Czas na ojcostwo
prof. Sławomir Wołczyński
Czas na ojcostwo – to temat ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty” Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Sławomir Wołczyński, kierownik Kliniki Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2024 roku.
Czy istnieje taki złoty okres dla panów, kiedy najlepiej jest zostać ojcem? Czy każdy wiek jest dobry?
Teoretycznie każdy wiek jest dobry, ponieważ jeżeli jest zachowana płodność, to w każdym wieku można zostać ojcem. Ale nie jest to najlepsze rozwiązanie, dlatego że u mężczyzny gamety dzielą się, podlegają działaniu promieniowania kosmicznego, różnych czynników chemicznych i mutują. Czyli im ojciec jest starszy, tym jest większe prawdopodobieństwo zmian mutacyjnych u dzieci. Oprócz tego jest też oczywiście kwestia wychowania dzieci. Więc myślę, że najlepszy okres na zostanie ojcem jest do 50. roku życia. Ale oczywiście są różne sytuacje w życiu.
Nie da się ukryć, że wskaźniki demograficzne w Polsce są dramatyczne. Spada liczba urodzeń, jest nas coraz mniej. Gdzie pan profesor widzi przyczynę?
Przyczyn jest bardzo dużo. Na spadek dzietności przede wszystkim mają wpływ zmiany społeczne, ale są tu też uwarunkowania polityczne. Powinniśmy zabezpieczyć bezpieczeństwo rozrodcze kobiet, ale żeśmy tego nie zrobili w naszym kraju. Ale tendencja jest europejska. W całej Europie obniża się liczba rodzących się dzieci, jest to bardzo niepokojące, bo musimy posiadać pewien potencjał liczbowy, żeby kraj się mógł rozwijać. Choć oczywiście zawsze można to wyrównać ruchami migracyjnymi. Jest też sporo czynników społecznych, od uwarunkowań mieszkaniowych, karier zawodowych, przez to, że ta kariera sprzyja posiadaniu dzieci, że łatwiejsze jest życie. Więc tę decyzję o macierzyństwie, ojcostwie, odkłada się na później. I są oczywiście czynniki medyczne – gdy ktoś chce, ale z przyczyn medycznych nie może zajść w ciążę.
Użył pan profesor sformułowania zabezpieczenie potencjału rozrodczości kobiet. Jak to można zrobić?
W Polsce zabezpieczyć płodność u kobiety można tylko ze wskazań medycznych, gdy np. rozwija się endometrioza, choroby autoimmunologiczne, czy też w procesie zagrożenia utraty płodności u kobiet chorych onkologicznie, pobierając komórki jajowe przed zastosowaniem leczenia i mrożąc je na czas po terapii. Nie ma natomiast możliwości zabezpieczenia płodności kobiety ze wskazań socjalnych, co jest popularne w innych krajach. Czyli kobieta, która odkłada decyzję o macierzyństwie ze wskazań socjalnych, nie ma możliwości zamrożenia komórek jajowych. A u kobiety bardzo szybko starzeje się komórka jajowa. Dlatego powinniśmy zabezpieczać płodność i męską, i żeńską.
Mężczyzna powinien zostać ojcem do 50 r. życia, ale taki najbardziej optymalny czas jest chyba do 30. roku życia.
Absolutnie, to zabezpiecza również wychowanie dzieci. Najlepiej gdy ojcem zostaje człowiek młody, ale już dorosły, mający już status społeczny, jakąś pozycję, zabezpieczenie socjalne.
A jak to jest u kobiet -jaki wiek jest najbardziej optymalny?
U kobiet już po 35. roku życia jakość komórek jajowych zdecydowanie się pogarsza. Komórka jajowa jest największą komórką w ustroju i ona się najwcześniej starzeje. Zmniejsza się rezerwa jajnikowa, jest coraz mniej pęcherzyków, bo one się wyczerpują wraz z wiekiem, aż do menopauzy. Do tego pogarsza się funkcjonalność komórek jajowych.
