Stymulatory, defibrylatory i inne rozwiązania
dr Piotr Jakim
Gościem prof. Jana Kochanowicza był dr Piotr Jakim z Kliniki Kardiologii Inwazyjnej i Chorób Wewnętrznych z Pracownią Hemodynamiki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2026 roku.
Pan doktor na co dzień pracuje w Klinice Kardiologii Inwazyjnej i Chorób Wewnętrznych z Pracownią Hemodynamiki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. A porozmawiamy o stymulatorach, defibrylatorach i innych rozwiązaniach w kardiologii. Leczenie zawału w Polsce to jeden z najlepiej zorganizowanych systemów w Europie, a może i na świecie – dotarcia pacjenta, profilaktyki, leczenia. Mamy to dobrze opanowane. A czym są stymulatory serca?
Chciałbym na początek zaznaczyć, że serce to nie tylko sam mięsień, gdzie jak jest zatkana tętnica, to występuje zawał. To także jest układ elektryczny. Serce funkcjonuje dzięki temu, że ma bardzo sprawny i bardzo dobrze rozwinięty układ bodźco-przewodzący, czyli takie można powiedzieć okablowanie elektryczne w sercu. I jeżeli nawet jest wyleczony zawał, który rzeczywiście, tu się zgadzam z Panem Profesorem, w Polsce jest bardzo dobrze leczony, to pozostaje czasami jeszcze do naprawy elektryczność w tym sercu. I ona się też potrafi niestety zepsuć, ale co jest ważne, też potrafimy to leczyć. I jednym z elementów leczenia zaburzeń elektrycznych w sercu są właśnie stymulatory czy też rozruszniki serca. To to samo urządzenie, które używamy do tego, żeby serce nie biło za wolno. Wskazania medyczne do wszczepienia takiego urządzenia są dosyć szerokie, to są wszelkiego rodzaju bloki przedsionkowo – komorowe, wolna czynność serca, zahamowanie pracy serca. To wszystko możemy wyleczyć wszczepiając taki właśnie układ.
Wolna praca serca to jaka?
Przede wszystkim objawowa. Czasami pacjenci pytają: mam czynność serca 50 na minutę, czy to nie jest za wolno? I pierwsze moje pytanie zawsze brzmi: a jak się pan, pani się z tym czuje? Dla sportowca w spoczynku 50 na minutę to nawet jest często zawyżona czynność serca. Dla człowieka, który np. całe życie funkcjonował na częstości 80-90 uderzeń na minutę, 50 na minutę już może być niewystarczające, zwłaszcza jeśli jeszcze do tego dojdą inne choroby, niekoniecznie związane z sercem, ale na przykład pulmonologiczne. Wtedy serce nie będzie w stanie dostarczyć tlenu, czynników odżywczych dla całego organizmu. Wszczepiając stymulator, możemy to przyśpieszyć, ustawić tak jak potrzebuje pacjent, żeby nie było z tym związanych objawów.
Jakie są najczęstsze objawy takiej za wolnej pracy serca? Na co powinniśmy zwrócić uwagę, co nas powinno zaniepokoić? Bo czasami może coś się dzieje, a my nawet na to nie zwracamy uwagi, myśląc że to wiek czy zmęczenie, a może jednak powinniśmy się zgłosić do specjalisty.
Takie najbardziej spektakularne objawy to są utraty przytomności, zwłaszcza w nieoczekiwanych sytuacjach. Czasami mogą być poprzedzone osłabieniem, gdy pacjent czuję, że to się zbliża i czasami jest w stanie nawet jeszcze usiąść, czy się położyć. Czasami nie są poprzedzone żadnymi objawami prodromalnymi i chwyta to pacjentów znienacka. To jest taki najważniejszy objaw, z którym trzeba natychmiast się zgłosić czy na SOR czy do lekarza rodzinnego czy do kardiologa. Na pewno nie należy zwlekać ani czekać z dalszą diagnostyką. Czasami te omdlenia mogą łączyć się z nawet ciężkimi urazami, jak ktoś upadnie na chodniku czy na schodach. Pozostałe objawy, na które należy zwracać uwagę, to zasłabnięcia, stany przedomdleniowe, zawroty głowy, mroczki przed oczami, napadowe osłabienie. Ale też przewlekłe zmęczenie – to bardzo często towarzyszy pacjentom z przewlekłą bradykardią zatokową. Również opisywane były, zwłaszcza u osób starszych, zaburzenia poznawcze związane z bradykardią. Czyli to, że nasi najbliżsi czasami zaczynają gorzej funkcjonować, gorzej kojarzą, stają się jakby powolniejsi, nie zawsze musi wynikać ze starości, może wynikać właśnie z bradykardii zatokowej, gdzie jest bardzo proste rozwiązanie – wszczepienie stymulatora i dodanie takiej osobie sił.
