Pytanie do Specjalisty 2024. Pytania do pielęgniarki i położnej

Spotkaliśmy się, aby porozmawiać o roli pielęgniarki i położnej w opiece nad naszym zdrowiem. To, że ja jestem lekarzem, to nie znaczy, że nie wymagam opieki, nie trzeba zadbać o zdrowie. A w organizacji ochrony zdrowia rola pielęgniarki i położnej jest ważna. Czym się  zajmuje na co dzień pielęgniarka? 

BM: Pielęgniarki udzielają świadczeń zdrowotnych, które mają na celu zachowanie zdrowia, przywrócenie zdrowia czy ratowanie zdrowia, świadczeń które są udzielane w czasie procesu leczenia. Muszą one ocenić warunki zdrowotne pacjenta, ocenić jego zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną, na opiekę pielęgnacyjną. Jeżeli dokonają tej oceny, muszą też zaplanować sobie działania tak, żeby te deficyty na najwyższym poziomie uzupełnić. Poza tym praca pielęgniarki polega też na edukacji pacjentów, żeby utrzymać ten stan zdrowia. To też nie tylko świadczenia bezpośrednio przy pacjencie. Pielęgniarki wykonują swój zawód też poprzez naukę zawodu, czyli szkoląc na uczelniach, ucząc przyszłe koleżanki. Jest też praca w administracji na rzecz ochrony zdrowia, są także pielęgniarki, które prowadzą badania naukowe w dziedzinie pielęgniarstwa. Poza tym pielęgniarstwo to jest też praca na rzecz samorządu.  

Kontaktując się z szeroko pojętą ochroną zdrowia, czy to gdy idziemy do naszego lekarza rodzinnego, czy do specjalisty, czy na izbę przyjęć szpitala, wiele zadań wykonuje pielęgniarka. Pielęgniarki i pielęgniarze są na bloku operacyjnym, na oddziałach. Czyli w całokształcie ochrony zdrowia na każdym etapie, w każdym miejscu są pielęgniarki, ale i pielęgniarze – bo panów chyba też przybywa w tym zawodzie? 

BM: Panowie coraz częściej wybierają ten zawód, widać to po studentach, którzy przychodzą z uczelni na praktyki na oddziałach, że już jest znaczna ich grupa. I bardzo dobrze, bo są takie obszary, gdzie jednak w kwestiach technicznych panowie są niezastąpieni.  

A czym zajmują się położne?  

BB: To wszystko, co powiedziała pani Bożena, oczywiście położna również wykonuje. Przede wszystkim zgodnie z ustawą o pielęgniarkach i położnych – to bardzo ważny dla nas akt prawy, który powstał dawno temu, teraz następuje jego nowelizacja. Położna przede wszystkim pracuje w obrębie kobiety i z kobietą i w obrębie noworodka, czyli na oddziałach położniczo-ginekologicznych, noworodkowych oraz jako położna środowiskowa. Zawód położnej również jest samodzielnym zawodem, tak jak zawód pielęgniarka. 

Czyli panowie nie mogą być pod opieką położnej?  

BB: Niestety nie, zabrania tego ustawa. Jest w niej napisane, że położna może opiekować się płcią męską do ósmego tygodnia, czyli 2 miesiąca życia. Potem taki noworodek zostaje przekazany pod opiekę pielęgniarki z POZ i to ona sprawuje nad nim opiekę. Oczywiście dziewczynka nadal jest pod opieką położnej, ponieważ dziewczynki i kobiety w różnym okresie rozwoju mogą potrzebować pomocy położnej i w tym aspekcie to jest położna środowiskowa. 

Kto może wykonywać zawód pielęgniarki  i położnej? Czy mówimy o jakiejś szczególnej predyspozycji do tego zawodu? 

BM: Predyspozycje zapewne trzeba mieć, ale wykonywanie zawodu pielęgniarki jest przede wszystkim uwarunkowane prawnie. Określa to ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej z 15 lipca 2011 r.  W myśl tej ustawy pielęgniarka, aby mogła wykonywać swój zawód musi przede wszystkim posiadać prawo wykonywania zawodu. Jest ono przyznawane przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych osobom, które przedstawią świadectwo ukończenia lub też dyplom ukończenia szkoły pielęgniarskiej. Te osoby muszą posiadać pełną zdolność prawną,  mieć nieposzlakowaną opinię i przedstawić też zaświadczenie o stanie zdrowia.  

