Pytanie do specjalisty – jaskra
doc. Joanna Konopińska
Jaskra była tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była doc. Joanna Konopińska, kierownik Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.
Jaskra – co pod tym pojęciem się kryje?
Jaskra jest chorobą, która przebiega z podwyższonym ciśnieniem w oku. Ciśnienie, które jest powyżej normy, uszkadza nerw wzrokowy i powoduje, że pacjenci coraz gorzej widzą. Wbrew pozorom jest to popularne zjawisko, ponieważ jaskra jest wciąż najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie. Przy czym w krajach wysoko rozwiniętych zdecydowanie wcześniej się ją leczy, w porównaniu z krajami, które są jeszcze na początku rozwoju.
Czyli to jest tak, że ciśnienie wzrasta w gałce ocznej i ucisk powoduje wtórne uszkodzenie nerwu wzrokowego?
Dokładnie tak.
W przypadku ciśnienia tętniczego często takie podwyższone wartości powodują, że czujemy się lepiej, mamy więcej werwy. Większość osób nawet nie zaczyna dnia bez kawy, która ma nas pobudzić, to ciśnienie podnieść. Czy nie jest tak też w przypadku ciśnienia w oku, że jak lekko jest podwyższone, to czujemy się lepiej?
Niestety nie. Najczęściej pacjenci nie czują wahań ciśnienia w oku, chyba, że jest ono ekstremalnie wysokie i wówczas powoduje bóle oczu i bóle głowy. Natomiast w zakresie do 30 mmHg pacjenci nie są świadomi, że coś zmienia się w ich oku.
Jaka jest prawidłowa wartość ciśnienia w oku? I jak się je bada?
Prawidłowe ciśnienie wynosi od 8 do 21 mmHg. Niestety, jego pomiary nie mają nic wspólnego z ciśnieniem tętniczym i w większości gabinetów lekarzy rodzinnych nie jesteśmy w stanie zmierzyć sobie ciśnienia w oku, nie jesteśmy też w stanie zrobić tego sami w domu. Jest kilka metod mierzenia ciśnienia w oku. Najpowszechniejszą jest obecnie metoda podmuchowa – pacjent w gabinecie okulistycznym siada do specjalnego aparatu, wówczas wiązka powietrza odbija się od rogówki i powoduje odczyt ciśnienia w gałce ocznej.
Z zajęć z okulistyki jeszcze na studiach, to badanie ciśnienia kojarzy mi się z koniecznością znieczulenia, bo stawiało się takie urządzenie na oku. Ta metoda podmuchowa chyba już jest nowocześniejsza.
Tak, ma pan na myśli zapewne tonometr Schiotza, który obecnie przeszedł do historii, spotkamy go raczej w muzeum historii medycyny. Teraz stosujemy metodę bezkontaktową, która jest bezbolesna i bezpieczna. Mogą być nią wykonane badania u dzieci, dorosłych, osób starszych, nie sprawia zbyt dużego dyskomfortu. Ten podmuch powietrza jest bardzo delikatny, w zasadzie pacjent go nie odczuwa. Od razu mamy wynik. Natomiast w badaniach klinicznych, w leczeniu szpitalnym, stosujemy jeszcze tonometrię dotykową aparatem Goldmana i rzeczywiście wówczas wymaga to znieczulenia, ale pacjent jest w pozycji siedzącej, do oka jest zbliżana końcówka aparatu, która bada ugięcie rogówki. Wówczas okulista odczytuje pomiar na specjalnej skali.
Jeśli mamy podwyższone wartości ciśnienia w oku, czy to powinno nas niepokoić?
To jest tak, jak z ciśnieniem ogólnym, jeden podwyższony wynik jeszcze o niczym nie świadczy. Pacjent może być spięty, może mieć grubą rogówkę, która zafałszowuje pomiar. Jest też coś takiego jak samo nadciśnienie oczne, które jeszcze nie powoduje neuropatii jaskrowej. Pojedynczy podwyższony wynik ciśnienia w oku nie powinien przerażać. Trzeba natomiast rozszerzyć wtedy diagnostykę, obejrzeć dno oka, zapytać pacjenta o czynniki ryzyka i w zależności od tego, co wyjdzie, wdrażać dalsze postepowanie.
Gdy te podwyższone wartości ciśnienia w oku się jednak powtarzają, co pacjent może sam zrobić? Czy zmiana trybu życia, np. większa aktywność fizyczna, dieta, ma tu jakiś wpływ, tak jak to się dzieje przy nadciśnieniu tętniczym? Czy i tu możemy sami sobie pomóc?
