Tarczyca do kontroli
prof. Artur Bossowski
Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Artur Bossowski, kierownik Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Pododdziałem Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2026 roku.
Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Artur Bossowski. Pan profesor jest kierownikiem Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Pododdziałem Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Nazwa długa, a jacy trafiają tu pacjenci?
To długa nazwa i to świadczy o tym, że mamy szeroki panel pacjentów, bo mamy i pacjentów pediatrycznych, którzy trafiają do nas w okresie infekcyjnym z różnymi problemami jak: grypa, zakażenia RSV, covid, mononukleoza, z zapaleniem płuc. Ale tak w istocie to jesteśmy kliniką, która ma profil endokrynologiczny a więc pacjentów z chorobami tarczycy, jak nadczynność, niedoczynność, guzy czy raki tarczycy. Mamy też pacjentów z zaburzeniami wzrastania, w przebiegu na przykład niedoczynności przysadki, a także pacjentów z przedwczesnym, opóźnionym pokwitaniem, z chorobami nadnerczy, jak wrodzony przerost nadnerczy albo chorobą Cushinga. W zakresie diabetologicznym trafiają do nas pacjenci z cukrzycą typu pierwszego i typu drugiego, z zespołami metabolicznymi, z otyłością. W pododdziale kardiologii zajmujemy się omdleniami, bólami i kłuciami w klatce piersiowej, a także typowo kardiologicznymi przypadkami jak zaburzenia rytmu serca, które diagnozujemy i leczymy, a jeśli potrzeba wykonywać zabiegi ablacyjne wysyłamy do ośrodków wyższej referencyjności kardiologicznej, czyli do WUM albo do Centrum Zdrowia Dziecka. Zajmujemy się też wrodzonymi i nabytymi wadami serca, zapaleniami mięśnia sercowego. Ten panel jest bardzo szeroki, ale też mamy w swoim zakresie pediatrię, więc tak na dobrą sprawę może do nas trafić pacjenci z bólami brzucha i my musimy w obrębie profilu pediatrycznego tego pacjenta zaopiekować.
Dzisiaj chciałbym, abyśmy porozmawiali o chorobach tarczycy. To jest narząd, o którym tak na co dzień nic nie wiemy. Ja pamiętam taką dużą burzę i duży niepokój kilkadziesiąt lat temu przy okazji katastrofy w Czarnobylu. Czy mamy tego skutki?
Katastrofa w Czarnobylu i groźba skażenia promieniotwórczego spowodowało, że w tamtym czasie lekarze kazali jak najszybciej brać jodek potasu, w płynie Lugola. Chodziło o to, żeby tarczycę ochronić przed wejściem jodu promieniotwórczego, ale oczywiście te napromieniowanie istniało i w literaturze mamy opisy publikacji autorów z obszaru Ukrainy, Białorusi, którzy zaobserwowali nawet po kilku latach wzrost dynamiki głównie raka brodawkowatego tarczycy, w mniejszym stopniu był rak pęcherzykowy. Jednym z elementów ryzyka rozwoju raka tarczycy oprócz genów jest ekspozycja na promieniowanie z zewnątrz, tutaj była ona niepodważalna i ilość tych raków wzrastała, szczególnie u małych dzieci, ale potem w okresie pokwitania, dlatego, że te dzieciaki są najbardziej wrażliwe, wtedy dochodzi do mutacji w genach i to doprowadza do rozwoju nowotworów.
Natomiast kolejnym takim czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworów jest niedobór jodu. My mamy o tyle dobrze, że od 1997 roku ministerstwo zdrowia zaaprobowało jodowanie soli kuchennej jodkiem potasu. W 2010 roku ta wartość z 30 mg wzrosła na 39 mg i w tym momencie można powiedzieć, że nasz kraj raczej nie powinien mieć deficytu jodu, bo ten jod nie tylko jest w tej chwili w soli, ale też i w zbożach, w paszach dla zwierząt, w mleku, w chlebie. Teoretycznie jeśli odżywiamy się prawidłowo, czyli nie uprawiamy jakiś dziwnych eksperymentalnych diet, to powinniśmy ten jod z pokarmem adekwatnie dostawać. Wyjątkiem jest grupa kobiet w ciąży i w czasie laktacji, które muszą dodatkowo brać z tabletką 150 do 200 mikrogramów jodu, bo jest zwiększone zapotrzebowanie wynikające z tego, że jod przechodzi do płodu z jednej strony, a z drugiej strony taka ciężarna dużo oddaje jodu w moczu i dlatego też ta suplementacja jest potrzebna.
