Pytanie do specjalisty. Choroby zakaźne – czy tylko wirusy?

Choroby zakaźne – czy tylko wirusy?

prof. dr hab. Anna M. Moniuszko-Malinowska​

Koronawirus był tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Anna Moniuszko-Malinowska z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Od kilkunastu miesięcy czołówki wszystkich mediów zajmuje Covid-19. Skąd wzięła się ta nazwa?

To choroba koronawirusowa. Nazwa pochodzi od nazwy czynnika ją wywołującego czyli covid jako  coronavirus disease. A 19 to rok, w którym ten patogen został zidentyfikowany.

W Polsce koronawirus pojawił się wiosną 2020. W 2019 wszystko rozpoczęło się w Chinach. Czy od początku było wiadomo, że ten wirus tak zmodyfikuje życie na świecie?

Nie było wiadomo, ale już od samego początku pojawiały się doniesienia na temat istniejącego nowego zagrożenia,  na temat tego patogenu. Warto przypomnieć, że z koronawirusami żyliśmy od dawna. Dotychczas zidentyfikowanych jest 7 gatunków koronawirusów, cztery z nich powodowały łagodne infekcje przeziębieniowe, dwa wywołały w przeszłości poważniejsze epidemie. Tu mam na myśli wirus Sars- Cov-1, który w 2002 roku wywołał epidemię w Chinach i wirusa Mers. Wiedzieliśmy, że ten nowy koronawirus może być niebezpieczny, nie wiedzieliśmy tylko jak bardzo, jak duża będzie zakaźność, jak szybkie będzie rozprzestrzenianie się tego wirusa i jakie będą straty, jaka będzie śmiertelność. 

Mers, Sars- Cov-1 – to były wirusy o których słyszeliśmy, ale poza Indochiny nie wydostały się na szerszą skalę. Jakieś doświadczenia zostały jednak zebrane. Czy tamte kraje odrobiły lekcje?

Bardzo dużo nauczyliśmy się dzięki wiedzy z tamtych epidemii. Potrafiliśmy szybko zidentyfikować ten patogen, badania genetyczne pokazały, że ten nowy wirus Sars-Cov-2 był w 80 proc. homologiczny do wirusa Sars-Cov-1 i w 50 proc. do wirusa Mers.  Poznanie tej budowy i poznanie działania wirusa pozwoliło na tak szybkie zdobycie wiedzy na temat i przebiegu klinicznego i możliwości diagnostycznych i możliwych terapii koronawirusa. Dzięki tej wiedzy, którą mieliśmy i temu jak szybko dokonuje się postęp w nauce i medycynie, mogliśmy tak dużo nauczyć się w ciągu półtora roku pandemii.

Sars-Cov-1, Mers są niebezpieczne, podobnie jak Sars-Cov-2. A te pozostałe koronawirusy, czy one są w Europie? Czy spotykamy je na co dzień, czy nasze organizmy miały z nimi do czynienia?

To wirusy, z którymi nasze organizmy miały do czynienia, z tym, że one wywołują łagodne infekcje, skąpoobjawowe i bezobjawowe. Nie miały więc takiego znaczenia jak ten nowy wirus, który zadomowił się praktycznie na całym świecie. 

Koronawirus a grypa. Czy te wirusy mają ze sobą wiele wspólnego?

To dobre pytanie. Podczas minionego roku baliśmy się, że będzie dochodziło do koinfekcji czyli współwystępowania zakażenia wirusem grypy i koronawirusem, aczkolwiek życie pokazało, że zdecydowanie więcej było zakażeń koronawirusowych. One są podobne w przebiegu klinicznym, natomiast koronawirus zdecydowanie częściej powoduje te formy z ciężkim zajęciem płuc, wymagającym hospitalizacji i leczenia w oddziale intensywnej terapii.

Jeden z poprzednich naszych gości, też z Kliniki Neuroinfekcji, doc. Kondrusik powiedział, że grypy w minionym sezonie nie mieliśmy, bo to, że maseczki były tak popularne powodowało, że nie było transmisji wirusa. Czy tak było rzeczywiście, czy może zaczęliśmy wszystko diagnozować jako koronawirus i to co rozpoznawane było wcześniej jako grypa, teraz trafia do „worka” z koronawirusem?

