Cukrzyca była tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty” w Radiu Orthodoxia. Gościem dr hab. Jana Kochanowicza była prof. Irina Kowalska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Co to za choroba cukrzyca?
Cukrzyca to nie jest jedna choroba, to grupa chorób, która wiążę się z tym, że albo nie ma insuliny, albo insulina jest wydzielana, ale nie może działać tak jak powinna, dlatego dochodzi do podwyższenia stężenia glukozy we krwi. Konsekwencją jest uszkodzenie naczyń, nerwów i innych narządów i rozwój powikłań cukrzycy.
Czym jest insulina?
Insulina jest hormonem wydzielanym przez komórki beta trzustki. To jedyny hormon, który obniża stężenie glukozy we krwi, natomiast mamy wiele hormonów, które to stężenie glukozy podnoszą. Gdy mamy zaburzenia wydzielania insuliny bądź upośledzone jej działanie, na skutek różnych czynników, wtedy dochodzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi i rozwija się choroba, zwana popularnie cukrzycą.
Kto ma szansę na nią zachorować?
Najlepiej by było nie zachorować na cukrzycę. Ale są różne typy cukrzycy i inne czynniki ryzyka. Najczęściej – u ok. 90 proc. chorych, występuje cukrzyca typu 2, czy też typu dorosłych, chociaż w świetle rozwoju otyłości coraz częściej występuje ten typ cukrzycy też u dzieci. To typ cukrzycy związany w ponad 90 proc. z otyłością, czyli wiadomo, że będą chorowały przede wszystkim osoby otyłe. Oczywiście nie wystarczy sama otyłość, jest też pewna predyspozycja genetyczna. Ale trzeba jasno powiedzieć, że ogromną rolę jeśli chodzi o epidemię cukrzycy odgrywa czynnik środowiskowy, czyli epidemia otyłości, którą obserwujemy w ostatnim czasie.
Dzieci, młodzież i młodzi dorośli najczęściej chorują na cukrzycę typu 1, dotyczy to ok. 8 proc. chorych. To inny typ cukrzycy, spowodowany procesem autoimmunologicznym, w którym dochodzi do destrukcji komórek beta wydzielających insulinę. Po prostu nie ma insuliny. To choroba z autoagresji. Tu czynniki ryzyka nie są do końca poznane, są pewne charakterystyczne układy genów zgodności tkankowych, które predysponują albo chronią przed rozwojem cukrzycy typu 1. Uważa się, że są czynniki środowiskowe, być może infekcje wirusowe czy np. karmienie sztucznym mlekiem od początku małych dzieci predysponujące do rozwoju cukrzycy – postuluje się różne inne czynniki ryzyka, ale nie ma jednoznacznych dowodów, które na pewno predysponują.
Oczywiście, gdy w rodzinie ktoś jest chory, matka czy ojciec, jest też nieco zwiększone ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 1 u potomstwa. Rzadsze typy cukrzycy (dotyczą 2-3 proc. chorych) to np. cukrzyce spowodowane defektem jednego genu, tzw. cukrzyce monogenowe. Jak się je właściwie rozpozna, to może mieć to istotny wpływ na leczenie. Cukrzyca może także towarzyszyć innym chorobom, np. chorobom tarczycy, innym chorobom endokrynologicznym, może wystąpić podczas leczenia niektórymi lekami, jak np. leki steroidowe. Niestety w ostatnich latach mamy do czynienia z epidemią cukrzycy; w Polsce szacuje się, że ok. 3 mln osób choruje na cukrzycę. Ale na świecie też jest epidemiczny wzrost zachorowań na cukrzycę. W dużej mierze jest to niestety wtórne do epidemii otyłości, a ta związana jest z niezdrową dietą i stylem życia.
Jak przekonać, że słodkie jest niesmaczne?
Lepiej przekonać, że jest niezdrowe. Po 30 roku życia nikt nie powinien jeść słodyczy. To jest zarezerwowane tylko dla małych dzieci, od czasu do czasu. Słodycze są nie tylko słodkie, ale też zawierają dużo tłuszczu. To indukuje wzrost masy ciała i otyłość.
Jak często trzeba kontrolować poziom cukru?
