Pytanie do Specjalisty 2024. Centra Zdrowia Psychicznego

Chcemy porozmawiać dziś o reorganizacji, reformie leczenia psychiatrycznego. Budzi to dużo emocji, bo też mieliśmy sporo medialnych doniesień, które mogły powodować niepokój, że nasze zdrowie psychiczne nie będzie należycie zadbane. Co to takiego są te Centra Zdrowia Psychicznego i jaka jest idea tej reformy, która jest wprowadzana? 

AD: To trzeba sięgnąć do 2017 roku, wtedy pojawił się czołowy dokument w tym zakresie, czyli  rozporządzenie rady ministrów o Narodowym Programie Zdrowia Psychicznego. Po wielu badaniach specjaliści stwierdzili, że należy powoli odejść od modelu opieki rozproszonej, czyli takiej jaką mieliśmy do tej pory, gdzie każda poradnia ma swoją umowę z funduszem, swój zakres, swoich stałych pacjentów przyjmowanych od dawna. Tylko tak naprawdę jak z pacjentem coś się dzieje, to nie bardzo wiadomo, gdzie, komu tego pacjenta przekazać i nikt tak naprawdę nie koordynuje dalszego leczenia pacjenta. Po wypisaniu ze szpitala pacjent jest sam i albo się zgłosi, żeby kontynuować leczenie do poradni, albo się nie zgłosi. I takim modelem, który jest skierowany na potrzeby pacjenta, na współpracę wszystkich jednostek, są właśnie te centra zdrowia psychicznego (CZP). W ubiegłym roku mieliśmy rzeczywiście szumy medialne. Miało to miejsce na przełomie listopada ubiegłego roku i stycznia tego roku. Związane było to ze zmianą modelu organizacji świadczeń, zwłaszcza na terenie miasta Białystok. 

Czyli podwaliny pod tą reformę były w 2017 roku.

AD: Tak, i od 2018 roku na terenie naszego województwa już powstawały CZP. A CZP są takim tworem, którego nie wybiera NFZ w wyniku postępowania konkursowego, tak jak w każdym innym rodzaju świadczenia. Konkretne podmiot leczniczy, który ma pełnić taką rolę, jest wskazany w rozporządzeniu ministra zdrowia i od 2018 roku, w tymże rozporządzenie minister zdrowia włączał konkretne podmioty jako CZP, przyporządkowując im ich obszar działania, czyli najczęściej powiat. Prawie na końcu zostało włączone miasto Białystok ze wskazaniem jakie trzy podmioty na tym terenie pełnią taką funkcję. 

W mieście Białystok centra powstały na początku 2023 roku i wszyscy świadczeniodawcy, którzy do tej pory wykonywali umowę na podstawie zawartych z nami umów, powinni byli liczyć się z tym, że współpraca w takim kształcie z NFZ kiedyś dobiegnie końca. Pierwsze podejście do sieci CZP to był już pierwszy kwartał 2023, tylko na tym etapie początkowym jeszcze podmioty się nie dogadały między sobą, z poszczególnymi poradniami zdrowia psychicznego, a zależało nam na tym, żeby jak najwięcej jednostek się skonsolidowało, bo tylko wtedy ta opieka psychiatryczna, taki bardzo szeroki model finansowania i kontraktowania i realizacji świadczeń dla pacjenta ma sens. Stąd myśmy nie wypowiedzieli od razu w pierwszym kwartale ubiegłego roku obowiązujących umów. Patrzyliśmy jak wygląda realizacja świadczeń i w listopadzie wystosowaliśmy do podmiotów informacje, że umowy obowiązują do 31 grudnia 2023 i nie będą przedłużane. I wtedy powstał właśnie medialny szum. Część podmiotów jakby się obudziła i dopiero zauważyła, że od kilku lat reforma zdrowia psychicznego ma miejsce. Niestety zaczęło się włączanie w tą sprawę medialną także pacjentów. Co uważam za niedopuszczalne, bo pacjent w kryzysie psychicznym musi czuć bezpieczeństwo, musi mieć stabilizację. On nie może otrzymywać od swojej poradni informacji, że „ja nie wiem, gdzie ja będę pana leczył za 2 tygodnie”. Generalnie finalnie wszystko skończyło się dobrze. Prawie wszystkie podmioty poza dwiema poradniami przystąpiły jako podwykonawcy do CZP. Dla pacjenta oznacza to tyle, że jego poradnia nie zmieniła adresu. Jest to to samo miejsce, ci sami lekarze i jest zapewniona opieka. 

