Planowy zabieg, jak wybrać oddział zabiegowy?
dr Jarosław Szymczuk
Gościem prof. Jana Kochanowicza był dr Jarosław Szymczuk, chirurg i endokrynolog, kierujący I Kliniką Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2025 roku.
Pan doktor jest chirurgiem, który pomoże nam zrozumieć, jak przygotować się do planowego zabiegu operacyjnego oraz podpowie jak wybrać oddział zabiegowy. Panie doktorze – dlaczego chirurgia? Co zdecydowało?
Prawdopodobnie przypadek, albo przeznaczenie. Akurat ta dziedzina medycyny najbardziej mnie pociągała. I tu także najszybciej widać efekty leczenia – pacjent przychodzi chory, a po udanym zabiegu operacyjnym wychodzi już jako zdrowy. Biorąc pod uwagę, że siedzę naprzeciwko swego szefa – dyrektora szpitala, nie mogę powiedzieć inaczej niż Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku.
Chirurg kiedyś zajmował się wszystkim: neurochirurgią, laryngologia, ginekologią, torakochirurgią, chirurgią naczyniową. W tej chwili rozwój dyscyplin zmienił się i lekarze zabiegowcy zaczynają specjalizować się w poszczególnych typach operacji. W przypadku chirurgii tzw. ogólnej w kompetencjach jest i tarczyca, i wątroba, śledziona, trzustka, jelita, i słynny wyrostek. I przepuklina, która jest bardzo powszechna. Czy patrząc po tych 33 latach pracy – to była dobra?
Chyba jedyna rozsądna. Absolutnie jej nie żałuję.
Ja wybrałem neurologię. A zdradzę, że z panem doktorem razem studiowaliśmy na jednym roku, byliśmy w jednej grupie.
Dodam, że u mnie była też druga decyzja, podjęta 12-14 lat temu, by uzyskać drugą specjalizację, z endokrynologii. Jak stwierdziłem, że już nie będę lepiej widział, ręce nie będą już sprawniejsze, potrzebowałem takiej podbudowy internistycznej do tego co robię. To był z mego punktu widzenia, ale przede wszystkim dla chorych, bardzo dobry miks. Bo potrafię spojrzeć na chorego jako chirurg, ale także jako endokrynolog, internista. Czyli przygotować pacjenta do zabiegu i go zoperować.
Wracając do tematu naszej audycji – co to znaczy planowy zabieg operacyjny? Co decyduje o tej planowości?
Planowy to zabieg, który przebiega w wyznaczonym terminie, o którym wie wcześniej i chory, i chirurg operujący. Niektóre operacje mogą być wykonane w terminie odległym, niektóre muszą się odbyć w miarę szybko. Do tych drugich zaliczymy zabiegi nowotworowe, tu ten planowy pośpiech jest jak najbardziej wskazany. Natomiast jak ktoś z przepukliną chodził 20 lat, to może jeszcze 3 miesiące czy pół roku może pochodzić i też będzie zoperowany.
Pan doktor specjalizuje się w operacjach tarczycy. Jak wygląda przygotowanie do takiego planowanego zabiegu? Począwszy od momentu, gdy stoimy przed lusterkiem i widzimy, że szyi nam przybyło, albo ktoś zwrócił uwagę, że coś na tej szyi nam się pojawiło.
Na początek należy sprawdzić, co jest tego przyczyną. Mamy tu całą gamę możliwości diagnostycznych. Od najprostszego USG, gdzie samo badanie trwa nawet około minuty, a można już stwierdzić, czy jest zmiana. Aby zbadać, jaki ma charakter, musimy wykonać biopsję cienkoigłową, która pomoże precyzyjniej stwierdzić, czy mamy podejrzenie choroby nowotworowej lub ją wykluczyć. Bardzo ważny jest też stan funkcjonalny tarczycy. Bo tarczyca choruje na dwa sposoby. Pierwszy to są zmiany strukturalne, czyli guzy, raki, torbiele, a drugi to zaburzenia czynności czyli albo nadczynność albo niedoczynność tarczycy. I te dwie rzeczy nie idą w parze, można mieć piękną tarczycę i bardzo złą funkcję, albo guz na guzie, a funkcja jest zachowana. Prawidłowa funkcja tarczycy jest potrzebna chociażby do przeprowadzenia znieczulenia. Nikt nie podejmie się znieczulenia chorego, który ma istotną nadczynność tarczycy. Po diagnostyce musimy mieć prawidłową funkcję narządu.
