Pytanie do Specjalisty. Szczepimy się – gdzie i kiedy?

Skończyła się pandemia koronawirusa, czy to znaczy, że specjaliści chorób zakaźnych mają teraz czas wolny i odpoczywają, czekając na kolejne pandemie?

Obecnie w naszym oddziale hospitalizujemy różnych chorych w tym z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Większość to są pacjenci z kleszczowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Obserwujemy wydłużenie okresu narażenia na pokłucia przez kleszcze i  stały wzrost zapadalności na choroby przez nie przenoszone. Kiedyś, takie zachorowania obserwowaliśmy od kwietnia do września, teraz mamy już październik i takich chorym nadal leczymy. Spowodowane jest to między innymi ociepleniem  klimatu. Natomiast druga grupa pacjentów, ze względu na to, że rozpoczął się sezon jesienny, to są osoby z wszelkimi infekcjami dróg oddechowych, np. COVID-19. Ponadto leczymy wiele innych chorób zakaźnych nie wykazujących sezonowości. 

Choroby zakaźne to przede wszystkim szczepienia i to jest temat dzisiejszej audycji. Hasło szczepienie, szczepionka wzbudza dużo różnych emocji, nie zawsze są to emocje pozytywne. Chciałbym, żebyśmy przypomnieli, dlaczego to szczepienia są podstawowym i kluczowym elementem w zapobieganiu i w leczeniu chorób zakaźnych? 

Myślę, że warto przypomnieć, czym jest szczepionka. To jest taki preparat, który w założeniu imituje naturalne zakażenie człowieka. Podanie szczepionki aktywizuje układ immunologiczny do produkcji przeciwciał i do produkcji komórek pamięci, które w momencie styczności z prawdziwym patogenem, wirusem czy bakterią gotowe są do obrony naszego organizmu. Szczepienia chronią przed zachorowaniem bądź łagodzą przebieg choroby, a co najważniejsze – zapobiegają zgonom z powodu tych zakażeń. I to widzieliśmy na przykładzie pandemii COVID-19. Kiedy rozpoczęliśmy szczepienia, to te zachorowania miały łagodniejszy przebieg u osób, które były szczepione i praktycznie nie występowały tam zgony. Były oczywiście wyjątki, nieliczne zgony spowodowane różnymi chorobami współistniejącymi, ale nie samym zakażeniem koronawirusem.  

Jak długie doświadczenia mamy ze szczepieniami? Podczas pandemii, szczepionki od COVID-19 i ich rodzaje, to były takie duże wydarzenia medialne. Natomiast to chyba nie jest początek szczepień w terapii ludzi.

Jak najbardziej. Mówiąc o początku szczepień, to należy pamiętać o ojcu wakcynologii,  czyli o Edwardzie Jenner’ze, który już w 1796 roku zaszczepił chłopca przeciwko ospie prawdziwej. Wtedy to była choroba w dużym odsetku śmiertelna  prowadząca do poważnych powikłań, a Jenner wymyślił, że jeżeli zaszczepi podając wirusa krowianki, czyli takiego wirusa, który u ludzi praktycznie nie wywoływał żadnej poważnej choroby, to dzięki pokrewieństwu tych wirusów wywoła odporność i zabezpieczy taką osobę przed zachorowaniem na ospę prawdziwą. Oczywiście, wtedy też były protesty, ludzie nie wierzyli w skuteczność tych szczepień, ale dzięki przekonaniu dużej ilości krajów i dzięki obowiązkowym szczepieniom, tej choroby dziś nie ma. W 1980 roku Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła, że świat jest wolny od ospy prawdziwej, całkowitą eradykację patogenu na świecie. Podobne plany są realizowane w przypadku szczepionki na polio. Światowa Organizacja Zdrowia zakładała, że do 2020 roku świat będzie wolny od polio. Niestety, pandemia troszkę pokrzyżowała te plany i wirus występuje w niektórych krajach, chociażby w Pakistanie czy w Afganistanie. W Polsce polio, czyli choroby Heinego-Medina nie występuje od niemal 40 lat, ale ciągle jeszcze niektórzy pamiętają tych pacjentów, którzy mają niedowłady po polio, jako skutek  zachorowania przed wprowadzeniem obowiązkowych szczepień. Historia medycyny pokazała, że szczepienia są bardzo skuteczną bronią, że gdyby nie było szczepień, to na pewno w chwili obecnej nie żyłoby na Ziemi tyle ludzi ile żyje i nie dałoby się tylu osób uratować. 