Może doprecyzujmy, co to takiego te Centra Zdrowia Psychicznego? Na co może pacjent tam liczyć? 

AD: Jest to pomoc przeznaczona dla pacjentów pełnoletnich, którzy zamieszkują dany obszar CZP, czyli konkretne powiaty i na przykład miasto Białystok. Mamy 3 podmioty współpracujące z 9 podwykonawcami i generalnie mapa świadczeniodawców psychiatrycznych na terenie miasta się nie zmieniła. Nie mamy tylko CZP  w 2 powiatach w regionie: wysokomazowieckim i sokólskim. Tam jeszcze jesteśmy na etapie tworzenia centrów, a to oznacza, że pacjenci korzystają z zakresu świadczeń psychiatrycznych na warunkach dotychczasowych. Ale nie ma nigdzie białej plamy, jeżeli chodzi o dostęp do świadczeń. Co jest istotne, CZP jest opłacane ryczałtem, który wynika z populacji danego obszaru i wszystkie świadczenia, które do tej pory były realizowane na podstawie umów standardowych z nami zawartych, przechodzą do kompetencji centrów.

W CZP pacjent ma zapewnioną kompleksową, interdyscyplinarną opiekę, ma tę opiekę zapewnioną bardzo szybko, dostosowaną do stanu swego zdrowia i zaplanowaną w indywidualny sposób. Jeżeli czuje, że jest mu niezbędna pomoc psychiatryczna, psychologiczna, że coś z nim się dzieje niepokojącego, może się udać sam, czy z bliską osobą, na konsultacje do punktu zgłoszeniowo-koordynacyjnego (PZK) w CZP.  Nie jest potrzebne żadne skierowanie. Część punktów działa od poniedziałku do piątku od godziny 8:00 do godziny 18:00. Część punktów przez całą dobę przyjmuje pacjentów. W takim punkcie pacjent trafia na konsultacje bądź do psychologa, bądź do lekarza psychiatry i albo trafia na ścieżkę pomocy psychologiczną, albo lekarza psychiatry. Nie ma tu kolejki. Maksymalny czas na konsultacje z lekarzem psychiatrą w przypadku pilnym to  jest 3 dni i my już wiemy po rocznych analizach, że średni czas oczekiwania na taką konsultację nie przekracza tych 3 dni. 

Czyli założenia reformy się sprawdzają? 

AD: Założenia reformy się sprawdzają, jak najbardziej. Dodam, że mamy w CZP  dwa rodzaje personelu wspomagającego –  to są asystenci zdrowienia i koordynator tej opieki. Jeżeli chodzi o takiego asystenta zdrowienia, jest to w ogóle kompletne novum w naszej dziedzinie. To jest osoba, która sama przeżyła głęboki kryzys psychiatryczny. Jest to oczywiście osoba po właściwych przeszkoleniach, która ma wymagane certyfikacje i która doskonale wie, jak należy rozmawiać z pacjentem, który potrzebuje pomocy. Jest to osoba, która uczestniczy we wszelakich pracach  zespołu interdyscyplinarnego, bo tak jak już mówiłam, pacjent w centrum nie jest prowadzony tylko i wyłącznie przez psychologa, albo przez lekarza psychiatrę. Nad terapią czuwa cały sztab ludzi, jest lekarz, jest psycholog, jest asystent zdrowienia, jest koordynator, który dba o to, żeby pacjent pojawiał się na wizycie, żeby pacjentowi pomóc w zachowaniu relacji z jego środowiskiem, z jego rodziną.

