Rehabilitacja stacjonarna czy ambulatoryjna
dr Jarosław Tałałaj
Gościem prof. Jana Kochanowicza był dr Jarosław Tałałaj, zastępca kierownika Kliniki Rehabilitacji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku oraz podlaski konsultant wojewódzki ds. rehabilitacji
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2026 roku.
Rehabilitacja – z czym to się kojarzy? Rehabilitujemy się, aby szybko wrócić do zdrowia?
Definicja rehabilitacji jest dość skomplikowana, bo mówi o wielospecjalistycznym oddziaływaniu na chorych po to, by przywrócić ich sprawność, zdolność życia codziennego, w rodzinie, ale też zdolność życia społecznego czy zawodowego. Najprościej wszystkim się kojarzy z ćwiczeniami, czy zabiegami przy użyciu różnych urządzeń, z masażem. To wszystko są składowe rehabilitacji. Rehabilitacja jest wielokierunkowym ciągiem wydarzeń. Zaangażowani w to są lekarze, fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi, logopedzi, psycholodzy, cały szereg zawodów medycznych i okołomedycznych, których celem jest usprawnić chorego, albo przywrócić mu biologiczną funkcję narządów. To skomplikowany proces leczniczy, nie sprowadza się on tylko do samej fizjoterapii.
Mamy dziś odpowiedzieć na pytanie: rehabilitacja stacjonarna czy ambulatoryjna. Zacznijmy od wyjaśnienia, co kryje się pod pojęciem rehabilitacji stacjonarnej?
To rehabilitacja prowadzona w warunkach oddziału szpitalnego, z nadzorem i leczeniem całodobowym. Są cztery rodzaje rehabilitacji stacjonarnej: ogólnoustrojowa, neurologiczna, oddechowa i kardiologiczna.
Jacy pacjenci mogą korzystać z rehabilitacji ogólnoustrojowej?
Formalnie zakres jest nieograniczony. Wszystkie choroby, z powodu których pacjenci cierpią na utratę funkcjonalności ciała, mogą podlegać tej rehabilitacji. Najczęściej dotyczy ona uszkodzeń układu ruchu, a więc stawów, kości, mięśni, ścięgien, powięzi – wszystkich tych elementów, które wiążą się z czynnością ruchu. Jednostkami kierującymi na taką rehabilitację mogą być oddziały reumatologii, ortopedyczno-urazowe, chirurgii, ale też urologii, ginekologii. W polskim prawie podkreśla się też rolę leczenia tzw. obrzęku limfatycznego. To powikłanie po chorobach najczęściej nowotworowych, dotyczy głównie kobiet po usunięciu piersi z powodu nowotworu. Taką rehabilitację można też wykonywać w oddziale łóżkowym jak i dziennym.
Ta rehabilitacja jest profilaktyką obrzęku limfatycznego czy stosowana jest w momencie, gdy on się już pojawi?
Te metody znajdują zastosowanie wówczas, gdy obrzęk się pojawia po resekcji węzłów chłonnych zmienionych nowotworowo, odpływ limfy jest pogorszony, ten płyn zbiera się na obwodzie ciała, w obrębie ramienia, ręki po usunięciu piersi czy kończyn dolnych po resekcji węzłów w okolicy pachwiny. To typowa ingerencja lecznicza, nie profilaktyczna.
A jacy pacjenci mogą korzystać z rehabilitacji neurologicznej?
Wszyscy, którzy mają zaburzenia pracy ośrodkowego układu nerwowego i obwodowego układu nerwowego, które skutkują zaburzeniami motoryki, lokomocji. Tu rozróżniamy rehabilitację wczesną i późną, a w ich obrębie mamy też rehabilitację chorób mózgu, rdzenia kręgowego i splotów nerwowych oraz nerwów obwodowych. Czyli trzy grupy chorób neurologicznych. Do tego dochodzą choroby z tzw. grupy dystrofii, najczęściej uwarunkowane genetycznie, ich cechą jest to, że pogarsza się przewodzenie impulsów z nerwów obwodowych do mięśni. Mięśnie słabną, przestają działać i wymagają wsparcia. Właściwie wszyscy pacjenci, którzy cierpią na ostre czy przewlekłe choroby neurologiczne, mogą przystąpić do programu rehabilitacji. Aczkolwiek w naszych warunkach dominują chorzy po udarze mózgu, niedokrwiennym lub krwotocznym.
A rehabilitacja kardiologiczna? Ostatnio mamy próbę osiągnięcia tu kompleksowości, jest koordynowana opieka u pacjenta po zawale. Jaką rolę pełni tu rehabilitacja?