Maseczki odgrywają rolę w przenoszeniu wszystkich patogenów, które są przenoszone drogą kropelkową, więc jak najbardziej noszenie maseczek i reżim sanitarny miało wpływ na zmianę epidemiologii jeśli chodzi o grypę.  Natomiast jeżeli chodzi o diagnostykę, to gdy pacjent w sezonie grypowym trafiał do naszej kliniki, miał także wykonywane testy na grypę. Także nie było tak, że całkowicie zapomnieliśmy o tej diagnostyce. Pamiętamy cały czas, że inne choroby też istnieją. Ale zdecydowanie więcej było infekcji koronawirusowych u pacjentów hospitalizowanych.

Czy możemy opisać, jak wygląda koronawirus?

Najważniejszą składową tego wirusa jest materiał genetyczny plus białka. Tu głównym białkiem jest białko S, czyli białko spike, za pomocą którego wirus łączy się z naszym nabłonkiem w drogach oddechowych, również  z komórkami jelit i komórkami śródbłonka. Ta budowa wirusa umożliwia mu wnikanie do komórek i rozpoczęcie zakażania nas i rozwój choroby, czyli Covid19.

Żeby zachorować wystarczy jeden mały wirusek czy potrzeba wiele czynników?

To tak jak w przypadku każdej choroby. U jednego przysłowiowy jeden wirusek spowoduje ciężką chorobę, a inny człowiek będzie odporny i zwalczy ten patogen. W przypadku koronawirusa, na szczęście 80-90 proc. zakażeń wirusem kończy się w stadium pierwszym,  gdy pacjent nie ma objawów lub ma skąpe objawy i może zostać w domu i być leczony ogólnodostępnymi lekami. To nie jest tak, że każdy będzie mieć ciężkie zapalenie płuc i będzie wymagał intensywnej terapii. Aczkolwiek biorąc pod uwagę ogromną liczbę przypadków zakażeń Sars-Cov-2 – w Polsce to ponad 2,8 mln przypadków plus szara strefa, która się nie diagnozowała – to są ogromne liczby i to nas przeraża cały czas.

Jesteśmy po trzeciej fali koronawirusa, jest chwila oddechu, są wakacje, jest piękna pogoda. Wydaje się jednak nieuniknione, że za parę tygodni staniemy w obliczu kolejnej fali zachorowań. Jakie objawy powinny nas zaniepokoić i sprawić, byśmy zostali jednak w domu.

Pandemia Covid-19 mam nadzieje, że nauczyła nas takiej samodyscypliny i tego, żeby gdy mamy objawy grypopodobne zostawać w domu. Bo dotąd większość z nas – nie oszukujmy się – jak miało gorączkę czy łamanie w kościach, starało się to zbić lekami przeciwgorączkowymi czy przeciwbólowymi i szło  do pracy. Pandemia uświadomiła nam, że takie zachowanie  jest bardzo nieodpowiedzialne, możemy zakazić wszelkie osoby, z którymi mamy wtedy kontakt. A zaniepokoić powinny nas takie objawy jak gorączka, kaszel, duszność, zaburzenia węchu i smaku. Ostatnio coraz częściej pojawiają się też zaburzenia ze strony układu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunki. To spowodowane jest nowymi wariantami wirusa, które się pojawiają i mogą pojawić w Polsce na większą skalę. Często pacjenci zgłaszają też osłabienie, ogólne zmęczenie. To są objawy, które powinny nas zaniepokoić i skłonić do zostania w domu i kontaktu z lekarzem rodzinnym.

Jaka diagnostyka nas wtedy czeka?

