Pytanie do Specjalisty. Nowości w cukrzycy

Listopad to taki miesiąc, kiedy więcej mówi się o cukrzycy, 14 listopada  obchodziliśmy Światowy Dzień Cukrzycy. Dlaczego poświęcamy jej tyle uwagi?

Światowy Dzień Cukrzycy został ustalony przez Międzynarodową Federację Diabetologiczną jako dzień, w którym szczególnie dużo mówimy o cukrzycy.  A dlaczego o niej mówimy? Głównie po to, aby zwrócić uwagę jak ważnym problemem i medycznym, i społecznym jest cukrzyca. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna ustaliła, że hasłem na lata 2021-23 jest dostęp do opieki diabetologicznej.   Musimy sobie zdawać sprawę, że opieka diabetologiczna to nie jest tylko praca lekarzy i pielęgniarek, to jest współpraca całego zespołu terapeutycznego, wszystkich osób, które zajmują się pacjentem z cukrzycą, czyli lekarzy, pielęgniarek, edukatorów, dietetyków, psychologów. Te wszystkie osoby wchodzą w skład zespołu terapeutycznego. Ale aby opieka diabetologiczna była zgodna z wytycznymi, potrzebne jest też poparcie osób, które decydują o tym, w jaki sposób ma wyglądać opieka zdrowotna w naszym kraju. Bardzo ważna jest tu współpraca z decydentami. To przekłada się na organizację opieki,  refundację leków, co jest bardzo ważne, jeśli chodzi o  osoby z cukrzycą. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zainicjowało w tym roku obchody  Światowego Dnia Cukrzycy już 7 listopada, a zwykle o cukrzycy mówimy cały listopad. 

Dodam, że 14 listopada został wybrany jako Światowy Dzień Cukrzycy, bo to data urodzin sir Frederica Bantinga, jednego z odkrywców insuliny (w 1921 r.). Jej pierwsze podanie nastąpiło w 1922 roku. 

Powinniśmy chyba obchodzić ten dzień cukrzycy przez cały rok, bo   pacjenci z problemami borykają się na co dzień. A czy możemy przybliżyć naszym słuchaczom, co to jest ta insulina? Dlaczego jest taka ważna? 

Insulina jest wydzielana przez komórki beta trzustki, jest odpowiedzialna za obniżenie stężenia glukozy we krwi. To jedyny hormon, który obniża stężenie glukozy. Jeśli insuliny brakuje, bo dochodzi do zniszczenia komórki beta trzustki, albo insulina jest, ale nie może działać, wtedy dochodzi do podwyższonego stężenia glukozy we krwi i w konsekwencji rozwija się cukrzyca. 

Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, która jest związana z destrukcją komórki beta trzustki, podanie insuliny to jedyny sposób leczenia. Odkrycie insuliny spowodowało, że cukrzyca z choroby śmiertelnej stała się  chorobą przewlekłą. To było przełomowe odkrycie, już dwa lata później, w 1923 roku docenione Nagrodą Nobla. Dodam, że to nie jedyna Nagroda Nobla, związana z odkryciem insuliny. Potem była nagroda za poznanie składu aminokwasowego insuliny, struktury przestrzennej insuliny, a wreszcie ostatnia Nagroda Nobla, związana z odkryciem metody radioimmunologicznej do oznaczania insuliny. To zapoczątkowało zresztą oznaczanie innych hormonów. 

Wspomniała pani profesor o dostępności do opieki diabetologicznej. Jak to wygląda w naszym regionie? Czy mamy wystarczającą liczbę lekarzy, pielęgniarek, edukatorów czy dietetyków?