Jest jeszcze jedna grupa chorób, która jest czasami niedoceniana, jest to niewydolność chronotropowa. Serce wtedy w rytmie podstawowym potrafi bić o dobrej częstości, natomiast nie potrafi przyśpieszyć w trakcie wysiłku fizycznego. Jeżeli to wszystko dzieje się stopniowo, pacjenci do tego się przyzwyczajają, ograniczają swój wysiłek fizyczny, nawet tego za mocno nie zauważając. Natomiast gdy zakładamy Holter EKG na 24 godziny, widzimy że serce pacjenta, pomimo wykonywania wysiłku nie przyspiesza powyżej 100 uderzeń na minutę, czasem nawet 70-80 na minutę. Wszczepiając odpowiedni stymulator dla takiego pacjenta możemy spowodować, że to serce będzie przyspieszało. Nowoczesne stymulatory mają w sobie bardzo dobre różnego typu algorytmy, które wyczuwają, kiedy pacjent zaczyna wykonywać wysiłek fizyczny, zaczyna się ruszać i zaczynają przyspieszać serce do zadanej częstości. Jedna z firm oferuje system, który jest oparty na zmianie impedancji w sercu, które mierzy elektroda. Jest jeszcze taki bonus, że stymulator „wyczuwa” kiedy jesteśmy w stresie, w emocjach i wtedy również to serce potrafi przyśpieszyć.
A takie zaburzenia ortostatyczne: gdy leżymy, siedzimy i gwałtownie wstaniemy i wiąże się to z zaburzeniami równowagi, takim uczuciem zasłabnięcia, mroczkami przed oczami? Czy to jest też objaw wskazujący, że może być potrzebny stymulator?
Ta grupa dolegliwości jest troszeczkę trudniejsza do zdiagnozowania. Tutaj przeważnie obserwujemy dwie grupy chorób. Jedna z nich to są tylko i wyłącznie spadki ciśnienia. Druga mogą być omdlenia wazowagalne, kiedy na przykład oprócz tego, że ciśnienie nam spada w takich szczególnych okolicznościach, dodatkowo jeszcze zwalnia się czynność serca lub nawet czasami potrafi się zatrzymać. To z wywiadu czasami jest trudne do jednoznacznej identyfikacji, natomiast są badania, które też mamy w klinice, które potrafią to zróżnicować. Bo to, że się robi słabo na przykład po wstaniu gwałtownie z pozycji siedzącej czy leżącej, nie zawsze oznacza, że jest potrzebny stymulator.
Jak wygląda przygotowanie pacjenta do zabiegu wszczepienia stymulatora serca? Na co się trzeba nastawić, na co być przygotowanym? Czy wcześniej, przed hospitalizacją, też musimy o czymś pomyśleć?
Oczywiście, żeby być zakwalifikowanym do wszczepienia stymulatora serca musimy najpierw to jednoznacznie potwierdzić, mieć dowody, że ten stymulator pacjentowi pomoże, że my nie zaszkodzimy wszczepiając takie urządzenie. Jeżeli pacjent jest jednoznacznie zakwalifikowany, nie mamy żadnych wątpliwości, że mu ten stymulator się należy, w naszej Klinice mamy taki cykl trzydniowy do implantacji stymulatora serca. Pierwszego dnia pacjent do nas przychodzi, jest przez nas badany, przeprowadzamy wywiad, pobieramy badania z krwi i robimy echo serca, tak, żeby następnego dnia mógł być już gotowy do samego zabiegu. Pacjent powinien mieć ze sobą całą dokumentację medyczną, zwłaszcza zapisy holterowskie czy zapisy EKG, które nam potwierdzają zaburzenie rytmu czy chorobę
wymagającą wszczepienia stymulatora, a także listę leków, jakie przyjmuje. To co dyskwalifikuje pacjenta ze wszczepienia stymulatora serca czasowo to jest infekcja. Nie możemy planowo wszczepić stymulatora u pacjenta, który jest w okresie infekcyjnym, jest zakaźny, ma objawy jakiejś choroby czy też gorączkuje. Czasami się zdarza, że niestety musimy takich pacjentów odesłać albo wyleczyć, jeżeli to na przykład się okaże zapalenie płuc, i ustalić drugi termin hospitalizacji. Natomiast, w przypadku pacjentów ciężko schorowanych, którzy nie mogą czekać na wszczepienie stymulatora, a z drugiej strony nie możemy tego zrobić z uwagi na przykład na ciężkie zapalenie płuc, mamy możliwość wszczepienia czasowego stymulatora serca. To jest przezskórne założenie elektrody, doczepienie stymulatora serca na
zewnątrz i taki układ może nawet do miesiąca spokojnie działać. Mamy w tym czasie czas, żeby pacjenta wyleczyć.