Pani profesor wspomniała o takich dramatycznych chorobach, o których zapominamy, które nas nie dotyczą, bo nikt już ospy prawdziwej nie pamięta, a to rzeczywiście był dramat, który dziesiątkował populacje. W tej chwili zdarzają się  jeszcze pacjenci z uszkodzeniami neurologicznymi po polio, ale sprzed kilkudziesięciu lat, czyli sprzed epoki szczepień, natomiast nie ma takich pacjentów wśród osób młodych, którzy byli poddani szczepieniom zgodnie z kalendarzem szczepień. A skoro sam już to powiedziałem, to co to takiego jest ten kalendarz szczepień? 

To jest bardzo ważny dokument, który jest taką wskazówką i przewodnikiem w naszym życiu, jak powinniśmy się szczepić, kiedy powinniśmy się szczepić. To ma szczególne znaczenie w pediatrii, gdzie tych szczepień jest bardzo dużo, zarówno obowiązkowych, jak i zalecanych. W kalendarzu szczepień wszystko jest rozpisane szczegółowo, co podajemy od razu po urodzeniu, w kolejnych tygodniach, miesiącach, latach życia. Z reguły jest to pilnowane przez rodziców oraz  lekarzy rodzinnych. W kalendarzu szczepień są szczepienia obowiązkowe, są też szczepienia zalecane i o tych szczepieniach zalecanych też warto mówić, dlatego, że dzięki rozwojowi medycyny, różnych technologii, mamy coraz więcej możliwości szczepień. Na przykład taką ciekawą nowością jest szczepienie przeciwko RSV, czyli temu wirusowi, który atakuje drogi oddechowe, co jest bardzo ważne u pacjentów z mukowiscydozą, z astmą, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, czyli pacjentów obciążonych, gdzie zakażenie nawet takim zwykłym wirusem może bardzo zaostrzyć przebieg choroby podstawowej, a nawet doprowadzić do poważnych powikłań. Można powiedzieć, że kalendarz szczepień to jest taki nasz przewodnik po profilaktyce szczepiennej i ułatwia nam po prostu życie. Co jest ważne, ten kalendarz szczepień też jest dostosowywany do aktualnych sytuacji epidemiologicznych. Np. przeciwko odrze, śwince, różyczce kiedyś szczepiliśmy drugą dawką dzieci w wieku 10 lat, teraz drugą dawkę podaje się dzieciom przed pójściem do szkoły. Pojawiają się też nowe preparaty, które są uwzględniane w tym kalendarzu.  

Jesteśmy w sezonie jesiennym i zdarzają się pacjenci z różnego rodzaju infekcjami: a to grypa, a to RSV, a to COVID. Czy możemy w jakiś sposób przeciwko temu się zabezpieczyć, spróbować złagodzić przebieg tych schorzeń? Czy może jest jakieś uniwersalne szczepienie, które pozwoli nam na przejście tego okresu sezonu infekcyjnego w sposób bezpieczny?

Myślę, że nasi słuchacze doskonale wiedzą o szczepieniu przeciwko grypie, o szczepieniu przeciwko COVID-19 i właśnie chociażby o wspomnianej przeze mnie szczepionce przeciwko RSV. Co jest ważne, szczepienie przeciwko grypie powinno być powtarzane co roku. Obecnie to szczepienie jest bezpłatne w pewnych grupach wiekowych – u pacjentów powyżej sześćdziesiątego piątego roku życia, u kobiet w ciąży i u dzieci od szóstego miesiąca do osiemnastego roku życia. Natomiast 50% odpłatności dotyczy osób między osiemnastym a sześćdziesiątym czwartym rokiem życia. Więc tak naprawdę potrzebna jest tylko nasza chęć, żeby się zaszczepić. Szczepienie może się odbywać u lekarza rodzinnego lub w innych placówkach, które te szczepienia oferują, ale również w aptekach. Co ciekawe, od 1 listopada mają być  możliwe szczepienia przeciwko grypie, przeciwko pneumokokom i od 1 grudnia przeciwko COVID-19 w aptekach, więc ta dostępność przynajmniej teoretyczna szczepień jest bardzo duża. Wystarczy nasza chęć i świadomość. Szczepimy się po to, żeby nie mieć tego ciężkiego przebiegu choroby. Pamiętajmy, że to są infekcje wirusowe. Wirusowe zapalenie płuc jest bardzo ciężkim zapaleniem i szczepienie pozwala złagodzić przebieg infekcji i też minimalizuje ryzyko zgonu. 