Nie bez znaczenia jest też to, czy chory ma współistniejące choroby. Jak pacjent jest schorowany sam zabieg może nie jest trudniejszy, ale przebieg pooperacyjny – zdecydowanie. Musimy tu posiłkować się opiniami specjalistów. Chodzi tu głównie o choroby układu krążenia, czy były przeprowadzane wcześniejsze zabiegi, np. zabiegi endowaskularne. Znaczenie ma też to, jakie leki chory przyjmuje, bo niektóre są przeszkodą do znieczulenia i operacji. Chory musi być obejrzany i zakwalifikowany odnośnie chorób współistniejących.
Wróćmy do diagnostyki USG. Takie badanie wykonuje specjalista endokrynolog?
Może je wykonać endokrynolog, chirurg, internista, nawet lekarz rodzinny. Badanie USG tarczycy nie jest zbyt skomplikowanym, to jedno z prostszych badań.
Biopsja pobierana jest pod kontrolą USG?
Tak. Wiemy co chcemy pobrać, z którego guzka. Dokładnie możemy zlokalizować zmianę, która wydaje nam się najbardziej podejrzana. Przyjęte jest, że pod kontrola ultrasonografisty patolog pobiera biopsję i sam ją potem ocenia. To jest bardzo istotne, aby wziął on udział w pobieraniu i ocenie materiału. Trudniej mu jest też wtedy powiedzieć, że materiał jest niediagnostyczny.
O ile mogą nie przeszkadzać nam zmiany na szyi, dużo więcej objawów dają nam hormony tarczycowe. Nadczynność tarczycy potrafi dokuczyć, jak i niedoczynność. Jakie to mogą być dolegliwości? Co nas może zaniepokoić?
To jest bardzo trudne pytanie. W wyszukiwarce internetowej jeśli wpiszemy jakieś objawy i do tego dopiszemy tarczyca, zawsze wyskoczy jakiś pozytywny wynik. Do tego bardzo często od lekarzy wielu specjalności słyszymy: proszę skontrolować tarczycę. Tych objawów jest cała masa, w zależności od tego, czy to jest niedoczynność czy nadczynność tego narządu. To sucha skóra, mokra skóra, wypadanie włosów bądź rośnięcie ich tam gdzie zwykle nie wyrastają. Tak naprawdę, dany objaw może być charakterystyczny dla wielu chorób. Ale tarczyca jest „królem”, cokolwiek się dzieje w organizmie, i tak winna tarczyca.
Są objawy, które królują u chorych na tarczycę?
Hormony tarczycy są bardzo mocno energetyczne. Jeżeli mamy nadczynność tarczycy, to przyspiesza wszystko, od metabolizmu do czynności serca. Czyli mamy objawy ze strony układu krążenia: tachykardia, czyli szybka czynność serca, ok. 120 uderzeń na minutę, a nawet więcej. Kolejny objaw masywnej nadczynności tarczycy to bardzo wilgotna skóra, drżenie rąk. Też wchodzą zaburzenia psychiczne, czyli próg nerwowości jest zdecydowanie obniżony. Niedoczynność tarczycy to z kolei kompletna utrata energii. Moi chorzy mówią, że czują się jak w tej reklamie, są zajączek ma wyładowane baterie.
Przyspieszony metabolizm, czyli chudniemy. To może zaczynamy się cieszyć, że w końcu dieta działa?
Tak, ale za tym idą inne objawy, bo chudniemy, a tak aktywność fizyczna jest mniejsza, bo nie mamy na to sił. W dawnych czasach syntetyczne hormony tarczycy były używane przez młode kobiety w celu odchudzania się. Na szczęście w tej chwili są już inne, lepsze metody na pozbycie się zbędnych kilogramów. A najważniejszy jest oczywiście zdrowy tryb życia od samego początku.
Tarczycę omówiliśmy, a jak wygląda diagnostyka w przypadku przepukliny? Też jest tak skomplikowana?