Także pacjent, który kończy leczenie stacjonarne w szpitalu psychiatrycznym, przed wypisem musi mieć kontakt ze swoim Centrum Zdrowia Psychicznego. Czyli jego CZP musi mieć informację, że pacjent jest hospitalizowany i musi mieć informację, kiedy wychodzi ze szpitala, właśnie po to, żeby z nim się skontaktować. Standardy organizacyjne dają tu niespełna tydzień na podjęcie kontaktu z pacjentem, który opuszcza mury szpitala psychiatrycznego i włączenie go do szeregu różnych form opieki i pomocy, jakie to centrum sprawuje. 

Obowiązuje tu rejonizacja? Np. jestem mieszkańcem Sokółki, natomiast całe moje życie, aktywność, jest związana z Białymstokiem. Czy mogę skorzystać z CZP w Białymstoku? 

AD: Oczywiście, natomiast później jest to ewentualna kwestia rozliczenia między podmiotami. Ale to pacjenta absolutnie nie obchodzi. Pacjent ma zagwarantowaną opiekę tam, gdzie się zgłosi. Nie ma tutaj żadnej rejonizacji. Pacjent jest najważniejszy. 

W ramach tej opieki w CZP mamy kontakt z psychologiem, z psychiatrą, asystentem zdrowienia, koordynatorem. A na co jeszcze można liczyć?

AD: Mamy różne terapie, sesje wsparcia rodzinnego, rozmowy konsultacyjne z bliskimi pacjenta, asystowanie pacjentowi w kontaktach z podmiotami zewnętrznymi. Możemy też liczyć na pomoc w tym, jak uzyskać świadczenie socjalne, bo czasami pacjenci zgłaszają się w takim stanie, że nie bardzo wiedzą jak sobie w tej pomocy instytucjonalnej poradzić. 

A jeśli pacjent wymaga leczenia szpitalnego, na jakiej zasadzie to się odbywa? 

AD: Przede wszystkim musimy zwrócić uwagę, że reforma zakłada odejście od leczenia stacjonarnego. Ale oczywiście wtedy, kiedy jest to wymagane to leczenie stacjonarne się odbywa. 

Bo kiedyś to było tak, że gdy psychiatra stwierdzał, że nie poradzi sobie z leczeniem  ambulatoryjnym wystawiał pacjentowi skierowanie do szpitala. I pacjent tam albo trafił, albo nie trafił.  Albo jeśli był w stanie zagrażającym sobie czy otoczeniu, to trafiał pod przymusem na leczenie szpitalne. Jak to w tej chwili wygląda? 

AD: W tej chwili mamy dwa reżimy prawne. Jeżeli pacjent, który jest pod opieką CZP i zespół terapeutyczny uznaje, że faktyczny stan zdrowia pacjenta jest taki, że wymaga leczenia w szpitalu stacjonarnym, przekazuje pacjenta do szpitala psychiatrycznego. Potem przed wypisem CZP musi mieć informacje o tym, kiedy ten pacjent wychodzi, w jakim jest stanie, żeby zabezpieczyć jego dalsze funkcjonowanie w jego środowisku. Natomiast jeżeli zespół terapeutyczny podczas kontaktu z pacjentem (który odbywa się przynajmniej raz w tygodniu), zauważa, że pacjent jest w stanie, który zagraża jego bezpieczeństwu, bezpieczeństwu jego bliskich i innych osób, to wtedy w grę wchodzi ustawa o przymusowym leczeniu psychiatrycznym. I wtedy pacjenta przyjmujemy do szpitala psychiatrycznego wbrew jego zgodzie. 

Powiedzmy więcej o asystencie zdrowienia, bo to duża zmiana jakościowa. To osoba  doświadczona, która sama już przeszła wszystkie etapy zdrowienia, wie jak to w praktyce wygląda. Kto może takim asystentem zdrowienia oprócz tego, że jest to były pacjent, zostać? Czy są potrzebne konkretne predyspozycje, szkolenia, wykształcenie? 

AD: Przede wszystkim to są konkretne szkolenia, konkretne certyfikaty. Od strony pacjenta ważne jest to, że pacjent ma z kim porozmawiać, nie wysilając się – ja celowo używam takiej formy – na szczerość w stosunku do personelu medycznego. Nie zawsze i nie o wszystkim chcemy od razu powiedzieć lekarzowi, psychologowi. To też wymaga pewnego otwarcia od strony pacjenta, a pacjent w kryzysie może niekoniecznie też chcieć mówić o wszystkim otwarcie. Po to ma koordynatora i asystenta zdrowienia, który tak naprawdę jest jego przyjacielem, przyjaciółką, który go popilotuje, któremu powie: „Masz w tej chwili taką fazę, ja też to przeżywałem, zrobiłem to i to,  uważaj na to czy na tamto, a tutaj masz pomoc”. 