Każdy po 45 roku życia powinien raz w roku oznaczać stężenie glukozy na czczo. Jak wynik jest poniżej 100 mg/dl, ponawiamy kontrolę za rok. Ale są też grupy ryzyka. To przede wszystkim pacjenci z otyłością, czyli ze wskaźnikiem BMI powyżej 30 kg/m2. Wszystkie osoby z nadwagą i otyłością muszą oznaczać regularnie stężenie glukozy niezależnie od wieku, aby aktywnie zapobiec rozwojowi cukrzycy. Częściej też oznaczać cukier powinny osoby z chorobami układu sercowo-naczyniowego, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami gospodarki lipidowej, kobiety które miały cukrzycę w ciąży, które urodziły dziecko z masą urodzeniową powyżej 4 kg, kobiety z zespołem policystycznych jajników.
Jakie są objawy cukrzycy?
Typowe objawy to wzmożone pragnienie i bardzo częste oddawanie moczu. Z tym wiąże się też często utrata masy ciała. Ale to już są objawy istotnego niedoboru insuliny. Wcześniej mogą pojawić się objawy mniej specyficzne, jak podatność na zakażenia, nawracające infekcje, dyskretne zaburzenia widzenia, uczucie senności. To wszystko powinno skłaniać nas do tego, by oznaczyć stężenie glukozy. Teraz na szczęście coraz rzadziej trafiają do nas pacjenci, którzy jako pierwszy objaw mają stopę cukrzycową. To jest już powikłanie cukrzycy, więc ta cukrzyca musi trwać już wtedy bardzo długo. Naprawdę, warto regularnie się badać, by nie dopuścić do rozwoju powikłań cukrzycy. Wystarczy oznaczyć stężenie glukozy w każdym laboratorium. Może to badanie zlecić każdy lekarz rodzinny. To jest bardzo kluczowe, by nie przegapić pierwszych objawów choroby.
Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem często są bardzo aktywni, czy osoby mające podwyższony cukier też mają takie objawy?
Nie, przewlekle podwyższony cukier powoduje przewlekłe uczucie zmęczenia, dopiero gdy cukier wraca do normy, pacjent sam mówi, że czuje się lepiej.
Gdy mamy podwyższone wartości cukru, co dalej się dzieje? Jakie badania pozwalają postawić diagnozę?
Diagnostyka cukrzycy jest bardzo prosta. Mamy trzy możliwości rozpoznania cukrzycy. Pierwsza to oznaczenie stężenia glukozy we krwi, ale nie glukometrem, a we krwi żylnej, w laboratorium rano, na czczo. Gdy wynik jest równy lub powyżej 126 mg/ dl – a norma jest poniżej 100 mg/dl i nie mniej niż 70 mg/dl- jest bardzo wysokie prawdopodobieństwo cukrzycy. Wtedy lekarz musi zlecić kolejne oznaczenie glukozy na czczo. Gdy drugi wynik jest równy lub większy 126 mg/dl rozpoznajemy cukrzycę.
Gdy pacjent zgłasza się do lekarza już z objawami cukrzycy, jak wzmożone pragnienie i częste oddawanie moczu, i lekarz oznaczy poziom glukozy a wynik jest równy lub większy niż 200 mg/dl, to też wystarcza by rozpoznać cukrzycę.
Natomiast co robić, gdy pacjent ma wynik np. 103 mg/dl? Nie odsyłamy go do kontroli np. za miesiąc, ale jest to wskazanie do wykonania doustnego testu tolerancji glukozy, tzw. krzywej cukrowej. Gdy w 2 godzinie testu wynik jest równy lub powyżej 200 mg/dl – rozpoznajemy cukrzycę.
Jak wygląda taki test obciążenia glukozą?
Zanim wykonamy test, pacjent powinien być na normalnej diecie, odżywiać się tak jak do tej pory. Od ostatniego posiłku powinno minąć co najmniej 8 godzin, najlepiej test wykonać po przespanej nocy. Pacjent musi sobie zarezerwować dwie godziny, bo zgłasza się rano do laboratorium, gdzie ma pobieraną krew, potem wypija rozpuszczoną glukozę i kolejny pomiar jest wykonywany za 2 godziny. Jest bardzo ważne, aby w ciągu tych 2 godzin pacjent spokojnie siedział, nie chodził, bo to wpłynie na wynik testu. Może w tym czasie np. czytać książkę, posłuchać muzyki. Gdy po 2 godzinach wynik jest równy lub powyżej 200 mg/dl, wówczas rozpoznajemy cukrzycę.
Tu też może się zdarzyć, że wynik w 2 godzinie testu wynosi np. 180 mg/dl. To oznacza, że szczęśliwie nie ma jeszcze cukrzycy, ale jesteśmy o krok od cukrzycy. I jak nie zaczniemy działać, za chwilę cukrzyca się rozwinie. Stężenie glukozy między 140 mg/dl a 200 mg/dl (w 2 godzinie doustnego testu tolerancji glukozy) to stan przedcukrzycowy, wskazujący na bardzo upośledzone działanie insuliny, komórka beta już jest w dużej mierze wyczerpana i trzeba zacząć działać, by cukrzyca się nie rozwinęła.