Jest to jeden z lepiej wystandaryzowanych rodzajów rehabilitacji. Rzeczywiście walor kompleksowości leczenia chorych po zawale czy ostrych incydentach wieńcowych ma dużą wartość. Pacjenci są leczeni przyczynowo w sposób inwazyjny przez usunięcie zatorów. Ale pacjentowi trzeba też pomóc wrócić do
codziennych czynności zawodowych i społecznych. Tu wkracza rehabilitacja. Wypracowano model leczenia pacjentów po incydentach wieńcowych, który opiera się o kontrolowany wysiłek, czyli taki, który dobieramy każdemu pacjentowi osobiście, który ma nie przekraczać pewnych wartości, ale nie może być też zbyt mało intensywny, a dokładnie taki, jaki jest potrzebny. Jest on uzupełniany o elementy kinezyterapii o charakterze wytrzymałościowym. Zazwyczaj pacjenci ćwiczą na stacjonarnych rowerach. Są też elementy siłowe, ćwiczenia mięśni oddechowych. I w ten sposób płynnie przechodzimy do rehabilitacji oddechowej. Należy wiedzieć że rehabilitacja kardiologiczna jest niemal tożsama z oddechową, która jest wzbogacona o elementy specyficzne dla układu oddechowego. Można prowadzić te dwa rodzaje rehabilitacji tą samą bazą sprzętową, bo protokoły ćwiczeń są bardzo podobne.
A czym od rehabilitacji stacjonarnej różni się rehabilitacja ambulatoryjna?
Różni się tym, że pacjent przybywa do ośrodka rehabilitacji bez potrzeby spędzania tam całej doby. Nie potrzebuje łóżka. Mamy dwa rodzaje rehabilitacji ambulatoryjnej: to rehabilitacja w oddziale dziennym i fizjoterapia ambulatoryjna. Rehabilitacja w oddziale dziennym dysponuje szerszym zakresem interwencji,
jest tam więcej pracowników, niż w fizjoterapii ambulatoryjnej.
Kto i kiedy może skierować pacjenta na rehabilitację stacjonarną i ambulatoryjną?
Rehabilitacja stacjonarna skierowana jest do pacjentów, którzy potrzebują nadzoru całodobowego. W przypadku najpowszechniejszej rehabilitacji ogólnoustrojowej, najczęściej kierują na nią lekarze oddziałów szpitalnych, w których przebywa pacjent potrzebujący dalszego etapu leczenia w postaci rehabilitacji. To oddziały zabiegowe, takie jak neurochirurgia, chirurgia, ortopedia, urologia, ginekologia oraz oddziały zachowawcze, jak neurologia, reumatologia. Także niektóre poradnie specjalistycznie: reumatologiczna, urazowo-ortopedyczna, neurologiczna, rehabilitacyjna. Natomiast do oddziałów dziennych rehabilitacji ogólnoustrojowej mogą także kierować lekarze rodzinni, ale tylko tych pacjentów, którzy są w stanie zaostrzenia choroby przewlekłej.
Wspominał pan, że w procesie rehabilitacji biorą udział lekarze rehabilitacji, fizjoterapeuci, masażyści, logopedzi, psychologowie. Jakie są zadania tych specjalistów?
Lekarz rehabilitacji czy innej specjalności, pracujący w oddziale dziennym lub stacjonarnym, musi zaplanować program leczniczy, ustalić wskazania i przeciwwskazania kwalifikując pacjenta do rehabilitacji oraz dbać, by przebieg całego złożonego procesu rehabilitacji był niezmącony. To także
codzienna obserwacja pacjenta i ustalanie codziennego stanu zdrowia, potrzeb zmodyfikowania leczenie, zadbanie o dobranie i manipulowanie lekami. Z kolei fizjoterapeuci wykonują bezpośrednie czynności z pacjentem, czyli leczenie ruchem tzw. kinezyterapia, a także terapią za pomocą różnych impulsów czyli
fizykoterapię: laseroterapia, elektroterapia, leczenie zabiegami wodnymi itd. Potrzebni są też inni specjaliści, którzy pomogą przyspieszyć zdrowienie pacjenta. Najczęściej mówimy tu o logopedach, zajmujących się naprawą głosu, ci specjaliści znajdują zajęcie w oddziałach neurologii, neurochirurgii, rehabilitacji onkologicznej. Ćwiczą tam z pacjentem możliwość powrotu właściwej artykulacji mowy. Terapeuci zajęciowi to natomiast specjaliści, których zadaniem jest przywrócenie właściwej motoryki najczęściej ręki, gdy musimy usprawnić ją np. po urazach, złamaniach itp. Poprzez zajęcia przypominające lekcje plastyki w szkole, mają za zadanie ćwiczyć motorykę ręki, ruchomość palców, zdolność ręcznego pisania. W zespole rehabilitacyjnym są też psycholodzy, którzy pomagają utrzymać równowagę psychiczną pacjentów, zdobyć motywację do dalszych ćwiczeń, wyzwalają w pacjencie chęć życia. W oddziale stacjonarnym są także pielęgniarki, które mają za zadanie dbać o bieżące potrzeby pacjentów, właściwe podanie leków i zaspokajanie innych potrzeb zdrowotnych pacjentów.