A jaka jest rola koordynatora w Centrum Zdrowia Psychicznego? 

AD: O ile asystent jest przyjacielem, to koordynator jest przewodnikiem pacjenta i dba o to, żeby pacjent pojawiał się na wizytach, dba o kontakt z pacjentem, o przekazywanie informacji wszystkim instytucjom pomocowym, z jakich ten pacjent korzysta, jest w kontakcie z lekarzem POZ pacjenta. Bierze też udział, tak jak i asystent zdrowienia, w spotkaniach całego zespołu terapeutycznego.  

Pierwsze Centrum Zdrowia Psychicznego w naszym województwie powstało 2018 roku, czyli mamy doświadczenia już kilkuletnie. Który region województwa jako pierwszy przystąpił do tej nowej formy opieki psychiatrycznej i jak to w tej chwili tam wygląda, z perspektywy tych kilku lat? 

AD: Pierwsze były Suwałki, i to bardzo szybko się rozprzestrzeniało na konkretne obszary i sąsiadujące powiaty. Mieliśmy tam do czynienia z takim modelem, który chcieliśmy wprowadzić w Białymstoku, czyli szpital w Suwałkach funkcjonował na zasadzie podwykonawstwa z dotychczasowymi świadczeniodawcami i tam nie było żadnych niepokojów społecznych, pacjenci przychodzili do swoich dotychczasowych poradni. Bo pacjent nie musi wiedzieć, że nastąpiła zmiana instytucyjna. On przychodzi do swojej poradni, ma tam spotkanie z zespołem terapeutycznym, z koordynatorem, lekarzem, psychologiem. Być może dostrzega to, że jest to trochę w inny sposób zorganizowane, że jest bardziej zaopiekowany, bezpieczny.  

Natomiast po całym roku funkcjonowania CZP w Białymstoku i w innych powiatach, które  dołączały w ciągu roku, mamy dane świadczące o tym, że chyba jednak o taką opiekę właśnie pacjentom chodzi. Bo w ubiegłym roku skorzystało z opieki CZP ponad 30000 osób, z czego około 70% pacjentów było w pomocy czynnej, czyli to są pacjenci z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi, którzy korzystają z opieki asystenta zdrowienia i z opieki koordynatora.  

Celem wprowadzenia CZP było zmniejszenie poziomu hospitalizacji psychiatrycznych. Jak przyłożymy liczbę pacjentów centrum do liczby hospitalizacji psychiatrycznych, to mniej więcej około 5% hospitalizacji psychiatrycznych jest jeszcze ciągle troszeczkę za dużo, ale już zauważamy tendencję spadkową. 

Bo też pacjent zaopiekowany w sposób ambulatoryjny rzadziej wymaga hospitalizacji. Pobyt w szpitalu psychiatrycznym to też jest swego rodzaju stygmatyzacja dla tych pacjentów. 

AD: Jest stygmatyzacja, jest to też dla pacjenta stres. Potem należy odbudować ten jego poziom bezpieczeństwa, który był do momentu hospitalizacji. 

Wiemy już, jak wygląda reforma w przypadku dorosłych, a jak to jest w przypadku dzieci i młodzieży? Przez wiele lat w województwie nie mieliśmy leczenia szpitalnego, były jedynie poradnie zdrowia psychicznego. W tej chwili od kilku lat już funkcjonuje oddział psychiatryczny przy Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Białymstoku. Jak ta opieka wygląda, gdzie rodzice czy opiekunowie mogą o taką pomoc dla swoich dzieci się ubiegać?

