Chirurgia onkologiczna
dr Aleksander Tarasik
Gościem prof. Jana Kochanowicza był dr Aleksander Tarasik, zastępca kierującego I Kliniką Chirurgii i Endokrynologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku oraz koordynujący Poradnią Nowotworów Wątroby, Trzustki i Układu Pokarmowego przy USK w Białymstoku
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2025 roku.
Co to jest chirurgia onkologiczna?
Chirurgia onkologiczna to jest oddzielny dział chirurgii, zajmujący się leczeniem chorób nowotworowych przewodu pokarmowego, wątroby, trzustki, jelita grubego, żołądka, lub innych narządów: piersi, skóry, płuc. To odrębna działka chirurgii, bo reguły podchodzenia do operacji są tu nieco inne niż przy chirurgii ogólnej.
Jak wygląda wizyta u chirurga onkologa? Co pacjent powinien ze sobą zabrać?
Wizyta wygląda tak jak każda inna wizyta lekarska. Ważne jest, aby pacjent chcąc przyjść do naszej poradni, nie napotkał żadnych przeszkód. Dlatego może do nas przyjść każdy, kto ma podejrzenie choroby nowotworowej, bez skierowania, wystarczy że zadzwoni do rejestracji i się umówi.
A na samą wizytę trzeba oczywiście wziąć ze sobą wszystkie wyniki badań, oprócz wersji papierowych, zabrać także płytę CD czy pendrive z badaniami. Dokumentacja medyczna jest kluczowa. I oczywiście najlepiej, aby pacjent stawił się osobiście, a nie ktoś z rodziny z jego dokumentacją. Uważam, że nie warto bać się takiej wizyty, to trzeba podkreślić, ponieważ na szczęście u większości pacjentów po takiej wizycie i wykonaniu kolejnych badań, okazuje się, że choroba się nie potwierdza. I często pacjenci wychodzą od nas z dobrymi wiadomościami.
Jak wygląda badanie chirurga onkologa? Neurolog opukuje pacjenta, kardiolog osłuchuje, a co na takiej wizycie robi chirurg onkolog?
Moim zdaniem kluczowa jest rozmowa z pacjentem, wsparcie psychologiczne. Pacjent gubi się w naszych rozpoznaniach, kodach choroby, patrząc na nazwy często jest pogubiony, przeżywa stres. Rolą chirurga onkologa jest porozmawiać, wytłumaczyć wszystko. Samo badanie palpacyjne, obserwacja chorego jest bardzo ważne, ale trochę drugorzędne. Na pierwszy plan teraz wychodzą wyniki tomografii komputerowej, rezonansu, usg. Chirurg onkolog, szczególnie w działce nowotworów wątroby i trzustki jest zobligowany do umiejętności interpretacji obrazów, posługiwania się biegle badaniem usg, by samodzielnie móc sprawdzić szczegóły związane z chorobą. Natomiast w innych nowotworach: skóry, piersi, to badanie ręczne pełni ważniejszą rolę.
Jeśli rozpoznanie wymaga zabiegu operacyjnego, pacjent kierowany jest do szpitala. Jak wygląda ta procedura w I Klinice Chirurgii USK?
Już na etapie od wizyty w poradni do zabiegu robimy szereg badań diagnostycznych: tomografię komputerową, rezonans magnetyczny lub inne obrazowe. Pacjent, który jest zakwalifikowany do zabiegu w naszej poradni, jest po rozmowie, wytłumaczeniu co go czeka. Na pierwszej wizycie mówimy o koniecznych zmianach w nawykach żywieniowych, włączeniu specjalnych odżywek do codziennej diety, które – tak jak sportowiec przygotowuje się do wysiłku – przygotowują pacjenta do takiego wysiłku jakim zabieg operacyjny. Przed hospitalizacją pacjent musi też odbyć konsultację anestezjologiczną. Jest to potrzebne, aby zminimalizować ryzyko niepotrzebnych powikłań. W wyznaczonym dniu hospitalizacji pacjent udaje się ze skierowaniem do kliniki, do sekretariatu. Ze sobą powinien mieć ubranie, środki higieny. Chirurg bada pacjenta jeszcze raz, tłumaczy, odpowiada na pytania, aby pacjent odczuwał mniej strachu, bo im mniej wątpliwości, tym mniejszy stres. Staramy się zapewnić pacjentowi maksymalnie komfortową atmosferę.