Pacjenci czasami pytają, czy jak już rozwiną chorobę, mogą się zaszczepić. Nie – szczepić musimy się wcześniej. Gdy zachorujemy, to jest za późno na szczepienie. 

Sceptycy szczepień przeciwko grypie podnoszą, że nie szczepimy się tu przeciwko wirusowi, który w danym roku wystąpi, ale przeciwko wirusom, które były w latach poprzednich. Czy w takiej sytuacji ma takie szczepienie sens?

Z wirusem grypy jest sytuacja o tyle złożona, że ten wirus ma taką zmienność antygenową – antygenowy drift i shift i po to ta szczepionka musi być dostosowywana do danego wariantu wirusa co roku, żeby zabezpieczyć w jak największym odsetku potencjalny wirus, który będzie występował w danym sezonie. Ten problem jest znany od lat. Dane zbierane są przez  Światową Organizację Zdrowia z różnych zakątków świata i na tej podstawie opracowywany jest najbardziej prawdopodobny skład antygenowy. 

A czy nie lepiej jest pozwolić organizmowi samemu się zapoznać z tymi wirusami? Czy nie byłoby lepsze takie naturalne nabycie odporności, a nie przez szczepionkę? 

W przeszłości dość słynne były ospa- lub odra-party. Niektórzy rodzice specjalnie eksponowali swoje pociechy na zakażenie wirusem, czyli jak dziecko w otoczeniu gdzieś było chore, to wtedy organizowano imprezę. Wszyscy zbierali się w zamkniętym pomieszczeniu po to, żeby zakazić się naturalnie. Niestety nigdy nie możemy wiedzieć, u kogo dana infekcja przebiegnie łagodnie, a u kogo będą to dramatyczne przebiegi i jest to bardzo nierozsądne podejście, zwłaszcza w świecie, w którym mamy takie dobrodziejstwo, jakim jest szczepienie. Eksponowanie się na chorobę, przeciwko której jest szczepionka, naprawdę nie ma sensu. Szkoda zdrowia. 

Kiedy powinniśmy się zaszczepić przeciwko grypie, żeby to szczepienie było najbardziej efektywne? 

Teraz jest bardzo dobry czas na szczepienie przeciwko grypie, więc gorąco zachęcam wszystkich, którzy jeszcze tego nie zrobili. Natomiast nawet jeżeli ktoś się spóźni jeszcze kilka tygodni, to też ma to sens, dlatego, że najwięcej zachorowań będzie od stycznia do marca, przed tym boomem zimowo-wiosennym. Szczepmy się nawet dziś. 

Czy takie szczepienie wymaga od nas jakiegoś szczególnego przygotowania? Skoro od wielu chorób możemy zaszczepić się nawet w aptece?

To jest bardzo dobre pytanie i też było wiele dyskusji toczonych na ten temat, kto może kwalifikować do szczepienia. Generalnie zasady szczepień są proste, jeżeli chodzi o szczepionki takie jak grypa – musimy się czuć zdrowi, nie mieć gorączki i wtedy możemy się zaszczepić. 

Możliwość szczepień np. w aptekach została wprowadzona po to, żeby zwiększyć dostępność ludzi do szczepień. Jeżeli byśmy chcieli szczepić na masową skalę, tak jak to było w przypadku COVID-19, a kwalifikacje przeprowadzałby tylko lekarz, to wtedy system byłby niewydolny. Dlatego zostało to rozszerzone o punkty apteczne. 

Czy po szczepieniu możemy się spodziewać jakiś powikłań? Powinniśmy się na coś przygotować, szczególnie zwrócić uwagę? Są osoby, które mówią, że dopiero jak się zaszczepiły to zachorowały, bo wcześniej przez wiele lat były zdrowe. 