Nie wystarczą tu same predyspozycje  – że ktoś chce być pielęgniarką, bo się potrafi opiekować itd. To jest profesja, która musi być poparta dyplomem. 

Natomiast jeśli chodzi o predyspozycja, to na pewno trzeba mieć empatię, być wrażliwym na ludzkie cierpienie. Trzeba chcieć pomagać ludziom i być odpornym na stres. Na oddziale, w którym pracuję, większość działań wiąże się z ratowaniem życia ludzkiego, pacjenci są w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, więc żeby sprawnie wykonywać swoje zadania, czynności, pielęgniarka musi mieć odporność na stres. 

Czy w przypadku położnych potrzebne są takie same cechy? 

BB: To zależy od tego, gdzie ta pielęgniarka czy położna będzie pracować. Często osoba, która wybiera kierunek pielęgniarstwo, położnictwo zderza się potem z rzeczywistością szpitalnego oddziału, którą tak naprawdę dla niego jest bardzo obca, ponieważ ma do czynienia z życiem ludzkim, z największą wartością, jaką jest zdrowie. Niejednokrotnie rozmawiając z położnymi i pielęgniarkami, zastanawiają się, że to chyba nie jest do końca to, co sobie wyobrażali idąc na te studia.  Bo tu potrzebna jest empatia, cierpliwość, ale również postawienie się w sytuacji drugiego człowieka. Bo ja mogę być zawsze też osobą chorą, ktoś z mojej rodziny może być również pacjentem. I wyobrażenie sobie tego, jest wydaje mi się też bardzo istotne. Myślę też, że ważne jest dobre komunikowanie się, ponieważ to nie tylko pacjent, ale również i jego rodzina, która niejednokrotnie jest dla nas pomocna, jako dla zespołu terapeutycznego, ale niestety niejednokrotnie ma też inne wyobrażenie na temat hospitalizacji czy stosowanych przez pielęgniarkę czy położną metod.

A przede wszystkim my jako pacjenci i ta rodzina jesteśmy w przeogromnym stresie, ponieważ mamy duże zagrożenie dla naszego zdrowia i życia. I nie zawsze potrafimy sobie z tym poradzić, co jest zresztą zresztą zrozumiałe. A czego my jako pacjenci możemy oczekiwać od pielęgniarki? Na przestrzeni lat te uprawnienia zawodowe się rozwijają. W ostatnim czasie słyszymy o wizytach specjalistycznych, ale też o wystawianiu recept przez pielęgniarki.  

BM: Te uprawnienia były stopniowo rozszerzane, bo zarówno jedna ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej, jak i druga poszerzyła kompetencje i taką swobodę decyzyjności co do świadczeń  pielęgnacyjnych. Obecnie pielęgniarka ma możliwość wypisywania recept, ordynowania leków, z wyłączeniem tych, które mają określone substancje silnie działające. Może też ordynować środki, które są przeznaczone potem do dalszej pielęgnacji w domu pacjenta, np. opatrunki, cewniki, materace przeciwodleżynowe. Oczywiście jest to związanego kontynuacja leczenia. Poza tym może wykonać badanie fizykalne i może też udzielać porad. Wiąże się to oczywiście z tym, że musi posiadać określone kwalifikacje i kompetencje.

A jak jest w przypadku pań położnych? I czy panowie też wykonują ten zawód? 

BB: Jeżeli chodzi o Białystok, to mieliśmy jednego pana, który studiował na Wydziale Nauk o Zdrowiu UMB kierunek położnictwo. Obecnie pracuje na Uniwersytecie, czyli tak naprawdę w swoim zawodzie, bo uczy przyszłe pielęgniarki, przyszłe położne. Nie pracował nigdy na oddziale. 