To temat trudny, bo lekarzy diabetologów nie było do tej pory zbyt wielu, ale na szczęście zainteresowanie diabetologią jako   specjalizacji jest coraz większe. Prawdziwym kłopotem jest natomiast niedobór pielęgniarek edukacyjnych, edukatorów, dietetyków i psychologów. Cukrzyca typu 1 często zaczyna się w dzieciństwie, to choroba na całe życie. Pacjenci muszą o niej stale pamiętać, towarzyszy im podczas dorastania, podejmowania pracy zawodowej. I ten dostęp do opieki dietetycznej powinien być jak najszerszy. Niestety, nie ma dużego zainteresowania wśród pielęgniarek, jeśli chodzi o specjalizację diabetologiczną. A to bardzo wdzięczna specjalizacja. Już Elliot Joslin, ojciec światowej diabetologii, mówił, że chory, który wie więcej, żyje dłużej. Ale żeby wiedział więcej, ktoś go musi wyedukować. Nie wszyscy są lekarzami, pielęgniarkami czy dietetykami. I powinniśmy postarać się, aby osoba z cukrzycą miała stały dostęp do edukacji. Bo można tworzyć zalecenia, ale najważniejsze jest, aby były one realizowane.

Cukrzyca kojarzy się z czymś co nie dokucza, nie ma żadnych objawów, nie boli. Jest chyba chorobą podstępną?

To zależy od typu cukrzycy. Typ 1 cukrzycy rozpoczyna się gwałtownie. Tej cukrzycy nie przeoczymy. Jeżeli dojdzie do destrukcji komórki beta, pacjent odczuwa wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu, osłabienie. Taka osoba musi uzyskać pomoc, trzeba wdrożyć leczenie insuliną. W typie 2 też leczymy pacjentów insuliną, ale na innych etapach choroby. 

Natomiast typ 2 cukrzycy najczęściej wykrywany jest przypadkowo. Ubolewam, że w badaniach medycyny pracy nie ma oznaczania stężenia glukozy na czczo. Takie badanie powinno być wykonywane u każdej osoby po 45. roku życia, bez czynników ryzyka, raz na 3 lata, jeżeli stężenie jest prawidłowe (poniżej 100 mg/dl). U osób z grup ryzyka, czyli z każdym rodzajem nadwagi i otyłości, z chorobami serca i naczyń, zaburzeniami lipidowymi, nadciśnieniem tętniczym, badanie powinno być wykonywane co roku, aby uchwycić ten moment zagrożenia cukrzycą odpowiednio wcześnie. Na szczęście teraz zdarza się to coraz rzadziej, ale pamiętam pacjentów, u których pierwszym rozpoznaniem cukrzycy była stopa cukrzycowa, czyli bardzo dramatyczne powikłanie, które może zakończyć się nawet amputacją kończyny. Natomiast jak odpowiednio wcześnie rozpoznamy cukrzycę i szybko wdrożymy odpowiednie postępowanie, taka osoba ma szansę żyć wiele lat nie rozwijając powikłań. Dlatego tak ważne są systematyczne badania poziomu cukru.

To badanie nie jest skomplikowane, można je wykonać u lekarza rodzinnego, w każdym laboratorium. Aby zachęcić naszych słuchaczy do takiego systematycznego kontrolowania poziomu cukru, opowiedzmy może o tych powikłaniach, jakie może spowodować cukrzyca.

To badanie jest w koszyku badań, wkracza też teraz w diabetologii opieka koordynowana w POZ, gdzie zakres badań i konsultacji jest bardzo szeroki, wchodzą w to wizyty edukacyjne, dietetyczne. To daje nadzieję, że poprawi się jakość opieki diabetologicznej. 

A dlaczego leczymy cukrzycę?  Staramy się doprowadzić do prawidłowego stężenia glukozy choć zwykle pacjentowi stężenie glukozy o wartości 200 mg/dl,   nie przeszkadza. Natomiast chodzi o to, że to przewlekle utrzymujące podwyższone stężenie glukozy uszkadza naczynia i uszkadza nerwy. I to nie w jednym miejscu, a w całym organizmie. Dochodzi do uszkodzenia drobnych naczyń, pod postacią uszkodzenia naczyń siatkówki, uszkodzenia nerwów, to jedna z głównych przyczyn utraty wzroku;nerek -przewlekła choroba nerek, może skończyć dializami,  uszkodzenie nerwów obwodowych – prowadzi do polineuropatii. Leczenie tego powikłania jest szalenie trudne, nerwów nie da się zregenerować. Trzeba o tym pamiętać. 