Nie do końca. Są czynniki, które podwyższają ciśnienie w oku, są to czynniki niefarmakologiczne, np. gra na instrumentach dętych czy noszenie np. bardzo wąskiego kołnierzyka na szyi, niektóre ćwiczenia, np. podczas jogi stawanie na głowie. Natomiast umiarkowana aktywność fizyczna będzie pośrednio wpływała na normalizację ciśnienia, ale raczej nie zatrzyma nam postępu choroby.
Jak możemy w takim razie obniżyć ciśnienie śródgałkowe?
Po pierwsze, trzeba sprawdzić, czy jest taka potrzeba. U 20-30 proc. pacjentów mimo podwyższonego ciśnienia z nerwem wzrokowym nic nie dzieje, wtedy wystarczą wizyty kontrolne i sprawdzanie, na jakim etapie jesteśmy. Natomiast jeśli uszkodzenie jaskrowe już się zaczęło i zdiagnozowaliśmy to za pomocą badania pola widzenia czy badania OCT, to diagnozę trzeba postawić bardzo rozważnie, bo to jest tak jak z rozpoznana cukrzycą – jak rozpoznamy jaskrę, leczenie trwa praktycznie do końca życia.
A na czym polega badanie OCT?
To badanie optycznej tomografii nerwu wzrokowego. Jest dostępne praktycznie w każdym gabinecie okulistycznym na NFZ. Polega na wykonaniu zdjęcia nerwu wzrokowego, następnie aparat analizuje grubość włókien nerwowych w poszczególnych sektorach, czyli sprawdza czy nerw jest cieńszy niż normalnie, czy jest jeszcze w granicach normy. Porównuje to z bazą danych – dobiera wiek, płeć pacjenta i sprawdza czy wynik jest w normie, czy poniżej normy.
Po tej ocenie nerwu wzrokowego można już mówić o rokowaniach?
Pierwsze badanie o niczym jeszcze nie świadczy, potrzebne są 2-3 badania, w odstępie 3-4 miesięcy, aby zobaczyć tzw. progresję choroby, czyli sprawdzić, czy mamy do czynienia z chorobą, która się szybko pogarsza, szybko postępuje i możemy wnioskować, że w najbliższym czasie spowoduje znaczne pogorszenie widzenia, czy też przebiega wolno, latami nie daje progresji i można ją spowolnić czy zahamować za pomocą leków.
W przypadku zaćmy nie ma leków, które spowolnią przebieg czy zahamują chorobę, czy w przypadku jaskry są preparaty, które obniżą ciśnienie śródgałkowe?
Tak, jak najbardziej. Na rynku jest dużo preparatów w kroplach obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. Leki dobieramy w zależności od pacjenta, jego potrzeb, wieku, aktywności zawodowej i fizycznej. Są to krople, które stosujemy albo raz, albo dwa, albo trzy razy dziennie. Zwykle zaczynamy od jednego rodzaju kropli, sprawdzamy jak pacjent je toleruje, czy jest efekt leczenia. Jak efekt jest za słaby, dobieramy drugi rodzaj kropli lub zamieniamy na inny rodzaj kropli.
Czy to tylko krople, czy są może preparaty doustne albo zastrzyki?
Obecnie mamy preparaty doustne, które poprawiają ukrwienie w gałce ocznej, czyli nie obniżają one ciśnienia, ale poprawiają przepływ krwi przez nerw wzrokowy, przez co hamują neuropatię jaskrową. Dodatkowo jeszcze w takich trybach nagłych, kiedy pacjent trafia do nas z ostrym atakiem jaskry, wówczas na krótki czas można włączyć tabletki, które obniżają ciśnienie w oku i które działają też moczopędnie lub kroplówkę, która doraźnie obniży ciśnienie w gałce ocznej.
Te leki moczopędne są też stosowane w obniżaniu ciśnienia ogólnego, czyli zasada jest podobna?
Tak, tylko działa to na inne receptory. W przypadku tych leków po dwóch tygodniach dochodzi do adaptacji receptorów i ich działanie się zmniejsza, więc nie są stosowane przewlekle w leczeniu jaskry, ponieważ nie ma to sensu.
Jaka jest efektywność kropli obniżających ciśnienie? Czy daje to szasnę na zahamowanie postępu jaskry?
W wielu przypadkach tak, ponieważ są pacjenci, którzy latami korzystają np. z jednego rodzaju kropli nie mają progresji choroby i mają się całkiem dobrze. Natomiast musimy pamiętać, że wszystkie krople mają działania uboczne. O ile prawie każde powodują szczypanie, pieczenie, zaczerwienienie gałki ocznej, to po długotrwałym stosowaniu będą powodowały bardziej dotkliwe skutki, jak np. nadmierny rozrost rzęs, przebarwienie skóry powiek, przebarwienie tęczówki. Niektóre leki, które mogą przedostawać się przez punkt łzowy do krążenia ogólnego, mogą wpływać na serce, na nastrój pacjenta, na jego libido. Wówczas dość mocno obniżają jakość życia pacjenta.