Jeżeli chodzi o samodzielność zawodu pielęgniarki czy też położnej, to ministerstwo zdrowia wyszło naprzeciw, jeżeli chodzi o nadanie pewnych kompetencji dla nas i możemy od 2019 roku udzielać samodzielnych porad. To są porady w obrębie diabetologii, kardiologii, chirurgii, porady położnicze i ginekologiczne. Wydaje mi się, że tak naprawdę nasze społeczeństwo nie do końca ma wiedzę, że mając możliwość kontaktu z lekarzem, który jest wiodącym, jeżeli chodzi o jednostkę chorobową danego pacjenta, ma również możliwość spotkania się z pielęgniarką, co daje takie holistyczne podejście do tego pacjenta, zwiększa jego potencjał, jeżeli chodzi o zdrowienie. My, pracując w zespole interdyscyplinarnym: lekarz, pielęgniarka czy położna, widzimy pacjenta w szerszy sposób. Wydaje się, że wówczas pacjent ma możliwość szybszego powrotu do zdrowia, do pracy, do rodziny. 

Jeżeli mówimy o zawodzie położnej na przekroju wieków, już w Starym Testamencie jest wspomniane, że była położna, która przyjmowała porody, również Arystoteles wspomina o kobiecie, która przyjmowała porody, która miała ogromne doświadczenie i ogromny prestiż w tamtejszych czasach.  

W Europie położna się pojawiła tak naprawdę we Francji i w Niemczech w XVII wieku. W Polsce pierwsza szkoła była we Lwowie w 1773 roku, a w Krakowie pierwsza bardzo dobra szkoła była na przełomie XVII/XIX w. Później po drugiej wojnie  światowej niestety nastąpił troszeczkę zwrot, jeżeli chodzi o pracy położnej, ponieważ wówczas powstały tak zwane izby porodowe, no i były oddziały. Nastąpiła ogromna medykalizacja porodu. Wszedł również też ginekolog jako płeć męska. Obecnie trend się diametralnie zmienił. Wychodzimy z tej medykalizacji, wchodzimy w zupełnie inny obszar, czyli naturalne podejście do aspektu porodu, ciąży. I do tego jest właśnie położna przygotowana. Położna samodzielnie może prowadzić fizjologiczną ciążę, może samodzielnie prowadzić poród fizjologiczny. Od jakiegoś czasu jest otwarty Dom Narodzin w Warszawie, gdzie tylko i wyłącznie pracują położne i to położne od samego początku, czyli od przyjęcia pacjentki do wypisu. sprawują opiekę nad taką kobietą. 

Dążymy do naturalnych porodów, natomiast wiąże się to też z bólem, który powoduje dyskomfort. Czy w tym przypadku, jeśli są tylko same panie położne, pacjentki rodzące mają szansę na znieczulenie porodu? 

BB: Oczywiście, dlatego, że to jest tylko pewna alternatywa. Oczywiście są porody tak zwane rodzinne. W szpitalu klinicznym realizujemy takie porody. Pacjentce towarzyszy bliska osoba, to nie musi być mąż czy ojciec dziecka, to może być również przyjaciółka, mama, osoba zaufana i pacjentka sama wybiera, czy chce rodzić bez znieczulenia, czy ze znieczuleniem. O tym mówi bardzo ważny dokument dla położnych i pacjentek – standard opieki okołoporodowej, gdzie krok po kroku, czyli tydzień po tygodniu, mamy informację, co takiej pacjentce ciężarnej się należy. I tak samo w czasie porodu, jeżeli chce mieć znieczulenie, oczywiście ma do tego prawo, a my jako podmiot leczniczy, który realizuje zadania Ministerstwa Zdrowia, powinniśmy to uszanować. Oczywiście to są dodatkowe elementy, dlatego, że na taką salę powinny również wkroczyć lekarz anestezjolog, położna z odpowiednimi kwalifikacjami. Ale pacjentki powinny same wybierać, jak chciałyby rodzić.  

Czy położne też nabyły jakieś dodatkowe kompetencje w ostatnich latach? Mogą np. wypisywać recepty? 