Kiedyś ten najlepszy czas, aby pobrać się i zacząć starać się o dzieci, był właśnie po ukończeniu średniej szkoły, w wieku 18-20 lat.
Gdy ja studiowałem, mniej więcej 60-70 proc. studentów na 5 -6 roku miało już dziecko. Dziś są to pojedyncze osoby. Przesuwa się też wiek pierwszej ciąży. Kiedyś kobieta rodząca pierwsze dziecko w wieku 29 lat to była tzw. „stara pierwiastka”. Dziś nie ma takiego pojęcia. A średnia wieku rodzących to 29 lat. I ten czas się stale przesuwa, na po 30-tce. A nawet pojawia się spora grupa, która stara się o dziecko dopiero po 40-tce. ale tu odsetek powodzeń jest niski.
Także u mnie na studiach koleżanki zachodziły w ciąże, koledzy zostawali ojcami. W moim przypadku też tak było, kończąc studia miałem już dwóch synów. Teraz studia są raczej bez dzieci, potem zaczyna się kariera zawodowa, doktorat i nie ma czasu na dziecko. A potem przybywa lat i problemów, które utrudniają zajście w ciążę czy zostanie ojcem. Kto zwykle jest tu bardziej „winny”, kobieta czy mężczyzna?
Może nie mówmy o winie, a o przyczynie. Teraz ta przyczyna przesunęła się w kierunku męskim.
Gdzie tkwi ten problem? Dlaczego tak się dzieje?
Zmniejsza się liczba plemników w ejakulacie, co zmniejsza szansę na powodzenie. Jednocześnie pogarsza się morfologia plemników, pogarsza się ich ruch. I w związku z tym pojawia się bariera w postaci braku zapłodnienia. Duża grupa jest taka, że gdzieś to jądro zostaje zaprogramowane na mało wydolną spermatogeneze. Przyczyn można upatrywać nawet w życiu płodowym, gdzie matka poddawana jest działaniu różnych czynników chemicznych, jak np. popularne ksenoestrogeny, które przechodzą przez łożysko i programują gonadę na niewydolną. Stąd również, prawdopodobnie, wzrasta częstość raków jądra – to są problemy powiązane ze sobą. Obserwuje się, że w krajach Europy co roku 2-3 procent więcej jest raków jądra. Upatruje się przyczyny właśnie w tym, że ta dysgenetyczna gonada powstaje już w okresie płodowym. I potem już nie można nic zrobić.
Te ksenoestrogeny, to co to takiego jest?
Bisfenole we wszystkich tworzywach sztucznych, soczewkach, wypełnieniach zębów itd. Mikroplastik działa na cały nasz ustrój, upośledza też proces rozrodczy. Prawdopodobnie to środowisko, które wytworzyliśmy, działa niekorzystnie na rozwój gonady.
Także jak ktoś pije w nadmiernej ilości alkohol, pali papierosy, używa narkotyków – to też zdecydowanie obniża zdolność zapładniającą plemników.
Czy oprócz czynników środowiskowych mamy czynniki chorobowe?
Jest grupa genetycznie uwarunkowana, na poziomie jądra, podwzgórza czy przysadki. Ale nie jest to duża grupa. Natomiast najczęściej nie potrafimy wskazać czynnika. Oczywiście np. ekspozycja na pestycydy, lakiery, pogarsza płodność, ale najczęściej po jej odstawieniu jest powrót do pełnej efektywności plemników. Spermatogeneza trwa 72 dni, czyli potrzeba 3 miesiące po ekspozycji i ta płodność wraca.
Czyli ważne jest dbanie o ten czynnik środowiskowy, unikać alkoholu, dymu tytoniowego, ale także trzeba pamiętać o zdrowym trybie życia, odżywianiu, aktywności fizycznej. To w przypadku panów. A jak w jest u pań?