A wracając do naszego standardowego pacjenta, to po pierwszym dniu badań, jeżeli nie mamy żadnych przeciwwskazań, następnego dnia pacjent pozostaje na czczo, nie dostaje leków przeciwkrzepliwych, czyli leków rozrzedzających krew. I tu chciałbym też zaznaczyć i prosić pacjentów, żeby sami nie brali żadnych leków, bo czasami mieliśmy takie sytuacje, że pacjent nie dostał leków i wziął swoje, bo był przyzwyczajony i nauczony przez kardiologa, że nie może ich odstawić. Pacjent ma też się umyć w środku dezynfekcyjnym, być przebrany czystą w piżamę i bez żadnych elementów biżuteryjnych, wjeżdża na naszą salę operacyjną. Przed zabiegiem jeszcze się zawsze pytamy o ręczność pacjenta. Urządzenie staramy się wszczepić po stronie przeciwnej do ręczności, z tego względu, że mimo wszystko po tej stronie, gdzie jest stymulator, te ograniczenia ruchowe nawet minimalne, ale są. Nawet w okresie gojenia się ta ruchomość związana czy z bólem, czy obecnością obcego ciała jest trochę zmniejszona. Większość pacjentów jest praworęcznych, więc wszczepiamy standardowo po lewej stronie, ale czasami leworęczni też mówią, że praktycznie wszystko robią prawą ręką i wtedy też wszczepiamy po lewej. Takim najczęstszym przeciwwskazaniem co do miejsca implantacji jest u kobiet mastektomia, jeżeli jest np. po lewej stronie, to musimy wszczepić po prawej, niezależnie od ręczności. Druga rzecz, to są zmiany skórne miejscowe, które nie pozwalają dobrze i bezpiecznie wszczepić w danym miejscu – wszczepiamy wtedy po drugiej stronie.
Na stole zabiegowym pacjent jest obczepiany wieloma kabelkami, bo musimy podpiąć kilka różnych rodzajów EKG, saturację, pomiar ciśnienia tętniczego. Następnie czterokrotnie myjemy pole operacyjne, czyli dezynfekcja miejsca wszczepienia. Płyn jest zimny i kilka razy się zdarzyło, że pacjenci troszeczkę narzekali, że nagle bez ostrzeżenia coś zimnego im się leje na lewą okolicę podobojczykową. Kolejnym krokiem jest obłożenie jałowe pacjenta i pola zabiegowego stołu. Przez kilka sekund pacjent może odczuwać na twarzy nasze obłożenie, aczkolwiek to jest tylko kilka sekund. Następnie robimy jak to nasi technicy mówią taką „budkę”, gdzie pacjent może spokojnie oddychać, może poruszać głową, oczywiście w określonym zakresie, ma podłączony tlen i spokojnie może się komunikować z personelem medycznym. Kolejnym krokiem jest znieczulenie miejsca zabiegowego. Pacjent nas nie widzi, jest zakryty, więc my zawsze mówimy, kiedy jest ukłucie, kiedy coś zaczynamy robić, żeby się pacjent nie przestraszył, miał komfort, że wszystko jest pod kontrolą. Następnie jak znieczulenie zadziała, rozcinamy skórę i dalej prowadzimy zabieg. W trakcie zabiegu pacjent czasami może odczuwać ból i mimo podawania leków miejscowych znieczulających, czasami też podajemy dożylne leki znieczulające, jeżeli zachodzi taka potrzeba. Natomiast nie zawsze uda się w 100 procentach znieczulić i czasami pacjenci coś odczuwają. Najczęściej to jest w momencie, kiedy robimy kieszonkę dla urządzenia, które będzie tam umieszczone na koniec zabiegu. I to chyba jest najbardziej trudna sytuacja dla pacjenta, my zawsze ostrzegamy, kiedy to robimy, że teraz może chwilę zaboleć. To trwa dosłownie kilka sekund i potem tak naprawdę do końca zabiegu pacjent nie powinien nic odczuwać. Nie powinien odczuwać jak te elektrody przechodzą przez żyły, jak są umiejscowione w sercu – tam nie ma takiego unerwienia, które by dawało