SOR, Nocna Pomoc Lekarska
prof. Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz
Gościem prof. Jana Kochanowicza była dr hab. Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz, kierownik Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, zastępca dyrektora ds. lecznictwa USK w Białymstoku, podlaski konsultant wojewódzki ds. medycyny ratunkowej
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2026 roku.
Medycyna ratunkowa – co to takiego jest?
To jest taki ogromny worek, do którego gdybyśmy włożyli wszelkie nagłe zagrożenia życia, które mogą dotyczyć człowieka, wówczas uzyskamy tę specjalizację. Czyli lekarz, który się specjalizuje w medycynie ratunkowej zapoznaje się w trakcie trwania swojej specjalizacji właściwie ze wszystkimi stanami nagłymi w każdej dziedzinie medycyny, w każdej specjalizacji, poczynając od dermatologii, na intensywnej terapii kończąc.
Dzisiaj mamy porozmawiać o szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) i nocnej pomocy lekarskiej (NPL). Szpitalny oddział ratunkowy jest taki jak każdy inny oddział w szpitalu?
Tak, jest jak każdy inny oddział w szpitalu. Każdy oddział w szpitalu ma swoje przeznaczenie, swoją misję i podobnie oddział ratunkowy służy określonej grupie pacjentów. Czyli szpitalny oddział ratunkowy nie jest „pojemnikiem”, do którego ktokolwiek przyjdzie, powinien być przyjęty. To jest miejsce, do którego powinni trafić pacjenci w stanie tak zwanego nagłego zagrożenia zdrowotnego. Ustawa o państwowym ratownictwie medycznym definiuje stan nagłego zagrożenia zdrowotnego i oznacza on stan, w którym może dojść w krótkim czasie do nagłej utraty zdrowia, łącznie ze śmiercią. To są te wszelkie stany nagłe, które potrafią leczyć i którymi zajmują się lekarze pracujący na szpitalnym oddziale ratunkowym. Czyli jeśli pacjent chce mieć udzieloną poradę dotyczącą leczenia przewlekłego, albo uzyskać poradę dotyczącą stanu, który go niepokoi, ale nie jest zagrożeniem życia, niestety takiej porady na oddziale ratunkowym nie uzyska.
SOR w USK dzieli się na część ambulatoryjną i część łóżkową. Dlaczego jest taki podział?
Taki podział został wymuszony organizacyjnie, początkowo ten oddział wyglądał inaczej. Natomiast z doświadczenia doszliśmy do wniosku, że najwygodniej i najbezpieczniej też dla pacjentów, gdy pacjenci przychodzący samodzielnie nie mieszają się z pacjentami przywożonymi przez karetki. Stąd powstały takie dwa obszary, zlokalizowane po dwóch stronach dużego holu. Dzięki temu, że są dwa oddzielne wejścia już od strony szpitala pacjenci, którzy zgłaszają się samodzielnie, nie mieszają się z pacjentami przewożonymi przez karetki, często w bardzo ciężkim stanie, często są pourazowi i ten widok może przerażać innych pacjentów. Ta izolacja jest bezpieczna dla naszej pracy i dla pewnego komfortu pacjentów, którzy oczekują na SOR na przyjęcie przez lekarza czy na wyniki badań.
Jakich pacjentów oczekujecie na tej części ambulatoryjnej, a kto nie powinien się tam pojawić?