Jak mamy typowe przepukliny w okolicach pępka, nadbrzusza, pachwiny, wielokrotnie wystarczy samo dokładne zbadanie pacjenta. Jak są wątpliwości, możemy wykonać USG, które pokazuje przerwanie ciągłości struktur ścięgnistych.
Kolejnym krokiem do zabiegu operacyjnego jest wizyta u chirurga. Jak wygląda?
Chory przede wszystkim otrzymuje informację, co będziemy robić. Jak mamy parę wariantów leczenia, też z nim staramy się to omówić, bo to, co zrobimy, dla pacjenta będzie decydujące na resztę życia. Omawiamy czy będzie to zabieg małoinwazyjny, czy jak to będzie niemożliwe – tradycyjna operacja. Chory też jest uprzedzany, że jeżeli cokolwiek nie będzie szło, może być konwersja albo ograniczenie zabiegu. W przypadku tarczycy często zalecam choremu usunięcie obu płatów, ale jak w trakcie zabiegu jest podejrzenie, że po operacji struna głosowa będzie niewydolna, robimy stop i radykalizację leczenia możemy podjąć po 6-8 tygodniach. Chory jest tu najważniejszy, jego zdrowie, komfort życia. Po operacji musi być lepiej niż przed operacją. To jest naszym priorytetem.
Informujemy też, co zabrać do szpitala, jak długo będzie trwał pobyt. Określamy dzień przyjęcia do kliniki, natomiast datę operacji ostrożnie, bo nie wiadomo co może wydarzyć się. Dotyczy to zarówno tego chorego, jak i sytuacji, gdy będzie trzeba w trybie natychmiastowym zoperować innych chorych w stanie zagrożenia życia.
Sztuka zabiegu operacyjnego jest niemożliwa bez analgezji, czyli tego, żeby chorego nie bolało w trakcie i po zabiegu. Tu wkraczają anestezjolodzy, którzy też przygotowują pacjenta do zabiegu operacyjnego, oceniają wyniki badań dodatkowych, analizują choroby współistniejące. Jak wygląda współpraca na linii anestezjolog – chirurg? Czy np. omawiany jest sposób znieczulenia?
Przede wszystkim medycyna jest pracą zespołową. Zarówno ja jestem potrzebny anestezjologowi, jak i anestezjolog jest potrzebny mnie. Ważne, by chory miał ze sobą dokumentacje medyczną, wynik biopsji cienkoigłowej, historię innych chorób, hospitalizacji. Gdy pacjenci pytają co zabrać do szpitala, zawsze mówię, że dokumentację medyczną, ładowarkę do telefonu oraz – co jest bardzo istotne: dobry humor i optymizm. To rzeczy niezbędne. Czasem jest pytanie od pań, czy trzeba hybrydy zdjąć z paznokci. Na szczęście teraz anestezjologia jest na tyle nowoczesna, że już tego nie wymaga.
Natomiast samo znieczulenie nie jest przedmiotem dywagacji. Poruszamy się według określonych standardów: wiadomo jaka choroba i jakie znieczulenie.
Zostaliśmy zakwalifikowani do zabiegu, mamy ustalony termin, stawiamy się w szpitalu. Co tego dnia się dzieje, czego pacjent ma się spodziewać?
Gros tego czasu to oczekiwanie na zakończenie procedur związanych z przyjęciem chorego do szpitala. Czyli jak tego dnia przyjmujemy 8 osób i jesteśmy ósmą osobą w kolejce, to te parę godzin musimy odczekać. Po przyjęciu na oddział są wykonywane badania niezbędne do zabiegu, ekg, rtg klatki piersiowej, badania laboratoryjne krwi, oznaczanie grupy krwi. Chory ma też czas na zapoznanie z topografią kliniki, która jest dość skomplikowana, żeby wiedzieć, gdzie z czym należy się zgłosić.
Jak wygląda dzień operacji?
Trzeba być na czczo, przyjąć leki, które zlecił anestezjolog. Nie denerwować się. Oczywiście, wiemy że to łatwo powiedzieć, dlatego stosujemy premedykację czyli leki uspokajające, działające lekko nasennie. Chory przedrzemuje ten okres przed zabiegiem. Jak sala operacyjna i zespół lekarsko-pielęgniarski są gotowi, chory wjeżdża na salę i jest wykonywana operacja. Tego pacjent już nie widzi i nie pamięta.