SŁ: Równocześnie z reformą psychiatrii dla dorosłych, ministerstwo przeprowadziło wielką reformę psychiatrii dziecięcej. W 2019 roku w zespole ministerialnym powstał taki pomysł, żeby zmienić rozproszoną opiekę psychiatryczną dziecięcą, która tak naprawdę nie była blisko środowiska, a w dużych miastach wojewódzkich. Postanowiono utworzyć 3 poziomy opieki specjalistycznej skierowanej do dzieci. I tak pierwszy poziom jest to stricte opieka środowiskowa, która jest najbliżej i zlokalizowana w jak najmniejszej jednostce terytorialnej, czyli powiecie. Ustalono, że na jeden ośrodek pierwszego poziomu powinno przypadać około 12,5 do 15 tys. osób poniżej osiemnastego roku życia. W województwie podlaskim mamy jeden ośrodek w każdym powiecie i w Białymstoku dodatkowo trzy. Czyli ta dostępność jest na optymalnym poziomie. Ośrodek ma za zadanie zapewnić swoim młodym podopiecznym wsparcie emocjonalne, ale także współpracę z innymi ośrodkami. Czyli to nie tylko kontakt pacjent – psycholog czy psychoterapeuta, ale także ewentualna pomoc w szkołach, w ośrodkach wychowawczych czy nawet w rodzinie tego podopiecznego.

A kogo spotkamy w takim ośrodku? Czy jest to psycholog czy psychiatra dziecięcy? Bo cały czas jesteśmy bombardowani informacjami o dużych problemach kadrowych, o braku psychiatrów dziecięcych. Kto w tym powiecie stanowi taką pierwszą pomoc?  

SŁ: Personel, który jest dostępny w tym pierwszym poziomie to psycholog, psychoterapeuta i terapeuta środowiskowy. To są osoby, które udzielają świadczeń w takim pierwszym kontakcie. To od nich ewentualnie wychodzi informacja, czy jest potrzeba dalszej konsultacji, czy jest wymagana opieka specjalistyczna na wyższych poziomach.

Drugi poziom jest już skoncentrowany na grupę powiatów, najczęściej na drugi poziom przypada od 4 do 5 pierwszych poziomów. Staramy się, żeby tych poziomów nie było za dużo, ale żeby one były faktycznie tak zorganizowane, żeby tej pomocy specjalistycznej udzielać wtedy, kiedy jest najbardziej potrzebna. W drugim poziomie mamy rozszerzenie personelu o lekarza specjalistę w dziedzinie psychiatrii dziecięcej oraz dodatkowo poza poradnią dodatkowo jest ośrodek dzienny rehabilitacyjny, gdzie dzieci są obejmowane zajęciami terapeutycznymi. Dla pacjentów, którzy takiej formy terapii potrzebują mamy tu terapię zajęciową, grupową, indywidualną, sesje rodzinne.

Jeśli chodzi o trzeci poziom, to tak jak pan profesor wspomniał, przez 11 lat nie mieliśmy opieki na poziomie szpitalnym dziecięcym. W 2022 roku udało się nam podpisać umowę po wieloletnich konsultacjach i próbach. W końcu DSK zorganizował taki oddział, przystąpił do konkursu i od 2022 roku udziela tych świadczeń na trzecim poziomie. W DSK jest szerszy pakiet opieki  – jest tu i poziom drugi i trzeci, czyli leczenie szpitalne. Tu na chwilę obecną, na 34 łóżka, które są przez nas zakontraktowane, obłożenie jest stałe – około 100%, a kolejka oczekujących jest zerowa, czyli szpital przyjmuje pacjentów na bieżąco. Nie ma takiego ryzyka, że pacjent wymagający opieki specjalistycznej musi czekać w bardzo długich kolejkach. 

Ostatnie lata to rozwój różnego rodzaju nowych technologii, technologii cyfrowych. To niesie za sobą postęp, ale z drugiej strony i uzależnienie. Młodzież jest bardzo w tym względzie bardzo podatna. Czy mamy dla takich młodych ludzi jakąś możliwość pomocy? 

SŁ: Tak, taki program został uruchomiony z uwagi na to, co się zadziało w trakcie pandemii czyli odizolowania. Ten okres pokazał, jaki jest problem z uzależnieniem od nowych technologii,  szczególnie wśród młodzieży. 

