Pytanie do Specjalisty. Życie z cukrzycą.

Rozmawialiśmy już o tym, co zrobić, aby nie mieć cukrzycy. Ale niestety, bywa że nie zastosowaliśmy się do tych rad i nas ta choroba zaatakuje. Co to znaczy mieć cukrzycę? Jak z nią żyć?

Przypomnę, że cukrzyca to nie jest jedna choroba, to zespół jednostek chorobowych i w zależności od tego, jaki typ cukrzycy mamy rozpoznany, to ten tryb życia będzie się nieco różnił. Cukrzyca typu 1 najczęściej występuje u dzieci i młodych dorosłych, ale może też zdarzyć się w każdym okresie życia. O tym typie cukrzycy mówimy, że to cukrzyca insulinozależna. To znaczy, że nasza trzustka nie wytwarza insuliny i jedynym sposobem leczenia jest podawanie insuliny z zewnątrz. We współczesnej diabetologii zmienił się sposób podawania insuliny. W cukrzycy typu 1 jedynym akceptowanym sposobem leczenia jest metoda intensywnej insulinoterapii. To znaczy, że przy użyciu różnych insulin próbujemy odtworzyć fizjologiczny sposób wydzielania insuliny. Czyli przed posiłkami dajemy insulinę, która działa krótko, szybko, a na noc podajemy insulinę o przedłużonym działaniu. Możemy to realizować za pomocą dwóch głównych metod: wstrzykiwaczy, szczególnie popularnych w populacji dorosłych oraz za pomocą osobistej pompy insulinowej. Obecnie praktycznie cała pediatryczna populacja chorych na cukrzycę typu 1 ma podawaną insulinę za pomocą osobistej pompy insulinowej. Postęp technologiczny jest tu ogromy. Pompy bazują na algorytmach sztucznej inteligencji, w tych najnowszych generacjach pomp   zatrzymywany  jest wlew insuliny, jeśli spada stężenie glukozy i wznowione podawanie insuliny, jeżeli odczyt sensora wskazuje na podwyższone stężenie glukozy. Czyli w zakresie podawania insuliny dokonał się ogromny postęp. Oczywiście życie małego dziecka z cukrzycą jest nieco inne, niż dziecka bez cukrzycy, ale postęp technologiczny znacznie pomaga rodzicom, rodzinie, w kontroli wyników u dzieci. Dzieci mogą natomiast normalnie uczestniczyć w zajęciach szkolnych, mają też wręcz obowiązek brać udział w zajęciach WF-u. Oczywiście nauczyciel powinien wiedzieć, że dziecko ma cukrzycę i może częściej korzystać z urządzeń elektronicznych, bo teraz aplikacje są w smartfonach. Jeśli dzieci są dobrze leczone, zapobiega to rozwojowi powikłań cukrzycy w wieku dorosłym.  

Zaintrygowała mnie ta pompa insulinowa. To nie jest chyba taka prosta pompa?

Dążymy do tego, aby to działało na zasadzie sztucznej trzustki. Pierwsze urządzenia polegały na tym, że wspólnie z pacjentem ustaliliśmy tempo przepływu insuliny, rozpisywaliśmy na poszczególne godziny, wyliczaliśmy bolusy posiłkowe. Był duży udział pacjenta, jeśli chodzi o ustawienia pompy. Nowsze generacje są sprzężone sensorami, dochodzi informacja, jakie jest stężenie glukozy, to jest dodatkowa funkcjonalność. Co ważne, mówiąc o życiu z cukrzycą, koncentrujemy się głównie na leczeniu, ale dodatkową zdobyczą jest możliwość dobrego monitorowania stężenia glukozy. Kiedyś glukometr był olbrzymim urządzeniem, potem stawały się one coraz mniejsze. Obecnie mają specjalne aplikacje, gdzie można przejrzeć wyniki z ostatniego miesiąca. Ale kolejny krok to systemy ciągłego monitorowania glikemii. Zakładamy pacjentom sensory działające 7-14 dni, ale mogą być takie, które zakłada się raz na 6 miesięcy, gdzie za pomocą aplikacji odczytujemy stężenie glukozy. Wiemy na pewno, że korzystanie z systemów ciągłego monitorowania glikemii jest bardzo ważne, praktycznie tak samo jak podawanie leków. Ponieważ pacjent sam podejmuje decyzje terapeutyczne, bo może zmierzyć cukier tyle razy, ile potrzebuje, może monitorować jak wzrasta stężenie glukozy po danym posiłku i reagować: zwiększyć czy zmniejszyć dawkę insuliny. 

Na cukrzycę typu 1 najczęściej chorują osoby młode, stające u progu życia zawodowego. Czy skoro mamy tak duży postęp to są i ograniczenia zawodowe, możliwości funkcjonowania takich osób?  Czy na coś szczególnie trzeba zwracać uwagę?

