Ginekologia onkologiczna
prof. Paweł Knapp
Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Paweł Knapp, kierownik Uniwersyteckiego Centrum Onkologii w Szpitalu Klinicznym w Białymstoku oraz podlaski konsultant wojewódzki ds. ginekologii onkologicznej.
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2026 roku.
Co kryje się pod pojęciem ginekologia onkologiczna?
Jest to dość wyjątkowa działka, która zajmuje się tylko i wyłącznie nowotworami u kobiety. Ginekolodzy onkolodzy, którzy zajmują się nowotworami, patrzą na chorobę inaczej niż ginekolodzy, którzy zajmują się szerokim spektrum chorób, które dotykają kobiety. My zajmujemy się nie tylko operatywą, często rozległymi zabiegami, nie tylko narządu rodnego, ale też dotyczącymi jamy brzusznej, a nawet klatki piersiowej. Prowadzimy także szeroko zakrojone terapie z leczeniem onkologicznym, jak chemioterapia i immunoterapia.
Najbardziej skuteczna jest profilaktyka. Co nasze panie powinny robić, jak żyć, aby nie spotkać się z panem profesorem?
Ja zapraszam wszystkie panie właśnie na badania profilaktyczne. Cały świat, wszyscy zrozumieliśmy, że podstawą zdrowego społeczeństwa jest prowadzenie działań profilaktycznych. To prosty tekst, który z populacji tzw. pozornie zdrowej wyszukuje osoby chore. Jeśli chodzi o ginekologię i ginekologię onkologiczną dysponujemy dwoma testami profilaktycznymi. Pierwszy to badanie cytologiczne, o którym już nieraz w tym studiu mówiliśmy. Ale w ostatnim czasie doszło do przełomu i cytologia wykonywana jest dopiero w drugim etapie, natomiast w pierwszym etapie oceniana jest obecność wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). I Uniwersytecki Szpital Kliniczny jest tu pod tym względem promotorem w województwie podlaskim, bo realizowany jest program działań profilaktycznych opartych na immunologii. Czyli w pierwszej kolejności w populacji pozornie zdrowej poszukujemy osób, które mają wirusa HPV, dopiero w drugiej kolejności oznaczamy morfologię komórki. Bo wirus HPV jest sprawcą wszystkiego złego, które na szyjce macicy się dzieje. Ale też trzeba powiedzieć, że nie każda pacjentka, która ma wirusa HPV, zachoruje na raka szyjki macicy.
Drugim testem profilaktycznym, dotyczącym gruczołu piersiowego, jest mammografia. Jesteśmy jednym z nielicznych krajów w Europie, a może i na świecie, gdzie ten test jest rozszerzony, zaczynamy u kobiet w 45. roku życia, a kończymy w 74 roku życia. Badanie to wykonywane jest raz na dwa lata. A rak piersi to ciągle pierwszy nowotwór na liście nowotworów dotyczących populacji kobiet.
Jak panie stosują się do zaleceń badań profilaktycznych? Czy są zainteresowane takimi badaniami?
Bardzo dużo zmieniło się w postrzeganiu tych badań w populacji Podlasianek. Oczywiście ja jako konsultant wojewódzki bardzo chciałbym, żeby 100 proc. populacji w nich uczestniczyło, ale to niemożliwe. Marzy mi się sytuacja, jaka jest w krajach skandynawskich, gdzie aż 96-98 proc. kobiet uczestniczy w badaniach scrynningowych. Ale widzimy wzrastający trend uczestniczek badań profilaktycznych, szczególnie teraz, gdy oferujemy bezpłatny test HPV DNA, a dopiero w drugiej kolejności cytologię. Ten trend był też obserwowany wszędzie na świecie. Bo jak nie znajdujemy wirusa w badaniu HPV, proponujemy pacjentce, aby na kolejne badanie przyszła za 5 lat. To bardzo bezpieczny okres, bo jak jest ujemny test HPV DNA, to właściwie w stu procentach oznacza, że cytologia jest prawidłowa.
Badania profilaktyczne to ważny element profilaktyki chorób nowotworowych, a jakie objawy powinny zaniepokoić panie, na tyle, by udały się na wizytę do lekarza? Kiedy nie można zwlekać?
Takim najbardziej czytelnym wyznacznikiem tego co powoduje, że panie przychodzą do lekarza, jest krwawienie. Panie zawsze boją się krwawień pozamiesięcznych lub w okresie pomenopauzalnym.
