Zespół metaboliczny
prof. Irina Kowalska
Zespół metaboliczny był tematem audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Irina Kowalska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Posłuchaj tego programu
Tematem naszej audycji jest zespół metaboliczny. Brzmi to dosyć tajemniczo. Czy to wyjątkowa, rzadka choroba, o której tylko w podręcznikach możemy przeczytać?
Na pewno nie mogę się zgodzić, że jest to choroba rzadka i wyjątkowa. Natomiast to jest jakby współwystępowanie czynników, które jeśli razem występują, to niewątpliwie zwiększają ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego. Ten tzw. zespół metaboliczny to pojęcie wprowadzone w 1988 r., czyli mówimy o tym już od wielu lat. Definicja, kryteria rozpoznania, nazwa zespołu, bardzo zmieniały się na przestrzeni lat. Zespół metaboliczny był znany jako zespół X, zespół insulinooporności, syndrom X, tzw. zespół nowego świata. Obecnie przyjęła się nazwa jako zespól metaboliczny i towarzystwa naukowe uzgodniły kryteria, w oparciu o które rozpoznajemy zespół metaboliczny.
Te kryteria to pięć czynników i występowanie trzech z nich będzie oznaczało, że możemy u danej osoby rozpoznać zespół metaboliczny. Czyli wiemy, że to będzie osoba, która ma już zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego.
Te kryteria są bardzo proste, można je oznaczyć w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i wiedzieć, czy pacjent jest w grupie ryzyka.
Do tych kryteriów należy obwód talii – to prosty parametr, mierzymy go w najszerszym miejscu brzucha za pomocą centymetra. Mówi nam o tym, jaka ilość tkanki tłuszczowej jest zgromadzona wewnątrz brzucha. To tzw. trzewna tkanka tłuszczowa, niekorzystna metabolicznie. Zdarza się, że osoby otyłe nie mają cukrzycy, bo mają zachowaną wrażliwość na insulinę. Natomiast jeśli mamy ten typ otyłości, predysponuje on do rozwoju cukrzycy oraz powikłań sercowo-naczyniowych. Dlatego musimy wiedzieć, jaki powinniśmy mieć obwód talii . Obecne zalecenia dla populacji europejskiej, to poniżej 80 cm dla kobiet i 94 cm dla mężczyzn. To się zmieniło, wcześniejsze kryterium było bardziej liberalne, wynosiło 88 cm dla kobiet i 102 dla mężczyzn. Jeśli widzimy, że nagle musimy kupować większe ubrania, bo powiększył się obwód pasa, znaczy to, że jest zwiększone nagromadzenie tkanki tłuszczowej w tej okolicy i trzeba reagować.
Kolejne kryterium to podwyższone wartości ciśnienia tętniczego (powyżej 130/85 mm/Hg ) bądź leczenie nadciśnienia.
Następne kryterium to podwyższone stężenie triglicerydów. Zwykle jak oceniamy parametry gospodarki lipidowej mamy panel, w skład którego wchodzi stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji LDL i HDL i trigilcerydy. Tu ważne jest stężenie triglicerydów i stężenie HDL-cholesterlu. Jeśli stężenie triglicerydów jest większe lub równe 150 mg/dl, to kryterium jest spełnione. Jak stężenie tzw. „dobrego” cholesterolu HDL wynosi poniżej 40 mg/dl u mężczyzn i 50 mg/dl u kobiet, to też mamy spełnione kolejne kryterium rozpoznania zespołu metabolicznego. Także jeśli jesteśmy leczeni z powodu zaburzeń lipidowych, to spełniamy to kryterium.
Ostatnie kryterium to stężenie glukozy na czczo większe niż 100 mg/dl lub leczona cukrzyca. Wystarczy że spełnimy trzy dowolne z tych pięciu kryteriów możemy rozpoznać zespół metaboliczny.
Niestety, występowanie zespołu metabolicznego w populacji osób dorosłych jest dość częste. Trzeba przy tym pamiętać, że nie jest to rozpoznanie, które nic nie znaczy, bo za tym idzie zwiększone ryzyko chorób sercowo- naczyniowych.
Myślę, że duży odsetek polskiej populacji kwalifikuje się do rozpoznania zespołu metabolicznego, przybywa osób z nadwagą, zwłaszcza otyłością brzuszna. Jeśli pacjent spełnia kryteria zespołu metabolicznego, czy to wymaga dodatkowej diagnostyki?
Jak w każdym przypadku, zwracamy uwagę, z jakim problemem pacjent do nas przychodzi, może z powodu choroby serca, może ma podwyższone stężenie glukozy, parametrów lipidowych. Trzeba zapobiegać lub leczyć każdą z tych nieprawidłowości.
