Pytanie do Specjalisty 2024. Nowości w systemie zdrowia

Opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej oraz programy profilaktyczne, z których warto skorzystać były tematem  audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gośćmi prof. Jana Kochanowicza byli Agata Dyszkiewicz, Zastępca Dyrektora ds. Świadczeniobiorców i Służb Mundurowych Podlaskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ  i Sebastian Łopatecki, kierownik działu kontraktowania świadczeń POW NFZ 

W ostatnim czasie pojawiło się pojęcie opieki koordynowanej. Co pod nim się kryje i jak do tego podejść? Jaka jest intencja, że Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadza coś takiego jak opiekę koordynowaną? 

AD: Z pojęciem tym spotykamy się od ubiegłego roku. Ale opieka koordynowana została wprowadzona jako świadczenie gwarantowane już od października 2022.  Przez cały ubiegły rok tak naprawdę myśmy to świadczenie wdrażali przy pomocy przychodni rodzinnych i szpitali, które mają taką formę opieki, dlatego że po ich stronie była ogromna praca do wykonania. Szpitale i przychodnie musiały pozyskać specjalistów do tej formy opieki, musiały nabyć sprzęt specjalistyczny i musiały zapewnić dostęp pacjentom do badań specjalistycznych. 

Na czym ta forma opieki polega? Najkrócej mówiąc, jest to przeniesienie sporej ilości badań w przypadku najczęściej występujących schorzeń przewlekłych z poziomu specjalistyki na poziom naszego lekarza rodzinnego. Dla pacjenta oznacza to, że już nie musi uzyskać skierowania od swojego lekarza POZ do lekarza specjalisty, potem od specjalisty na badania, nie musi wykonywać tej wędrówki po poradniach specjalistycznych, dowiadywać się o czas oczekiwania na wizytę czy diagnostykę. 

A z naszego punktu widzenia  jest to jakość świadczenia. Bo nie ukrywajmy, nasz lekarz rodzinny wie o naszym stanie zdrowia prawie wszystko. A my jako społeczeństwo bardzo lubimy zażywać wiele leków, wiele suplementów, czyli mamy tutaj do czynienia ze zjawiskiem polipragmazji, a przy tym nie często przyznajemy się przed różnymi lekarzami specjalistami jakie leki przyjmujemy. Dla pacjenta i dla lekarza to też oznacza bezpieczeństwo procesu leczniczego, bo zarówno lekarz, jak i pacjent na każdym etapie leczenia mogą skorzystać z konsultacji specjalistycznej, ale rozumianej jako bliski dostęp lekarza specjalisty, w odejściu od tradycyjnie rozumowanego skierowania, biegania po poradniach, dowiadywania się o czas oczekiwania. 

Czy my jako społeczeństwo  – mówię nie jako pracownik ochrony zdrowia, tylko jako pacjent –  jesteśmy mentalnie do tego przygotowani? Przecież my się najlepiej znamy na polityce i na leczeniu i sami wiemy doskonale, gdzie mamy pójść, do którego specjalisty. Bardzo często jest tak, że idziemy do lekarza rodzinnego, nie po to, żeby zasięgnąć porady, ale po to, żeby uzyskać konkretne skierowanie, zlecenie na konkretne badanie. 

AD: Każdy Polak jest lekarzem, każdy Polak jest piłkarzem. To są nasze dyscypliny narodowe. Ale taka forma opieki jest bardzo potrzebna. Jako pacjenci powinniśmy się przyzwyczaić, że medycyna to jest wiedza bardzo specjalistyczna i nie wystarczy sobie wpisać objawy w Google i na tej podstawie diagnozować. Nowa forma opieki jako opieka kompleksowa pozwala na to, żeby leczenie było prowadzone w sposób efektywny i bezpieczny. Dla płatnika, jakim jesteśmy też te wskaźniki jakościowe są bardzo istotne, a przede wszystkim chcemy przekazywać pieniądze tam, gdzie świadczenia są realizowane możliwie szeroko, możliwie kompleksowo i możliwie jak najbliżej domu pacjenta. Oczywiście to świadczenie było poprzedzone pilotażem. W trakcie ubiegłego roku mieliśmy bardzo wiele spotkań z lekarzami rodzinnymi. Część lekarzy bardzo szybko weszła w tą formę opieki koordynowanej, przyznając, że faktycznie sposób prowadzenia poradni w tej chwili się nieco zmienia, bo też trzeba zmienić swoje podejście do pacjenta. Już nie wystarczy tylko przyjmować pacjenta, wydawać mu skierowanie do specjalisty albo na badania. Trzeba pacjenta traktować holistycznie, całościowo. W ramach tej formy opieki mamy kompletnie nowe świadczenia,  mamy dietetyka, mamy porady edukacyjne. I coraz więcej pacjentów z tego korzysta.  