To powikłania dotyczących drobnych naczyń i nerwów. Ale duże naczynia też nie są oszczędzane. Zawał mięśnia sercowego też często jest pierwszą manifestacją cukrzycy. Trzeba pamiętać, że to może dotyczyć naczyń wieńcowych, mózgowych,  kończyn – wtedy rozwija się zespół stopy cukrzycowej. 

Według wszystkich zaleceń i schematów leczenia cukrzycy, głównym celem jest prewencja powikłań. Staramy się leczyć optymalnie, aby zapobiec rozwojowi powikłań cukrzycy. Diagnostyka jest bardzo prosta, mamy narzędzia by leczyć i jak od początku będzie to dobre leczenie, powikłania się nie rozwiną. 

Dodam, że hasłem tegorocznych obchodów Światowego Dnia Cukrzycy zaproponowanym przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne było „Cukrzyca: wczesne wykrycie-nowoczesne leczenie”.

Co czeka osobę, która się bada regularnie i u której zostanie rozpoznana cukrzyca? 

Będziemy ją leczyć. Jak powiedziałam, do diabetologii wkroczyła opieka koordynowana, więc ma szansę zarówno w podstawowej opiece zdrowotnej jak i ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Mamy bardzo dużo zmian w leczeniu cukrzycy  typu 1 i 2. Typ 1 leczymy insuliną. Postęp polega na tym, że metody podawania insuliny coraz bardziej przypominają fizjologiczne podawanie insuliny. W populacji pediatrycznej i u pacjentów do 26 roku życia leczenie za pomocą osobistych pomp insulinowych jest refundowane i większość pacjentów podaje insulinę za pomocą osobistej pompy insulinowej. Ale postęp technologiczny jest tu ogromny. Obecnie mamy pompy, które prawie zamykają pętlę, czyli decydują same o wstrzymaniu podaży insuliny, gdy cukier spada albo zwiększeniu tej podaży, gdy cukier rośnie. Mówi się nawet  obecnie o dążeniu do automatycznego podawania insuliny jako preferowanym sposobie w terapii cukrzycy typu 1. 

Natomiast w cukrzycy typu 2 mamy nowoczesne leki, które modyfikują przebieg choroby. To są dwie nowe grupy leków: leki inkretynowe i flozyny. Te grupy leków stanowią dodatkową wartość w leczeniu cukrzycy – nie dają niedocukrzeń, zapobiegają wzrostowi masy ciała.  

Zmieniło się też podejście do leczenia cukrzycy. Kiedyś leczyliśmy etapowo, gdy pacjent miał zdiagnozowaną cukrzycę, włączaliśmy pierwszy lek, gdy nie osiągał dobrej kontroli metabolicznej, po 6 miesiącach dołączaliśmy 2 lek, potem 3, i jak nie było efektu, przechodziliśmy na insulinę. Teraz podstawowe jest pytanie, czy są choroby współistniejące, bo wiemy, że możemy dobrać lek, który będzie bardziej pasował. Wiemy, że jak pacjent cierpi na niewydolność serca czy nerek – kwalifikuje się do leczenia flozyną. Z kolei chory z otyłością – do leczenia agonistami receptora GLP1. Te leki oprócz tego, że redukują masę ciała, działają kardioprotekcyjnie, poprawiają funkcję serca. I np. pacjent po ostrym zespole wieńcowym u którego rozpoznano podczas hospitalizacji cukrzycę, powinien od początku dostawać któryś z nowoczesnych leków, aby zmniejszyć ryzyko w jego dalszym życiu. Mamy dowody, że te preparaty  działają przeciwhiperglikemiczne, a jednocześnie redukują masę ciała. 