Ten wpływ kropel na porost rzęs to chyba może być odczytywany jako dobry skutek leczenia jaskry?
Tak, niektóre pacjentki odczytują to jako pozytyw, ale rzęsy rosnące w trzech rzędach i krzaczaste już nie dodają urody, a sprawiają dolegliwości, kłują w oko, worek spojówkowy.
Leczenie zachowawcze nie przynosi efektu, co wtedy?
W niektórych grupach stosujemy leczenie laserowe. Dotyczy to przede wszystkim kobiet w ciąży, u których przeprowadzenie operacji byłoby ryzykowne, oraz u osób starszych, które są obciążone zwykle wieloma chorobami, przyjmują leki przeciwkrzepliwe i operacja wiąże się u nich z dużym ryzykiem. Musimy pamiętać, że laseroterapia ma ograniczoną skuteczność, nie działa u wszystkich pacjentów i w miarę upływu czasu od laseroterapii efekt jest coraz mniejszy.
Kiedy pacjent kwalifikowany jest do operacji jaskry?
Najczęściej lekarz prowadzący pacjenta widzi, z jakim rodzajem jaskry ma do czynienia, jakie krople pacjent toleruje i jeśli dochodzi do wniosku, że nie jest w stanie kontynuować leczenia farmakologicznego, kieruje pacjenta do szpitala. Pacjent po zgłoszeniu się do nas na konsultację jaskrową, ma wykonywany cały panel badań, m.in. ocenę pola widzenia, OCT, badamy anatomię oka, jaka jest głębokość kory przedniej, jak duże jest uszkodzenie nerwu wzrokowego, czy pacjent ma swoją soczewkę, czy ma początkową zaćmę. I wtedy wspólnie z pacjentem podejmujemy decyzję o leczeniu chirurgicznym. Możliwości leczenia chirurgicznego jest wiele, od tradycyjnych metod operacyjnych, z cięciem, szyciem, zmianą warunków anatomicznych w oku, do coraz nowszych, minimalnie inwazyjnych metod operacyjnych, które są przez pacjenta prawie nieodczuwalne i mają bardzo mało działań niepożądanych.
Czy są ograniczenia przy kwalifikowaniu do operacji, czy może być ona wykonana u każdego?
W zasadzie u każdego. W każdym wypadku należy jednak ocenić ryzyko związane z operacją i to, o co walczymy. Inne postępowanie jest u młodego pacjenta z zaawansowaną jaskrą, gdzie tego nerwu wzrokowego musi mu wystarczyć jeszcze na kilkadziesiąt lat życia i musi mieć zachowane funkcjonalne widzenie, a inne u osoby zaawansowanej wiekiem, która ma jaskrę początkową, która bardzo powoli postępuje i przez wiele lat nie dałaby mu żadnych odczuwalnych objawów.
Jak wygląda sama procedura operacyjna?
Wszystkie zabiegi odbywają się w procedurze jednodniowej, czyli pacjent zgłasza się z samego rana do szpitala, jest przyjęty na oddział, ma wpuszczane krople do oka. Sama operacja trwa od pół godziny do 45 minut, najczęściej wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym, najczęściej kroplowym, albo gdy jest to chirurgia klasyczna – w znieczuleniu pozagałkowym, czyli pacjent dostaje zastrzyk, który znosi uczucie bólu. Po operacji oko jest pod opatrunkiem i pacjent jeszcze tego samego dnia wychodzi do domu i noc po zabiegu spędza już we własnym łóżku.
Później przez 4 tygodnie zgłasza się co tydzień do nas na kontrolę, ponieważ każde oko reaguje inaczej na ten sam zabieg. U jednego pacjenta ciśnienie spadnie o 30 proc., u drugiego o 50 proc., mimo że wszystko robimy tak samo, ale są tu duże zmienności osobnicze. Natomiast po 4-6 tygodniach od zabiegu pacjent wraca do swojej normalnej aktywności i może wrócić pod opiekę poradni okulistycznej, z której dostał skierowanie na zabieg.
Jaka jest efektywność zabiegu?
Skuteczność jest bardzo duża, bo u 75 proc. pacjentów jesteśmy w stanie utrzymać niskie ciśnienie po zabiegu bez stosowania żadnych kropli przeciwjaskrowych. Czyli po pierwsze daje nam to bezpieczeństwo, bo jaskra nie postępuje, jej ryzyko zostało zahamowane, po drugie wzrasta komfort pacjenta, bo nie musi już pamiętać o codziennym stosowaniu kropel przeciwjaskrowych.