Znany jest termin NOP, czyli niepożądanego odczynu poszczepiennego, czyli różnych objawów, które występują po szczepieniu. Są łagodne NOPy i są poważne NOPy i co jest bardzo ważne, powinniśmy raportować te odczyny. Czyli jeżeli pacjent odczuwa jakieś dolegliwości, to powinien to zgłosić lekarzowi, który kwalifikował do szczepień, dlatego, że jest to ewidencjonowane w raportach. Ważne jest, żeby poznać te działania niepożądane po poszczególnych szczepionkach. Oczywiście każde szczepienie, zanim zostanie wprowadzone na rynek, jest bardzo szczegółowo badane, a działania niepożądane są wyliczane na ilość przyjętych dawek i to nie jest tak, że jakiś lek zostanie włączony na rynek bez takich badań. Tak więc pod tym kątem możemy się czuć bezpieczni. Natomiast  mogą się pojawić różne działania niepożądane. Na szczęście najczęściej są łagodne. To ból w miejscu podania szczepionki, przemijająca gorączka, bóle mięśni, uczucie rozbicia, osłabienia, czyli objawy łagodne, na pewno lżejsze niż choroba, przeciwko której się szczepimy. To nie jest też tak, że każdy pacjent ma dolegliwości po szczepieniu. 

Swego czasu było dużo emocji ze szczepieniem przeciwko COVID-19, a jak w tej chwili te szczepienia wyglądają? Czy to jest jeszcze sprawa aktualna? Czy po zakończeniu pandemii zapomnieliśmy już o szczepionkach przeciwko wirusowi SARS-CoV-2? 

Obecnie w Polsce cały czas dostępna jest ta szczepionka, która była na wiosnę, czyli dwuwalentyna i można się nią zaszczepić w Białymstoku w 2 punktach. Nie jest to już tak ogólnodostępne szczepienie. Natomiast wszelkie instancje europejskie zaaprobowały już szczepionkę przeciwko nowemu wariantowi XBB.1.5. Ta szczepionka jest dostępna już na rynkach europejskich. Zaszczepiło się nią tysiące osób. W Polsce jeszcze ten preparat nie jest dostępny, według obietnic ma być w listopadzie. 

Ciągle mamy pacjentów, którzy chorują na COVID-19 i wymagają hospitalizacji. Oczywiście jest ich o wiele mniej. U osób, które mają  przewlekłe choroby układu oddechowego, układu krążenia, choroby nowotworowe,  przebieg może być naprawdę niepokojący i warto pamiętać o szczepieniu. 

Czy jest grupa pacjentów, która powinna ze szczególną atencją podejść do proponowanych szczepień? Czy są schorzenia, w których wręcz zalecamy, nakazujemy szczepienia czy jakieś grupy wiekowe? 

Na pewno osoby po 60-65 roku życia powinny zdecydowanie bardziej starannie przykładać się do szczepień, np. przeciwko pneumokokom – wystarczy jedna szczepionka. W przypadku grypy szczepienie trzeba powtarzać co roku, ale to jest nieobciążające szczepienie. Wszystkie osoby, które są chore na choroby przewlekłe, jak te epidemie dwudziestego pierwszego wieku: otyłość, cukrzyca, nadciśnienie, choroby układu krążenia, choroby neurologiczne, jak najbardziej powinny się szczepić. Co ciekawe, obecnie np. osoby po splenektomii obligatoryjnie są szczepione przeciwko meningokokom, pneumokokom czy Haemophilus influenzae typ b (Hib), czego wcześniej nie było. 

Generalnie wszystkie osoby z chorobami współistniejącymi powinny pamiętać o tym, że są takie narzędzia profilaktyczne, jak szczepienie, bo mogą przeżyć z powodu nowotworu, a umrzeć z powodu błahej infekcji wirusowej, która w tym przypadku może się okazać śmiertelna. 

Zaczęliśmy nasze spotkanie pytaniem, jacy pacjenci są w tej chwili w klinice i była mowa o pacjentach z kleszczowym zapaleniem opon mózgowych i mózgu. A czy tutaj szczepienia mogą nam w jakiś sposób pomóc, mogą nas uchronić? 