Jak wygląda sam moment operacji?
Zwykle pacjent pamięta tylko moment wjazdu na blok operacyjny, potem po podaniu leków znieczulających większości tak naprawdę nie pamięta i budzi się już na swojej sali po zabiegu. Na pewno pacjent nie czuje bólu, dyskomfortu, bo każdy z pracowników stara się być maksymalnie po stronie pacjenta.
Co jest najważniejsze w tym okresie pooperacyjnym, aby uniknąć ryzyka powikłań?
Przede wszystkim musimy zdawać sobie sprawę, że jesteśmy w miejscu, w którym każdy jest zainteresowany tym, abyśmy jak najszybciej wrócili do zdrowia. Wszystkie rurki, kable, które pacjent ma na sobie, mogą być usuwane tylko przez personel medyczny, zgodnie ze wskazaniami medycznymi. My musimy spokojnie leżeć, odpoczywać, nie dotykać nic. Wszystkie swoje potrzeby czy wątpliwości zgłaszać dla personelu medycznego. Każdy zapewni odpowiednią pomoc. Nie musimy niczego, co wystaje z ciała, dotykać, wszystko będzie z czasem usunięte. I muszę powiedzieć, że zwykle nie ma tu problemów, każdy pacjent to wie przed operację i to akceptuje, rzadko zdarzają się tu problemy.
Rodzina lubi donosić pacjentowi jedzenie. Czy to dobre?
Na pewno nie w pierwszych kilku dobach po operacji. Staramy się, aby dietę doustną pacjentowi wprowadzać jak najszybciej, ale ona różni się od tej, do której przyzwyczailiśmy się. Jak rana goi się prawidłowo, nie ma powikłań, stopniowo rozszerzamy dietę do diety normalnej, ale nadal lekkostrawnej. Jak rodzina chce coś donieść, na pewno trzeba wcześniej omówić to z personelem medycznym. Nierzadko okazuje się, że można dać pacjentowi coś dodatkowego do jedzenia, ale przewód pokarmowy musi po operacji odpoczywać, a zachcianki mogą spowodować, że nie odpocznie.
Czy musimy jakoś szczególnie uważać na ranę pooperacyjną?
Opieka nad raną zaczyna się tuż po operacji. Podczas codziennej zmiany opatrunku, staramy się zobaczyć, jak rana się goi. Gdy gojenie jest prawidłowe, pacjent wychodzi do domu, dostaje od naszej pielęgniarki zabiegowej zalecenia jeśli chodzi o pielęgnację rany. One są szczegółowe, jasne dla pacjenta, jak będzie ich przestrzegał, wszystko będzie dobrze.
Jeśli chodzi o zapobieganie rozejściu się ran, szczególnie po dużych, otwartych zabiegach, zalecamy noszenie przez 1-2 miesiące tzw. pasa brzusznego, który zapobiega powstaniu przepuklin pooperacyjnych oraz unikanie wysiłku fizycznego. Na szczęście teraz coraz częściej operacje są wykonywane technikami małoinwazyjnymi, czyli laparoskopia, zabiegi robotyczne i wskutek takiego zabiegu powstaje tylko kilka małych cięć na jamie brzusznej, a powrót do zdrowia następuje szybciej niż po zabiegach otwartych i ograniczenia są mniej restrykcyjne.
Czasem pacjent wymaga leczenia uzupełniającego. Co to takiego jest?