Ja jestem ogromnym zwolennikiem diagnostyki, gdyż wtedy wiemy, z czym mamy do czynienia i jak  leczyć takiego pacjenta. Nawet jak to jest jakaś najgorsza choroba świata, to jak wiemy jaka to choroba, staramy się wtedy skutecznie pomóc. Nie wszyscy diagnozowali się w czasie pandemii, z różnych przyczyn. Dopiero potem przychodzili do laboratorium wykonywać badania serologiczne z ciekawością, czy to był covid, bo były takie objawy. Dlatego moja prośba, aby w przypadku wystąpienia niepokojących objawów, od razu iść na diagnostykę. Złotym standardem nadal są testy molekularne PCR, czyli oparte na wykrywaniu materiału genetycznego wirusa. W Polsce obowiązują testy, które wykrywają przynajmniej dwa geny wirusa. One są bardzo łatwo dostępne. Jak tylko pacjent zgłasza objawy, bez problemu może je wykonać. Druga metodą diagnostyczną  są testy antygenowe, które jeszcze rok temu miały niską czułość i swoistość,  więc istniało duże ryzyko niewykrycia zakażenia u pacjenta i te testy nie były dopuszczone do użytku. Ale obecnie charakteryzują się dużo wyższą czułością i swoistością. Ich wykonanie zajmuje 15-30 minut , po tym czasie mamy odpowiedź. Jeśli test antygenowy wychodzi dodatni, nie musimy go potwierdzać tym testem PCR, który jest troszkę dłuższy. Natomiast jeżeli wychodzi ujemny – nadal złotym standardem jest test PCR. 

Mamy dodatni wynik testu, nie najlepsze samopoczucie, trochę gorączki, bóle mięśni. Jakie objawy powinny nas na tyle zaniepokoić, że powinniśmy udać się do szpitala?

Wyróżniamy cztery stadia kliniczne przebiegu choroby. To pierwsze stadium, bezobjawowe lub skąpoobjawowe, dotyczy pacjentów, którzy czują się źle, aczkolwiek ich saturacja jest powyżej 94 procent. Tu przydaje się pulsoksymetr, dzięki któremu możemy zmierzyć poziom wysycenia krwi tlenem. Jak saturacja spada poniżej 94, to znak, że coś złego dzieje. Jeśli saturacja jest dobra i mamy tylko te objawy typu bóle mięśni, gorączka, kaszel, możemy stosować ogólnie dostępne leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. U pacjentów leżących warto pamiętać też o profilaktyce przeciwzakrzepowej, czyli stosowaniu heparyn. Jeżeli się pojawi duszność, można wziąć kortykosterydy, ale tylko w formie wziewnej i w niewielkich dawkach. Jeśli chodzi o antybiotyki – to cały czas podkreślamy, że one nie działają na wirusy, to leki przeciwbakteryjne. Jak nie ma nadkażenia bakteryjnego, nie stosujemy antybiotyków.  

Możemy pójść po te leki do apteki?

Oczywiście, że nie możemy wyjść z domu. Jak mamy dodatni test i objawy, to znaczy że wykazujemy też największą zakaźność. Trzeba pamiętać, że największa zakaźność występuje między 2 dniem przed pojawieniem się objawów, trwa do 5 dni, po tych 5 dniach stopniowo spada, do 10 dni. Jeżeli pacjent ma symptomy choroby, to doliczamy jeszcze 3 dni od ustąpienia objawów. Ta zasada dotyczy  pacjentów immunokompetentnych, czyli ze zdrowym układem odpornościowym. Natomiast jeżeli są jakieś zaburzenia w układzie odpornościowym, to ten czas wynosi 20 dni. To okres, kiedy pacjent zakaża. Nie wolno wtedy wychodzić z domu, trzeba się izolować i przetrwać ten czas, żeby nie stwarzać zagrożenia innym osobom, tak by epidemia się nie rozprzestrzeniała. Warto poprosić kogoś bliskiego, aby w tym czasie nas wspomógł i kupił potrzebne leki, kładąc je np. na wycieraczce.

Co jak zdrowienie nie idzie zgodnie z naszymi oczekiwaniami? Jak rozpoznać kolejne stadia choroby?

Jeżeli choroba rozwija u pacjenta, coraz gorzej się czuje, gorączkuje, do kaszlu dochodzi duszność, czuje się bardzo osłabiony, z pomocą znów przychodzi pulsoksymetr. Jeśli saturacja spada, to znak, że powinniśmy udać się jak najszybciej do szpitala. Ważną wskazówką jest to, że jeżeli pacjent zgłosi się do szpitala w ciągu pierwszego tygodnia od rozpoczęcia objawów, to mamy narzędzie do walki: lek przeciwwirusowy remdesivir, który jest skuteczny w tym pierwszym tygodniu. Podczas trzeciej fali pandemii był problem, bo pacjenci często myśleli, że się sami wyleczą w domu, albo stosowali leki, które nie mają udowodnionego działania naukowego, i to wpływało na ten czas. Przyjeżdżali do nas w 10, 12, 14 dniu, a wtedy możliwości terapeutyczne są ograniczone. Dlatego jeżeli cokolwiek nas niepokoi, lepiej jest zgłosić się na SOR, by rozwiać te wątpliwości i gdy trzeba, jak najszybciej wdrożyć leczenie przeciwwirusowe. 