Jakich pacjentów dotyczy opieka koordynowana? Czy to muszą być osoby z konkretnymi schorzeniami? 

Dotyczy to pacjentów z konkretnymi schorzeniami, pełnoletnich i niepełnoletnich. Jeszcze do końca czerwca ubiegłego roku korzystali tylko pacjenci powyżej osiemnastego roku życia. Od 1 lipca ubiegłego roku są to już także pacjenci pediatryczni. Mamy 5 ścieżek diagnostycznych, które też dzięki sugestii środowiska medycznego dotyczą tych najczęstszych przewlekłych, cywilizacyjnych schorzeń. To ścieżka kardiologiczna – leczymy tu nadciśnienie tętnicze, przewlekłą niedokrwienną chorobę serca, migotanie przedsionków. Ścieżka druga to diabetologia, czyli stany przedcukrzycowe, cukrzyca. Ścieżka trzecia to pulmonologia –  astma i POChP, czyli przewlekła obturacyjna choroba płuc. Jest też ścieżka endokrynologiczna – tarczycowa i ścieżka nefrologiczna  – najnowsza, która dotyczy przewlekłych schorzeń nerek. Czyli bardzo szeroki zakres schorzeń, które mogą być leczone na poziomie naszego lekarza rodzinnego, przy współpracy z lekarzem specjalistą. Ale przy współpracy, a nie z odesłaniem pacjenta do lekarza specjalisty, gdzie pacjent „znika”, przez kilka lat jest leczony u specjalisty i lekarz domowy nie wie co się z nim dzieje. 

A czy każdy lekarz rodzinny ma w ofercie taką opiekę? Czy to są wyselekcjonowani lekarze? Jak będąc pacjentem mam tam trafić, zorganizować sobie skoordynowaną opiekę?

AD: Najlepiej,  kiedy lekarz, u którego złożyliśmy deklarację, ma podpisaną umowę o opiekę koordynowaną. To jest aneks do kontraktu, nie jest to nowa umowa. W tej chwili w woj. podlaskim mamy 103 podpisane umowy i cały czas wpływają kolejne wnioski. Bardzo nas cieszy to, że przychodnie zgłaszają nowe wnioski, ale zgłaszają także poszerzenie ścieżek diagnostycznych. Bo  rozpoczynaliśmy od aneksów na jedną ścieżkę diagnostyczną, na dwie ścieżki. Obecnie ponad 1/4 umów jest na 4-5 ścieżek diagnostycznych, czyli maksimum tego, co pacjentowi w ramach tej formy opieki można proponować. Jak spojrzymy na populację naszego województwa, 46% populacji jest już pod opieką koordynowaną, czyli to są pacjenci tych poradni, które przystąpiły do takiej formy opieki. I to jest bardzo budujące, bo średnia ogólnopolska jest nieco niższa. 

A czy lekarz rodzinny wcześniej takimi pacjentami się nie zajmował? Czy trzeba było wprowadzenia opieki skoordynowanej? 

