O udarach mózgu z prof. Aliną Kułakowską z Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku rozmawia dr hab. Jan Kochanowicz
Co to jest udar mózgu?
To bardzo ciężka choroba, spowodowana zaburzeniem krążenia mózgowego. Nasz mózg, nasze komórki nerwowe, aby właściwie pracować muszą otrzymywać odpowiednią ilość tlenu i glukozy. Te produkty dostarcza krew. Dlatego musi być zachowane prawidłowe krążenie. Gdy jest ono zaburzone, bo np. zostanie zamknięte któreś naczynie przez zakrzep czy zator mózgowy i krew nie płynie dalej, to ten obszar, za którego ukrwienie odpowiada dane naczynie, przestaje normalnie funkcjonować. Taki stan nazywamy udarem niedokrwiennym mózgu, można go też nazwać zawałem mózgu. To najczęściej występujący rodzaj udaru. Ok. 85 proc. pacjentów z udarem mózgu to chorzy z udarem niedokrwiennym.
Natomiast gdy naczynie doprowadzające krew pęknie, także mamy taką sytuację, że pewien obszar mózgu nie jest zaopatrywany prawidłowo w krew. Wtedy mamy do czynienia z udarem krwotocznym, potocznie zwanym wylewem. To rzadsza postać udaru, ale cięższa, w której mamy mniej pacjentowi do zaoferowania jeśli chodzi o leczenie.
Mózg to wyjątkowy narząd w organizmie, jest niewielki, zajmuje ok. 2 proc. masy ciała, ale zużywa bardzo dużo krwi, czyli 20 proc. krwi płynącej z serca. W porównaniu do innych narządów wewnętrznych, to ogromna ilość.
Mózg to nasz główny narząd, dzięki któremu mamy świadomość, wiemy że istniejemy, poznajemy otaczający świat, to narząd, który kieruje funkcją wszystkich innych narządów. Oprócz świadomości, odpowiada za tzw. funkcje autonomiczne, które wpływają na pracę serca, regulację temperatury ciała czy pracę gruczołów dokrewnych wydzielających hormony. Stąd potrzebuje tak dużo energii na swą intensywną pracę.
Udar to sytuacja, w której część mózgu przestaje pracować w sposób właściwy. Czy często zdarza się ta choroba?
To niestety częsta choroba, jej częstość jest zmienna w różnych populacjach. W woj. podlaskim udar dotyka ok. 2,5 tys. pacjentów rocznie. Oprócz tego ok. półtora tysiąca osób choruje na tzw. przemijające niedokrwienie mózgu (TIA), czyli stan, który często poprzedza wystąpienie udaru. W przypadku TIA organizmowi udaje się jeszcze przywrócić właściwe krążenie i objawy wycofują się samoistnie w ciągu kilku, maksymalnie 24 godzin.
Czyli ok. 4 tys. ludzi rocznie, w woj. podlaskim cierpi na zaburzenia krążenia mózgowego.
Czym jest to przejściowe niedokrwienie mózgu?
Przejściowe niedokrwienie mózgu (TIA), to duże ostrzeżenie dla pacjenta. Niesie ono ogromne ryzyko, informuje, że niedługo pacjent doznać może trwałego uszkodzenia czyli udaru mózgu, najczęściej niedokrwiennego. Przejściowe niedokrwienie mózgu daje podobne objawy jak udar. Czyli jeśli komuś osłabnie przejściowo któraś kończyna, wystąpią zaburzenia czucia, mowy, zaburzenia widzenia czy równowagi i to się samo rozwiąże w ciągu kilku godzin, to szczególnie gdy dotyczy to osoby starszej, może być objawem przejściowego niedokrwienia mózgu. Taka osoba nie powinna bagatelizować takich objawów, tylko jak najszybciej udać się do lekarza, opisać co się zdarzyło, bo niewykluczone, że trzeba będzie wykonać badania dodatkowe, które być może pomogą zapobiec wystąpieniu udaru.
Kto jest najbardziej narażony na wystąpienie udaru mózgu?