Pacjenci, niezależnie od tego, czy są przywożeni karetką, czy zgłaszają się samodzielnie, powinni mieć świadomość przede wszystkim, że oddział ratunkowy służy pacjentom w nagłym zagrożeniu zdrowotnym. Nieustająco to powtarzamy, ale zrozumienie tego jest niewielkie. Natomiast na SOR powinien się zgłosić pacjent w stanie, który w dość dużym stopniu go niepokoi, ponieważ pojawił się nagle, jest gwałtowny i nigdy wcześniej pacjent go nie doświadczył, lub wprost przeciwnie doświadczył i wymagał wówczas leczenia szpitalnego. Czyli są to pacjenci, u których nagle wystąpił silny ból brzucha, głowy, ból w klatce piersiowej, duszność, gdy tym objawom towarzyszą inne oznaki, jak omdlenie czy wymioty. To są też pacjenci po urazach, szczególnie urazach wysokoenergetycznych, czyli upadki z wysokości, wypadki komunikacyjne, w tym rowerowe czy na hulajnogach. To są wypadki przy prędkościach co najmniej 50 km/h i ci pacjenci powinni trafiać na SOR. Czyli to są objawy, które są faktycznie niepokojące i z takimi objawami chcemy nawet, żeby pacjent zgłosił się na SOR jak najszybciej, żeby nie czekał, ponieważ w wielu przypadkach ta wczesna diagnostyka i wczesna pomoc może rzeczywiście uratować życie. Natomiast codzienność jest zgoła inna. Zgłaszają się do nas pacjenci z różnych przyczyn i z różnych powodów: ponieważ mają trudności w dostaniu się do innych jednostek ochrony zdrowia, czy liczą na kompleksową diagnostykę, której przeprowadzenie w warunkach ambulatoryjnych zajęłoby dużo więcej czasu. Natomiast na SORze często mogą to świadczenie otrzymać szybciej. To są też pacjenci, którzy nie mają do końca świadomości swojego stanu czy powagi swojej sytuacji i przychodzą sprawdzić, czy rzeczywiście te objawy, które prezentują, są poważnymi objawami czy też można z nimi poczekać czy udać się do poradni. Jest też pewna grupa pacjentów, która przychodzi na oddział ratunkowy, ponieważ dysponuje czasem po pracy, ewentualnie w godzinach nocnych, wtedy, gdy uważa, że jest mniejsza kolejka na SORze i będą mieli udzielone świadczenie. Te zgłoszenia są bardzo różne, jak gorączka, ból gardła, świeży ból ucha. Dzisiaj na przykład pacjent się zgłosił z wacikiem w uchu, który pozostał po czyszczeniu i twierdził, że nie ma miejsca w mieście, gdzie ten wacik ktoś by mu mógł usunąć.
A powinien się zgłosić do swojego lekarza rodzinnego.
Tak, a jeśli byłoby to po godzinie 18:00, to do nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. To są pacjenci, którzy nie powinni być na oddziale ratunkowym, ponieważ zajmują siły i środki personelu oddziału ratunkowego. A jednocześnie najbardziej narzekają, że długo czekają. Zawsze odpowiadamy w takich sytuacjach, że tak, pacjenci czekają, ponieważ o kolejności przyjęcia nie decyduje czas, kiedy pacjent przychodzi, tylko stan, w jakim pacjent się znajduje. Jeśli pacjent znajduje się w stanie, który spokojnie może być leczony w warunkach ambulatoryjnych, a niekoniecznie oddziału ratunkowego, niestety będzie czekał.
W jakich godzinach SOR pracuje?
SOR pracuje całodobowo. Nie ma właściwie momentu, w którym pacjent nie mógłby się na SOR zgłosić i nie zostać przyjętym. Może być natomiast na etapie triażu skierowanie pacjenta do innej placówki ochrony zdrowia co nie jest odmową przyjęcia, lecz brakiem stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego. Przykładem jest pacjent, który zgłasza się na SOR i oczekuje zmiany opatrunku lub zdjęcia szwów czy usunięcia kleszcza. Kierowany do innej placówki wyraża oburzenie często w bardzo nieprzyjemny sposób. To wskazuje nadal na zastraszająco niski poziom wiedzy na temat roli SOR. Czyli pacjent, który nie kwalifikuje się do przyjęcia na SOR, ponieważ nie jest w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, powinien być przekierowany do innego miejsca. Jeśli osoba triażująca, którą zazwyczaj jest ratownik medyczny albo pielęgniarka ma wątpliwości co do powagi stanu pacjenta, czy do wskazań do przyjęcia na oddział ratunkowy, wówczas prosi o poradę lekarza. I mogą się zdarzać takie sytuacje, że na etapie triażu pacjent będzie miał udzieloną informację, że niestety takimi stanami oddział ratunkowy się nie zajmuje i zalecamy, aby udał się do swojego lekarza rodzinnego albo nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
Triaż na szpitalnym oddziale ratunkowym – co to takiego jest?
Jest to nic innego jak segregacja medyczna, według pewnego schematu. Nie ma tu dowolności, obowiązują nas pewne wytyczne triażu, które przejęliśmy z innych krajów europejskich, ale też ten system funkcjonuje w Stanach Zjednoczonych. Jest to system przydzielania kolorów pacjentom w zależności od zgłaszanych objawów, dolegliwości i konieczności zaangażowania sił i środków. Czyli pacjent, który może nie mieć silnych dolegliwości bólowych, ale jego stan wskazuje na to, że trzeba przeprowadzić mu diagnostykę złożoną, otrzymuje wyższy priorytet niż pacjent, który przychodzi np. z zaczerwienieniem palca u stopy bez urazu i i trwa to od 2 tygodni.