Za co tarczyca odpowiada w organizmie? Jest to chyba narząd taki niepozorny, którego, jeśli nie jest powiększony, w ogóle nie dostrzegamy, a wpływa na nasze codzienne funkcjonowanie.
Tarczyca może jest mniejszym narządem, ale oczywiście jest bardzo ważna, bo z jednej strony jest kontrolowana przez podwzgórze przysadkę, gdzie są wydzielane tak zwane hormony tropowe i one stymulują, pobudzają ten gruczoł, jeśli jest prawidłowo rozwinięty do wytwarzania zarówno T4, jak i potem konwersji do T3 w tkance. I te hormony tak na dobrą sprawę, dostając się do krwi, znajdują się w całym organizmie. One decydują o metabolizmie organizmu, o spalaniu tłuszczów, syntezie białek, wpływają też na poziomy glukozy. Decyduje o tym, jak nadczynność bądź niedoczynność tych hormonów będzie wpływała na wszystkie narządy, które są otoczone krwią. To działanie jest na tyle szerokie, że często przychodzą do mnie pacjenci zarówno w grupie pediatrycznej, jak i dorosłej i mówią: źle się czuję, nie maja energii, sa osłabieni albo przybierają na wadze, to prawdopodobnie jest spowodowane chorą tarczycę. Czyli już sam pacjent postrzega problem, że te dolegliwości mogą być związane bezpośrednio z funkcją tarczycy. I nawet są pacjenci leczeni z powodu chorób tarczycy, którzy źle się czują. Przychodzą do endokrynologa i mówią, że hormony tarczycy mają dobre, biorą regularnie leki, ale nadal się źle czują. Czasami mamy pewne polimorfizmy w transporterach, które odpowiadają za przejście hormonu do tkanki, że one są uszkodzone i gdy sprawdzamy poziom stężenia hormonu we krwi on jest dobry, natomiast jego stężenia w tkance nie sprawdzamy. W tym momencie ono może być gorsze i pacjenci wtedy się gorzej czują. Zmieniamy wtedy czasami proporcje hormonów tarczycy, czasami je zwiększamy, żeby przełamać polimorfizm transportera jodowego, ale też możemy dać inne formy hormonu tarczycy, nie tylko tabletkowe. Mamy formy płynne, które się wchłaniają nie w żołądku, a w jelitach i wtedy mają tą szerszą dostępność do tkanek organizmu. Można powiedzieć, że hormony tarczycy oddziałują na serce, na płuca, na jelita, na nerki, na mózg, praktycznie chyba na każdy narząd. Proszę zwrócić uwagę, że pacjenci z niedoczynnością tarczycy są ospali, apatyczni, nie mogą się skoncentrować, gorzej przyswajają wiedzę, mówią, że oni są jakby wyłączeni z prądu. Czyli może to jest to malutki narząd, ale naprawdę robi dużą pracę dla całego organizmu i jego prawidłowe funkcjonowanie decyduje o tym, jak na co dzień się czujemy.
Kiedy możemy mówić o niedoczynności tarczycy i czym to się objawia? Co w takiej sytuacji, jaka diagnostyka jest potrzebna?
My niedoczynność wykrywamy na podstawie badań przesiewowych, po drugiej dobie życia u noworodków. Te wartości TSH są oceniane z bibuły z krwi. I wartości powyżej 24 mIU/L decydują o tym, że podejrzewamy wrodzoną pierwotną niedoczynność tarczycy. Natomiast te testy przesiewowe nie identyfikują wtórnej niedoczynności, która jest z przysadki, dlatego, że de facto wtedy TSH może być prawidłowe, a obniżone jest fT4 i wtedy tego pacjenta trudno klinicznie rozpoznać, aczkolwiek nasz oddział jest o tyle wyspecjalizowany, że my z tymi niedoczynnościami tarczycy od wielu lat pracujemy, a chcę podkreślić, że w tym roku obchodzimy pięćdziesiątą rocznicę funkcjonowania naszej kliniki.