Onkologia to nie jest działka tylko chirurgiczna, ale wielospecjalistyczna. Stosuje się też chemioterapię i radioterapię i te kierunki są ze sobą dość mocno połączone. Uzupełniające leczenie to zwykle chemioterapia pooperacyjna, gdy po zbadaniu wyciętego preparatu widzimy, że szansę na zwycięstwo z chorobą są większe jak będzie dołączona chemioterapia. Nie każdy tego potrzebuje, ale jak jest taka propozycja, warto się na nią zgodzić, bo to jest w celu poprawy rokowania pacjenta. Każdy taki przypadek szczegółowo omówiony na konsyliach lekarskich, więc to podejście jest personalne.
Kiedy możemy powiedzieć, że okres pooperacyjny jest już za nami?
To zależy od choroby. Zwykle pacjent tydzień po operacji idzie już do domu, oczywiście przy większych operacjach może być inaczej. Okres gojenia całościowego, trwa mniej więcej miesiąc po zabiegu. W domu pacjent dojdzie do siebie szybciej niż w szpitalu, dlatego staramy się najszybciej jak to możliwe wypisać pacjenta. Przy leczeniu uzupełniającym mamy okienko terapeutyczne – to 3 miesiące aby rozpocząć chemioterapię, jeśli pacjent tego potrzebuje. Jak nie jesteśmy w stanie tego zrobić, bo goi się dłużej, sens chemioterapii jest wątpliwy. Wtedy pacjent pozostaje w obserwacji. Ale trzy miesiące to długi czas. Oczywiście im szybciej zaczniemy to leczenie, tym dla pacjenta lepiej. Jak rozpoczniemy chemioterapię w miesiąc po zabiegu będzie idealnie.
Mówił pan o odżywkach w celu wzmocnienia organizmu przed zabiegiem, aby wszystko szybciej się pogoiło. Oprócz nich, na co jeszcze powinniśmy zwrócić uwagę?
Przede wszystkim dieta musi być zbilansowana pod względem węglowodanów, tłuszczy i białka. Niestety, nadal w onkologii jest bardzo dużo mitów, jeśli chodzi o odżywianie, np. mit „zagłodzić raka”. Nie ma to nic z rzeczywistością. Pacjent „głodząc raka” głodzi siebie i traci siły na walkę z chorobą. Dlatego bardzo ważne jest, aby dieta była pełnowartościowa. Pomagają w tym odżywki, bo pacjentowi walczącemu z chorobą nowotworową zmienia się apetyt. On potrzebuje więcej substancji odżywczych, ale mniej je, przez co wpada w katabolizm. Czyli organizm musi używać swoich zapasów, aby funkcjonować. Jeśli podejdziemy do zabiegu operacyjnego, gdy organizm musi mieć dużo zapasów, aby zagoić tę ranę, na szczycie katabolizmu, to nie unikniemy dużych powikłań. Dlatego tak ważne jest dobre przygotowanie żywieniowe. To przygotowanie nie trwa 1-2 dni, ale kilka tygodni. Oprócz właściwego żywienia, ważny jest także wysiłek fizyczny – wystarczy codzienny 45-minutowy spacer, najważniejsze żeby był regularny. Trzecia rzecz to palenie. Wiemy, że to nierealne, aby pacjent z chorobą nowotworową, w tym olbrzymim stresie, potrafił je całkowicie rzucić. Ale naukowo udowodniono, że już zmniejszenie ilości wypalanych papierosów przed zabiegiem, poprawia wyniki, zmniejsza ilość powikłań po zabiegu.
To takie proste rzeczy, ale ich przestrzeganie jest nieraz trudne.
To prawda, że osoby chore mają awersję do potraw mięsnych?
