Pytanie do specjalisty. Nowotwory płuc w dobie pandemii

Nowotwory płuc w dobie pandemii

prof. dr hab. n. med. Robert Mróz

Rak płuca był tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Robert Mróz z II Kliniki Chorób Płuc Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Panie Profesorze, czy w dobie pandemii udaje się czasami pośpiewać?

Tak, nawet przedwczoraj byłem w studiu w Warszawie, wsiadłem w samochód po pracy w klinice, nagrałem ciekawą – myślę – piosenkę. Potem o godz. 5 wsiadłem w samochód i o 8 byłem w pracy. 

O czym jest ta piosenka, jeśli to nie tajemnica?

O miłości, która się miała nie zdarzyć. Piosenka nie jest pisana przeze mnie. Mogę zdradzić, że  zostałem zaproszony na płytę Marka Dyjaka i zaśpiewałem w duecie z bardzo znaną postacią w świecie muzyki i filmu, ale tego już nie zdradzę.

O muzyce można by pewnie długo rozmawiać. Ale nasza codzienność zmodyfikowana została przez pandemię, która przetacza się przez cały świat. W dobie koronawirusa inni pacjenci giną, nie docierają do lekarzy. Jednym z takich problemów, który został przez pandemię zaniedbany, są chyba schorzenia nowotworowe płuc?

Tak to prawda. To z czym mierzymy się już półtora roku, czyli covid, wywarł wpływ na to, że pacjenci z rakiem płuca, mam wrażenie, zostali zapomniani przez system i świat. Trudno się dziwić, że skupiliśmy się na walce z koronawirusem, ale to, co wydarzyło się u pacjentów z rakiem płuca, nie ma precedensu. Ci ludzie przez wiele miesięcy pozostawali w domach, z nowymi dla nich dolegliwościami, takimi jak kaszel, zmiana charakteru kaszlu, postępująca duszność, krwioplucie, nawracające infekcje układu oddechowego. Z różnych powodów nie zgłaszali się do lekarza, bądź zgłaszali się do lekarza pierwszego kontaktu i natrafiali na teleporady, których skuteczność w tym przypadku jest bliska zeru. I tak przez wiele miesięcy tacy pacjenci pozostawali w domach, a nowotwór rósł. 

Co to za choroba rak płuca?

Rak płuca to nowotwór złośliwy układu oddechowego. Najczęściej z komórek nabłonka dróg oddechowych oskrzeli, ale również z pęcherzyków płucnych, rozwijają się komórki nowotworowe, które „uciekły” spod nadzoru immunologicznego. Otóż w naszym organizmie codziennie toczy się walka między nowo powstającymi nowotworami, w takim bardzo, bardzo wczesnym stadium, a tzw. nadzorem immunologicznym, czyli naszym układem odpornościowym, który pilnuje, aby te komórki nowotworowe nie mogły się rozwijać i na tej bardzo wczesnej fazie zakończyły swoje życie. Sprawny układ immunologiczny powoduje, że nowotwory nie rozwijają się.  Natomiast gdy dochodzi do upośledzenia tego nadzoru, np. w przewlekłej depresji, w przewlekłym osłabieniu odporności, np. u osób, które są w podeszłym wieku, mają liczne choroby współistniejące, ten układ immunologiczny może zawodzić. Wtedy z własnych komórek organizmu – w tym przypadku w układzie oddechowym – rozwija się nowotwór i to on powoduje te dolegliwości, o których wspominałem. A mianowicie pojawienie się u palaczy innego kaszlu, niż ten zwykły odkrztuśny poranny, albo pojawienie się przewlekłego kaszlu u osób niepalących, to też postępująca duszność, nawracające infekcje układu oddechowego. Mały guzek zamyka oskrzela, wokół niego tworzy się środowisko sprzyjające rozwojowi bakterii, co powoduje, że rozwija się niewielkie zapalenie. Objawem może być niewielka zwyżka ciepłoty ciała, niewielki kaszel. Im większy guz, tym rozmiar zapalenia jest większy. Wtedy zwykle z objawami typowo zapalnymi pacjent zgłasza się  do lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz, szczególnie jeśli jest to teleporada, rozpoznaje infekcję układu oddechowego, nie myśli o nowotworze. Podaje antybiotyk, jeden, drugi, co powoduje przejściową poprawę, bo antybiotyk działa na bakterie. Ale nie działa na ten rozwijający się guz, a więc jest tylko kwestią czasu, kiedy pojawi się kolejna infekcja i z taką kolejną infekcją pacjent znowu idzie do lekarza pierwszego kontaktu, znowu otrzymuje kolejny kurs antybiotykowy. Rekordziści z rozwijającym się nowotworem potrafili nie zgłaszać się do specjalisty nawet przez 6-9 miesięcy.