To prawdziwy jubileusz.
Dokładnie tak, to jest taki biblijny jubileusz, który nadaje mocy temu, że te nasze struktury szpitalne, które były najpierw w szpitalu wojewódzkim, a potem w 1993 roku klinika się przeniosła do aktualnego budynku Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego przy Waszyngtona 17, rozwijają się. Nasi studenci, rezydenci, uczestniczą w konferencjach, jeżdżą na zjazdy naukowe łapią tę wiedzę, żeby ją wykorzystać jak najlepiej naszym pacjentom. Bo wiadomo doświadczeni klinicyści tą wiedzę już z samego doświadczenia mają, aczkolwiek oni też wyjeżdżają na europejskie i światowe konferencje. Dlatego mamy taki panel nie tylko polskich rekomendacji odnośnie np. niedoczynności tarczycy, ale także europejskich. W naszym szpitalu, poza panelem hormonów możemy też wykonywać panel przeciwciał. Jeśli mamy wątpliwości, czy to jest nadczynność czy niedoczynność, to mamy przeciwciała przeciwrecepturowe, które powodują uszczegółowienie naszej diagnostyki. Mamy świetne aparaty ultrasonograficzne, które pozwalają nam od 16 lat wykonywać w naszej klinice elastografię, czyli oceniamy twardość guzów tarczycy. Na tej podstawie wiemy gdzie powinniśmy go nakłuć i we współpracy z profesorem Dzięciołem te zmiany nakłuwamy i mamy odpowiedź cytologiczną. Od pół roku robimy jeszcze przy nakłuciu od razu, po zgodzie rodzica, czyli opiekuna prawnego naszego pacjenta, biopsję molekularną, która pozwala oceniać geny, tego czy nie ma np. uszkodzenia genów w kierunku nowotworowym, bo czasami wynik cytologiczny jest wątpliwy. Ale jeśli to potwierdza jeszcze badanie genetyczne, to tym bardziej utwierdza nas, że ten pacjent powinien mieć tą tarczycę usuniętą. Także zaplecze diagnostyczne, zaplecze terapeutyczne, mamy na najwyższym poziomie, jaki może być.
Niedoczynność a nadczynność tarczycy – w pierwszym przypadku mamy ospałość, a w drugim taką nadreaktywność?
Dokładnie. Najczęstszym powodem nadczynności tarczycy zarówno u dzieci, jak i u dorosłych jest choroba Gravesa-Basedova. Czyli można powiedzieć, że to jest też proces immunologiczny, gdzie organizm wytwarza przeciwciała, które zwalcza jeden z antygenów w tarczycy uwalniany właśnie w tym receptorze dla hormonu TSH. I wtedy organizm reaguje w ten sposób, że ma nadmiar wyprodukowanych tych hormonów. I często widzimy taką sytuację, że ludzie są nerwowi, pobudzeni, chudną pomimo, że dużo jedzą, nie mogą się skoncentrować na swojej pracy, nie mogą spokojnie usiedzieć na fotelu, biegają, są rozdrażnieni, mają tachykardię, przyspieszoną pracę serca, nieprawidłowe ciśnienie. Owszem, można to zwalić na przykład na automatyzm dnia codziennego, na stresy, które nas otaczają, ale w pewnym momencie idziemy do domu i w normalnych warunkach ten organizm się wytłumia. Natomiast przy nadczynności tarczycy to nawet w takich warunkach nadal jest ta tachykardia, nadal jest człowiek zestresowany, mało tego dochodzi do drżenia rąk, powiększa się gruczoł tarczowy. I też obserwujemy czasami wytrzeszcz gałek ocznych. Czyli jeśli ktoś będzie miał taki wytrzeszcz gałek ocznych, obustronny szczególnie, to trzeba sprawdzić sobie podstawowe hormony tarczycy.
Bardzo często przy okazji innej diagnostyki usg, sonda przykładana jest do tarczycy. I widać guzki, pojawia się wtedy związany z tym duży niepokój. Czy na pewno uzasadniony?