Natomiast jeśli mówimy o szyjce macicy, przede wszystkim upławy, które pojawiają się nagle i niespodziewanie i z oceny wynika, że nie są objawem infekcji, krwawienia kontaktowe po stosunkach płciowych, bóle w dole brzucha – to są objawy które zawsze powinny zapalić czerwoną lampkę. Jeśli chodzi o raka endometrium niepokojącym objawem są zwykle krwawienia pozacyklowe i te pojawiające się w okresie menopauzy. Przy raku jajnika, o czym mówiliśmy wielokrotnie, także podczas tych audycji, niestety nie mamy charakterystycznych objawów, ale te niecharakterystyczne, np. uczucie odbijania, wzdęcia, opasujące bóle brzucha, taki moment gdy pani mieściła się dotąd w dżinsy, a nagle po dwóch tygodniach w nie nie wchodzi, są momentem, gdy trzeba iść do ginekologa czy ginekologa onkologa. Także wszelkie objawy związane z tym, że coraz częściej trzeba iść do toalety, bo jest dziwne uczucie podpierania w dole brzucha, pojawia się częstomocz, częste akty defekacji. I oczywiście apeluję do wszystkich pań: badajcie piersi raz w miesiącu, po miesiączce, a u pań, które już nie miesiączkują – wybierzcie po prostu jeden dzień w miesiącu, gdy będziecie to robić. Nawet nieumiejętnie. Nie ma bowiem lepszego detektora zmian w gruczole piersiowym, czyli guzów, niż własne ręce. Objawy, na które trzeba zwrócić uwagę to zaciągnięcia piersi, niecharakterystyczne dolegliwości bólowe w okolicy pachy, wyciek z brodawki. To absolutnie czerwona lampka, mówiąca o tym, że trzeba natychmiast udać się do lekarza ginekologa czy ginekologa onkologa.
Jak wygląda konsultacja przy podejrzeniu choroby nowotworowej, na jakie badania pacjentka powinna się nastawić, bo to jednak wizyta bardzo intymna?
Szczególnie wizyta u ginekologa onkologa często wiąże się z problemem, często związanym z objawami, które wystąpiły. Ścieżka zwykle jest taka, że pacjentka najpierw idzie do swojego ginekologa, gdzie zwykle w obecności położnej jest zbadana. Pacjentka musi ułożyć się w najbardziej wygodnej, ale określonej pozycji, musi być zbadana szyjka macicy we wzierniku . Badanie musi być badaniem intymnym, w kontekście delikatności, gros pań się wstydzi, a jest bardzo dużo mężczyzn ginekologów. Musi tu być to przełamanie barier, które dzielą mimo wszystko lekarza-mężczyznę od pacjentki. Ale też u pań ginekolożek ta bariera wstydu czy lęku, że coś zostanie znalezione, musi być przełamana.
Podczas badania najpierw we wzierniku oglądana jest szyjka macicy, kolejnym badaniem jest badanie dwuręczne zestawione, podczas którego oceniamy macicę i struktury przyległe, w sposób jak najbardziej delikatny. Musimy próbować, aby pacjentka się podczas tego badania jak najbardziej rozluźniła. Kolejnym elementem jest usg wykonywane sondą dopochwową. Warto dodać, że u ginekologa onkologa powinno zostać wykonane badanie nie tylko sondą dopochwową, ale też sondą przezbrzuszną. Warto, aby panie na to zwracały uwagę, bo szukamy guzów np. jajnika, ale też zmienionej grubość błony śluzowej macicy, czy innych drobnych elementów świadczących o możliwości raka błony śluzowej. Odpowiednie badanie usg zapewnia podjęcie szybkich działań, w kontekście rozszerzenia diagnostyki o tomografię komputerową, o rezonans magnetyczny, a to sprawia, że my lekarze szybciej podejmujemy decyzję o tym, jak ratować wasze życie.
Diagnostyka wykazała guz, co dalej?
Musimy przede wszystkim wiedzieć, co to jest za guz i jaki ma charakter. Dominującym badaniem jest diagnostyka obrazowa, nie tylko usg, bo chodzi o postawienie konkretnej diagnozy jak wielki jest to guz, jakie struktury nacieka i czy nie daje przerzutów. Badaniem dedykowanym do miednicy mniejszej jest rezonans magnetyczny, badaniem dedykowanym do jamy brzusznej i klatki piersiowej jest tomografia komputerowa. Oba badania muszą być wykonane z kontrastem. To daje pełny wgląd na temat tego, co dzieje się w jamie brzusznej i jak mamy się w niej poruszać. Mamy różne rodzaje zabiegów, różny sprzęt, różnie kwalifikujemy pacjentki. Pacjentka musi być do zabiegu przygotowana, wiedzieć na co musi wyrazić zgodę. Bo przecież nie zbudzimy jej w trakcie operacji i nie powiemy, że jest konieczność usunięcia fragmentu jelita. Taka decyzja przy dobrej diagnostyce obrazowej i dobrym badaniu klinicznym musi być podjęta wcześniej. Trzeba pacjentkę przygotować także psychicznie, ale także klinicznie, do często bardzo rozległych zabiegów, które trwają 7-8 godzin. Pacjentka wymaga potem bardzo wnikliwego dalszego postępowania, bo przecież usuwamy narząd rodny, czasem też fragment jelita, fragment wątroby, trzustki ze śledzioną czy żołądka. Niedawno mieliśmy w klinice taki przypadek 33-letniej chorej, której nikt inny nie chciał operować, my się tego podjęliśmy. Ma się bardzo dobrze, nie zostawiliśmy grama guza w jamie brzusznej, operacja trwała 8 godzin, wykonana została w teamie multidyscyplinarnym, z bardzo dobrym chirurgiem onkologiem. Ale plan był przed zabiegiem operacyjnym, nie w trakcie zabiegu, bo na to nie bylibyśmy przygotowani.