dyskomfort. Następnie sprawdzamy, czy te elektrody są prawidłowo umiejscowione, jeżeli wszystko jest jak należy, podwiązujemy elektrody, podłączamy urządzenie, wkładamy do loży, zaszywamy. Stosujemy szwy wchłanialne, także nie trzeba ich potem wyjmować. W szczególnych sytuacjach tylko używamy szwów zewnętrznych. Potem jest opatrunek na ranę i bezpośrednio po zabiegu jeszcze robimy kontrolę urządzenia, ustawiamy je do danego pacjenta, do danej choroby i pacjent może zejść z łóżka i pojechać do swojej sali. Pacjent jest z nami cały czas w kontakcie, cały czas jest przytomny, cały czas może z nami rozmawiać, czy mówić, co się dzieje. My wręcz prosimy pacjentów o to, żeby byli z nami w kontakcie, żeby reagowali, jeżeli coś będzie bolało, dokuczało, piekło czy cokolwiek, proszę nam to zgłaszać, nie zaciskać zębów, myśląc, że wytrzymam. Bo my możemy coś zmienić, żeby to nie bolało. Prosimy też, żeby nie nabierać głęboko powietrza, bo to niestety nam czasami przeszkadza i żeby nie wykonywać gwałtownych ruchów. To główne zasady dla pacjenta na sali zabiegowej.
Przeszliśmy do wszczepienia, natomiast nie zapytałem jak wygląda sama kwalifikacja do takiego zabiegu?
Część pacjentów trafia do nas prosto SOR-u, kiedy na przykład mają blok całkowity i są objawy typu omdlenie, utrata przytomności. Trafiają na SOR, gdzie jest rozpoznane trwałe uszkodzenie na przykład układu bodźcowo-przewodzącego i są wtedy przekazywani do nas celem wszczepienia stymulatora serca. To są pilni pacjenci, wymagający natychmiastowej naszej reakcji. Natomiast w przypadku pozostałych pacjentów opieramy się na badaniach EKG: podstawowym powierzchniowym i Holterach EKG. Czasami tych Holterów EKG trzeba wykonać więcej, żeby złapać zaburzenia, które powodują dane objawy, gdyż niestety jeżeli pacjent ma napadowy blok trzeciego stopnia, który powoduje, że to serce znacznie zwalnia i ma wtedy objawy i ten blok ustąpi, w EKG może być wszystko idealnie, nie pozostawia to śladu w zapisie EKG. Dlatego mamy różne metody takiego długoterminowego monitorowania EKG, czyli Holter 24-, 48-czy 72- godzinny. Są event Holtery, które na kilka tygodni można założyć i monitorować pacjenta. W skrajnych przypadkach, jeżeli objawy są bardzo rzadkie i wszystkie badania (jak holtery EKG, echo serca, tekst wysiłkowy, próby ortostatyczne, a także inwazyjne badania elektrofizjologiczne) wychodzą bardzo dobrze, nie znajdujemy żadnych odchyleń od normy, takim pacjentom możemy zaproponować wszczepienie pętlowego rejestratora arytmii. To wygląda jak mały pendrive, który wszczepiamy pod skórę i który przez kilka lat może monitorować pracę serca, jeżeli będą przerwy w sercu, napady arytmii, bloki, on to zapisze i my to wtedy możemy odczytać i podjąć jakąś diagnozę. I mamy takie przypadki, że dopiero po wszczepieniu tego typu urządzenia udało się złapać przyczynę omdleń, zwłaszcza jak to na przykład jest raz do roku, cyklicznie, ale raz do roku. Wtedy możemy to jednoznacznie zdiagnozować. Oczywiście musimy też wykluczyć wtórne przyczyny zaburzeń rytmu czy zaburzeń przewodnictwa. Na przykład czasami może to być hiperkaliemia, czyli bardzo wysokie stężenie potasu, przyczyny jatrogenne, czyli przedawkowanie niektórych leków, też mogą prowadzić do zaburzeń rytmu serca, do zaburzeń przewodzenia, które na pierwszy rzut oka mogą się kwalifikować do wszczepienia stymulatora serca, a czasami wystarczy odstawić leki i uniknąć takiej implantacji.