Brzmi to dramatycznie. Jak częste jest to schorzenie w naszej populacji? Ilu Podlasian choruje na raka płuca?

Zapadalność w całej Polsce to 23 tys. nowych przypadków rocznie, więc możemy mówić u nas o ok. 2 tys. nowych pacjentów. Niestety, śmiertelność jest podobna. Tyle samo pacjentów umiera, a szacuje się, że to nawet są liczby wyższe, choć to trudno wytłumaczyć.

Powtórzmy więc, jakie objawy powinny nas zaniepokoić? Kiedy nie zadawalać się teleporadą, domagać się badań dodatkowych?

Gdy mamy uporczywy, zazwyczaj suchy kaszel lub zmianę charakteru kaszlu. Również ból w klatce piersiowej, postępująca duszność, nawracające infekcje układu oddechowego, które tylko przejściowo ulegają poprawie. Niezwykle ważne jest, by domagać się od lekarza wykonania zdjęcia rtg klatki piersiowej, bo nawet gdy w badaniu przedmiotowym rozpoznamy zapalenie płuc, nie możemy wykluczyć rozwijającego się nowotworu. Tym pierwszym ogniwem rozstrzygającym, skłaniającym do dalszej diagnostyki w kierunku raka płuca, jest zdjęcie rtg płuc. To badanie proste, dostępne, wystarczy tylko uzyskać skierowanie i je wykonać.

Czy niewielka ilość krwi w plwocinie powinna nas zaniepokoić?

Tak, krwioplucie może być wczesnym objawem raka płuca. Wtedy, zazwyczaj myjąc zęby i odpluwając, osoba już chora stwierdza takie charakterystyczne czerwone kropki bądź żyłki na niezmienionej  plwocinie. To krwioplucie spowodowane jest porażeniem włośniczek, czyli drobnych naczyń krwionośnych, przez rozwijający się nowotwór. Tak też może się dziać w infekcji wirusowej, dlatego każde krwioplucie powinno skłaniać do zgłoszenia się do lekarza pierwszego kontaktu lub specjalisty. Jak krwioplucie jest bardziej masywne, gdy widoczna jest już jasna krew w plwocinie, to jest to objaw już późnego raka płuca. To tzw. krwioplucie z nadżarcia, czyli kiedy nowotwór nadżera naczynie krwionośne. 

A jak jest z wydolnością, sprawnością czy tolerancją wysiłku u pacjentów?

Na nowotwory płuc najczęściej chorują palacze, którzy zwykle chorują też na POChP, czyli przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc. I ta choroba powoduje, że u pacjentów jest upośledzona wydolność układu oddechowego, wydolność fizyczna. Natomiast rozwijający się rak upośledza wydolność dopiero w późnej fazie, gdy pojawiać się może wysięk w jamie opłucnowej, gdy nowotwór zajmuje już dużą objętość układu oddechowego. Ale zazwyczaj ta upośledzona wydolność wiąże się z leżącą u podstaw raka płuca odtytoniową POChP.

Trafiamy do lekarza, robimy zdjęcie rtg płuc. Co dzieje się dalej przy podejrzeniu choroby nowotworowej?

Dzisiaj w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku dysponujemy naprawdę bardzo dobrą aparaturą, bardzo dobrym know-how, czyli systemem Lung Cancer Unit, który powoduje bardzo szybką ścieżkę diagnostyczna, pozwalającą nam na pełne rozpoznanie oraz ustalenie rodzaju i przygotowanie do leczenia pacjenta między 5 a 10 dniem od zgłoszenia się. To jest naprawdę duże osiągnięcie organizacyjne, logistyczne. Skupiamy dzisiaj wszystkich specjalistów zajmujących się leczeniem raka płuca w LCU w USK. To jest coś, z czego bardzo się cieszymy. Rak płuca jest chorobą koszmarną, ale zależy nam bardzo na wczesnym rozpoznaniu, bo tylko zabieg operacyjny, do którego może dojść tylko we wczesnej fazie nowotworu,  pozwala nam na pełne wyleczenie pacjenta, usunięcie doszczętne nowotworu z układu oddechowego. Tylko wtedy rokowanie co do życia jest najlepsze. A gdy pacjent zgłasza się do nas w późnym stadium, w fazie rozsiania choroby, możemy już tylko zastosować leczenie paliatywne, a nie radykalne. 