Mówimy o leczeniu zabiegowym, a co nowego jest w operatywie w ginekologii onkologicznej?
Powiem na własnym przykładzie, że gdy w 2008 pierwszy raz pojechałem na stypendium do USA, tam usłyszałem hasło „robot”. Nie bardzo wiedziałem, o czym mowa, wychowany na „Gwiezdnych wojnach” myślałem, że robot chodzący po korytarzu. Na sali operacyjnej zobaczyłem wtedy trzyramienną maszynę, którą można było precyzyjnie operować w jamie brzusznej. W tym czasie w tym ośrodku w Nowym Jorku robotów było 10, na 21 salach operacyjnych. Oprowadzający mnie dyrektor medyczny szpitala, mówił mi wtedy, że tak naprawdę nie jest zadowolony, bo ma 21 sal operacyjnych i tylko 10 robotów. Wróciłem do Nowego Jorku rok później i na 21 salach było już 21 robotów, i pojawiły się też roboty 4-ramienne.
Jestem niezmiernie szczęśliwy że w USK stoi jeden z najnowszej klasy robotów 4-ramiennych, i od grudnia 2025 wykonaliśmy już 20 zabiegów operacyjnych. Moi koledzy z chirurgii onkologicznej operują wątrobę, jelita, urolodzy – raka prostaty. Zaczynamy być w XXII wieku. Ja jestem jako chirurg zafascynowany robotem, jego precyzją, gdzie z dokładnością do jednego milimetra możemy poprowadzić granicę cięcia. Co najważniejsze, jak mamy jakiekolwiek powikłanie, np. krwawienie, ręka chirurga się zmęczy, ręka robota nigdy. Gdy byłem na szkoleniu w USA chirurg specjalnie uszkodził naczynie na zwierzęciu, złapał je ramieniem robota, specjalnym narzędziem i powiedział: to teraz przerwa, idziemy na kawę. Nie byłoby to możliwe, gdyby to był chirurg i musiał je trzymać przez długi czas. Robot się nie męczy i w rękach sprawnego operatora staje się niesamowitym orężem.
Co daje pacjentkom to, że są operowane robotycznie?
W Polsce mamy tak skonstruowany system, że pacjent musi być minimum 3 dni w szpitalu. W USA pacjentka przychodzi rano, o godz. 10 ma szeroki zabieg robotyczny w jamie brzusznej, wieczorem idzie do domu, a następnego dnia do pracy. U nas pacjentka pierwszego dnia ma kwalifikację, drugiego jest operowana, a trzeciego wychodzi do domu, o własnych siłach, bez potężnej blizny na brzuchu. Ma tylko 5 centymetrowych blizenek. Praktycznie jest aktywna w życiu społecznym i zawodowym już następnego dnia. To komfort dla pacjentki, która wieczorem je normalny posiłek, a kolejnego dnia może uczestniczyć w domowej imprezie, choć my oczywiście zalecamy pewną wstrzemięźliwość dietetyczną. To jest bardzo ważny aspekt psychologiczny dla takich pacjentek. Robot daje tak niesamowitą precyzję, że np. przy raku endometrium może wyciąć najmniejszy węzeł chłonny bez żadnego problemu. Czyli daje niesamowitą precyzję ruchu, a także minimalizację powikłań, tego co się obserwuje chociażby w laparoskopii.
Pacjentka ma niepokojące objawy, upławy, krwawienia, ale je bagatelizuje. Co wtedy, jakie jest rokowanie?
Rokowanie jest złe. W Uniwersyteckim Centrum Onkologii pojawiają się pacjentki, które bagatelizowały te objawy. Niedawno mieliśmy tragiczny przykład pacjentki z olbrzymim guzem sromu, czyli ze zmianą na zewnątrz, oczywiście w miejscu intymnym. To była starsza, ale aktywna pani, jednak bagatelizująca objawy. Gdy pojawiła się w UCO, guz miał wielkość 10 cm. Podjęliśmy próbę leczenia, aby wyblokować ten aktywny potencjał nowotworowy guza, niestety nie udało się. Niestety, gdy pacjentki bagatelizują objawy, wstydzą się doktora, wstydzą się powiedzieć rodzinie, albo przedkładają pracę zawodową nad 10-minutową wizytę u lekarza ginekologa, zawsze to się źle kończy. To też tragedia rodziny, jej bliskich, bo zawsze choruje cała rodzina. Często proszony jestem o cuda, a ja nie jestem cudotwórcą, ale zwykłym czeladnikiem, starającym się wykonać dobrze swoją robotę, ale nawet przy pomocy sprzętu z XXII wieku, nie jestem wtedy w stanie uratować życia. Dlatego do wszystkich pań apeluję: nie wstydźcie się ginekologa, czy ginekologa onkologa. My jesteśmy po to, aby ratować wam życie. Pamiętajcie, że jak objawy zostaną rozpoznane wcześnie, jesteśmy w stanie w stu procentach uratować coś co ma wartość nadrzędną – życie.