BB: Tak, zarówno pielęgniarki jak i położne mogą wypisać receptę, oczywiście w zależności od kwalifikacji. Mogą też udzielać samodzielnie porad laktacyjnych dla pacjentki w domu, nie tylko na oddziale. Pacjentka, która rodzi ma zgodnie ze standardem opieki okołoporodowej, mieć możliwość spotkania się z położną laktacyjną, która powinna nauczyć ją, w jaki sposób naturalnie karmić. Taka pacjentka jest przekazywana do położnej środowiskowej i tam ciąg dalszy takiej opieki sprawowanej nad pacjentką i noworodkiem się odbywa. Ta porada laktacyjna może mieć miejsce w czasie całego okresu karmienia, który może trwać nawet i do drugiego roku życia dziecka, zgodnie z zaleceniami WHO. 

Co pielęgniarka może zrobić bez zlecenia lekarskiego, na jakie świadczenia medyczne możemy tu liczyć? 

BM: W zakresie świadczeń zapobiegawczych to na pewno edukacja pacjenta i jego rodziny w przypadku cukrzycy. W zakresie zdrowia psychicznego to edukacja osób, które mają problem z uzależnieniami. W zakresie świadczeń diagnostycznych to między innymi wykonywanie badań fizykalnych, np. monitorowanie poziomu znieczulania. Jeżeli chodzi o świadczenia lecznicze, to pielęgniarki ostatnimi laty nabyły duże umiejętności, doświadczenie i kwalifikacje odnośnie leczenia ran. W tej dziedzinie mogą dobierać same metody leczenia ran. Jest to trochę nie do końca doprecyzowane prawnie, bo czasami, jeżeli chodzi o ranę chirurgiczną, to trochę obawiają się, że wyjść do poza swoje kompetencje. Niemniej pielęgniarki coraz częściej otwierają swoje gabinety, gdzie doradzają pacjentom, jak radzić sobie z raną. Oczywiście wszystko jest uwarunkowane tym, że mają ku temu odpowiednie kwalifikacje. 

Głównie chodzi tu o rany przewlekłe podudzi, w stopie cukrzycowej. 

BM: To stopa cukrzycowa, ale często też rany pooperacyjne, które różnie się goją, i pacjent, jak wychodzi do domu, ma z tym problem. Pielęgniarki współpracują w tych kwestiach z lekarzami, bo  to jest na tej zasadzie, że mają prawo dobrać rodzaj opatrunku i metodę leczenia rany, ale jeżeli coś wymaga konsultacji, to wysyłają do chirurga. 

W przypadku pań położnych porada laktacyjna rzeczą jest oczywistą. A jakie są dodatkowe  kompetencje czy uprawnienia, które dają możliwość szerszej opieki nad paniami? 

BB: To prowadzenie fizjologicznego porodu. Kiedyś praktycznie poród był nie tyle zmarginalizowany, jeżeli chodzi o farmakoterapię, ale było tam dużo obszarów, jeżeli chodzi o pracę lekarza. Teraz, jeżeli mamy do czynienia z typowym porodem fizjologicznym, to przy takiej pacjentce jest tylko i wyłącznie położna. Oczywiście czuwa lekarz, który jest na dyżurze, ale to położna odpowiada za efekt i etapy postępowania. Jeżeli mamy do czynienia z porodem fizjologicznym i noworodkiem fizjologicznym, czyli noworodkiem donoszonym, który w skali Apgar został oceniony w punktacji dobrej lub bardzo dobrej, to bezpośrednio opiekę sprawuje położna na oddziale noworodkowym. Czyli ona podejmuje decyzję, gdzie on będzie leżał, czy można go przekazać do matki na rooming in. Wydaje mi się, że to są bardzo ważne aspekty, aczkolwiek nie do końca położne może zdają sobie z tego sprawę, że to jest taka odpowiedzialność, bo mamy do czynienia z najmniejszym pacjentem, który nie powie, że go boli noga lub głowa. Tu bardzo ważna jest obserwacja w tym okresie poporodowym, gdzie w razie potrzeby wkracza lekarz neonatolog. 

Dużą rolę przykłada się w tej chwili do laktacji i rola położnych jest w tym względzie nieoceniona, bo radzą młodym matkom jak najlepiej zadbać o to, aby ta laktacja była obfita i  żeby  dziecko nie głodowało. Czy jakieś wskazówki dla młodych mam można by tu przekazać?