Kiedy ja zaczynałem pracę w zakresie leczenia niepłodności, dominował czynnik jajowodowy. Teraz dominuje endometrioza, to jest czynnik, który najbardziej upośledza. Z tym czynnikiem jajowodowym sobie poradziliśmy, mamy lepsze techniki operacyjne. Natomiast endometrioza pozostaje trudna do wykrycia, skryta, czasem są pojedyncze ogniska w jamie brzusznej, a już upośledza to zdecydowanie płodność. Wśród innych czynników są także zaburzenia owulacji, dominuje tu zespół policystycznych jajników, pozostałe występują rzadziej. No i wiek. Bo wraz z wiekiem zmniejsza się płodność u kobiety.
A hormony? Na ile testosteron jest ważny w poczęciu dziecka?
Jest ważny, a ponieważ jest ważny, to myślano, że wystarczy w terapii podać testosteron. A podanie testosteronu powoduje, że wzrasta jego stężenie w surowicy, a obniża działanie wszystkich czynników wewnątrzjądrowych i spermatogeneza się pogarsza. Czyli testosteron nie ma najmniejszego znaczenia w terapii. Można go stosować, jeżeli jest niedobór testosteronu, ale dopiero po zakończonym procesie rozrodczym.
Czyli środki anaboliczne, mające poprawić masę mięśniową, mogą pozbawić panów zdolności do poczęcia. A w przypadku kobiet? Jaki wpływ ma podawanie hormonów?
Jak potrzebna jest substytucja, np. w tabletce antykoncepcyjnej, to nie wpływa na płodność. Oczywiście przy długiej antykoncepcji nasilają się inne problemy ginekologiczne i wraz z wiekiem może się pojawić problem płodności. Ale samo stosowanie antykoncepcji nie powoduje wpływu na płodność.
Jak wygląda diagnostyka pary, która ma problem z zajściem w ciążę?
Na początku zawsze wykonujemy próbę biologiczną. Czasem wydaje się, że jest czynnik ograniczający płodność, ale okazuje się, że nie ma problemu z zajściem w ciążę. Ale jeżeli mamy rok, drugi i nie ma ciąży, albo kobieta jest po 35. roku życia, to ta diagnostyka powinna być wcześniejsza. Powinniśmy ocenić ogólną budowę anatomiczną narządu rodnego, wykonać USG, sprawdzić drożność jajowodów, ocenić czy jest owulacja. Jak kobieta regularnie miesiączkuje to na 99,5 proc. cykl owulacyjny jest. Pojawia się też problem z diagnostyką endometriozy. Na świecie stosuje się obecnie rezonans, u nas to laparoskopia, która pozwala też ocenić stan jajowodów, macicy. To w moim odczuciu podstawowa metoda diagnostyczna. Musimy też ocenić rezerwę jajnikową, czyli to ile jest jajnika w jajniku, jak nie ma to szansa jest znikoma.
U mężczyzn podstawową metodą jest badanie nasienia. U części badanie jest prawidłowe i nie należy dalej poszerzać diagnostyki. Jak występuje problem, np. małej liczby plemników, to wykonujemy dalsze badania, np. usg moszny, bo może być rak jądra. Zaburzenia hormonalne u mężczyzn, kiedy nie funkcjonuje układ podwzgórzowo-przysadkowy, to dość rzadka przyczyna. Prowadziliśmy wspólnie z zespołami z Francji swego czasu badania odnośnie tych przyczyn i ustawienia leczenia i przez okres ok. 10 lat mieliśmy ok. 50 takich pacjentów.
Natomiast niestety najczęściej u mężczyzn nie potrafimy wskazać przyczyny. Problemem jest to, że jest stałe, złe nasienie i nie ma ciąży. Przyjęto, że duża zdolność zapładniająca nasienia jest do 14 mln na mililitr ejakulatu, co najmniej 30 proc. w ruchu i co najmniej 4 proc. form prawidłowych. Poniżej 5 mln plemników to bardzo poważny czynnik męski i zostają wtedy tylko metody rozrodu wspomaganego medycznie.