Jakie badania dodatkowe czekają pacjenta w trakcie diagnostyki, konsultacji w ramach Lung Cancer Unit?

Przede wszystkim obrazowanie, czyli tomografia komputerowa klatki piersiowej, tzw. PET CT, czyli pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa, która pozwala na bardzo precyzyjne zlokalizowanie nowotworu i sprawdzenie, czy nowotwór się nie rozsiał, na sprawdzenie lokalizacji w całym ciele. To też usg jamy brzusznej, klatki piersiowej. Może też to być tomografia brzucha.

Drugą grupą są badania endoskopowe. Dzisiaj dysponujemy bardzo zaawansowanymi aparatami, jak   videobronchoskopami, co pozwala nam na obrazowanie drzewa oskrzelowego,  wejście głęboko do oskrzeli. Na końcu tych videobronchoskopów znajdują się sondy usg, które pozwalają nam na zastosowanie techniki obrazującej to, co znajduje się za ścianą oskrzeli. Jeszcze do niedawna mogliśmy oglądać tylko wnętrze oskrzeli. Dzisiaj możemy  szukać guza lub zmienionych nowotworowo węzłów chłonnych. Pod kontrolą usg nakłuwamy cieniutką igiełką te podejrzane zmiany, aby uzyskać tkankę do badania histologicznego. Podstawą do rozpoznania jest obrazowanie pod mikroskopem. Bo określenie typu histologicznego raka płuca decyduje o rodzaju leczenia. Również tę tkankę kierujemy na zaawansowane badania genomiczne. W USK mamy też świetną pracownię genomiczna, gdzie określamy mutacje, które zachodzą w genach raka. Bo dziś mówimy o medycynie spersonalizowanej. Przygotowujemy leczenie „na miarę”, bardzo precyzyjnie dostosowane do typu i podtypu genetycznego raka płuca.

Wspomniał pan o  zespole, który diagnozuje pacjenta. Kto wchodzi w jego skład oprócz kluczowych pulmonologów?

Wszyscy jesteśmy kluczowi: pulmonolog, radiolog, radioterapeuta, chirurg klatki piersiowej, onkolog kliniczny, patolog. Również dietetyk, psycholog kliniczny, koordynator konsylium. To wszystko są specjaliści, którzy pozwalają nam na podejmowanie decyzji w jednym miejscu i jednym czasie, dyskutować nad optymalnym leczeniem. Możemy też wspólnie dobierać ścieżkę diagnostyczną. Zwykle 80 proc. pacjentów to tzw. pacjenci typowi, gdzie mamy ustalone algorytmy postępowania. Natomiast gdy trafiają do nas chorzy bardziej skomplikowani, wtedy konsylium jest nieocenione.

Badania genomiczne dają nowe możliwości w planowaniu leczenia. To znak naszych czasów?

Tak, to XXI wiek. Jestem dumny, że w Białymstoku mamy takie laboratorium w Zakładzie Patomorfologii UMB, które niedawno uzyskało bardzo wysoki  certyfikat jakości pozwalający na prowadzenie tychże badań genomicznych. Dlaczego to takie ważne?  Jeszcze do niedawna opieraliśmy się tylko na typie histologicznym i wyróżnialiśmy podstawowe typy raka płuca:  drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy. Dzisiaj to nie wystarcza. U tych pacjentów, których nie możemy zoperować, nie dysponujemy tylko chemioterapią, ale takimi metodami jak chemioradioterapia, immunoterapia. I te typy leczenia uzależnione są od rodzaju mutacji, które stwierdzamy w nowotworze, a te mutacje wykrywane są właśnie dzięki badaniom genomicznym. Cieszymy się, że mamy laboratorium w Białymstoku i możemy poznać wyniki badań w kilka dni, bo zależy nam na czasie. To nie jest tak, że rak rośnie wolno. Każdy dzień jest na wagę złota i tak jak wspominałem, naszym celem jest pełna diagnostyka między 5 a 10 dniem od zgłoszenia pacjenta.

Co predysponuje do nowotworu płuc? Wiemy, że kluczowe jest palenie papierosów i wszelkiego tytoniu. Wiadomo, że w dymie tytoniowym znajduje się ok. 2 tys. substancji toksycznych, jak elementy trutki na szczury. A jakie są jeszcze inne czynniki ryzyka?