Jeśli lekarz specjalista diagnozując pacjenta stwierdza konieczność rehabilitacji kieruje go do lekarza rehabilitacji czy może sam bezpośrednio skierować na potrzebne zabiegi?
W pewnych sytuacjach tak. Jak już wspominałem, lekarz rodzinny ma prawo skierować do oddziału rehabilitacji dziennej i często to robi. Kwalifikacja odbywa się wtedy na miejscu, lekarz w oddziale zbada pacjenta, oceni głównie pod kątem przeciwwskazań do rozpoczęcia rehabilitacji. Przeciwwskazania to duży problem. Wprawdzie nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do rehabilitacji, ale są takie sytuacje, w których należy ją odroczyć, gdyż rozpoczęcie rehabilitacji może zaszkodzić pacjentowi. Dlatego potrzebna jest kwalifikacja lekarska. Natomiast fizjoterapia ambulatoryjna nie wymaga już takiego dużego nadzoru lekarskiego, tą usługą leczniczą rządzą fizjoterapeuci. Pacjentów do fizjoterapii ambulatoryjnej mogą skierować lekarze specjaliści z większości poradni, także rodzinnej. Tu pacjentów kwalifikuje do zabiegów fizjoterapeuta.
Jakie są najczęstsze przeciwwskazania, które wymagają odroczenia rehabilitacji? Takim oczywistym przeciwwskazaniem jest na pewno infekcja górnych dróg oddechowych, ale czy oprócz tego są inne schorzenia, które wpływają na możliwość rehabilitacji?
Rzeczywiście, infekcje komplikują życie i wymagają nie tylko odroczenia rehabilitacji, ale i innych usług medycznych. Poza tym najbardziej poważną grupą są przeciwwskazania z grupy chorób serca i naczyń, jak wahania ciśnienia – ono nie może być ani za niskie, ani za wysokie, ale być w granicach normy. To
także zaburzenia rytmu serca, świeże, niewyleczone, też każą odczekać do czasu uporania się z tym problemem. Ze strony układu oddechowego przeciwwskazaniem jest np. niewydolność oddechowa o niejasnej przyczynie, niezdiagnozowana, nieleczona wcześniej, nie objęta nadzorem, też każe odroczyć
rehabilitację do czasu diagnostyki i wdrożenia leczenia. Ale też niektóre zabiegi same w sobie są obarczone przeciwwskazaniami, np. nie wykonamy terapii z zimnem czy ciepłem na skórę uszkodzoną, skaleczoną czy oparzoną. W przypadku elektroterapii, pewnym przeciwwskazaniem są wszczepy metalowe wewnątrz ciała pacjenta. Z kolei np. przy wszczepionym rozruszniku serca, nie można poddawać tej okolicy oddziaływaniu pola magnetycznego czy impulsu elektrycznego. Można z zachowaniem pewnych zasad bezpieczeństwa wykonać elektroterapię na odległe części ciała, np. stopy, ręce, ale tak, by nie dopuścić do przepływu prądu między jedną a drugą elektrodą, gdy po drodze znajduje się stymulator serca. Każda z metod rehabilitacji i fizjoterapii jest obarczona pewnymi przeciwwskazaniami, a lekarze i fizjoterapeuci zawsze dopytują o to pacjentów, aby uniknąć powikłań.
Nie mamy czasu by udać się na rehabilitację, bo jesteśmy zabiegani. Czy w warunkach domowych możemy sobie pomóc?
Tak, istnieje fizjoterapia domowa. Grupą docelową nie są tu jednak młode zapracowane osoby, ale osoby na tyle chore, że nie mogą opuścić domu, aby skorzystać z zabiegów. Dotyczy to osób, które nie mogą wyjść z powodu uszkodzenia narządu ruchu, zaburzeń psychoorganicznych, neurologicznych. Często mówimy, że to więźniowie 4 piętra, gdy brak windy jest przeszkodą w opuszczeniu domu. Z fizjoterapii domowej mogą też korzystać osoby leczone długoterminowo, pacjenci hospicyjni, przewlekle leczeni tlenem, poddawani wentylacji domowej.
Młodym zabieganym polecimy więc dotarcie do pracy piechotą albo rowerem, tak by zwiększyć aktywność ruchową i zmniejszyć tym samym ryzyko chorób naczyniowych i stawowych oraz nadwagi i otyłości.
Tak i warto do tego dodać jeszcze ergonomię pracy, życia codziennego. Czyli dostosowanie naszego otoczenia do naszych możliwości i fizjologii. Właściwa wysokość biurka, podparcie rąk w trakcie pracy przy komputerze, właściwe ustawienie monitorów to drobne rzeczy, które decydują o przyszłych chorobach układu ruchu, które na pewno będą wymagać leczenia rehabilitacyjnego.