Staramy się, aby to że ktoś choruje na cukrzycę typu 1 nie ograniczało możliwości wyboru zawodu. Ale o czym musimy pamiętać –  z cukrzycą typu 1 i z terapią insuliną wiąże się ryzyko niedocukrzeń. Przy takich hipoglikemiach odczuwalnych pacjent szybko zareaguje, ale boimy się tych ciężkich niedocukrzeń, gdzie pacjent może stracić przytomność. Ale pacjent wyedukowany tak naprawdę nie powinien doświadczyć ciężkiej hipoglikemii. Pracodawca musi jednak wiedzieć, że ma osobę z cukrzycą typu 1 w załodze. Zaznaczę jednak, że większość zawodów może być przez takie osoby wykonywana. Mamy wielu sportowców z cukrzycą typu 1, którzy osiągają ogromne  sukcesy, m.in. w kajakarstwie mamy tu mistrza olimpijskiego. 

Warto przy tej okazji wspomnieć ogromne osiągnięcie polskiej diabetologii. Mianowicie ośrodek krakowski z ośrodkiem poznańskim zorganizowały wyprawę wysokogórską na pięciotysięcznik osób z cukrzycą typu 1, leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej. Wcześniej nikt nie wchodził tak wysoko, bo to też jest kwestia tego, jak będą działać urządzenia, czy wszystko będzie bezpieczne. Inicjatorem wyprawy był prof. Tomasz Klupa, który też zapewniał wraz z zespołem opiekę dla osób, które się wspinały. Osiągnęli cel, powstało przy tej okazji dużo informacji praktycznych dla osób z cukrzycą. Dlatego staramy się promować wiedzę, że cukrzyca typu 1 nie powinna wpływać na codzienne życie, tylko trzeba zrozumieć sposób leczenia. Jest wiele osób znanych, które chorują, wśród aktorów, polityków. To pokazuje, że można aktywnie pracować, mimo rozpoznanej choroby. 

Czas na cukrzycę typu 2. Jak w tym przypadku żyć z chorobą?

Tak jak ze stanem przedcukrzycowym. Te zalecenia, które były wcześniej, obowiązują nadal. Natomiast co się zmieniło tu w ostatnich latach. Otóż większość osób z cukrzycą typu 2 jeszcze do niedawna byłaby leczona lekami, które mogą spowodować istotny spadek cukru we krwi. A hipoglikemia jest szczególnie groźna u osób starszych, bo mało tego, że sama utrata przytomności może różnie się skończyć, mogą też być powikłania ze strony układu krążenia, upośledzenie zdolności poznawczych. Obecnie dysponujemy lekami, które są stosowane do obniżenia glukozy i nie powodują niedocukrzeń. Jest to bardzo bezpieczne leczenie. Trzeba tylko brać regularnie przepisane leki. W tej chwili trochę zmienił się paradygmat. Dobieranie leków teraz jest trochę jak szycie na miarę – dobiera się leki w zależności od tego, czy są choroby współistniejące, ale też jakie są warunki socjalne pacjenta, możliwości poznawcze, socjoekonomiczne. Mówi się obecnie, że w cukrzycy typu 2 bardzo ważne jest postępowanie behawioralne. Czyli nie należy rezygnować z ruchu, czyli np.  spacerów z psem, sąsiadką. Znaczenie ma też zdrowy sen, dieta.

Pytanie od Słuchaczki: Jakiś czas temu zdiagnozowano u mniej cukrzycę typu 2, na czczo poziom cukru to 115-120 mg/dL. Mam lekką nadwagę, ale planuję schudnąć. Czy to możliwe że po wysiłku fizycznym i zastosowaniu diety cukrzyca ustąpi? 

Myślę, że jeśli pani zastosuje się do zaleceń lekarza i faktycznie wprowadzi postępowanie behawioralne, jeśli uda się stracić kilka kilogramów, być może dojdzie do remisji cukrzycy. Posłużę się tu badaniem, wykonanym w Szkocji, gdzie pacjentom z krótkotrwałą cukrzycą odstawiono leki, wprowadzono tylko dietę, dość restrykcyjną. Był to gotowy produkt o niskiej kaloryczności – poniżej 1000 kcal. Celem było sprawdzenie, czy po roku wystąpi remisja cukrzycy. Dieta była rozpisana na 3 miesiące, potem było stopniowe rozszerzanie diety. Odstawiono na ten czas leki. To wiązało się oczywiście ze spadkiem masy ciała. Po roku sprawdzono, że im wyższy był ten spadek wagi, tym częściej występowała remisja cukrzycy. My teraz w diabetologii pracujemy nad tym, aby ustalić kryteria remisji cukrzycy, ponieważ np. pacjent z cukrzycą po operacji bariatrycznej, jak utraci masę ciała, często nie spełnia już kryteriów rozpoznania cukrzycy.

Mówimy o aktywności ruchowej i diecie w cukrzycy. A co jest ważniejsze?