Odniosę się tu do badań epidemiologicznych polskiej populacji Wobasz, z których wynika, że otyłość brzuszną ma ok. 50 % populacji, zarówno mężczyzn jak i kobiet. Są też prace dotyczące kobiet w okresie rozrodczym, i tu prawie 40% populacji młodych kobiet spełnia kryterium otyłości brzusznej. Te wyniki są alarmujące, a postępowanie jest proste, bo to postępowanie, które ma ograniczyć epidemię otyłości, w konsekwencji epidemię cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i chorób układu sercowo-naczyniowego.
Pytanie od słuchaczki: odżywiam się jak dotąd, czy tyję przez zmiany hormonalne w organizmie?
Bardzo często od pacjentów słyszymy, że to na pewno jakieś zaburzenia hormonalne doprowadzają do tego, że raptownie wzrasta masa ciała. Chorób endokrynologicznych, które powodują otyłość, tak naprawdę dużo nie ma. Oczywiście zawsze trzeba wykluczyć wtórne przyczyny otyłości. Najczęstszą przyczyną jest tu niedoczynność tarczycy, ale bardzo prosto się to rozpoznaje i wyklucza. Inne przyczyny są bardzo rzadkie i inna są objawy kliniczne . Nie wiązałabym epidemii otyłości z występowaniem endokrynopatii.
Natomiast niewątpliwie u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, pomenopauzalnym, gdy gwałtownie spada poziom estrogenów, ryzyko otyłości jest większe. Ale mając tą świadomość, trzeba temu zapobiegać.
Czyli przyczyną otyłości jest przede wszystkim nasz osiadły tryb życia i dieta niedostosowana do aktywności ruchowej.
Mamy obecnie bardzo łatwy dostęp do pożywienia. Jak popatrzymy ewolucyjnie, to kiedyś żywność trzeba było zdobywać, przemieszczać się z miejsca na miejsce, chronić przed kataklizmami. Teraz mamy bardzo łatwy dostęp do pożywienia, ale znacznie więcej otyłości – to jest cena za poprawę warunków życia, ale powinniśmy to robić świadomie.
Kiedyś aby coś upolować trzeba było się nabiegać przy tym, jednocześnie wydatek energetyczny tak duży, że jedzenie ukoronowaniem sukcesu na polowaniu czy po pracy w gospodarstwie rolnym. Takie osoby nie miały skłonności do nadwagi. Teraz do sklepu, z półek wybieramy najczęściej produkty wysoko przetworzone, wracamy do domu i siadamy na kanapie przed telewizorem.
Badania epidemiologiczne dowodzą tego, np. badania populacji Indian Pima, część żyje w górach, część osiedliła się w Arizonie i przyjęła panujący tam styl życia. Ta część populacji, która przeprowadziła się i przejęła amerykański tryb życia, ma znacząco większy odsetek cukrzycy niż ta populacja, która została na rdzennych terenach i prowadzi koczowniczy tryb życia. Mamy także epidemię cukrzycy w Chinach, Indiach, krajach gdzie zmienił się dostęp do pożywienia. To dowody istotne i znaczące. Wiedząc o tym, powinniśmy o tym uczyć w szkołach, że właściwa dieta i właściwy tryb życia to nasze bogactwo na całe życie.
Tymczasem w szkołach to, co można kupić w sklepikach, raczej budzi przerażenie lekarzy i dietetyków.
Dlatego ta edukacja jest potrzebna. Musimy dokonywać świadomych wyborów. Nasza rolą jest edukować, mówić o tym jak najwięcej. Bo to częste występowanie otyłości wiąże się z ryzykiem cukrzycy, chorób sercowo-naczyniowego, a temu można zapobiec.
To też nasze: rodziców, dziadków wygodnictwo, prościej kilka złotych dziecku, by kupiło coś na drugie śniadanie, niż rano poświęcić czas na przygotowanie warzyw, owoców i spakować w pojemnik, w ramach drugiego śniadania. Myślę też, że jest taki medialny trend, reklamy nas atakują różnego rodzaju pseudo zdrowym jedzeniem. I dziecko wyjmujące marchewkę w szkole wyglądałoby raczej na dziwoląga.
Edukację o właściwym odżywianiu powinno zacząć się jak najwcześniej. Pediatrzy zwracają uwagę, że problem jest ogromny. W moim pokoleniu, jak dorastałam, nie było dzieci otyłych, a teraz w każdej klasie takie dzieci są. Dzieci trzeba uczyć od samego początku, ale to my rodzice musimy dawać dobry przykład. Pediatrzy zwracają uwagę na znaczenie wspólnego spożywania posiłków, na kontrolowanie tego, co dziecko je, aby nie było to jedzenie w zamkniętym pokoju, przed komputerem. Ale to my dorośli powinniśmy dawać odpowiednie wzorce. Bardzo wiele zależy od nas wszystkich, dziadków, rodziców, starszego rodzeństwa. Dzieci świetnie obserwują świat, trudno wprowadzać zakazy, których sami nie przestrzegamy. Coraz więcej mówi się w środkach masowego przekazu o zagrożeniu otyłością – to dobry znak. Miejmy nadzieję, że ten trend epidemii otyłości zostanie wyhamowany.