Lekarze POZ nie mieli prawa wykonywania części badań diagnostycznych, jakie były wykonywane u specjalisty. Czyli jeżeli lekarz rodzinny podejrzewał u pacjenta np. chorobę serca, a nawet był przekonany, że takie schorzenie faktycznie występuje, tylko było potrzebne jedno badanie echo serca, żeby dać odpowiedź, wtedy musiał wysłać pacjenta do specjalisty. Specjalista musiał z kolei uznać za wskazane medycznie, żeby tego pacjenta wysłać na echo serca. Pacjent czekał na przyjęcie do specjalisty, potem na wykonanie echa serca. Bo nie oszukujmy się, to nie były badania, które były wykonywane jednoczasowo przy przyjęciu do poradni specjalistycznej przez lekarza specjalistę. W tej chwili, jeżeli lekarz POZ podejrzewa schorzenie serca ma prawo wysłać pacjenta do podwykonawcy na echo serca. Ma wynik tego badania, może go skonsultować, czego nie było w tym poprzednim rozwiązaniu, ze specjalistą kardiologiem. Mamy tu możliwość konsultacji między lekarzami,  ale też, jeżeli lekarz rodzinny uznaje, że warto byłoby skonsultować pacjenta z lekarzem specjalistą, mamy dopuszczalną formę konsultacji pacjent – lekarz specjalista. Część poradni na takie konsultacje zaprasza do siebie na dany dzień lekarzy specjalistów i pacjentów. Dla szybkości wymiany informacji konsultacja lekarz – lekarz może się odbywać także zdalnie. Jako płatnik przy konsultacji lekarz – pacjent my raczej widzimy taki standardowy schemat porady medycznej, czyli badanie przedmiotowe, badanie podmiotowe, bez możliwości wykonywania tejże konsultacji zdalnie. Ta konsultacja lekarz POZ – lekarz specjalista daje bezpieczeństwo i dla pacjenta, i dla lekarza, czy jego sposób podejścia do postawienia diagnozy jest jest słuszny. 

Wspominała pani o wcześniejszym pilotażu. Czy ta koordynowana opieka przyśpieszyła diagnostykę czy jednak w tych zawiłościach systemowych gdzieś pacjent się zagubił? Czy to było taką wartością dodaną, że nasza diagnoza została szybciej postawiona? 

W roku 2023 z tej formy korzystało nieco ponad 18000 pacjentów. Ale za pierwszy kwartał tego roku mamy już ponad 22000 pacjentów. Czyli te wyniki przemawiają za tym, że pacjenci życzą sobie takiej formy opieki. Bo co tu ukrywać – jest łatwiejszy dostęp, jest krócej, jest szersza diagnostyka, nie trzeba się meldować w 15 różnych punktach specjalistycznych i zbierać wyniki badań po to, żeby specjalista postawił mi diagnozę. Zawsze mogę do specjalisty być przekierowana, jeżeli mój lekarz uzna to za stosowne. 

Natomiast też to, co powiedziałam, ma swoją podbudowę w statystykach. My ciągle mamy, jeżeli chodzi o specjalistkę, zbyt mało porad pierwszorazowych, czyli takich porad, gdzie na tej wizycie pierwszorazowej mamy postawienie pełnej diagnozy pacjentowi i zaproponowanie kompleksowego modelu leczenia. Dalej lekarze specjaliści  – i nie jest to absolutnie żaden wytyk, wolą mieć pacjenta, którego prowadzą kilka lat, gdzie co jakiś czas pacjent się melduje na kontrolę, przepisują mu leki, czasami zmieniają ordynację. No, ale taki model przyjmowania i funkcjonowania opieki specjalistycznej mamy. I mamy też to, o czym wiedzą wszyscy – kolejki oczekujących.

Na jakie konkretne badania, w ramach tej opieki skoordynowanej pacjent może liczyć? Wspomniała pani dyrektor już o echu serca. To rzeczywiście badanie  wysokospecjalistyczne i  ścieżka dotarcia takiego zwykłego pacjenta do tego badania to zwykle wielomiesięczne oczekiwanie. Jakie jeszcze badania są przewidziane?  

AD: Ścieżka kardiologiczna jest chyba najbogatszą w badania diagnostyczne. Poza echem serca, to są holtery ciśnieniowe, z pomiarem całodobowym, 48- godzinnym, 72-godzinnym. To także próby wysiłkowe, badania USG Doppler tętnic szyjnych i naczyń kończyn dolnych. W przypadku pulmonologii – to spirometria i próba wysiłkowa. W diabetologii – też USG naczyń kończyn dolnych. Czyli cały panel diagnostyki do tej pory wykonywany tylko u specjalistów. 