Jak wygląda leczenie cukrzycy?
Dysponujemy dużymi możliwościami, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy. Prof. Ida Kinalska, wieloletni kierownik Kliniki Endokrynologii UMB zawsze nas uczyła, że cukrzycę można leczyć farmakologicznie i niefarmakologicznie. Zawsze zaczynamy od leczenia niefarmakologicznego. Czyli nie podajemy leków, tylko uczymy pacjenta, jak ma się zachowywać. Uczymy diety cukrzycowej, edukujemy z wiedzy na temat cukrzycy – co to za choroba, jakie może dawać powikłania. Chodzi o to, aby pacjent współuczestniczył w procesie terapeutycznym. W 2018 r. wyszły nowe zalecenia Amerykańskiego i Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego, które są aktualizowane co 3 lata i jedna z głównych zmian dotyczy udziału pacjenta w procesie terapeutycznym – pacjent współdecyduje o leczeniu z lekarzem. Aby tak było, musi rozumieć swoją chorobę. Wtedy będzie świadomie podejmował decyzje odnośnie sposobu leczenia.
Jak powinna wyglądać dieta cukrzycowa?
W diecie trzeba przede wszystkim unikać cukrów prostych. To nie tylko cukierki, słodkie płyny, ale też cukry zawarte w owocach, miodzie. Nie chcę powiedzieć, że chory na cukrzycę, nie może jeść owoców, ale jak zje owoc, powinien zjeść np. mniej pieczywa bo to się wszystko bilansuje. Dieta cukrzycowa to dieta zdrowego człowieka, zgodna z piramidą żywieniową. Powinna być zrównoważona, bazować na warzywach. Jest też coś takiego jak „skrobia oporna”, która w mniejszym stopniu podnosi stężenie glukozy we krwi. To węglowodany złożone, np. zimny ryż, makaron czy ziemniaki.
W terapii cukrzycy typu 1 propagowana jest też tzw. funkcjonalna insulinoterapia, w której pacjent dobiera dawkę insuliny do posiłku samodzielnie, w zależności od tego, co będzie jadł. Dlatego dieta w leczeniu cukrzycy ma ogromne znaczenie.
A nie wystarczy po prostu brać leki?
Niestety, to błędne stwierdzenie, że jak bierze się tabletki czy insulinę, to można wszystko. Staram się wytłumaczyć pacjentom, że jak zrozumiemy istotę choroby, może się uda nie brać tabletek, czasami „cofnąć” chorobę w przypadku cukrzycy typu 2.
Co jeszcze zalicza się do niefarmakologicznych metod leczenia cukrzycy?
Drugim bardzo ważnym elementem jest regularna aktywność fizyczna. Z zastrzeżeniem, że chory na cukrzycę musi planować tę aktywność.
W cukrzycy typu 1 pacjent leczony insuliną musi planować aktywność fizyczną, bo w trakcie skurczu mięśnia, czyli aktywności fizycznej glukoza wchodzi do mięśnia bez udziału insuliny. Więc dawka insuliny, która byłaby prawidłowa bez aktywności fizycznej, może być za wysoka, gdy się ruszamy. I możemy za bardzo obniżyć cukier. Dlatego jeśli planujemy wysiłek, obniżamy dawkę insuliny. Gdy ten wysiłek był niezaplanowany, insulina była już podana to powinniśmy zjeść dodatkowy posiłek i częściej kontrolować cukier, by zapobiec niedocukrzeniu.
Osoba w stanie przedcukrzycowym powinna uprawiać regularną aktywność fizyczną. Może to być nawet zwykły spacer . Nie musimy od razu chodzić na siłownię, podnosić ciężary. Ważne by był to stały, regularny wysiłek, stosowny do wieku, nie sprawiający bólu. Każda aktywność fizyczna to korzyść. Jest takie słynne powiedzenie dr Oczko, że wysiłek zastąpi wiele leków, ale żaden lek nie zastąpi ruchu. Osoby starsze powinny tylko pamiętać, że jak cierpią na choroby serca, powinny się przygotować odpowiednio, gdy mają powikłania oczne, wychodzić w towarzystwie, by nie było niespodziewanych upadków. Ważne jest też odpowiednie obuwie. 30 minut 5 razy w tygodniu regularnej aktywności fizycznej to minimum. To musi być nasz nawyk.