BB: Wydaje mi się, że trzeba tutaj zacząć od początku, czyli na przykład od szkoły rodzenia, ewentualnie spotkanie się z położną środowiskową, która w ramach swoich kompetencji może udzielać porad tych związanych z ciążą. W szkole rodzenia położna przekazuje informacje dotyczące prawidłowości w żywieniu noworodka, odnośnie technik karmienia i związanych z tym ewentualnie patologii. Informacje związane z laktacją przekazuje położna laktacyjna, która jest na oddziale noworodkowym. Najważniejsze, co możemy przekazać dla pacjentki, to jest przede wszystkim uwierzenie w siebie i w to, że się uda, bo tak naprawdę karmienie piersią troszkę zaczyna się od głowy, od jej takich mocnych stron. I to my położne jesteśmy od tego, by te mocne strony zauważyć u pacjentki. My mówimy: dasz radę, potrafisz. Trudności są, ale są po to, żeby je ewentualnie zminimalizować. Tych trudności może też wcale nie być. Przekazujemy też ważne aspekty dotyczące prawidłowego żywienia w formie edukacji, różnego rodzaju broszur. 

Jeśli młoda matka ma za dużo mleka, czy mamy na to jakiś sposób? 

BB: Tak mamy sposób. Od stycznia w USK otworzyliśmy bank mleka kobiecego, ponieważ nie każda mama może karmić swoim pokarmem, z różnych przyczyn, niezależnych od siebie, a dziecko wcześniak czy na przykład chory noworodek, powinien być żywiony tym optymalnym najlepszym pokarmem. Oprócz pokarmu matki, tym drugim pokarmem z wyboru powinno być mleko z banku mleka kobiecego. Zachęcam panie, jeżeli mają za dużo pokarmu, aby się podzieliły tym mlekiem. Jest ono nazywane białą krwią. Oczywiście musi być tu o spełnionych szereg wymogów, od wywiadu, poprzez badania tego mleka, ale również i zgodę matki noworodka, dla którego to mleko przekażemy. Mamy już pierwsze dawczynie, już karmimy tym mlekiem pierwsze wcześniaki, które u nas się rodzą. Przybierają na wadze, mają się dobrze.

Czyli to mleko jest dedykowane dla wcześniaków i noworodków chorych. To nie ma tak, że można sobie zamówić takie mleko w banku mleka, bo nie chcemy karmić własnym? 

BB: Obecnie nie ma takiej możliwości, a co przyniesie nam jutro? Nie wiem. 

Czasem problemem są zlecenia lekarskie, co do których pielęgniarki lub położne mówią, że nie mogą ich wykonać. Jakie mogą być problemy na styku lekarz – pielęgniarka? Jako lekarz, też z dużym zainteresowaniem o tym posłucham. 

BM: Zdarzają się sytuacje, kiedy pielęgniarka ma prawo odmówić wykonania zlecenia lekarskiego, jeżeli to wykracza poza jej kompetencje, kwalifikacje i jeżeli coś jest niezgodne  z jej sumieniem. Ale warunek jest taki, że nie może tego zrobić, kiedy odmowa tego zlecenia mogłaby spowodować poważny uszczerbek na zdrowiu i zawsze w przypadku odmowy musi być bezpośrednio poinformowany lekarz, który wydał to zlecenie, tudzież osoba przełożona pielęgniarki. Zawsze powinno być to wpisane w dokumentację medyczną pacjenta. Może też odmówić wtedy, kiedy sytuacja zdrowotna pacjenta od czasu wystawienia zlecenia do realizacji się zmieniła, czyli zadziały się takie czynniki, że wykonanie tego zlecenia spowodowałoby niekorzystny wpływ na stan zdrowia pacjenta. Na pewno to nie wygląda w ten sposób, że „odmawiam i nie wykonam”, tylko po prostu informuję lekarza że np. pacjent ma zlecony wlew z chlorkiem potasu, a poziom z ostatnich badań wychodzi wysoki, wtedy lekarz po prostu to koryguje. Pielęgniarka musi być czujna, bo  ponosi taką samą odpowiedzialność, w przypadku jakiegoś błędu, który zawsze może się wydarzyć,  więc poniekąd weryfikuje wpis, który jest w dokumentacji pacjenta. 

Czy możemy określić obowiązki pielęgniarki i położnej? Czy panie mają w jakiś sposób to zapisane? 