Gdy do lekarza rodzinnego trafia pacjent z podejrzeniem choroby, która kwalifikowałaby go do opieki koordynowanej, jest kierowany na poradę wstępną, w ramach której wykonywane są badania, które potwierdzą lub wykluczą chorobę. Jak potwierdzą, mamy poradę kompleksową. Tu jest nie tylko rozpoznanie, ale też zalecenie pewnych zachowań, np. aby co jakiś czas  zgłaszać się do dietetyka. Tu warto powiedzieć, że pacjenci początkowo opierali się tym wizytom u dietetyka, którego przecież mieli za darmo. W tamtym roku ok. 20 proc. pacjentów zjawiło się na wizycie. Pierwszy kwartał tego roku jest już bardziej optymistyczny. A to bardzo ważne, aby korzystać z takiej porady, bo często możemy nie uświadamiać sobie drobnych błędów, które popełniamy, np. w łączeniu produktów, a dietetyk nam tu pomoże. 

Jestem tu jednak trochę sceptyczny, bo jako pacjenci owszem, tabletkę byśmy chętnie przyjęli, ale jak mamy zachowywać rygory dietetyczne, które pozbawiają nas jedzenia, przyjemnych dań, tego schabowego ociekającego tłuszczem, to mimo że wiemy, że może to powodować pewne zaburzenia, z tego nie rezygnujemy. Czy dietetyk przekona taka osobę do zmiany nawyków?

AD. Ja jestem zwolennikiem małych kroczków, można na początek zamiast całego kotleta zjeść pół albo ćwiarteczkę, a resztę talerza dopełnić surówką. I powoli dojść do tego, że odpowiednia dieta będzie uzupełnieniem tego co dobrego dla siebie możemy zrobić. Cudów nie ma, jak niewłaściwie będziemy się odżywiali, farmakoterapia albo przestanie działać, albo trzeba będzie przyjmować dużo leków. Często nie są tu potrzebne rewolucyjne zmiany. A np. w schorzeniach kardiologicznych bez zmiany nawyków mamy marne szanse powodzenia. 

Jesteśmy w przededniu sezonu grillowego, który u nas cieszy się dużym powodzeniem i w naszych warunkach wiąże się z niejednym błędem dietetycznym. Może przydałoby się więcej edukacji, takiego szerszego wyjścia do społeczeństwa. Bo jednak fast foody bardziej docierają do ludzi niż zdrowe żywienie.

AD: Bo łatwiej po nie sięgnąć, niż pokombinować jak się zdrowo odżywiać. Ale jak powiedziałam, nie tracę nadziei. Lekarze też zajmują się edukacją zdrowotną. Niejednokrotnie radzą pacjentom, aby zgubili parę kilogramów nie ze względu na urodę, ale właśnie na zdrowie. W szkołach też mamy edukację o prozdrowotnym trybie życia. Także my jako NFZ od wiosny do jesieni wszędzie, gdzie się pojawiamy z naszymi akcjami, nieraz w bardzo małych miejscowościach, edukujemy. 

Czy opieka koordynowana to jest dodatkowy obowiązek dla lekarzy rodzinnych? Czy jest finansowe wsparcie dla tych podmiotów, które ją oferują?

AD: Kwestia czy lekarz przystępuje do programu jest jego suwerenną decyzją, nie jest to obowiązek. Każda poradnia ma swój budżet wynikający ze stawki kapitacyjnej, te pieniądze są nadal. Opieka koordynowana to dodatkowe pieniądze. Przy pierwszym wyliczeniu budżetu mamy algorytm, bierzemy pod uwagę ilość pacjentów, kwestie wiekowe i zachorowalność. Płacimy za wykonaną usługę, każde świadczenie jest wycenione, np. porada kompleksowa to 200 zł, biopsja aspiracyjna – ponad 800 zł. To są konkretne pieniądze. Lekarze w zasadzie nie zgłaszali uwag co do kwestii finansowania. Podnosili za to, że trzeba zmienić sposób myślenia, aby skonsumować te pieniądze. Mamy jeszcze tzw. dodatek za wielochorobowość w przypadku pacjentów przewlekle chorych. Także jest szereg rozwiązań finansowych, które powinny motywować poradnie do przystępowania do tego programu.