Tak i tutaj chciałabym powiedzieć coś, o czym mówimy od lat. Mianowicie leśnicy, czyli grupa zawodowo narażona na pokłucie przez kleszcza są obligatoryjnie szczepieni przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu. Praktycznie nie obserwujemy leśników wśród pacjentów z tą chorobą. Rolnicy – druga grupa zawodowa, bardzo mocno eksponowana na pokucie przez kleszcza, już nie są objęci tym szczepieniem i mamy bardzo wielu rolników wśród pacjentów. Natomiast nie ma leśników z kleszczowym zapaleniem mózgu, co potwierdza, że warto się szczepić. Coraz częściej spędzamy czas rekreacyjnie na łonie natury, chodzimy na spacery, biegamy po lesie, mamy zwierzęta, z którymi chodzimy na spacer. Proszę pamiętać, że kleszcze to już nie tylko lasy i zarośla, ale nawet park i ogródki przydomowe. Kleszcze są wszędzie i skoro istnieje możliwość profilaktyki swoistej przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu, to jak najbardziej warto z niej skorzystać.

Kiedy powinniśmy się przeciwko kleszczowemu zapaleniu opon mózgowo rdzeniowych i mózgu zaszczepić? 

Kiedyś mówiło się, że przed sezonem aktywności kleszczy, natomiast teraz nie mamy wytycznych, jeżeli chodzi o czas – każdy czas jest dobry. Pamiętajmy, że są 3 dawki w szczepieniu podstawowym, a potem jest dawka przypominająca co 3 lub co 5 lat w zależności od populacji i w zależności od grup ryzyka. Zaszczepienie już 2 dawkami daje ponad 90% odporności. 

W przypadku boreliozy ciągle nie mamy szczepionki. Dlaczego tak się dzieje? Czy jest w ogóle szansa na to, że będziemy mieli szczepionkę przeciwko boreliozie? 

Tutaj jest nadzieja, dlatego, że trwają badania trzeciej fazy nad szczepionką przeciwko boreliozie w Stanach Zjednoczonych i w Europie. Mogę się pochwalić, że nasz ośrodek bierze udział w tym badaniu klinicznym. Zrekrutowaliśmy pacjentów, którzy mieli podane 3 dawki szczepionki, obecnie są w okresie obserwacji. Jest to już ostatnia faza badań klinicznych, więc mamy nadzieję, że w 2025 roku ta szczepionka się pojawi. Być może w perspektywie również się pojawi taka szczepionka, która umożliwi szczepienie przeciwko 2 patogenem, czyli przeciwko wirusowi kleszczowego zapalenia mózgu i przeciwko bakterii Borrelia burgdorferi. To jest nasze takie życzenie, takie marzenie. 

Prace są zaawansowane. Obserwujemy bardzo dobrą odpowiedź, jest niedużo działań niepożądanych, głównie to są bóle w miejscu wkłucia czy przemijająca gorączka, więc naprawdę bardzo dobry profil bezpieczeństwa tego preparatu. Prowadzimy badania na najwyższym światowym poziomie i mam nadzieję, że się uda.

Mówimy o chorobach, które są u nas, nie musimy się nigdzie wybierać, aby zachorować. Natomiast bardzo wiele osób podróżuje, często w odległe, egzotyczne rejony świata. Czego mogą się tam spodziewać, jak powinno się przygotować do takiej podróży? I czy np. wszystkie kraje w Europie są na tyle bezpieczne, że możemy tam tak z dnia na dzień ruszyć i nie bać się, że wrócimy z jakąś infekcyjną pamiątką? 