Muszę przyznać, że w grupie dziecięcej troszeczkę to jest bardziej uzasadnione, bo generalnie my w pediatrii mamy mniej zmian ogniskowych w tarczycy, czyli tych właśnie guzków, w porównaniu z grupą dorosłych, ale trzeba przyznać, że 26% tych zmian, które obserwujemy, mogą być to zmiany nowotworowe. Czyli co czwarty pacjent diagnozowany ze zmianą taką guzkową w tarczycy może mieć raka. To zwykle rak brodawkowaty tarczycy, który u dzieci ma charakter wielopostaciowy, to znaczy jest wieloogniskowy, ma bardzo dużą dynamikę rozwoju, czyli szybko daje przerzuty do węzłów chłonnych, do płuc. Natomiast jego rokowanie jest bardzo dobre, bo przeżywalność dziesięcioletnia jest 98% – 99%. Chodzi o to, żeby ta diagnostyka była stosunkowo szybko wykonana, właściwie postawione rozpoznanie i kierujemy wtedy na zabiegi operacyjne. Podstawą leczenia jest na początku usunięcie tarczycy, jeśli potem okazuje się, że doszło jednak do przerzutów do węzłów chłonnych to jeszcze istnieje radioterapia jodem 131, czyli niszczenie tych pozostałych ognisk, szczególnie przerzutowych. Tu współpracujemy w tym zakresie z Centrum Zdrowia Dziecka, z Centrum Onkologii na Rentgena w Warszawie. To są takie procedury które są dedykowane pacjentom pediatrycznym. Po rozpoznaniu cytologicznym wysyłamy tego pacjenta na zabieg operacyjny. Równolegle robimy badania genetyczne, które potwierdzają, czy ta tkanka jest w genach uszkodzona. Robimy panele tak zwane pediatryczne. Czasami może być rzadki nowotwór spowodowany jakąś rzadką fuzją genów, ale my oceniamy 50 takich najważniejszych najczęściej występujących paneli genetycznych.
Obok tarczycy są przytarczyce, czy one w pediatrii też stanowią powód do niepokoju i wymagają szczególnej diagnostyki?
Trafiają do nas pacjenci, u których lokalizujemy guzki w obszarach przytarczyc, bo zwykle przy badaniu takim standardowym USG jeśli te przytarczyce są prawidłowe, to ich nie widać. Musimy wykonać biopsję przytarczyc, oceniamy też poziom kalcytoniny, bo musimy ocenić gospodarkę wapniowo-fosforanową. Mniejszy procent jest pacjentów z rakiem przytarczyc, częściej diagnozujemy przerosty, gruczolaki i wtedy mamy tak zwaną nadczynność przytarczyc, która ma szereg masek klinicznych. Może być to maska kardiologiczna, gdzie pacjent ma nadciśnienie tętnicze, może mieć skrócenie w EKG tzw. zespołu QTC to jest kanałopatia, która stymuluje pewne zaburzenia rytmu serca; może być maska np. gastryczna: bóle brzucha, napady kolki nerkowej; może to też być maska psychiatryczna, czyli pacjent chudnie, nie ma ochoty na jedzenie, obrysy twarzy są zaostrzone. Ale też mamy procesy immunologiczne, które niszczą przytarczyce. To są takie zespoły niedoczynności wielogruczołowej określanej jako APSy. I wtedy te przytarczyce mogą być niszczone przez proces immunologiczny. Wtedy dochodzi odwrotnie do niedoczynności przytarczyc, co grozi tężyczką. Mieliśmy w swoim doświadczeniu także kilku pacjentów, którzy mieli operację na tarczycy mniej więcej 15 lat temu i trafiali potem z niedoczynnością przytarczyc, ale pozabiegową. To były dawne czasy, jeszcze technika chirurgiczna nie wyłapywała wtedy tych przytarczyc, teraz istnieje fluoroskopia, dzięki której chirurg widzi przytarczyce w trakcie zabiegu i musi je oszczędzić.