Generalnie wszyscy jesteśmy na to narażeni, ale oczywiście są czynniki ryzyka. Podzielić je można na niemodyfikowalne i modyfikowalne. Te pierwsze, na które nie mamy żadnego wpływu, to wiek (im człowiek starszy, tym ryzyko większe), płeć (mężczyźni są bardziej narażeni) czy czynniki genetyczne. Ale jest też duża grupa tzw. modyfikowalnych czynników, na które mamy istotny wpływ. To przede wszystkim nasz styl życia: trzeba unikać używek, nie palić, stosować właściwą zrównoważoną dietę, umiarkowaną aktywność fizyczną.
Do wystąpienia udaru mogą też predysponować niektóre inne choroby. To głównie choroby układu krążenia, jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, szczególnie migotanie przedsionków, zaburzenia krzepliwości krwi, a także cukrzyca, hiperlipidemia. Nie mamy nieraz wpływu na to, że na którąś z tych chorób zachorujemy, ale jak dochowamy wszelkich starań, aby je właściwie leczyć, aby były wyrównane, to możemy zapobiec wystąpieniu udaru mózgu.
Jakie są objawy udaru? Co powinno zaniepokoić taką osobę lub jej bliskich?
Objawy mogą być bardzo różne, ale jedną z podstawowych cech jest nagłość ich wystąpienia. Udar to coś, co dzieje się nagle. Objawy występują niespodziewanie, w stanie pełnego zdrowia. Pacjent wykonuje jakieś czynności dnia codziennego i w pewnym momencie coś się zadzieje. To jakie to będą objawy zależy od tego, jaki obszar mózgu zostanie niedokrwiony.
Najczęściej zdarzają się niedowłady, osłabienia, brak siły w której kończynie lub dwóch kończynach, np. po jednej stronie ciała. To także mogą być zaburzenia czucia, jak drętwienia, mrowienia, inne odczuwanie dotyku. Mogą to być zaburzenia widzenia, nawet z utratą wzroku w którymś oku. To zaburzenia mowy – pacjent nie jest w stanie mówić i nie rozumie co do niego mówimy. Rozumienie mowy łatwo to sprawdzić, prosząc o spełnienie prostych poleceń, np. zamknij oczy, pokaż język.
Czy objawom towarzyszą dolegliwości bólowe?
Najczęściej udarom niedokrwiennym nie towarzyszy żaden ból. Dlatego pacjenci często bagatelizują objawy, uważając, że to „tylko” ograniczenie ruchomości czy drętwienie. Chory jest to zwykle starszy, schorowany, cierpliwy pacjent, który myśli, że poczeka, rozmasuje, położy się, może przejdzie. To błędne postepowanie, bo w udarze liczy się czas.
W udarze krwotocznym, gdy pęka naczynie i krew pod ciśnieniem wylewa się do wnętrza czaszki, zaczyna boleć głowa. Zazwyczaj ból jest silny, pojawiają się nieraz wymioty. Taki udar może poprzedzić duży wysiłek fizyczny, dźwignięcie ciężaru, ogromny stres, negatywne emocje, czyli czynniki prowadzące do wzrostu ciśnienia krwi.
Co robić, gdy wystąpią objawy sugerujące udar?
Udar jest zawsze stanem zagrożenia życia. Czasem pierwsze objawy mogą wyglądać łagodnie, ale mogą ulec pogorszeniu i nie można ich bagatelizować. Najwłaściwsze jest wezwanie pogotowia, czyli telefon na numer 112 i podanie objawów, które wystąpiły. To ważne, aby szybko dostać się we właściwe miejsce, do szpitala. Bo gdy najpierw pójdziemy do lekarza rodzinnego lub sami udamy się na SOR, to znacznie wydłuża czas dotarcia do neurologa.