Czy to jest dobry moment na apel do pacjentów, którzy z powodu chorób serca, endokrynologicznych czy nefrologicznych są pod opieka poradni specjalistycznych, aby wrócili do lekarza rodzinnego i zostali objęci skoordynowaną opieką?

AD: To są pacjenci, którzy już zostali zdiagnozowani, ale zawsze mogą do lekarza rodzinnego wrócić. Specjalista też może uznać, że choroba jest tak ustabilizowana, że lekarz rodzinny może prowadzić pacjenta. A lekarz rodzinny może uznać za właściwe rozszerzenie ścieżki diagnostycznej i wykonanie innych badań, np. pacjent leczony diabetologicznie może też być prowadzony kardiologicznie. 

Ok. 100 podmiotów podpisało już umowy na realizację programu, a jest dalsze zainteresowanie? Czy państwo też jesteście zainteresowani dalszym rozwijaniem programu?

AD: Bardzo byśmy chcieli, aby wszyscy lekarze rodzinni przystąpili do tej formy opieki. Cały czas prowadzimy nabór wniosków, staramy się je szybko rozpatrywać, aby od każdego następnego miesiąca ta opieka była realizowana. 46 proc. populacji znajdujące się pod opieką koordynowaną to  niezły wynik. Najpopularniejsze ścieżki to ścieżka kardiologiczna i endokrynologiczna. 

Inna możliwość zadbania o zdrowie i bezpłatnego zbadania się to realizowany od kilku lat  Program 40 plus. Jak wygląda zainteresowanie korzystaniem z tego programu?

AD: Program 40 plus był wprowadzony w 2021 r., jeszcze w czasie pandemii. Była wtedy mowa o tym, że po covidzie społeczeństwo wymaga gruntownego przebadania się. A tu można było dostać skierowanie na badania nawet bez kontaktu z lekarzem.

SŁ: Ten program został stworzony w celach badawczych, sprawdzenia naszej świadomości jako pacjentów, którzy dbają o siebie. Sami decydują, czy przystąpią do programu. Program miał trwać początkowo 9 miesięcy, do marca 2022 r., został przedłużony, bo początkowa zgłaszalność nie była na takim poziomie jak przewidywał minister zdrowia wprowadzając ten program. 

Na chwilę obecną w naszym województwie skorzystało z niego 60 proc. uprawnionych kobiet i 40 proc. mężczyzn. A to naprawdę wystarczy 5 minut, aby wypełnić ankietę, potem zapisać się do wybranego laboratorium na badanie. Potem samo badanie i ewentualnie pójście z wynikami  na konsultację z lekarzem. 

Ja już dwa razy skorzystałem z programu 40 plus, polecam wszystkim, aby skorzystać i być  bardziej świadomym swego zdrowia.

Jest to pewne zaskoczenie, że z badań skorzystało 60 proc. kobiet. W naszej audycji rozmawiałem z ginekologami, którzy mówili o zgłaszalności na poziomie 25 proc. na profilaktykę raka szyjki macicy. To też bezinwazyjne badanie, a daje szanse na wykrycie wczesnych zmian i szansę na wyleczenie. Panowie zawsze mieli mniej po drodze z lekarzem. Ale jak panie z panami nas słuchają, mam nadzieję, że i panowie dołączą do tego grona.

AD: Jak panie zgłosiły się już na badania 40 plus, apeluję aby udać się też na diagnostykę w kierunku raka szyjki macicy i mammografię. To nieiznwazyjne i niebolesne badania. Wykonajmy je, będziemy mieć to z głowy i będziemy wiedzieć, co się z nami dzieje. Im wcześniej zostaną wykryte niepokojące zmiany, tym większa szansa na powrót do zdrowia.

Jakie dokładnie badania są wykonywane w programie 40 plus?