Temat taki może pośrednio związany z tarczycą, ale jak najbardziej wpisuje się w całokształt funkcjonowania kliniki. Nasze dzieci, wnuki są coraz większe i nie mam na myśli wzrostu. Czy to ma jakieś konotacje zdrowotne lub hormonalne, czy raczej jest to związane z tym, że mniej się ruszają, więcej spożywają. Popularne są różne słodkie napoje, słodkie przekąski. Jak to jest z punktu widzenia praktyka?
Dokładnie tak jest. Do naszej kliniki trafiają tacy pacjenci, w tej chwili jest pacjentka, która ma 12 lat i waży 140 kilo. Więc można powiedzieć, że w tej chwili problem ten w Polsce zaczął się robić dramatyczny. Chyba jesteśmy jednym z krajów w Europie, który ma największą występowalność nadwagi i otyłości u dzieci. Szacuje się, że co roku może być około 400 000 dzieciaków chorych z powodu nadwagi, w tym 80 000 dzieci z otyłością, a w 2030 roku na całym świecie ma być 250 milionów dzieci z nieprawidłową wagą ciała. Skala problemu jest bardzo duża. Problem główny dotyczy sposobu odżywiania. To jest bezwzględnie najważniejszy element.
Druga sprawa to jest brak aktywności fizycznej, brak ruchu. Siedzimy przy komputerze, gramy w gierki, oglądamy filmy, ale prawda jest też taka, że ten styl życia się pogorszył. Dla nas lekarzy praktyków klinicystów jest to duże wyzwanie, żeby takich pacjentów przyjmować do kliniki, próbować ustawić ich na dietę, próbować też skonsultować nie tylko samego dzieciaka, ale także całą rodzinę. Bo problem dotyczy całej rodziny. To nie wystarczy powiedzieć, że słuchaj, masz tak jeść. Obecnie są tak zwane talerze żywieniowe, którego połowę powinny stanowić warzywa i owoce, z tego 3/4 powinno być warzyw. ¼ talerza powinno stanowić pełnowartościowe białko, to przede wszystkim jajka, ryby, delikatna wędlina i zboża, ale też musi być błonnik. I jedna czwarta pozostaje dla wieloziarnistych produktów, czyli ciemny chleb, ciemna kasza czy makaron. Dodatkowo powinniśmy wyeliminować z pokarmu smażone pokarmy, a zastąpić duszonym, gotowanym, pieczonym. Tłuszcze zwierzęce powinniśmy zastąpić roślinnymi, na przykład oliwą z oliwek czy olejem z rzepaku. Uciekamy od soków i słodkich napojów jak najdalej. Staramy się przejść na wodę i to wodę niegazowaną. Trzeba też w pokarmie używać błonnika, bo błonnik istotnie wpływa na wypróżnienia.
Teraz mówi się też mocno o wysiłku fizycznym. U dorosłych to jest około 10000 kroków dziennie. U dzieci określamy mniej więcej żeby było codziennie około godziny spacerów. Jeśli nie spacer, to na przykład rower, jeśli nie rower, to basen, mogą być też rolki. Chodzi o to, żeby ten wysiłek był tlenowy. Ważna jest też zmiana stylu życia, więcej powinniśmy spać – w przypadku dorosłych przynajmniej 6 -7 godzin. U dzieci to chciałoby się, żeby to było i 10 godzin, bo one w ciągu nocy rosną. I jeszcze ważna rzecz – trzeba starać się w miarę zredukować stres, bo ten stres też powoduje, że wydziela się kortyzol i to stymuluje otyłość.
Czyli przede wszystkim zła dieta i brak ruchu, ale mamy też czynniki endokrynologiczne, które wpływają na nadwagę. Czasami leki psychiatryczne, które stosowane są w depresji, powodują nadmierną wagę ciała. I oczywiście też nie możemy zapomnieć o czynnikach genetycznych – występują geny, które odpowiadają za to, że pacjent pomimo zmiany stylu życia, będzie też nadal przybierał na wadze, bo ma np. jakiś defekt genowy.
Czy stres możemy zredukować wysiłkiem, aktywnością ruchową, czy raczej czymś słodkim?