W cukrzycy typu 2 czasem przychodzi moment, że musimy włączyć terapię insuliną, ale dysponując tymi nowoczesnymi lekami, często odstawiamy lub ograniczamy ilość dawek insuliny. Szczególnie dla osób starszych, którym zredukujemy wstrzyknięcia insuliny z 4 do 1 dziennie, to istotna zmiana, wpływająca na jakość życia.  Te  nowoczesne leki nie dają też niedocukrzeń. 

A jak jest z dostępnością tych nowoczesnych preparatów?

Nowoczesne leki są obecnie refundowane w znacznie szerszym dostępie niż jeszcze kilka lat temu, możemy korzystać ze wskazań refundacyjnych u bardzo dużej grupy pacjentów. U niektórych pacjentów po 65 r.ż, część leków jest nawet bezpłatna. Chcielibyśmy refundować je każdemu, ale jeśli na cukrzycę choruje w Polsce 3 mln osób, koszt byłby ogromny. 

Zachwycamy się nowymi terapiami, ale nie zapominajmy o leczeniu niefarmakologicznym. 

Żaden lek nie będzie działał, jeśli nie będzie postępowania niefarmakologicznego, czyli przede wszystkim odpowiedniej diety. To trzeba sobie powtarzać jak mantrę – to nie żadna dieta cukrzycowa, ale dieta zdrowego człowieka. Wszyscy powinniśmy się tak odżywiać, niezależnie czy mamy cukrzycę czy nie. Jak ktoś w rodzinie choruje, pozostałym jej członkom też nie zaszkodzi ta dieta. To naprawdę zdrowa dieta. Należy przede wszystkim wyeliminować  cukry proste i tłuszcze nasycone – tego nikt nie powinien jeść. Ta dieta opiera się głównie na warzywach: surowych, gotowanych, z węglowodanami złożonymi, białkiem pochodzenia roślinnego, z pewną ilością tłuszczu. W typie 2 cukrzycy, który często związany jest z otyłością, dieta musi być także  ubogokaloryczna, bo oprócz celu glikemicznego bardzo ważna jest redukcja masy ciała. Każdy diabetolog może podać przykłady swoich pacjentów, którzy jakiś czas temu, gdy ważyli ponad 100 kg, potrzebowali  kilku wstrzyknięć insuliny na dobę. Teraz dzięki nowoczesnemu leczeniu, schudli, nie biorą insuliny i czują się bardzo dobrze. 

A aktywność ruchowa?

Też jest bardzo ważna. Ale musi być dostosowana do wieku, wydolności fizycznej. Jak ktoś nigdy nie uprawiał sportu, nie może stawać nagle do półmaratonu. Aktywność musi być umiarkowana, tlenowa, a najważniejsze aby była regularna. Jak ktoś ma psa, to super, bo codziennie  2-3 razy musi z nim wyjść na spacer. Powinna to być aktywność tlenowa, ale też oporowa, ale najpierw trzeba ocenić wydolność fizyczną, jaki jest stan serca, czy nie ma powikłań cukrzycy, zagrożenia stopą cukrzycową.  

W zaleceniach PTD jest teraz nawet nowy rozdział poświęcony aktywności fizycznej dla osób z cukrzycą, dotyczący tego jaka powinna być ta aktywność, jak dostosować dawki leków i insuliny. 

Jakie to zalecenia?

Jak powiedziałam – umiarkowany wysiłek fizyczny. Rekomendujemy 30 minut dziennie, codziennie. To mogą być spacery, jazda na rowerze, pływanie, taniec.  Niech każdy wybierze to, co lubi. Chodzi o to, aby aktywizować mięśnie, ruszać się. A kluczowa jest systematyczność.