Dym tytoniowy to jest to, czego boimy się najbardziej. Dzisiaj już nawet mówimy o 7 tys. szkodliwych, rakotwórczych substancji w nim się znajdujących. Jest to nie tylko palenie czynne, ale i bierne. Jak ktoś pali w domu, jego domownicy też są narażeni na dym tytoniowy, i nawet ci niepalący czynnie są w grupie ryzyka. Natomiast innymi czynnikami predysponującymi do zachorowania są te mające wpływ na naszą odporność, nasz nadzór immunologiczny, mianowicie niedożywienie, depresja, choroby przewlekłe, stres. W mniejszym stopniu wpływ ma narażenie zawodowe na substancje toksyczne, jak np. ołów. Przede wszystkim jest to jednak dym tytoniowy. Dlatego wszystkich palaczy namawiam do zgłoszenia się do specjalisty. Nawet jak ktoś wielokrotnie próbował rzucić palenie i bezskutecznie, proszę się nie zrażać. Proszę zgłosić się do specjalisty pulmonologa, my wiemy jak pomóc rzucić ten straszny nałóg.

A jak jest z wpływem na rozwój nowotworu płuc zanieczyszczenia środowiska? Jesteśmy u progu sezonu grzewczego, z kominów za chwilę zacznie wydobywać się dym o różnych zapachach.  

Dobrze, że my możemy cieszyć zielonymi płucami Polski, nie mamy takiej atmosfery jak mieszkańcy Małopolski, Krakowa, okolic Żywca, bądź Chełma, ale w dalszym ciągu mamy wpływ na to, by powietrze było czystsze, szczególnie w okresie grzewczym. Już nie tylko palenie śmieci czy plastiku  bardzo zanieczyszcza powietrze, ale też spalanie węgla, szczególnie węgla zasiarczonego, tego taniego. Zanieczyszczone powietrze to też istotny czynnik rozwoju chorób układu oddechowego, jak POChP, astma oskrzelowa i oczywiście nowotwór płuca. 

Jakie możliwości terapeutyczne oferuje dzisiejsza nauka? Jak wygląda leczenie nowotworu płuca?

Dzięki najnowszym technikom endoskopowym i obrazowym możemy określić zaawansowanie nowotworu, co jest krytyczne dla planowania leczenia. Jeśli nowotwór jest w stadium zlokalizowanym, kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego i dążymy do tego, by wszystkich pacjentów potencjalnie operacyjnych móc zoperować. Nie wszystkich udaje się zoperować, mimo nawet wczesnej postaci nowotworu, najczęściej z takiego względu, że choroby towarzyszące, jak POChP, poczyniły już takie spustoszenie w organizmie, że potencjalne usunięcie nawet niewielkiego obszaru objętości płuc razem z nowotworem jest niemożliwe, bo pacjent nie przeżyłby operacji. Jeżeli nowotwór już rozwinął się na tyle, że mówimy o tzw. chorobie rozsianej lub na tyle duży, że nacieka duże struktury klatki piersiowej i nie jest możliwe jego doszczętne usunięcie, sięgamy po inne techniki: radioterapię, chemioterapię i ostatnio immunoterapię. I metody skojarzone: radiochemioterapię przedoperacyjną, zabieg, immunoterapię. Możemy to leczenie zamiennie stosować. Dysponując profilem genetycznym nowotworu możemy planować precyzyjnie techniki, sposoby leczenia w sekwencjach następujących po sobie, co powoduje, że możemy powoli mówić o raku płuca jako o chorobie przewlekłej. 

Jakie jest rokowanie w raku płuca?

Zależy od stopnia zaawansowania i typu histologicznego raka płuc. Jeżeli mamy do czynienia z niedrobnokomórkowym rakiem płuc – a tych jest najwięcej – we wczesnym, operacyjnym stadium, możemy mówić o dobrym rokowaniu, o pełnym usunięciu choroby z organizmu. Jeśli jest to wczesny nowotwór, zazwyczaj objętość usuwana z płuc jest też niewielka. Płuca niezmienione chorobowo mają bardzo duży zapas na wysiłek. Zdecydowanie najlepsze rokowanie jest wtedy, gdy możemy pacjenta zoperować i usunąć guz z płuc. Natomiast w przypadku tych technik skojarzonych: chemio-, radio- i immunoterapii, mówimy zwykle już o wydłużeniu życia i czas przeżycia takich chorych sięga tylko w niewielkim odsetku 5 lat.

Immunoterapia – co w niej jest takiego szczególnego, co daje pacjentowi?