Powinniśmy zredukować właśnie wysiłkiem fizycznym, bo wtedy wydzielane są liberyny w mózgu, które powodują taką świeżość, inne spojrzenie. Stres wysiłkowy powoduje, że my się męczymy w sposób właściwy. Natomiast często ludzie stres pokrywają jedzeniem, czyli zajadają go. I niestety mam takich pacjentów, którzy te swoje stresy zajadają i mają wtedy dodatkowy wzrost masy ciała. A proszę zwrócić uwagę, że pacjenci z nadwagą też dodatkowo mają zwiększony stopień depresji, czyli to jakby napędzanie tego błędnego koła, bo oni się wtedy izolują od otoczenia, bo środowisko różnie postrzega takich ludzi z nadwagą, a jak się zamykają, to też gorzej wtedy z aktywnością, gorzej z kontaktami z przyjaciółmi, z kolegami. I to też powoduje, że znowu wpadają w tą nieprawidłową dietę i znowu rośnie im masa ciała.
Pan profesor wspomniał o kortyzolu, co on czyni w naszym organizmie i czy jest korzystny czy negatywny?
Trzeba powiedzieć, że kortyzol jest hormonem stresu, ale też i hormonem życia. Trafiają do nas pacjenci z wrodzonym przerostem nadnercza albo z zespołem Addisona, czyli taką autoimmunopatią, która niszczy nadnercza i jest źle, bo ten organizm bez kortyzolu i aldosteronu nie jest w stanie dobrze funkcjonować. My musimy suplementować go do końca życia. Ale w drugą stronę mamy też pacjentów z nadmierną ilością kortyzolu, zwykle z powodu choroby – u dzieci to najczęściej gruczolak przysadki i choroba Cushinga. Pacjent wtedy przybiera na wadze. Ma co prawda chude kończyny górne i dolne, ta otyłość jest taka brzuszna, a brzuch jest z rozstępami sinoczerwonymi. Podstawowym objawem choroby Cushinga u dzieci jest też niski wzrost. U dorosłych dodatkowo jest też siniaczenie, trądzik. Więc jak najbardziej ten nadmierny kortyzol też nie jest dobry, bo stymuluje rozwój cukrzycy, nadciśnienia, osteoporozy.
Kiedyś ciężko nas było z podwórka zagonić do domu, a w tej chwili mamy sytuację odwrotną: ciężko sprzed komputerów, tabletów, smartfonów nasze dzieci, wnuki wygonić na podwórko. Jaka sytuacja jest korzystniejsza?
Sam pamiętam te dawne czasy, jestem z Antoniuka, gdzie był stadion Włókniarza, myśmy z kolegami z ulicy zawsze brali piłkę i szli na boisko grać, żeby nikomu nie przeszkadzać. Ale oczywiście też nie tylko graliśmy w piłkę, czy biegaliśmy, był taki moment jeden w tygodniu, że zbieraliśmy się u jednego z kolegów w domu i graliśmy na tych gierkach. Bo wiadomo, ten młody człowiek też potrzebował tych gierek, nie tylko sportu, ale to była rzadkość, bo tylko jeden kolega miał na kilku ten komputer. Teraz w jednym domu mamy kilka komputerów, kilka tabletów. Być może świat troszeczkę poszedł na łatwiznę, mamy wszystko blisko siebie, nie trzeba wychodzić z domu, żeby zamówić na przykład coś ze sklepu. Ta technologia jest oczywiście bardzo dobra i właściwa, ale być może czasami zbyt chce ułatwiać nam życie, co powoduje, że my się nie ruszamy, zaczynamy wszystko robić na poziomie fotela czy krzesła. I uważam, że to powoduje właśnie te złe nawyki żywieniowe, gorsze prozdrowotne. Bo z jakiegoś powodu musimy sobie odpowiedzieć na pytanie, dlaczego zaczynamy być w szczycie Europy z powodu nadwagi i otyłości u dzieci.
Dlatego kończąc naszą audycję zachęcamy do aktywności, ale też do tego, aby obserwować organizm swój i naszych pociech, abyśmy zawczasu byli w stanie zidentyfikować objawy, które nas niepokoją, zastanawiają i dali szansę specjalistom na wczesną diagnostykę, bo wtedy w wielu przypadkach leczenie jest bardziej efektywne.