Jesteśmy po zabiegu. Jak wygląda ten trzeci dzień w klinice i co nas czeka dalej, po powrocie do domu? Czy przyjmujemy jakieś leki, czy są jakieś ograniczenia, o czym musimy pamiętać?
Ten trzeci dzień hospitalizacji jest dosyć intensywny dla pacjenta, bo to jest też dzień wypisu. Robimy wtedy prześwietlenie klatki piersiowej, żeby zobaczyć jak te elektrody leżą. Robimy echo serca, ocenę elektrod i sprawdzamy czy nie ma powikłań po zabiegu. Musimy skontrolować urządzenie i zmienić opatrunek. Jak wszystko jest prawidłowo, pacjent idzie do domu, a tam ma zacząć żyć normalnie. To urządzenie jest po to, żeby pacjent wrócił do swoich normalnych czynności, do swojego normalnego życia i do większości swoich przyzwyczajeń. To jest urządzenie elektroniczne i jego główną wadą jest to, że jest dosyć narażone na silne promieniowanie elektromagnetyczne. To może zakłócić pracę stymulatora. W domowych warunkach tak naprawdę praktycznie wszystkie dostępne urządzenia AGD i RTV są bezpieczne. Jedynie w przypadku kuchenki indukcyjnej zalecenia są takie, żeby gdy ona działa, z takim urządzeniem przebywać pół metra od niej, nie bliżej, ponieważ ona też generuje pole elektromagnetyczne. I np. w momencie, kiedy pacjent będzie wymagał stymulacji, stymulator pole zewnętrzne elektromagnetyczne odbierze jako własne pobudzenie w sercu i nie zadziała. I może być wtedy pauza, może być wtedy zasłabnięcie lub wolna czynność serca. Zalecane jest też, aby telefony komórkowe trzymać przy uchu po stronie przeciwnej do wszczepionej. Natomiast jeśli chodzi o radio, mikrofalówka, telewizor, odkurzacz, komputer – można z tych urządzeń korzystać bez żadnych ograniczeń.
Czyli mąż nie może mieć alibi i nie odkurzać, bo ma wstawiony stymulator. To zależy od lekarza, który kontroluje, czy wystawi takie zaświadczenie. Natomiast niestety oficjalnie nie może się od tego wykręcić.
Jest kilka jeszcze elementów, których używanie jest zalecane z ostrożnością i rozsądkiem. To dotyczy narzędzi elektromechanicznych, czyli wiertarek, zwłaszcza większych. Także generalnie odradzamy spawanie, natomiast nie ma tu bezwzględnego zakazu, przy pewnej dozie bezpieczeństwa można to robić, ale lepiej tego unikać. Należy się też starać, aby wszelkiego typu narzędzi, nawet drobnych, które mają w sobie akumulatory, nie przytulać do piersi, w okolice stymulatora, żeby nie było żadnej reakcji.
Teraz jest boom na samochody elektryczne, z potężnymi akumulatorami pod siedzeniem. Czy osoba z rozrusznikiem serca może nimi jeździć?