U 90 proc. pacjentów jesteśmy w stanie utrzymać niskie ciśnienie, ale muszą np. przyjmować nadal jeden rodzaj kropli. Natomiast u około 10 proc. pacjentów występuje jaskra oporna na leczenie, czyli to pacjenci, którzy wracają, u których dochodzi np. do zarośnięcia przetoki lub neowaskularyzacji i musimy u nich niejednokrotnie po raz drugi czy trzeci wykonywać zabieg.
Czy nerw, który był uszkodzony odbudowuje się, czy te zmiany są nieodwracalne? I czy trzeba w związku z tym jak najszybciej decydować się na zabieg, gdy mamy stwierdzoną jaskrę?
To jest właśnie najtrudniejsze w tej chorobie, że zmiany są nieodwracalne i tego co jaskra nam zabierze, nie jesteśmy już w stanie odzyskać. Dlatego nie należy zwlekać za długo z podjęciem decyzji o leczeniu chirurgicznym. Jeśli pacjent ma jaskrę ostrą, tzw. jaskrę zamkniętego kąta przesączania, kiedy oko go boli, szybciej zgłasza się do okulisty i szybciej możemy mu pomóc. Gorsza sytuacja jest z jaskrą przewlekłą, otwartego kąta, gdzie pacjent często przez wiele lat nie ma świadomości, że nerw wzrokowy jest uszkadzany i zgłasza się do nas już w zaawansowanym stadium, gdzie widzenie jest już szczątkowe i jesteśmy w stanie tylko utrzymać to, co jest, a nie jesteśmy w stanie wrócić widzenia sprzed kilku lat.
Czyli wskazane jest regularne profilaktyczne badanie wzroku, a nie np. tylko kupowanie okularów w markecie?
Zdecydowanie tak. Po 60. roku życia powinniśmy się zgłaszać na kontrole do okulisty przynajmniej raz w roku, ponieważ u pacjentów w tym przedziale wiekowym jest większa zapadalność zarówno na jaskrę, jak i inne choroby oczu. Natomiast sam dobór okularów, jak nie mamy innej choroby oczu, zdiagnozowanej przez okulistę, może jak najbardziej odbyć się w zakładzie optycznym, bo to jest czynność ściśle techniczna i optometrysta również może nam dobrać okulary w prawidłowy sposób. Natomiast ważne jest, aby oprócz tego na wizyty kontrolne zgłaszać się do lekarza okulisty.
Czy zabieg operacyjny wiąże się z jakimś ryzykiem?
Pacjenci często zapominają, że to zabieg operacyjny i jest konieczność zakładania szwów na oko, ono jest przecinane, potem się zrasta. Po operacji pacjenci często czują dyskomfort, piasek pod powiekami, to jest normalne. Tak jak np. po usunięciu wyrostka, też potem coś nas kłuje, ciągnie, i jesteśmy na to przygotowani, tak i tutaj musimy nastawić się na pewien dyskomfort, który może trwać do 6 tygodni po operacji. Potem wszystko wraca do normy, dyskomfort znika i pacjenci zapominają, że byli operowani.
Czy jest jakaś prosta recepta na dobre widzenie w starszym wieku?
Trzeba zachować optymizm i widzieć dobre rzeczy wokół siebie… Oczywiście żartuję. Trzeba zadbać o zbalansowana dietę, zdrowy tryb życia, unikać stresu, wysypiać się, pić dużo wody i zdrowo się odżywiać.
Antyoksydanty mają znaczenie w różnych chorobach, także w okulistyce. Na co w diecie powinniśmy zwrócić szczególnie uwagę? Czy dobre tu będą np. czarne jagody?
Jak najbardziej czarne jagody, marchew, są to substancje bogate w luteinę, zeaksantynę. To wspomaga procesy widzenia, bo te substancje zawarte są w siatkówce, odpowiadają za dobre widzenie. Ale to tylko działanie wspomagające, jak choroba wystąpi, podaż antyoksydantów nie zastąpi nam leczenia tradycyjnego. W klinice prowadzimy teraz badanie, które ma nam pomóc znaleźć, które czynniki w diecie pacjentów mogą wpłynąć na rozwój jaskry. Czekam na wyniki tych badań i może będzie więcej wiadomo na ten temat.
Wiele reklam sugeruje nam, że po zażyciu danej kapsułki nasz wzrok ulegnie poprawie. Czy powinniśmy sięgać po takie tabletki czy lepiej jednak skupić się na naturalnej diecie?
Nie ma badań, które by jasno udowodniły, że przyjmowanie którejkolwiek z tych tabletek będzie mieć znaczący wpływ na nasze widzenie. Na pewno substancje naturalne zawarte w owocach i warzywach będą lepiej przyswajalne przez organizm, niż chemia która jest w tabletce. A przyszłość nam pokaże, czy substancje zawarte w tych tabletkach, mają jakiekolwiek działanie i powinniśmy je zażywać czy też nie.