BM: Przede wszystkim pielęgniarka musi z należytą starannością wykonywać swoje obowiązki, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, w oparciu o prawa pacjenta, o kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej. I pielęgniarka, która jest czynna zawodowo, powinna się ustawicznie kształcić, żeby pracować zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, dlatego, że w medycynie postęp jest tak szybki, że nie można się zatrzymać, bo wtedy się cofamy. 

W szpitalu organizujemy takie szkolenia, które są obowiązkowe dla personelu, po to właśnie, żeby poprzez kształcenie  zapewnić bezpieczeństwo i dla personelu, i dla pacjenta. 

W przypadku lekarzy mamy cały cykl kształcenia podyplomowego, robimy specjalizacje, różnego rodzaju kursy doskonalące. Jak w przypadku położnych i pielęgniarek to się odbywa i czy są możliwości takiego dalszego kształcenia? 

BB: Mamy 4 formy kształcenia podyplomowego. Jest to kurs specjalistyczny, kursy kwalifikacyjne, specjalizacje w dziedzinie pielęgniarstwa i kursy różnego rodzaju dokształcające. I pielęgniarka, położna mając na uwadze to ustawiczne kształcenie, które jest wpisane w nasz zawód, ustawę, powinna podnosić swoje kwalifikacje. Zawód lekarski ma coś takiego jak punkty edukacyjne, pielęgniarki i położne nie są obecnie zobligowane do zbierania tych punktów edukacyjnych, czy udokumentowania, że odbyły te kształcenie. Ale Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych już przymierza się do trochę innego podejścia do tego ustawicznego kształcenia właśnie poprzez zbieranie tych punktów i udokumentowywanie. Prawdopodobnie raz na 5 lat będą weryfikowane kwalifikacje pielęgniarek i położnych. Te kwalifikacje to przede wszystkim wiedza, ale to też  i bezpieczeństwo pacjenta. 

Czy pielęgniarka może zastąpić położną, a położna pielęgniarkę? 

BB: Nie, to są dwa odrębne zawody, samodzielne, które mają trochę inny tok kształcenia, aczkolwiek na Wydziale Nauk o Zdrowiu UMB. Ale mamy dwa wydziały: pielęgniarski i położniczy. Jeżeli chodzi o położną, to w obszarze zajęć, wszystkich praktycznych, ćwiczeń, student ma obszary położniczo-noworodkowo-ginekologiczne i POZ, a student pielęgniarstwa –  pozostałe.  

Co sprawia, że zawód pielęgniarki i położnej jest takim zawodem samodzielnym, niezależnym?  

BM: Dzięki ustawie o zawodzie pielęgniarki i położnej zarówno tej z 1996 roku, jak i z 2011 roku pielęgniarki zyskały większy zakres, jeżeli chodzi o autonomię w wykonywaniu różnego rodzaju świadczeń, czyli stały się zawodem samodzielnym i od tego czasu nie są postrzegane przez pryzmat tylko i wyłącznie zleceń lekarskich. Zawód pielęgniarki to jest profesja wyuczona, pielęgniarka jest zobligowana do ciągłego ustawicznego kształcenia. Pielęgniarka stała się raczej takim współpartnerem, jeżeli chodzi o współpracę z lekarzem. Myślę, że jej wiedza, to, że ma kontakt z pacjentem przez 24 godziny w 7 dni w tygodniu, powoduje że jej spostrzeżenia są na tyle rzetelne i kompetentne, że lekarze dostrzegają w niej partnera w pracy. Mamy swoją swoją działkę,  wykonujemy zlecenia lekarskie, ale wykonujemy je w oparciu o własną wiedzę, własne doświadczenie. Nikt nie daje nam konkretnych wskazówek jak coś wykonać, my musimy tę wiedzę posiadać. I nie jest tak, że lekarz stoi i nas pilnuje. 

Czy coś szczególnego jeszcze można dodać ze strony położnych? 

BB: Położna towarzyszy kobiecie od narodzin do śmierci i uczestniczy chyba w najcudowniejszym momencie jej życia, czyli pojawieniu się tego nowego życia. I wydaje mi się, że to dodaje wyjątkowości dla tego zawodu. Cud narodzin, cud pierwszego krzyku młodego człowieka jest niezapomniany.