To jest jeszcze dosyć trudne pytanie, na razie jest tak, że producenci podają, że jak jest zachowana odległość ok. 70 cm, to powinno to wystarczyć. Więc z większości samochodów elektrycznych można bezpiecznie korzystać. Natomiast tym, co może wpływać na takie urządzenia, jest radioterapia. Niestety, coraz więcej mamy
pacjentów onkologicznych, wymagających radioterapii. I naświetlanie w okolicy tego urządzenia czasami może doprowadzić albo do jego destrukcji, albo do tak zwanego resetu elektronicznego, kiedy ono przechodzi w tryb taki bardzo bezpieczny, czyli włącza maksymalne prądy, podstawową tylko stymulację, żeby zabezpieczyć rytm serca, nie patrząc na nic innego. Również są ograniczenia w przypadku rezonansu magnetycznego. Obecne te najnowsze urządzenia mają w sobie tryb auto i same rozpoznają, kiedy znajdują się w dużym natężeniu pola elektromagnetycznego i same się przestawiają w odpowiedni tryb, żeby nie uszkodzić urządzenia, zwłaszcza baterii w trakcie badania, a po badaniu z powrotem przechodzą w tryb normalny. Natomiast większość stymulatorów, które były do tej pory wszczepione, trzeba niestety ręcznie przestawić, tak, żeby można było bezpiecznie przeprowadzić to badanie. Po niektórych naszych zabiegach jest też bezwzględne przeciwwskazanie wykonywania rezonansu magnetycznego – kiedy jest tak zwana porzucona elektroda. Teraz jest tego dużo mniej, bo staramy się takie elektrody usuwać, ale kiedyś zamiast usuwania wszczepiało się elektrodę i jak ktoś z pacjentów ma taką elektrodę nieczynną, niepodłączoną do żadnego stymulatora, jest to niestety bezwzględne przeciwwskazanie w wykonywaniu takiego badania.
Każda elektronika, która ma akumulator, ma też czas przydatności do użycia. Jak to jest w przypadku stymulatorów?
Baterie generalnie są bardzo dobre, natomiast my też robimy regularne kontrole tych urządzeń, między innymi po to, żeby wyłapać ten czas, kiedy trzeba to wymienić. Pierwszą kontrolę u pacjenta standardowego ze stymulatorem staramy się robić mniej więcej po 3 miesiącach od wyjścia ze szpitala, kolejną po 6 i kolejne, jeżeli wszystko jest dobrze, raz do roku. Taka żywotność baterii zwykłego stymulatora wynosi około 10 lat, z tym, że zdarzają się pacjenci, którym trzeba wymienić po 7 latach i tacy, którzy przychodzą po 13-14 latach na wymianę.
Takie urządzenie jak defibrylator kojarzy się raczej nam z dużą walizką, elektrodami, widzimy też jak wyglądają defibrylatory porozwieszane w różnych miejscach publicznych. A kardiowerter defibrylator to mikro urządzenie.
Tak, chociaż rzeczywiście pierwsze kardiodefibrylatory były wielkości prawie że cegły. I były implantowane w powłoki brzuszne, właśnie z uwagi na swoją wielkość. Obecnie nasze kardiowertery defibrylatory są niewiele większe od stymulatorów, ich wielkość jest podyktowana głównie kondensatorem, który mają w sobie, który ma zgromadzić energię do jednorazowego wystrzału, dostarczenia energii do serca, żeby przerwać arytmię groźną dla serca. Jest to urządzenie, które ma jedno
zadanie: ma uratować życie w momencie, kiedy się pojawi groźna arytmia komorowa. On monitoruje pracę serca z pobudzenia na pobudzenie i jeżeli wystąpi arytmia komorowa, musi zareagować. To urządzenie ma w sobie wiele różnych algorytmów, żeby rozpoznać tę arytmię i żeby ją odróżnić od innych arytmii, które nie są zagrożeniem dla pacjenta.
Czyli to takie urządzenie, które diagnozuje, a po postawieniu diagnozy – leczy.
Dokładnie tak, z tym, że na postawienie diagnozy i wyleczenie ma sekundy. Samo ładowanie kondensatora do maksymalnej mocy przeważnie zajmuje 9-10 sekund. W tym czasie powinno już mieć wszystko zdiagnozowane i potwierdzone. Jak ma wszystko potwierdzone, jest dostarczenie energii, przeważnie dosyć spektakularna defibrylacja i jeżeli ona jest adekwatna, czyli jest częstoskurcz komorowy, trzepotanie komór czy migotanie komór, to po prostu komuś uratowało życie. W obecnych latach wszczepiamy tych urządzeń mniej, z uwagi na dobrze rozwiniętą hemodynamikę. Kiedyś większość pacjentów, którzy wymagali takiego urządzenia, byli pacjenci z pozawałową niewydolnością serca. Obecnie dzięki bardzo dobrze rozwiniętej sieci pracowni hemodynamicznych, która ratuje w trakcie zawału serca, istotnie się zmniejszyła ilość pacjentów wymagających tego typu terapii. Natomiast wszystko idzie do przodu i oprócz standardowych kardiowerterów defibrylatorów wszczepianych przezżylnie, mamy jeszcze urządzenia pozanaczyniowe, np. u młodych osób. Mamy takich niestety w klinice. To np. 30-paroletni mężczyzna, który jest po ciężkim zawale serca, nie wymaga stałej stymulacji, natomiast wymaga bezwzględnie zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym.