Kolor czerwony, to jest pacjent, który natychmiast musi być przyjęty. Są to stany, takie jak zatrzymanie krążenia czy utrata przytomności. Kolor pomarańczowy jest bardzo podobny do czerwonego. Tu czas na pierwszy kontakt z lekarzem to 10 minut. Należą tu wszelkie stany, które wskazują na wysokie prawdopodobieństwo szybkiego pogorszenia stanu pacjenta, na przykład pacjenci z dusznością, z silnymi dolegliwościami bólowymi, W tej grupie są też pacjenci, których leczenie jest zależne od czasu, którzy być może na ten moment nie prezentują stanu zagrożenia życia, czyli nie mają niskiego ciśnienia, niskiej saturacji, ale są to schorzenia, które nakazują nam szybką diagnostykę i wczesne leczenie, ponieważ czas podjęcia leczenia jest wybitnie związany z rokowaniem. Klasycznym przykładem jest udar mózgu czy zawał serca. Pacjent może być stabilny, natomiast wiemy o tym, że w tym stanie wymaga bardzo szybkiej diagnostyki, czyli chociażby wykonania tomografii komputerowej albo w przypadku zawału serca koronarografii i angioplastyki w pracowni hemodynamicznej. Natomiast najczęstszy priorytet na oddziale ratunkowym to jest kolor żółty, w którym pacjent powinien być obejrzany przez lekarza w ciągu godziny i to są te wszelkie stany, które faktycznie powinny trafiać na SOR typu: bóle brzucha, czy bóle głowy, silne i nieustępujące po wcześniejszym leczeniu, duszność, krwawienia różnego rodzaju. To są też pacjenci po urazach komunikacyjnych, którzy nie spełniają kryteriów ciężkości stanu. Dwa pozostałe priorytety, czyli kolory zielony (czas oczekiwania 120 minut) i niebieski (240 minut), przyznawane są pacjentom, którzy powinni trafiać do innych jednostek opieki zdrowotnej i tacy pacjenci mają prawo być przekierowani po triażu do innego miejsca udzielania świadczeń.
Czy w przypadku szpitalnych oddziałów ratunkowych jest rejonizacja? Czy mając dolegliwości możemy pojechać np. do sąsiedniego miasta, gdzie jest SOR i tam szybciej uzyskać pomoc?
Nie ma rejonizacji. Pacjent może wybrać sobie oddział ratunkowy, na który chce trafić. Stąd ta dysproporcja w ilości pacjentów zgłaszających się na SORy jest ogromna. SORy w Białymstoku, podobnie jak w innych dużych miastach w Polsce, są przeciążone ogromną ilością pacjentów. Natomiast w mniejszych miastach, w szpitalach powiatowych, oddziały ratunkowe przyjmują bardzo małą ilość pacjentów i tam praca jest pracą mniej wyczerpującą i mniej intensywną, w znaczeniu ilości dokumentacji, którą trzeba sporządzić, ilości pacjentów, którzy przypadają na jednego lekarza. To wynika z braku rejonizacji i z tego, że każdy pacjent może sobie wybrać oddział ratunkowy, do którego chce trafić. Pacjenci wymieniają się informacjami i wiedzą doskonale, jaką pomoc mogą uzyskać w poszczególnych oddziałach ratunkowych i stąd te dysproporcje. Zawsze w tle jest możliwość hospitalizacji w danym szpitalu, bo czasem pobyt na SORze kończy się wypisaniem do domu, a czasem dalszą hospitalizacją. I pacjenci też mają tego świadomość, że jeśli trafią do szpitala, to chcieliby trafić do dobrego szpitala.
Ilu pacjentów zgłasza się w ciągu doby na szpitalny oddział ratunkowy?