Są dowody na to, że ruch i dieta mają bardzo korzystne działanie w zapobieganiu cukrzycy. Zostały przeprowadzone duże badania, które dotyczyły około 3 tys. osób z BMI powiej 30kg/m2 , ze stanem przedcukrzycowym. Jako leczenie zaproponowano wysiłek fizyczny i dietę. Grupa porównawcza otrzymała standardowe rady odnośnie trybu życia. Badanie miało trwać 5 lat, ale przerwano je po 3 latach , bo w grupie, gdzie stosowano wysiłek fizyczny i dietę była o prawie 60 proc. niższa zapadalność na cukrzycę w porównaniu do grupy placebo. To dowód że warto promować zdrowy tryb życia, bo możemy nie dopuścić do zachorowania na cukrzycę.
Chciałam dodać, ze jak już wystąpi cukrzyca to musimy ją leczyć, ponieważ podwyższone stężenie glukozy uszkadza nerwy, naczynia, siatkówkę oka, nerki. Leczymy, aby zabezpieczyć prawidłowe funkcjonowanie organizmu, ponieważ leczenie powikłań cukrzycy jest bardzo trudne.
W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w leczeniu cukrzycy; tak naprawdę nie powinniśmy dopuszczać do rozwoju powikłań cukrzycy. Bardzo ważna jest też edukacja pacjenta, ale musi być systematyczna, bo jednorazowa rozmowa z pacjentem nie wystarczy. Niestety, ciągle za mało edukujemy. Świetnie edukują pielęgniarki, edukatorzy. Trzeba nauczyć pacjenta, jak ma współuczestniczyć w terapii cukrzycy.
Na czym polega leczenie farmakologiczne cukrzycy?
Po rozpoznaniu cukrzycy typu 1, jedynym leczeniem jest podanie insuliny, tzw. intensywna insulinoterapia, za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć. To średnio trzy iniekcje insuliny krótkodziałającej i jedna insuliny długodziałającej wieczorem. Ten sposób insulinoterapii może być też realizowany za pomocą osobistej pompy insulinowej.
W cukrzycy typu 2 lekiem pierwszego rzutu jest metformina. To lek bezpieczny, stosowany od lat, gdy jest dobrze tolerowany, może być stosowany u większości pacjentów z cukrzycą typu 2. Lek zapobiega wzrostowi stężenia glukozy, ale nie powoduje hipoglikemii. Jeśli pacjent przyjmując metforminę ma dobre stężenie glukozy, to leczenie kontynuujemy. Natomiast jeśli wzrasta cukier, podaje się kolejne leki, o innym mechanizmie działania, a gdy leki doustne już nie wystarczają, także w cukrzycy typu 2 podajemy insulinę. Może się zdarzyć, że u osób dorosłych wystąpi cukrzyca, która jest podobna do tej, która występuje u dzieci. Wtedy pacjent też od razu jest leczony insuliną.
Jakie są powikłania nieleczonej choroby?
Dzielimy je na ostre i przewlekłe. Ostre występują nagle, są związane ze spadkiem stężenia glukozy albo z jej gwałtownym wzrostem, co najczęściej powoduje, że pacjent trafia do szpitala.Obecnie przy dostępie do różnorodnych metod leczenia, ostre powikłania nie stanowią dużego problemu, zdarzają się coraz rzadziej.
Problemem są natomiast ciągle przewlekłe powikłania, które wiążą się z uszkodzeniem naczyń i nerwów z powodu dużego stężenia glukozy. Może to być uszkodzenie dużych naczyń, w wyniku czego może wystąpić udar, choroba niedokrwienna serca, zespół stopy cukrzycowej, miażdżyca naczyń obwodowych. To makroangiopatia cukrzycowa.
Może też dojść do uszkodzenia drobnych naczyń, gdy dotyczy to siatkówki oka, może dojść do ślepoty, gdy kłębuszków nerkowych – do przewlekłej cukrzycowej choroby nerek. Powikłaniem jest też neuropatia cukrzycowa, gdzie możliwości złagodzenia dolegliwości są ograniczone. Dlatego starajmy się nie dopuścić do rozwoju powikłań cukrzycy.
Moim zdaniem bardzo ważna jest odpowiednia edukacja, która powinna zaczynać na już etapie szkoły, później u lekarza rodzinnego. Trzeba dołożyć starań, żeby nie dopuścić do rozwoju cukrzycy, potem rozwoju powikłań choroby. Zawsze lepiej zapobiegać, niż leczyć.
Urszula Ludwiczak