Jeżeli chodzi o Europę, to tak naprawdę większość krajów ma podobny profil jak Polska. Natomiast w poradni medycyny podróży wykonywane są szczepienia przed podróżami do bardziej odległych zakątków. To głównie Azja Południowo-Wschodnia: Tajlandia, Wietnam, Kambodża, Indie. Jeśli chodzi o Afrykę, popularne są podróże do Kenii, Tanzanii, Zanzibaru, bardzo dużo osób wchodzi na Kilimandżaro. Bardzo dużo osób podróżuje też do Ameryki Środkowej i  Południowej. Warto pamiętać, że istnieją możliwości zabezpieczenia się przed  chorobami tropikalnymi w postaci szczepień. Pomocna jest żółta książeczka szczepień, obligatoryjna przy wjeździe do niektórych krajów ze względu na szczepienie przeciwko żółtej febrze, którą nosimy ze sobą jak paszport. Lekarz, który kwalifikuje do szczepień z zakresu medycyny podróży, rozpisuje  szczepienia. Najlepiej zgłosić się około 2 miesięcy przed planowaną podróżą, żeby to wszystko sensownie rozplanować, ponieważ  potrzebny jest czas na szczepienia. Możemy się zaszczepić przeciwko takim chorobom, jak dur brzuszny, błonica, tężec, polio, wirusowe zapalenie wątroby typu A. Wchodzą też ciągle nowe szczepionki. Od kilku lat jest dostępna szczepionka przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu, niedługo będzie szczepionka przeciwko Chikungunya – to taka choroba tropikalna, która może przysporzyć dużo problemów. Jest szczepionka przeciwko dendze, trwają prace nad kolejnymi szczepionkami z medycyny tropikalnej, więc myślę, że naprawdę lepiej jest się zaszczepić niż cierpieć, zwłaszcza będąc w odległym zakątku, gdzie dostęp do służby medycznej może być różny. Lepiej tam po prostu nie zachorować i skoro mamy taką możliwość, to trzeba z tego korzystać. 

A jak to wygląda w przypadku malarii? Czy tutaj możemy liczyć na szczepienie czy w jakiś inny sposób zabezpieczamy się, przygotowując się do egzotycznej podróży?

Niestety, nadal nie mamy ogólnodostępnej szczepionki przeciwko malarii. Prowadzono prace nad szczepionką, która była podawana w Afryce dzieciom. Natomiast istnieje profilaktyka farmakologiczna. Leki stosujemy przed podróżą, w trakcie podróży i po podróży, czyli w okresie wylęgania tej potencjalnej choroby. Zapobiegają one ciężkiemu przebiegowi choroby i śmierci. Jak najbardziej można, a nawet trzeba się po taką profilaktykę zgłosić.  

A czy zmiany klimatu, ocieplenie, nie doprowadzą do tego, że przenoszona przez komary malaria pojawi się w Europie? Bo to raczej temperatura decyduje o tym, czy malaria się rozwinie czy też nie. 

Boimy się tego zjawiska. Ze względu na ocieplenie klimatu widzimy, że pewne choroby, które nie występowały na danym terenie, obecnie tam występują. Ze świata chorób przenoszonych przez kleszcze chociażby takim przykładem jest Szwecja, gdzie kleszcze występowały tylko w określonym obszarze, obecnie rozprzestrzeniają się na nowe obszary, więc znajdują tam dobre warunki do życia.  Podobnie jest z komarami. One również znajdują nowe miejsca do życia, a dobrym przykładem jest chociażby wspomniany przeze mnie wirus Chikungunya, który wywołał wiele zachorowań we Włoszech w 2008 roku, gdzie doszło do zakażenia w trakcie  podróży pacjenta, a  następnie obserwowano tam lokalne epidemie, gdyż lokalne komary okazały się być zdolne do przenoszenia wirusa na kolejne osoby. Więc jeżeli tylko te wektory znajdą warunki do swojego rozwoju i do przetrwania, to my również będziemy obserwować  te choroby. 

Szczepienia towarzyszą nam od lat. Natomiast bardzo aktywne są także ruchy antyszczepionkowe, które domagają się likwidacji szczepień. Jest cała masa teorii spiskowych, które temu towarzyszą. Jak pani profesor, z punktu widzenia zakaźnika, specjalisty, który na co dzień spotyka się z chorobami, to zjawisko postrzega? 

To przerażające zjawisko, ale tak naprawdę te osoby przestają być antyszczepionkowcami, jak ciężko zachorują. Jeśli ktoś ciężko zachoruje, zaczyna wierzyć w sens szczepień, w profilaktykę, w zalecenia, które są wydawane. Naprawdę, my nie robimy tego dlatego, że mamy takie hobby czy taką pracę, tylko z troski o ludzi. Jeżeli wiemy, że środki profilaktyczne są dostępne to warto w ten sposób pomagać ludziom. Stare hasło: lepiej zapobiegać niż leczyć, powinno być również przewodnikiem w chorobach zakaźnych.