SŁ: Wspólne dla kobiet i mężczyzn są pomiar ciśnienia, masy ciała, wzrostu, obwodu w pasie, obliczenie wskaźnika BMI. Jest też wykonywana morfologia krwi obwodowej, określenie stężenia glukozy, poziomu cholesterolu całkowitego z profilem lipidowym, próby wątrobowe, poziom kreatyniny, poziom kwasu moczowego, badanie ogólne moczu oraz na krew utajona w kale. U mężczyzn jest jeszcze dodatkowe badanie: określenie antygenu PSA. Apeluję, aby skorzystać z tych badań, ankietę można wypełnić przez profil IKP lub u lekarza rodzinnego lub przez linię telefoniczną dedykowaną programowi 40 plus: +48 800 100 101.

AD: Ankieta jest bardzo krótka, ale warto abyśmy odpowiadali szczerze, bo tylko wtedy to ma sens. Mamy tam 6 części dotyczących różnych obszarów naszego życia. Są pytania o spożywanie alkoholu, wysiłek fizyczny, o historie nowotworowe w rodzinie. Wykonajmy ankietę z ciekawości, jak to wygląda, ale i szczerze. Wtedy tak zostanie dobrany panel badań, że będzie to miarodajne.

Czy w programie są też dedykowane laboratoria, gdzie te badania możemy wykonać?

SŁ. Tak, ich lista jest na stronie NFZ. To laboratoria, ale czasem umowę z nami ma też lekarz rodzinny, u którego można próbki zdać i tam trafiają potem wyniki. Jak wybieramy laboratorium, tam odbieramy wyniki i możemy zgłosić się z nimi do lekarza rodzinnego, aby je omówić. Lekarz może pogłębić diagnostykę, a nawet skierować na którąś ze ścieżek opieki koordynowanej w razie potrzeby.

Pan skorzystał z tych badań już dwukrotnie. Jak często można te badania powtarzać?

SŁ: Badanie można powtórzyć po roku. Skierowanie jest wystawiane automatycznie na podstawie pierwszej przeprowadzonej ankiety. Warto to zrobić, program trwa do czerwca br., o ile nie zostanie przedłużony.  

A jak wygląda profilaktyka raka jelita grubego i kolonoskopia? Jakie jest zainteresowanie wśród pacjentów?

SŁ: Poza tym, że NFZ finansuje takie badania, są też z finansowane z innych źródeł, trudno więc określić, jaki jest stan realizacji w województwie. Na pewno nasz program cieszy się dużą popularnością, zgłaszalność jest duża. Skierowany jest do osób w wieku od 50 do 65 lat oraz osób od 40 do 49 lat w przypadku których posiadają krewnego pierwszego stopnia, u którego rozpoznano nowotwór jelita grubego. Z roku na rok więcej osób się zgłasza na badania. Nasza wiedza, samoświadomość rośnie, co oznacza, że będziemy coraz częściej korzystać z badań profilaktycznych, aby przedłużać życie.

Podsumowując: badania profilaktyczne to proste badania, które dają nam szansę na uniknięcie zachorowania. Zwlekanie z diagnostyką powoduje, że trafiamy do specjalisty z objawami, rozległymi zmianami, powikłaniami, gdy leczenie jest już ograniczone. 

AD: To prawda. Będę jeszcze raz namawiać panie na wykonywanie cytologii i mammografii. Nie ma tu żadnych problemów z dostępnością.  Każdy ginekolog, który ma umowę z NFZ może pobrać materiał do cytologii. Mammografia jest stacjonarna, ale też w regionie do wielu miejsc dojeżdżają mammobusy. Nie bójmy się badać, zróbmy raz w roku sobie takie święto, nie muszą  to być nasze urodziny, że idziemy na badania profilaktyczne. Wszystkie te, które możemy wykonać.

Zachęcam też do korzystania z kiosku profilaktycznego, który znajduje się w siedzibie podlaskiego oddziału NFZ przy Pałacowej 3 w Białymstoku. Tam zmierzymy, zważymy, zmierzymy ciśnienie, zmierzymy siłę ręki dominującej i omówimy wyniki. Jak będą nieprawidłowe, nasi konsultanci poradzą, aby skierować się do lekarza.