Kolejne stadia to już są stadia zagrażające życiu.

Kolejne stadium to stadium tzw. burzy cytokinowej. Bo to pierwsze stadium, to stadium wynikające z fazy wirusowej, to czas gdy wirus jest w naszym organizmie, replikuje się, namnaża. Nasz organizm oczywiście się broni. Potem dochodzi do wyrzutu cytokin, jest burza cytokinowa, czyli tworzy się stan zapalny. To jest to kolejne stadium, w którym ten lek przeciwwirusowy nie działa. Natomiast mamy wtedy inne leki, chociażby blokery receptorów dla interleukiny-6, są też stosowane steroidy systemowo. To jest leczenie bardziej objawowe, niż przeciwwirusowe. Najlepiej jest nie doprowadzić do tego stadium. Jeżeli to się nie uda, choroba postępuje, zajmuje coraz większe obszary płuc, wtedy pacjenci często wymagają leczenia w oddziale intensywnej terapii. 

Bardzo ważnym elementem leczenia jest też tlenoterapia, tlen to cudowny lek dla pacjentów z koronawirusem.  W zależności od stadium choroby stosujemy albo zwykłą tlenoterapię przez maskę albo terapie wysokoprzepływowe, a w końcowym stadium – respirator.

Podobno oddychanie podczas leżenia na brzuchu poprawa utlenowanie organizmu. Wiadomo dlaczego?

Tak, mamy takie doświadczenia, że tzw. pozycja na brzuchu ułatwia oddychanie, rozprężanie się płuc. Dzięki temu pacjenci też łatwiej się wentylują. Dlatego w pewnych etapach u pewnych pacjentów jest to zalecane. 

Jakie jest rokowanie w przypadku zakażenia koronawirusem? Wspomnieliśmy, że 80-90 proc. są to łagodne przebiegi, ale jak to przebiega u tych pozostałych chorych?

Koronawirus charakteryzuje się śmiertelnością na poziomie 2-3 proc. W Polsce jest to ok. 2,5 proc., bo zmarło 75 tys. osób, a zakażonych zidentyfikowanych było 2,8 mln.  Natomiast to, co pozostaje po covidzie, to kolejny problem. Na początku pandemii, gdy nie wiedzieliśmy z jakim wrogiem walczymy, staraliśmy się jak najwięcej nauczyć, żeby opanować te ostre stany, czyli wynaleźć narzędzia diagnostyczne i leki skuteczne na koronawirusa. Natomiast teraz przychodzi nam się mierzyć z tzw. long covidem, czyli dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów, które utrzymują się wiele tygodni, a nawet miesięcy po covidzie. Pacjentów zgłaszających się do poradni z tym problemem jest bardzo dużo, mają bardzo różne objawy. Począwszy od przewlekłego utrzymywania się zaburzeń węchu i smaku. Miałam pacjentkę, która przez 6 miesięcy nie odzyskała węchu. Wydaje się, że to drobny objaw, a ona o mało nie spaliła własnego domu, bo nie czuła nic. Są pacjenci, u których przewlekle utrzymuje się duszność. Tu pomocna jest współpraca ze specjalistami chorób płuc, do których często kierujemy pacjentów. Są pacjenci, którzy zgłaszają długotrwałe wypadanie włosów, inni – powikłania kardiologiczne (np. tzw. skoki ciśnienia czy zaburzenia rytmu serca). Czyli szeroka gama różnych objawów pod nazwą  long covid, z którymi musimy sobie poradzić. Rehabilitacja oddechowa czy sanatoria, które się otwierają dla pacjentów pocovidowych, to wszystko wynika z zapotrzebowania, bo mamy bardzo dużo pacjentów mających powikłania po chorobie.  

Wspomniała Pani, że wirus zmienia swoje oblicze, dochodzą więc nowe objawy, jak te ze strony układu pokarmowego. Dlaczego tak się dzieje? 