Ministerstwo wprowadziło program pilotażowy pt. Cyber pod koniec 2021 roku. W każdym województwie został wybrany jeden podmiot, który obejmował opieką dzieci i młodzież do 18 roku życia, które mogły mieć problem z uzależnieniem od nowych technologii cyfrowych. W naszym województwie taki program prowadzi Stowarzyszenie Droga w Białymstoku. Pacjenci mają zapewnioną tam pomoc psychologa, psychoterapeuty, terapeuty zajęciowego i lekarza psychiatry. Prowadzone są sesje grupowe, indywidualne, rodzinne. Czyli to też jest taki pakiet podobny do oferowanego w pierwszym poziomie opieki psychiatrycznej, ale jednak skupiający się na  uzależnieniu od nowych technologii. Pracują tam specjaliści, którzy tylko w tej kwestii się obracają, którzy wiedzą, jak podejść do tego pacjenta, czy faktycznie to jest już problem, czy jeszcze można nad tym zapanować. Prowadzona jest praca z pacjentem, ale i z jego rodzicem, wskazując mu, jakie metody może zastosować, aby temu dziecku ograniczać dostępność do technologii i uświadamiając, że nie robi się tym krzywdy.  Na początku zgłaszalność  do tego programu była bardzo mała, rzędu  12 osób. Ale już w kolejnym pełnym roku działaniami było objętych 485 osób. To pokazało, że są chętni, ale też, że jest problem, bo jednak ci pacjenci zaczęli się zgłaszać. Co też ministerstwo zauważyło, bo pierwotnie program miał zakończyć się w czerwcu br., ale zostanie przedłużony z uwagi na zgłaszalność.

AD: Bardzo często młodzież sobie nie uświadamia konsekwencji zbyt długiego, zbyt częstego korzystania z telefonu komórkowego. Z punktu widzenia piętnastolatka, telefon komórkowy i Internet, media społecznościowe to jest coś naturalnego. Tylko nie widzi czasu, jakie pochłania mu korzystanie z tego telefonu, tego że zanikają relacje w rodzinie, nie ma oparcia, nie ma rozmów. Ten młody człowiek jest wyizolowany z jego otoczenia naturalnego, a mało tego, jego rówieśnicy zachowują się tak samo. Gdzieś te więzi między młodzieżą też zanikają. 

To prawda – na przerwie w szkole zwykle wszyscy grzecznie siedzą na ławeczce, każdy ze swoim smartfonem i nikt ze sobą nie rozmawia, tylko do siebie piszą. Myślę, że ten problem jest na tyle duży, często niezauważony przez rodziców, bo dotyka on też rodziców, ponieważ oni też już są często uzależnieni od social mediów. A w jaki sposób można trafić na taką terapię do Stowarzyszenia Droga? 

SŁ: Do objęcia opieką nie jest wymagane skierowanie, wystarczy skontaktować się ze Stowarzyszeniem Droga i tam ustalić zasady przyjęcia. Tutaj akurat pacjent musi stawić się z rodzicem, czyli to rodzic powinien się skontaktować w sytuacji, kiedy widzi, że może być problem. Nie zawsze tak musi być, ale lepiej dmuchać na zimne i taki problem przedyskutować ze specjalistą i  być spokojnym, nawet jeśli dziecko nie zostanie objęte opieką lub będzie skierowane do innej formy opieki. 

Podsumowując – mamy wiele możliwości leczenia i najważniejsze jest to, żebyśmy się nie bali skorzystać z form pomocy, które są dostępne. 

AD: Czy tego chcemy, czy nie, to wszystkie prognozy zdrowotne wskazują na to, że zaburzeń psychiatrycznych, psychicznych, różnych manii, depresji po stronie pacjentów dorosłych, ale i dzieci, będziemy mieli coraz więcej i musimy się z tym zmierzyć. My się nie możemy wstydzić tego, że coś nas niepokoi. Depresja nie powstaje z dnia na dzień. Jest to też pewien proces. Nie możemy się wstydzić schorzenia psychicznego, depresji. Musimy starać się o pomoc. Wszystko da się wyprostować i wyprowadzić. A jak wiemy, mamy do kogo się zgłosić i mamy zapewnioną fantastyczną opiekę.