To zależy, w mniejszych szpitalach pacjentów się zgłasza około 20, nawet mniej czasem, znane mi są oddziały ratunkowe, gdzie trafia 7-8 pacjentów w ciągu doby. Natomiast na oddziały ratunkowe w dużych szpitalach, na przykład w szpitalu klinicznym, trafia tych pacjentów 300. Jest to zupełnie inna jakość, zupełnie inny ciężar problemu i też zupełnie inna potrzeba sił i środków, zaangażowania, nie tylko pracowników oddziału ratunkowego, ale całej infrastruktury szpitala. Bo przecież lekarz na SORze, gdy zbada pacjenta, zleca badania diagnostyczne czy badania obrazowe, ratownik medyczny lub pielęgniarka pobiera krew, monitoruje pacjenta, podaje leki, asystuje lekarzowi przy zabiegach. Zatem szpital musi mieć zaplecze diagnostyczne zarówno laboratoryjne, jak i obrazowe, musi też być personel do udzielania świadczeń tak dużej liczbie pacjentów. W gotowości muszą być chirurdzy i inni specjaliści, w zależności od specyfiki szpitala i oddziałów, które się tam znajdują. Jest to nieporównywalnie większy nakład pracy, sił i środków ludzkich w stosunku do tych oddziałów ratunkowych, gdzie jest przyjmowanych od kilkunastu do kilkudziesięciu pacjentów w ciągu doby. Przeciętnie oddziały ratunkowe funkcjonujące w Polsce przyjmują od 50 do 100 pacjentów, za wyjątkiem szpitali wojewódzkich, szpitali klinicznych, które są obciążone ogromną ilością pacjentów i stąd wynika ogromna ilość kadry, która jest potrzebna, aby zaspokoić ich oczekiwania i potrzeby zdrowotne.
Ile jest szpitalnych oddziałów ratunkowych w województwie podlaskim?
W naszym województwie jest 13 szpitalnych oddziałów ratunkowych. To dużo, ponieważ szacuje się, że na 150-250 tys. mieszkańców powinien przypadać jeden oddział ratunkowy. Czyli mamy tych oddziałów nadmiar w stosunku do zapotrzebowania. Nie znaczy to, że dzięki temu wszystkie funkcjonują świetnie. Otóż borykają się z wieloma problemami, szczególnie problemami kadrowymi w zakresie obsady lekarskiej. Pomimo takiej ilości SOR-ów, oddziały ratunkowe w Białymstoku są przeciążone, natomiast oddziały ratunkowe w mniejszych w powiatowych szpitalach pracują dużo, dużo lżej.
W szpitalu klinicznym oprócz SOR jest też Centrum Urazów Wielonarządowych. Co to za struktura organizacyjna?
Jest to funkcjonalny twór, czyli nie jeden oddział, który nazywa się centrum urazowym, tylko funkcjonalność zlokalizowana na bazie oddziału ratunkowego, w którym jest wykonywana diagnostyka i wstępne leczenie. Do centrum urazowego należy każdy oddział urazowy, włącznie z intensywną terapią, do którego później pacjent trafia, w zależności od wskazań i potrzeb. Kwalifikacja do centrum urazowego w Polsce jest dość restrykcyjna i musi to być pacjent rzeczywiście w ciężkim stanie, aby te kryteria kwalifikacyjne spełnił. Większość naszego środowiska nie zgadza się z tak restrykcyjnymi kryteriami, ponieważ z naszego doświadczenia, ale i z badań prowadzonych na świecie wynika, że pacjenci z mniej wyrażonymi klinicznie objawami też bardzo często są w stanie zagrożenia życia, częściej umierają też poza centrum urazowym. Wśród kryteriów kwalifikacji do centrum urazowego znajdują się zarówno kryteria anatomiczne, jak i fizjologiczne. Kryteria anatomiczne dotyczą uszkodzeń co najmniej dwóch okolic ciała, do tego towarzyszących co najmniej dwóch kryteriów fizjologicznych – właśnie kryteria fizjologiczne budzą najwięcej naszych zastrzeżeń, ponieważ są zbyt restrykcyjne i wskazują na zaawansowany wstrząs. Czyli pacjent, który jeszcze nie jest we wstrząsie, ale na podstawie jego obrażeń anatomicznych możemy się spodziewać, że do tego wstrząsu dojdzie, teoretycznie nie spełnia kryteriów przyjęcia do centrum urazowego. W przypadku centrów urazowych dla dzieci, które były tworzone później, te kryteria są bezpieczniejsze, ponieważ oprócz kryteriów anatomicznych i fizjologicznych, są jeszcze brane pod uwagę kryteria dodatkowe, na przykład śmierć innej osoby w pojeździe czy wysokoenergetyczny uraz, oraz sam mechanizm urazu. To są kryteria, które mogą niejako zwiastować ciężkość stanu pacjenta. W kryteriach przyjętych dla osób dorosłych, tych kryteriów nie ma, a wiemy z doświadczenia, że one by się przydały.