Co się dzieje po zabiegu?
Pacjent trafia na salę wybudzeń, gdzie ma dodatkową opiekę zespołu lekarsko-pielęgniarskiego, który czuwa nad jego bezpieczeństwem.
Potem wracamy na salę chorych, gdzie specjalista informuje nas jak przebiegł zabieg, czy wszystko poszło zgodnie z planem?
Tak, ale pamiętajmy, że to działanie leków, używanych przy znieczuleniu, jest przedłużone, dlatego wystarczy poinformować, że wszystko jest w porządku. Na więcej informacji jest czas następnego dnia, gdy chory jest już w pełni świadomy tego co mówi i słyszy.
Jak wygląda okres pooperacyjny?
Staramy się, aby pobyt w szpitalu był jak najkrótszy, staramy się zminimalizować czas pobytu z innymi chorymi, kontaktu z florą szpitalną. Im krócej, tym lepiej dla pacjenta. Dlatego staramy się pacjenta jak najszybciej uruchomić, uzyskać powrót czynności życiowych, czyli np. po operacji brzusznej żeby wróciła perystaltyka i pacjent mógł wrócić do swojego naturalnego środowiska. To wpływa dobrze na psychikę i zdrowie fizyczne chorego.
Pacjent wymaga wtedy szczególnej troski od zespołu lekarzy i pielęgniarek, ale też rodziny.
Czasami pamiętajmy, że ta nadgorliwość nie jest wskazania. Opiekujemy się chorymi. Pielęgniarki, które są najważniejsze, wiedzą najwięcej, ale i lekarze, którzy zaglądają do pacjenta. Jak stan jest ciężki, mamy salę intensywnego nadzoru, gdzie pacjent jest monitorowany, jest pod kamerami.
Ale standardowo pacjent musi po operacji się wyspać, odstresować. Rodzina najbardziej jest pomocna jak nie przesadza.
Nie zawsze jesteśmy w stanie przewidzieć przebieg zabieg, zdarzają się powikłania. Co wtedy?
Chory wymaga dalszego leczenia. Należy minimalizować ryzyko powikłań, stąd te wszystkie konsultacje przed, przygotowanie chorego do zabiegu, aby ten pobyt po zabiegu był jak najbardziej łagodny. Oczywiście wielu rzeczy nie możemy przewidzieć, powikłania mają różne podłoże. Musimy je leczyć, jak coś wystąpiło czego się nie spodziewaliśmy, trzeba minimalizować skutki tego zdarzenia.
Po zabiegu kontakt z chirurgiem kończy się w którym momencie? Zdjęcia opatrunku, szwów?
Czasem jest to kontakt parotygodniowy, bo trzeba szwy zdjąć, chyba że ich nie używamy, bo stosujemy inne metody zasklepiania ran. Ale u pacjenta liczy się przede wszystkim rekonwalescencja, czyli ochrona przed pracą. Jak np. po zabiegu przepukliny pacjent za szybko wróci do pracy, ryzyko nawrotu rośnie kilkunastokrotnie. Dlatego mówimy, co chory może robić, jakie obciążenia stosować i kiedy może wracać do pracy zawodowej.
Panie doktorze – to gdzie najlepiej się zgłosić na ten zabieg planowy?
To wszystko zależy. Ważne, aby chory był zaopatrzony kompleksowo. Pamiętajmy, że operacja może być etapem w procesie leczenia. Dobrze, aby w danym miejscu wszystkie etapy można było przeprowadzić: diagnostykę, przygotowanie do zabiegu, zabieg, okres pooperacyjny. W przypadku nowotworów, potrzebne jest przygotowanie, a po operacji dalsze leczenie. Np. u pacjenta z rakiem tarczycy to jest przygotowanie, operacja i dalsze postępowanie z tym chorym w klinice endokrynologii.
Natomiast jeżeli weźmiemy inne choroby, mogą być operowane w mniejszych ośrodkach. Tu potrzeba jest odrobina zdrowego rozsądku, tak jak we wszystkim w życiu.