To naturalna konsekwencja, on chce po prostu przetrwać, więc mutuje. Np. wariant Delta powoduje zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, ale też coraz częściej mówi się o tym, że powoduje także zaburzenia słuchu. Ten obraz kliniczny trochę się zmienia.  Zobaczymy, co będzie, bo istnieją już kolejne warianty, zobaczymy, czy będą równie niebezpieczne , jak wariant indyjski.

Ten wariant indyjski odrobił lekcje z rozprzestrzeniania się, bo ma też dużo większą zakaźność od tej oryginalnej, chińskiej wersji wirusa. Natomiast jaki jest najprostszy sposób, by uniknąć rozprzestrzenianie się infekcji?

Gdyby ta audycja odbywała się rok temu, powiedzielibyśmy, że dystans, dezynfekcja i maseczka, bo czekamy cały czas na szczepionkę. Jako że mamy już szczepionkę to trzeba powiedzieć, że szczepienia, szczepienia i jeszcze raz szczepienia. Pacjenci, którzy są teraz hospitalizowani, to są pacjenci nieszczepieni. Gdy pytamy dlaczego, nie potrafią znaleźć odpowiedzi, natomiast rozpaczliwie pytają: czy przeżyję, czy będę żyć? Może przypadki tych pacjentów, którzy z powodu różnych nieuzasadnionych medycznie przekonań się nie zaszczepili i zachorowali, mógłby być przykładem dla innych, którzy ciągle wahają, a wiemy, że w Polsce ponad połowa populacji jeszcze się waha. A skoro jest taka broń, jest taka profilaktyka, bezpieczna, bo praktycznie mnie ma powikłań po szczepionkach, to dlaczego z tego nie skorzystać. To jest bardzo nierozsądne. Żeby pandemię wygasić potrzebna jest odporność populacyjna. Jak w przypadku wirusa odry, gdzie udało się  wygenerować odporność populacyjną dzięki szczepieniom, a potem zburzyć to przez działania ruchów antyszczepionkowych i wzrastającą liczbę osób uchylających się od szczepienia, ten wirus znowu się pojawił. Bez szczepienia, bez populacyjnej odporności, nie damy rady.

Co jest takiego w szczepionce, że zabezpiecza nasz organizm przed zachorowaniem?  

Podajemy szczepionkę, czyli pozwalamy naszemu organizmowi zetknąć się z tą częścią patogenu i nasz organizm wytwarza wtedy przeciwciała i komórki pamięci. Po co to robi? Jeżeli kolejny raz zetknie się z tym patogenem ze środowiska, będzie pamiętać, że już coś takiego było i wtedy te „wojska” ruszą do akcji i będą bronić naszego organizmu. To ogólna zasada działania szczepień i ja nie widzę innej możliwości pokonania pandemii jak szczepienia. I oczywiście dystans, dezynfekcja, maseczka. 

Czy przechorowanie covid też nas w jakiś sposób chroni przed kolejną infekcją?

To jest do końca nie zbadane. Logicznie wydawałoby się, że tak. Są badania prowadzone w wielu krajach, na temat długości utrzymywania się przeciwciał po covidzie, odpowiedzi komórkowej i tak naprawdę wiele jeszcze nie wiadomo. Trudno przewidzieć, jak będzie u ozdrowieńców. Są przypadki, że ktoś zachorował 2-3 razy. Na pewno szczepienie uchroni przed ciężkim przebiegiem, przed zgonem. Nie ma innej drogi. 

Mamy różnego rodzaju szczepionki przeciwko Covid-19. Jaką szczepionkę najlepiej wybrać?

Skoro wszystkie zostały dopuszczone na rynek, myślę, że nie ma co wymyślać która, jaka, gdzie. Wszystkie są dopuszczone, bezpieczne, niektóre mają ciut większą, inne ciut mniejszą skuteczność. Ale tu bez dylematu – warto się po prostu zaszczepić, by wygenerować odpowiedź.

Czy można jeszcze coś zrobić, by zapobiec zachorowaniu. Np. zdrowy tryb życia?

Jest zawsze bardzo ważny, równie ważny jak zdrowy rozsądek. Nie tylko przy infekcjach koronawirusowych, ale przy każdych innych infekcjach. Po prostu starajmy się żyć zdrowo, odżywiać się zdrowo, uprawiać sport. Wtedy nasza odporność na pewno jest większa i organizm łatwiej sobie radzi z wszelkimi wrogami. 

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”