Jak pan profesor ocenia kwestię stresu? Czy przewlekły stres jest czynnikiem powodującym zmiany hormonalne i uniemożliwiającym zajście w ciążę?
Tu z reguły mówi się o stresie wyłączającym oś podwzgórzowo-przysadkową. Taki stres zdarza się, podatniejsze są kobiety. Były przypadki, że np. zgon ojca w trakcie matury i związany z tym stres spowodował zablokowany rytm krwawień u kobiety, albo gdy kobieta była przypadkowym świadkiem morderstwa i doszło do totalnego zablokowania funkcji podwzgórza.
Natomiast nawet w krańcowych sytuacjach, w bardzo stresowych warunkach, np. podczas wojny, były ciąże. Chociaż np. po trzęsieniu ziemi kolejne badania nasienia były gorsze niż przed. Natomiast codzienny stres takiego efektu nie ma. Ale może wpływać na życie seksualne, a to się przekłada na zachodzenie w ciążę.
Mamy problem z poczęciem. W jaki sposób możemy pomóc takiej parze?
Jak jest zaburzenia jajeczkowania, trzeba indukować jajeczkowanie. Ale część pacjentek odpowiada bardzo intensywnie i można doprowadzić do ciąż 5-6- raczych, co wiąże się z zagrożeniem położniczo-neonatologicznym, więc powinniśmy tego unikać. Ale tu leczenie zachowawcze jest skuteczne. Natomiast leczenie czynnika jajowodowego jest w tej chwili praktycznie niewykonywane, bo przynosiło mierne wyniki. Z kolei przy endometriozie uważano, że usunięcie ognisk poprawia płodność, ale okazało się, że efekty są gorsze, jeśli na początku będziemy leczyli zachowawczo, a potem stosowali metodę rozrodu wspomaganego medycznie. Jeśli będziemy od początku stosowali metodę rozrodu wspomaganego medycznie, te wyniki są zdecydowanie lepsze.
Dzisiaj jest odejście od wielu metod mało skutecznych w leczeniu niepłodności, wiążących się z ryzykiem dla pacjentek. Dziś podstawową metodą, poza próbą biologiczną, są metody rozrodu wspomaganego medycznie czyli inseminacje, metoda pozaustrojowego zapłodnienia z wszystkimi modyfikacjami. W naszym kraju teraz ze względów politycznych i demograficznych jest wreszcie na to przyzwolenie. W wielu krajach do 10 proc. ciąż jest uzyskiwanych dzięki metodzie pozaustrojowego zapłodnienia, u nas to nieco ponad 1 procent. Wskaźniki demograficzne można poprawić przez właściwe stosowanie metod rozrodu wspomaganego medycznie.
Taki program refundacji in vitro został wprowadzony, jest realizowany m.in. w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku. Kto może się do niego zgłosić?
Pary, które mają problem z niepłodnością. Czyli jest zdiagnozowany problem niepłodności, podjęto leczenie zachowawcze albo zakwalifikowano pacjentów jako pierwotne wskazanie do pozaustrojowego zapłodnienia. Program jest bardzo liberalny, w porównaniu do pierwszego programu ministerialnego, który miał dużo bardziej restrykcyjne kryteria, dotyczące np. wieku czy rezerwy jajnikowej. Ale z pierwszego programu urodziło się blisko 24 tys. dzieci i nadal się rodzą. Są pacjentki, które urodziły po 4 dzieci, a jedna – 5. Teraz te wyniki pewnie będą gorsze, bo zliberalizowano warunki i praktycznie każda para z niepłodnością może się zgłaszać do programu, po wykonaniu diagnostyki i podjęciu próby leczenia.