W udarze niedokrwiennym mamy tzw. okno terapeutyczne czyli czas gdy można coś zrobić. To maksymalnie 4,5 godziny od momentu, gdy wystąpią objawy, do dożylnego podania leku, który udrożni naczynie. To bardzo krótko, bo w tym czasie trzeba dotrzeć do szpitala, przejść wstępne badanie neurologiczne, dodatkowe badania, które są niezbędne, by podjąć decyzję, czy można podać lek, m.in. trzeba wykonać tomografię komputerową i badania laboratoryjne – wymaga czasu.
Czekając na karetkę warto przygotować wszelką posiadaną dokumentację medyczną, spisać na kartce jakie leki pacjent przyjmuje, na co choruje. Koniecznie trzeba zapisać godzinę wystąpienia objawów i numer telefonu do kogoś z rodziny zorientowanego w stanie zdrowia pacjenta.
Gdzie powinien trafić pacjent z udarem?
Powinien trafić do najbliższego pododdziału udarowego, działającego w ramach oddziału neurologicznego. I tu jest pewien problem, ponieważ w woj. podlaskim jest za mało udarowych łóżek. Na ok. 1,2 mln mieszkańców, mamy tylko 4 pododdziały udarowe, w Łomży, Suwałkach, i dwa w Białymstoku: w szpitalu klinicznym i wojewódzkim. Tych łóżek od kilku lat jest za mało, a od stycznia tego roku sytuacja uległa dodatkowemu pogorszeniu, bo w szpitalu wojewódzkim zaczął się bardzo potrzebny remont oddziału neurologii, przez co dodatkowo zmniejszyła się liczba łóżek. Sytuacja jest bardzo trudna, nie wszyscy pacjenci z udarem mają szczęście, by trafić do pododdziału udarowego. My staramy się, aby tam trafili przynajmniej wszyscy pacjenci w oknie terapeutycznym, gdy mają szansę na najlepsze leczenie. Bo jak objawy udaru wystąpiły wczoraj, kilka dni temu, lub po nocy i nie wiemy dokładnie kiedy pacjent zachorował, szans na skuteczne leczenie zwykle nie ma.
Aby uwrażliwić społeczeństwo na objawy udaru, studenci z koła naukowego działającego przy Klinice Neurologii UMB kilka lat temu zainaugurowali kampanię „Pokaż Dziadkom”. Skąd taki pomysł?
Tak, studenci postanowili dotrzeć do świadomości osób starszych, by ci wiedzieli co to jest udar i co robić, gdy wystąpią pierwsze objawy. Ta świadomość jest ciągle zbyt niska. Czterominutowy film, w którym wypowiadają się pacjenci naszej kliniki, jest dostępny na Youtube, wystarczy wpisać hasło „pokaż dziadkom”. Warto go obejrzeć i zachęcić do tego innych. Film jest dostępny w internecie, z którego korzystają głównie młodzi ludzie, stąd idea, by to oni obejrzeli i pokazali go starszym bliskim, np. dziadkom.
Jaki lek można podać pacjentom z udarem?
To tkankowy aktywator plazminogenny, powodujący uaktywnienie enzymu, który rozcina skrzep. Chodzi o to, aby rozpuścić zakrzep zamykający naczynie i je udrożnić, aby znów mogła przez nie przepłynąć krew. W udarze część mózgu obumiera bardzo szybko, ale znaczny obszar znajduje się w „strefie półcienia”, jeśli szybko dotrze tam tlen i glukoza, jest szansa że powróci do normalnego funkcjonowania. Im szybciej ten lek podamy, tym większa szansa że krążenie powróci. Jeśli jednak skrzep jest bardzo duży, ma kilka centymetrów, ten dożylnie podany lek zwykle jest za słaby, aby udrożnić naczynie.
Wtedy można zastosować interwencyjne leczenie udaru, czyli trombektomię. To „odetkanie” naczynia, przez mechaniczne udrożnienie, najskuteczniejsza metoda leczenia udarów niedokrwiennych. Tą metodę można stosować do 6 godzin od wystąpienia udaru, ale bywa że jej zastosowanie w kilkanaście godzin po wystąpieniu udaru daje dobre efekty. W USK, w Klinice Neurologii stosujemy ją z ogromnym wysiłkiem od lat. Ta metoda ma potwierdzoną skuteczność co formalnie zostało dostrzeżoea przez ministerstwo zdrowia, które od niedawna realizuje pilotażowy program takiego leczenia. Ale w kraju jest na razie tylko 7 ośrodków w tym programie. Nie ma tam naszego ośrodka, najbliższe są w Warszawie i Lublinie.