Najpierw może parę słów o chemioterapii. Założenia chemioterapii polegały na tym, że substancje, które tam podajemy, niszczą tzw. szybko dzielące się komórki, jakimi są komórki nowotworowe. Ale takie są też np. komórki włosa, nabłonka przewodu pokarmowego. Dlatego chemioterapia nie jest leczeniem bardzo precyzyjnym, powoduje szereg działań ubocznych. Dziś mamy leki, które je minimalizują, ale chemioterapia dociera do całego organizmu i może mieć wpływ na funkcjonowanie ważnych dla życia organów. Natomiast immunoterapia opiera się na wspomaganiu układu immunologicznego. Nawet jak nowotwór wymknie się spod kontroli nadzoru immunologicznego, a wymknie się też dlatego, że nowotwór sam w sobie produkuje różnego rodzaju substancje blokujące układ immunologiczny. Immunoterapia ma przeciwdziałać tym blokadom, które powoduje w komórkach nowotwór. Przez podawanie przeciwciał w precyzyjny sposób walczymy z nowotworem na poziomie submolekularnym, czyli tym wewnątrzkomórkowym, przeciwdziałając tym efektom negatywnym, co powoduje, że nasze komórki odpornościowe zaczynają zwalczać nowotwór. To bardzo precyzyjne działanie, w odróżnieniu od chemioterapii, nie obarczone tak dużą ilością działań ubocznych. Odwracamy proces, powodujemy, że nasze własne komórki zaczynają walczyć z nowotworem. I dotyczy to całego ciała. Jeśli mamy do czynienia z przerzutami odległymi, to nawet do mózgu, gdzie nie docierała nawet najbardziej agresywna chemioterapia, immunoterapia dociera. Nawet w nowotworach rozsianych mamy niewspółmierne efekty. Czas przeżycia pacjentów przy zastosowaniu precyzyjnej immunoterapii jest 3-5 letni, gdy przy chemioterapii czas przeżycia 2-letni był dużym osiągnięciem.

Czy przy diagnozowaniu covida, gdzie pacjenci trafiali do szpitala z powodu zaburzeń oddechowych, duszności i wykonywano im zdjęcia rtg, udawało się przy okazji wykryć nowotwory?

Tak, nawet kilka dni temu byli w poradni pacjenci, ozdrowieńcy pocovidowi, u których wykonywaliśmy badania kontrolne i niestety okazało się, że jakkolwiek covid wycofał się, to stwierdziliśmy, że mamy do czynienia z podejrzeniem rozwijającego się nowotworu. W większości dotyczy to palaczy. 

Chcę zwrócić uwagę na jeszcze jedną sprawę. O ile dobrą rzeczą jest kierowanie pacjentów z kaszlem, krwiopluciem, nawracającymi infekcjami do specjalistów, tak niedobrą jest kierowanie na zdjęcie rtg lub nawet tomografię komputerową płuc osób, które łagodnie przechorowały covid, nie mają żadnych objawów. Te badania są wtedy niewskazane. Dzisiaj, gdy jeszcze mierzymy się z falą pacjentów pocovidowych, to tylko blokuje nasze poradnie. Wykonujemy te zdjęcia bezzasadnie. 

Elementem, który upośledza naszą odporność, jest też stosowanie nieuzasadnione antybiotyków, które przyjmujemy na każde przeziębienie. 

W pulmonologii, medycynie rodzinnej, antybiotyki to niezwykła broń, która zmieniła obraz medycyny, bez nich nie wyobrażamy sobie dzisiaj walki z szeregiem chorób, głównie infekcyjnych. Niemniej jednak, jest to broń obosieczna. Nadużywanie antybiotyków często spowodowane jest nieprawidłowym stosowaniem, np. podawaniem u osób w wieku dojrzałym antybiotyków uważanych dziś za nieskuteczne, co powoduje, że on nie pomaga, ale skutecznie zabija florę bakteryjną jelit. 

Nie bójmy się antybiotyków, ale bójmy się ich nieprawidłowego stosowania. 

Z naszej rozmowy wynika ważny wniosek, że powinniśmy wzmacniać naszą odporność. Jakie zalecenia ma tu pulmonolog?

Takie jak większość specjalistów: aktywność fizyczna, dobre odżywianie (bo otyłość to nie tylko odkładanie się tkanki tłuszczowej, ale ciężka choroba metaboliczna, która wpływa na odporność i funkcjonowanie całego organizmu). A także unikanie używek, niepalenie papierosów. Nie mówię tu nic szczególnego, ale wystarczy to zastosować. 

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”