Badania pokazują, że zmienia się odbieranie smaku przez pacjentów z nowotworem. Czyli coś co wcześniej normalnie smakowało, po rozpoznaniu nowotworu może już nie smakować. Ale oczywiście jeśli komuś mięso czy coś innego zmieniło się w preferencjach żywieniowych, nie znaczy że ma nowotwór. Tu mowa tylko o osobach z rozpoznaniem choroby nowotworowej. Bywa, że taki pacjent nie chce nic jeść, chce pić tylko bulion, ale aby zbilansować zapotrzebowanie w kaloriach, codziennie musiałby wypić około 5 litrów bulionu, to nierealne. Dlatego, to trudne, ale pacjent ode mnie zawsze otrzymuje zadanie, że musi zacząć jeść, zmuszać się. Jak już totalnie mu nie idzie, zamiast tego posiłku musi spożyć odżywkę. To bardzo trudna praca nad sobą, rodzina musi przekonywać chorego aby zjadł, walczył. I często mamy przykłady, jak pacjent, który nic nie jadł, a po tym jak go się do tego zmusi, zmobilizuje, już za 2-3 tygodnie jest w innej formie, z innym spojrzeniem na rzeczywistość. Jak pacjent bierze się za siebie, jest dobrze odżywiony, zmienia się też postrzeganie choroby.
A jakie objawy powinny nas zaniepokoić, że coś w naszym organizmie się dzieje i warto poddać się badaniom profilaktycznym?
Ja zajmuje się głównie nowotworami trzustki i wątroby. W przypadku raka trzustki taka czerwona lampka, która powinna zapalić się i u lekarza rodzinnego i pacjenta, to gdy nagle u osoby w wieku 40-50-60 lat pojawia się cukrzyca. To może być pierwszy objaw raka trzustki, może wyprzedzić rozpoznanie choroby w innych badaniach o wiele miesięcy. Bóle kręgosłupa w 95 proc. są związane z dyskopatią, chorobami kręgosłupa, ale jak w badaniach obrazowych wszystko jest tu dobrze, i mimo leczenia bóle nie ustępują, warto udać się do onkologa, aby zbadać narządy wewnętrzne.
W raku trzustki już możemy zapobiegać chorobie. Dzięki temu, że diagnostyka obrazowa się rozwija, pacjent ma szansę mieć wcześnie rozpoznane nowotwory torbielowate trzustki. Warto się tu zawsze skonsultować, co to za torbiel. Sama torbiel trzustki nie jest rakiem, ale z części torbieli w ciągu kilku-kilkunastu lat może powstać nowotwór złośliwy. Usuwając ją, możemy zapobiec rakowi.
W przypadku nowotworów wątroby, szczególną grupą, która musi uważać na siebie i badać się, są pacjenci z WZW typu B i WZW typu C. Powinni przynajmniej raz na rok wykonywać badanie usg, aby monitorować czy nie ma zmian w wątrobie, bo tacy pacjenci mają większe ryzyko pierwotnego raka wątroby. A wykrycie guzka nowotworowego o średnicy 1-2 cm daje szansę, by dzięki operacji, całkowicie wyleczyć chorobę. To dotyczy też pacjentów z marskością wątroby poalkoholową, bo sama marskość predysponuje do powstania raka.
Jeśli chodzi o raka jelita grubego, to bardzo ważne jest, aby jak widać żywą krew w stolcu, zgłosić się do lekarza i wykonać kolonoskopię. To badanie odbywa się najczęściej w znieczuleniu, nie ma czego się obawiać. Jeśli ktoś boi się mocno, może najpierw wykonać badanie na obecność krwi utajonej w stolcu. Jak wynik będzie dodatni, trzeba wykonać koniecznie kolonoskopię. Także jak w rodzinie mamy bliskich krewnych, rodziców, siostry, brata, którzy przed 50 rokiem życia zachorowali na raka jelita grubego, to przed tym 50 rokiem życia trzeba wykonać sobie kolonoskopię. Podobnie jeśli chodzi o raka żołądka – w tym przypadku trzeba wykonywać profilaktyczną gastroskopię. W Japonii to choroba z 5-letnim przeżyciem na poziomie 70 proc., bo większość raków wykrywana jest w I stadium, gdy można usunąć zmianę nawet endoskopowo. W Polsce ta przeżywalność jest na poziomie 10 proc.