Mamy coraz lepsze metody leczenia zespołów wieńcowych, udarów, cukrzycy, to bardzo dobrze, ale musimy się przede wszystkim starać aby do rozwoju tych chorób nie dopuszczać. Na czynnik genetyczny nie mamy wpływu, mamy wpływ na czynnik środowiskowy, na tym powinniśmy się skupić, bo on zwiększa ryzyko występowania chorób cywilizacyjnych.
My lubimy spektakularne metody jak udrożnienie naczyń wieńcowych, mózgowych, a profilaktyka jest mało medialna.
Profilaktyka jest bardzo trudna, ale zadaniem pracowników służby zdrowia jest nawoływanie do profilaktyki. Tak jak obecnie w dobie pandemii koronawirusa też nawołujemy do profilaktyki: do dystansu, dezynfekcji, noszenia maseczek. Profilaktyka zawsze ma istotne znaczenie.
Mamy rozpoznany zespół metaboliczny, co dalej? Idziemy na liposukcję, bierzemy tabletki od cholesterolu, nadciśnienia i tym samym wszystkie czynniki ryzyka eliminujemy?
Oczywiście, jak są poważne zaburzenia, pacjenta trzeba leczyć farmakologicznie. Dobry kierunek jest wtedy, gdy zmienimy styl życia. Mamy w diabetologii takie duże badanie, dotyczące prewencji cukrzycy, które było bardzo prostym badaniem, zostało zakończone przedwcześnie ze względu na bardzo dobre wyniki. Otóż obserwowano dużą grupę pacjentów z otyłością, z BMI powyżej 30, osoby te miały upośledzoną tolerancję glukozy albo upośledzoną glikemię na czczo. Czyli były to osoby o krok od cukrzycy i niewątpliwie spełniały też kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego. Zaproponowano im różne interwencje: jedna grupa otrzymała ogólne zalecenia, jak powinni zdrowo żyć i tą grupy miała rutynowa kontrolę, w drugiej grupie przeprowadzono bardzo szczegółową edukację w zakresie prozdrowotnego stylu życia zaangażowano rodzinę, eliminowano czynniki ryzyka, wprowadzono aktywność fizyczną i intensywny nadzór przestrzegania zaleceń. Trzecia grupa dostała zalecenia ogólne i metforminę. Badanie zostało zakończone po niecałych trzech latach, ponieważ redukcja zachorowania na cukrzycę – bo taki był cel – spadła o 58% w grupie z interwencją behawioralną, przy stosowaniu metforminy o 30% w porównaniu do grupy, która dostała ogólne zalecenia. To było badanie amerykańskie, podobne były przeprowadzane w Chinach czy Finlandii. Badań, które mówią, że trzeba zmienić styl życia, żeby zapobiec rozwojowi cukrzycy jest dużo. Leczenie farmakologiczne nie zastąpi wszystkiego. Trzeba zmienić styl życia, im szybciej się tego dokona, tym efekty będą trwalsze i będzie to postępowanie bardziej skuteczne.
Jakie powikłania grożą pacjentowi, który ma zespół metaboliczny, ale wbrew zaleceniom nie przestrzega diety, nie bierze leków?
Przede wszystkim jest to wysokie ryzyko zawału mięśnia sercowego, udaru mózgowego i rozwoju cukrzycy i idących za tym wszelkich konsekwencji i powikłań. Więc ryzyko jest ogromne. Często bywa tak, że ten moment incydentu wieńcowego, udaru mózgowego jest krytyczny i dana osoba zaczyna się zastanawiać, radykalnie zmienia tryb życia, często próbuje sił w różnych sportach. Ale najważniejsze jest, aby do tych ostrych stanów nie dopuścić. Jest o co walczyć, przekaz z naszej strony powinien być bardzo dokładny, by powiedzieć, z jakim ryzykiem się mierzymy. Ale decyzja zawsze należy do pacjenta.
Była długa dyskusja, czy rozpoznawać zespół metaboliczny, czy nie, bo tak naprawdę to współwystępowanie różnych czynników, które zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Na przestrzeni lat były proponowane inne parametry, np. oceniające wrażliwość tkanek na insulinę czy stężenie kwasu moczowego, ale ostatecznie zostały te o których rozmawialiśmy, bo one określają populację tych pacjentów, którzy mają zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego.
A pies na receptę, to dobry pomysł?
Bardzo dobry, bo oprócz tego, że mamy spacer, to zyskujemy przyjaciela, a jak weźmiemy psa ze schroniska, to zrobimy też dobry uczynek.
Ja często pytam pacjentów z cukrzycą, czy mają psa, gdy słyszę, że „nie, a chciałbym”, mówię, że nie ma co się wahać.