Na szczęście my nie zaprzestaliśmy stosowania trombektomii. W ub. roku 50 chorych było leczonych tą metodą w naszym szpitalu, mimo że to niełatwe. Potrzebni są specjaliści i odpowiedni drogi sprzęt. Mamy tylko 4 wyspecjalizowanych radiologów, którzy są w stanie wykonać taki zabieg. Gdybyśmy byli w pilotażowym programie, byłyby środki na zakup sprzętu. Istnieje szansa, że ilość ośrodków w programie zostanie zwiększona, my prawdopodobnie na tej liście się znajdziemy, na co liczymy.
Ilu pacjentów z udarem w woj. podlaskim otrzymuje teraz odpowiednie leczenie?
Nie u wszystkich można zastosować trombolizę, nie wszystkim wykonać trombektomię. Tromboliza dożylna powinna być podana u 30 proc. pacjentów z udarem, w naszej klinice jest to 17,5 proc., w skali województwa poniżej 10 proc. Jest tu dużo do zrobienia, bo taką szansę powinno mieć znacznie więcej chorych.
Do trombektomii kwalifikuje się ok. 5 proc. Chorych z udarem niedokrwiennym, czyli rocznie ok. 120-130 pacjentów w regionie powinno mieć ją wykonaną.
Co się dzieje dalej, po udarze i leczeniu?
Jeśli objawy do końca się nie wycofały bardzo istotna jest rehabilitacja poudarowa. Musi być rozpoczęta jak najszybciej, jak tylko pozwoli na to stan pacjenta. To nie tylko rehabilitacja ruchowa, ale także mowy, logopedyczna i neuropsychologiczna. Oprócz tego pacjent potrzebuje często leczenia farmakologicznego, leczymy nadciśnienie i inne współwystępujące choroby, zapobiegamy powikłaniom, np. odleżynom.
Niestety, udar to jedna z najczęstszych przyczyn śmierci. Udar często prowadzi też do trwałej niepełnosprawności. Wielu pacjentów po udarze wymaga całodobowej opieki i pielęgnacji. Niektórzy potrzebują tylko pomocy w czynnościach dnia codziennego, ale nie mogą już powrócić do dawnej aktywności życiowej.
Jak wygląda dostęp do rehabilitacji neurologicznej?
Mamy zaledwie kilka oddziałów rehabilitacji neurologicznej w województwie. Pacjent może trafić do szpitali w Białymstoku (WSZ im. Śniadeckiego), Hajnówce, Choroszczy, Suwałkach i Łomży.
Gdy pacjent wymaga całodobowej opieki, bardzo trudna sytuacja jest też z dostępem do Zakładów Opiekuńczo Leczniczych (ZOL). W Białymstoku w jedynym takim ośrodku ciągle brakuje miejsc. Nie jest łatwo znaleźć miejsce w ZOL, a wiadomo, jak ciężko zająć się takim pacjentem rodzinie. Często rodzina mieszka w małym mieszkaniu, w bloku, wszyscy pracują, dzieci chodzą do szkoły i objęcie całodobową opieką niepełnosprawnego członka rodziny po udarze jest niemożliwe. A dostęp do pomocy jest bardzo trudny.
Jak ważna jest profilaktyka wtórna po udarze?
Jeśli u kogoś wystąpił udar, jest duża szansa, że wystąpi kolejny. Dlatego trzeba starać się zapobiegać następnemu udarowi. Poza zaleceniami takimi jak w pierwotnej profilaktyce, istotne jest też włączanie leków, takich jak statyny, normalizujące poziom cholesterolu, leki przeciwpłytkowe, a u niektórych chorych potrzebne są też leki przeciwkrzepliwe.