Najważniejszy jest ruch. Wracam do cytatu dr Oczko, że ruch zastąpi wiele leków, a żaden lek nie zastąpi ruchu. Bo wiele osób stosuje bardzo restrykcyjne diety, widzimy, że więcej się dietą nie uzyska. Dlatego każda aktywność fizyczna, najmniejsza, najprostsza, byle codzienna, systematyczna jest ważna. Może to być praca na działce, jazda na rowerze, pływanie, taniec. Co kto lubi. 

Czy jest możliwość, aby zużyć ten za wysoki cukier samą aktywnością fizyczną, bez konieczności podawania insuliny?

W cukrzycy typu 1 musi być ta podaż insuliny z zewnątrz, tylko dobieramy dawki, w zależności od tego jaki rodzaj wysiłku planujemy. W typie 2 przy odpowiedniej aktywności fizycznej, regularnej, jeżeli jesteśmy na początku drogi, może uda się nawet wycofać z terapii.

Czy są ćwiczenia bardziej polecane i takie, których raczej unikać? Jaka aktywność jest najkorzystniejsza?

Kiedyś uważano, że liczy się głównie wysiłek tlenowy, nie oporowy. Teraz wiemy, ze ważny jest także ten wytrzymałościowy. Zalecamy i ten, i ten. Szczególnie to jest ważne u osób po 65, 70 roku życia, gdy  gwałtowne chudnięcie powoduje utratę masy mięśniowej. Tu ćwiczenia oporowe są ważne, aby tej masy nie utracić.

Ćwiczenia wytrzymałościowe to te o wyższej intensywności, np. na siłowni. Wysiłek tlenowy to z kolei np. lekki bieg, szybki spacer, gdy nie dochodzi do produkcji kwasu mlekowego w mięśniach. Oczywiście u osób starszych z cukrzycą typu 2, najpierw trzeba ocenić wydolność, aby określić, co można robić, aby z chorym sercem nie iść na bieżnię i ćwiczyć godzinę dziennie, bo to niebezpieczne. 

Generalnie zalecenia są takie, że powinno to być 150 minut wysiłku fizycznego na tydzień, czyli ponad 20 minut dziennie. Ważne, aby to był ruch regularny, oprócz normalnych aktywności. 

Jak funkcjonować dietetycznie, ruchowo, gdy jest niepowodzenie w leczeniu cukrzycy, pojawiają się powikłania?

Bardzo ważne jest, aby od początku cukrzycę dobrze leczyć, wtedy na pewno powikłań nie będzie, albo rozwiną się w znacznie mniejszym stopniu. Jeśli się już pojawią, są np. zmiany na dnie oka, uszkodzone nerki, choroba niedokrwienna serca, wtedy postępowanie jest dobierane indywidualnie. Ale mimo wszystko zachęcamy takie osoby do aktywnego uczestnictwa w codziennym życiu. 

Co ważne, trzeba też rozmawiać z rodziną, aby wytłumaczyć, że ona musi stanowić wsparcie dla takiej osoby. Bo samemu jest bardzo trudno. Wszyscy jedzą wszystko, a taka osoba – nie. Dlatego najlepiej jak cała rodzina je to, co osoba z cukrzycą, aby nie była ona stygmatyzowana. A dieta cukrzycowa jest dietą zalecaną dla nas wszystkich – bo ona po prostu eliminuje cukry proste. To jest dieta dla całej rodziny. 

Mówi się, że owoce są zdrowe, trzeba je spożywać, ale w cukrzycy podobno jest inaczej. I pytanie od Słuchacza: jakich owoców nie powinno się jeść przy podwyższonym cukrze we krwi?

Przede wszystkim tych, które są bardzo słodkie, jak winogrona, śliwki, które mają wysoki indeks glikemiczny. Polecane owoce to natomiast wiśnie, maliny, porzeczki, agrest, truskawki. Zasada jest taka, że te owoce, które są słodkie, mimo że najsmaczniejsze, nie są zalecane. Ale też nie możemy chorych pozbawiać całkowicie owoców, w tej piramidzie żywienia, zgodnie z którą na talerzu połowę miejsca powinny zajmować warzywa, a pozostałą połowę węglowodany, białko i tłuszcze, można zaplanować jakąś porcję owoców w tych węglowodanach. Ale starajmy się wybierać te, które mają nieduży ładunek glikemiczny. 

Elementem cukrzycy typu 2 jest nadwaga, otyłość. Na ile jest to istotne w leczeniu cukrzycy, jeśli zredukujemy wagę?

90 proc. cukrzycy typu 2 jest związana z otyłością. Obecnie mamy leki, które oprócz tego że działają ochronnie na trzustkę, redukują też masę ciała. Mamy coraz nowsze generacje tych leków. Uważa się, że utrata powyżej 15 proc. masy ciała, może nawet spowodować remisję cukrzycy. W ubiegłym roku podczas zjazdu Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego nawet padło sformułowanie, że to nawet może być   cel terapeutyczny, bo obecnie taki cel to osiągnięcie odpowiedniego stężenia glukozy, wyrażonego odsetkiem hemoglobiny glikowanej, która powinna wynosić 7%. Ale teraz coraz częściej mówi się, że celem terapeutycznym powinna też być utrata masy ciała.