Jeśli nie szpitalny oddział ratunkowy, to gdzie możemy ruszyć po pomoc?
Jest wiele miejsc i wydaje mi się czasem, że pacjenci zapominają o tym, że nie tylko oddział ratunkowy istnieje w pomocy doraźnej. Są ambulatoria, poradnie, gabinety lekarza rodzinnego, jest nocna i świąteczna opieka zdrowotna. Ten system w założeniu zabezpiecza pacjenta, tylko pacjenci bardzo często kierują się na SOR, uważając, że tam jest pewna kompleksowość udzielanych świadczeń, możliwość przeprowadzenia konsultacji z innymi specjalistami. I wybierają oddział ratunkowy, tylko to powoduje ogromne kolejki zniecierpliwienie i frustrację pacjentów, ponieważ jest określona przepustowość tomografii komputerowej czy USG i RTG – to są miejsca, gdzie pacjent musi poczekać na diagnostykę. Natomiast takim miejscem, które udziela świadczeń równolegle z oddziałem ratunkowym jest nocna i świąteczna opieka zdrowotna (NPL), czyli POZ działający po godzinie 18:00 do godziny 8:00 rano. W momencie, gdy POZ kończy swoją działalność, rozpoczyna działalność nocna i świąteczna opieka zdrowotna i pacjenci tam powinni się zgłaszać nie w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, ale w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia. To bardzo podobnie brzmi, ale oznacza coś innego, dlatego, że nagłe zagrożenie zdrowotne oznacza stan, który może w krótkim czasie doprowadzić nawet do śmierci. Natomiast nagłe zachorowanie jest czymś, co się pojawia w krótszym lub dłuższym czasie, nie skutkuje ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu lub utratą życia, ale może zaniepokoić pacjenta na tyle, że chce mieć udzielone świadczenie już, a ewentualnie oczekiwanie do czasu otwarcia POZu może być zbyt długim czasem. I to są stany, w których pacjent jest najczęściej zdolny samodzielnie dotrzeć do pomocy, nie ma potrzeby wzywania karetki. Czyli to np. gorączka, ból gardła, ból ucha, ciało obce w uchu, lekka duszność u pacjenta, który już ma wywiad na przykład astmy, bóle głowy, bóle brzucha. Pamiętajmy o tym, że w nocnej i świątecznej opiece zdrowotnej jest też lekarz, który jeśli stwierdzi, że stan pacjenta jest niepokojący na tyle, że wymaga szerszej diagnostyki, to skieruje go na SOR. Taka ścieżka byłaby też ścieżką bezpieczniejszą dla pacjenta, ponieważ nie narażałby się na długie oczekiwania na SORze i na wszelkie powikłania, które się z tym wiążą, również infekcyjne, bo w tak dużej grupie ludzi zawsze ktoś jest infekcją i jest możliwość rozprzestrzeniania się tej infekcji. Pacjenci zgłaszający się do nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej powinni się czuć bezpiecznie, ponieważ tam jest lekarz, który pacjenta zbada i oceni, czy ta pomoc na etapie NPL jest wystarczająca, czy powinna być poszerzona diagnostyka o SOR. Należy pamiętać, że nocna i świąteczna opieka zdrowotna również ma możliwość zlecenia określonych badań laboratoryjnych. Dotyczy to tych NPL, które się znajdują w szpitalach, lekarz tam ma prawo zlecić badania laboratoryjne, które wystarczą do oceny stanu zagrożenia zdrowia i włączenia odpowiedniego leczenia. To np. badanie morfologii, układu krzepnięcia, elektrolitów, parametrów wątrobowych, parametrów nerkowych, czyli właściwie te podstawowe badania, które służą wykluczeniu stanu ostrego, również są możliwe do wykonania w NPL-u.
Czyli w NPL zostaniemy zaopiekowani, będzie udzielona nam podstawowa pomoc i w każdej chwili możemy zostać przekierowani na szpitalny oddział ratunkowy lub ewentualnie lekarz zaleci późniejsze konsultacje u specjalisty czy też dalsze leczenie w gabinecie lekarza rodzinnego.
Mało tego, że lekarz nocnej opieki może zalecić wizytę na SOR, ale również może wezwać zespół ratownictwa medycznego, który tego pacjenta na SOR przewiezie, jeśli będą takie wskazania.