Takiemu pacjentowi można zaproponować podskórny kardiowerter defibrylator, który oszczędza jego układ żylny, powoduje też mniej komplikacji, natomiast zabezpiecza przed nagłym zgonem. To jest jedna z możliwości. Drugą jest tzw. pozanaczyniowy kardiowerter defibrylator, gdzie elektroda defibrylująca jest wszczepiona pod mostek, do śródpiersia, czyli też jest poza układem żylnym. Kolejną rzeczą, którą też w naszym szpitalu mamy i która też zapewnia bezpieczeństwo pacjentom, są kamizelki defibrylujące. Dotyczy to na przykład młodych pacjentów, którzy są po zawale i którzy mają bardzo wysokie ryzyko nagłego zgonu sercowego. I wtedy na czas gojenia się serca po zawale, na czas wdrożenia leków, możemy taką kamizelkę założyć i po 3 miesiącach ocenić, czy pacjenci wymagają tego urządzenia, czy udało im się jednak na tyle serce poprawić, że wróciło przynajmniej do części normalnego funkcjonowania.
A jaka jest przyszłość w elektroterapii? Brzmi to wszystko fantastycznie, te różne metody diagnostyki, terapii, miniaturyzacja. A czym jeszcze elektrokardiologia może nas zaskoczyć?
Cały czas jest rozwój tej dziedziny medycyny, czasami jest tak, że nauczymy się jednej metody leczenia, a już trzeba wdrażać kolejną, która jest nowocześniejsza, bezpieczniejsza i bardziej efektywna. W tej chwili w stymulacji serca wszczepiamy już standardowo elektrody w tak zwaną lewą odnogę. Chodzi o to, żeby do stymulacji serca użyć jak najwięcej własnego układu bodźcowo-przewodzącego pacjenta. Z tego względu, że ten układ jest szybki, wydajny i najmniej ingerujący w synchronię skurczu serca. W tej chwili standardem staje się wszczepienie elektrody prawokomorowej w lewą odnogę pęczka Hisa. Wcześniej myśmy te elektrody wszczepiali powierzchownie – wkręcaliśmy takim świderkiem, który ma około 2- 2,5 milimetra długości i tylko ten świderek się trzymał w mięśniu sercowym; w tej chwili wkręcamy się całą elektrodą przez przegrodę międzykomorową, gdyż ten układ bodźcowo-przewodzący, do którego chcemy dotrzeć, jest po drugiej stronie, od strony lewej komory. I musimy przejść przez całą przegrodę, żeby do niego dotrzeć i żeby go można było prawidłowo postymulować. Plusy tego są takie, że jest znacznie mniej niewydolności serca związanych ze stymulacją prawokomorową. Także widzimy efekty tej metody. I drugą rzeczą, w kierunku której wszyscy idą, są stymulatory bezelektrodowe. Na razie te, które mamy dostępne, są stosowane tylko w szczególnych przypadkach, kiedy nie możemy stosować klasycznego
układu stymulującego, ale już mamy rozwiązania takie, żeby dostarczyć do prawej komory stymulator, który ma długość około 3 cm, szerokość średnicy ołówka. Kolejnym krokiem, który też już jest dostępny, są stymulatory dwujamowe bezelektrodowe, czyli jeden taki mały króciutki ołóweczek jest wszczepiany do prawego przedsionka, drugi do prawej komory. One ze sobą mogą się porozumiewać i jest w pełni wydolny dwujamowy stymulator serca. Ograniczeniem na razie jest to, że jest refundowany tylko w poszczególnych sytuacjach, i to, że tak wydawało się bardzo dobrze działający układ niestety jest bardzo energożerny. Baterii przeważnie wystarcza na 5- 6 lat, czyli dwukrotnie mniej niż w klasycznym stymulatorze.