W przypadku nowotworów urologicznych, jak rak prostaty u mężczyzn, ważne są regularne badania, wizyta u urologa po 40 roku życia, badanie PSA.
W nowotworach piersi samobadanie jest bardzo ważne, ale też mammografia oraz usg piersi mogą pomóc rozpoznać guza na wczesnym etapie.
U kobiet także badanie ginekologiczne z cytologią może zapobiec chorobie nowotworowej.
Czy nasz styl życia, nałogi, może wpływać na wystąpienie choroby nowotworowej?
Owszem. Mówiąc o stylu życia, pacjenci mówią głównie o stresie, o tym jak to wpływa na zdrowie, że coraz więcej jest chorób nowotworowych. Natomiast zapominają o nałogach: paleniu i nadużywaniu alkoholu. Nadal na pierwszym miejscu wśród przyczyn chorób nowotworowych jest palenie, czynne lub bierne. Jak ktoś w rodzinie pali i naraża bliskich, musi się zastanowić. Im dłuższy staż palenia, tym większe narażenie na wiele chorób: raka płuca, trzustki, jelita grubego. Również nadużywanie alkoholu prowadzi nie tylko do raka wątroby, ale też jelita grubego, trzustki. Gdy uda się pozbyć nałogu palenia i poważnie ograniczyć alkohol, już można w dużym stopniu zabezpieczyć się przed zachorowaniem.
Bardzo dużo ludzi przez narzekanie na zanieczyszczenie środowiska, zdejmuje z siebie winę, uważa że nie ma znaczenia, co będzie robić. Ale tak naprawdę ludzie żyją coraz dłużej i przez to jest wykrywanych coraz więcej chorób nowotworowych. Jeszcze 20-30 lat temu po prostu umierało się na jakąś chorobę, nikt nie mógł zdiagnozować dokładnie na jaką, a często to był nowotwór. Teraz mamy różne badania, które precyzyjnie pokazują przyczynę problemów zdrowotnych. Stąd wzrost zachorowalności na nowotwory. Nie jest to związane tylko ze złą ekologią. Oczywiście przestrzeganie odpowiedniej diety, czyli umiarkowana ilość mięsa, więcej warzyw, owoców, zdrowych produktów, pomoże nam być bardziej zdrowymi osobami.
Dużo osób mówi też o genetyce – to też dość duży mit, bo statystycznie czynniki genetyczne odpowiadają za 10-15 proc. chorób nowotworowych, czyli 85 proc. zależy od czegoś innego.
Kiedy możemy mówić o tym, że zostaliśmy wyleczeni, pokonaliśmy chorobę nowotworową?
Zwykle mówi się, że taki okres, po którym uznaje się, że pacjent został wyleczony, wynosi około 5 lat po usunięciu choroby. To duży odcinek czasu. Natomiast pacjent po leczeniu cały czas zgłasza się na wizyty, robi badania kontrolne. I z każdą wizytą, gdy słyszy, że wszystko jest w porządku, zwiększa się szansa na całkowite wyleczenie. Ale już rok, dwa, trzy, po zabiegu operacyjnym, jak jest wszystko dobrze, zwiększa szanse, że wyleczyliśmy pacjenta.
Czy jak wyleczyliśmy, możemy być spokojni, że nowotwór nie wróci?
Nie, to że ktoś zachorował za nowotwór jakiegokolwiek narządu nie gwarantuje, że nie może on powstać w innym miejscu. Nie możemy zapominać, że są inne narządy, które też trzeba badać. Jeśli ktoś miał nowotwór, jest wyleczony, to teraz powinien jeszcze bardziej dbać o siebie, o swoją rodzinę, aby wykryć ewentualna chorobę na bardzo wczesnym etapie i ją wyleczyć.
