Cukrzyca ciągle na topie
prof. Irina Kowalska
Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Irina Kowalska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2025 roku.
Kiedy mówimy o cukrzycy, co to za choroba?
O cukrzycy mówimy wtedy, kiedy stwierdzamy podwyższone stężenie glukozy we krwi, spełniające kryteria rozpoznania cukrzycy.
Mamy różne typy cukrzycy.
Cukrzyca typu 1, to ta, która występuje u dzieci, młodych dorosłych, ale też może wystąpić w dorosłym życiu. Ten typ cukrzycy charakteryzuje się tym, że dochodzi do uszkodzenia komórek beta trzustki – komórka beta nie wydziela insuliny. Jedynym sposobem leczenia tego typu cukrzycy jest leczenie za pomocą insuliny. Większość nowych rozpoznań cukrzycy typu 1 jest w klinikach pediatrycznych, zajmujących się diabetologią dziecięcą. Ale w klinikach osób dorosłych też rozpoznajemy cukrzycę typu 1. Ten obraz kliniczny na początku jest bardzo podobny. Objawy to przede wszystkim wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu, często towarzyszy temu znaczny apetyt, a mimo to dziecko czy młody dorosły traci na wadze. Jest tak silny katabolizm. Wynika to z faktu, że insulina jest hormonem anabolicznym, i jak jej zabraknie w organizmie, dochodzi do nasilenia procesów katabolicznych i w konsekwencji do utraty masy ciała. I bywa, że my w momencie rozpoznania cukrzycy, jak zbieramy wywiad od pacjenta, słyszymy, że mimo tego że miał apetyt, stracił w 2 tygodnie 6-8 kg. Jest to wynikiem nasilonego katabolizmu w przebiegu przewlekłej hiperglikemii. W cukrzycy typu 1 jedynym sposobem leczenia, jak wspomniałam wcześniej, jest stosowanie insuliny. Cukrzyca typu 1 to prawie 10 proc. wszystkich rozpoznań dotyczących cukrzycy.
Kolejne prawie 90 proc. to cukrzyca typu 2, kiedyś mówiło się, że to cukrzyca insulinoniezależna czy cukrzyca dorosłych. Ta postać cukrzycy jest bardzo heterogenną jednostka chorobową. Rozpoczyna się w późniejszym wieku i w ok. 90 proc. przypadków związana jest z otyłością albo nieprawidłową dystrybucją tkanki tłuszczowej.
Czyli sami na nią zapracowujemy jedząc zbyt dużo?
I tak i nie. Bardzo ważna jest tu predyspozycja genetyczna, inne czynniki środowiskowe. Nie każda osoba z otyłością rozwinie cukrzycę. W cukrzycy typu 2 mamy obecnie cały wachlarz możliwości, jeśli chodzi o leczenie. To się bardzo zmieniło i wydaje się, że tak naprawdę insuliny będziemy używali coraz rzadziej.
Pozostałe kilka procent, to te inne typy cukrzycy, rzadkie postacie uwarunkowane genetycznie, związane z przyjmowaniem niektórych leków, w przebiegu innych chorób.
Dlaczego cukrzyca jest ciągle na topie?
Cukrzyca została nazwana pierwszą niezakaźną pandemią XXI w. Dlaczego – ponieważ zapadalność na cukrzycę typu 2 jest związana z epidemią otyłości. Dopóki nie poradzimy sobie z otyłością, trudno nam będzie zapobiec częstym zachorowaniom na cukrzycę typu 2.
Coraz więcej mamy też przypadków cukrzycy typu 1 w pediatrii, ale nie tylko. Mamy też bardzo dużo nowych rozpoznań u młodych dorosłych. Pracuję już ponad 30 lat i kiedyś w Klinice Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, gdy tam pracowałam, pod kierownictwem prof. Idy Kinalskiej, prowadziliśmy z rektorem prof. Adamem Krętowskim, program dotyczący epidemiologii cukrzycy typu 1. My byliśmy wtedy krajem referencyjnym o niskiej zapadalności na cukrzycę typu 1; od tamtej pory ten współczynnik wzrósł niemal 3-krotnie. Zastanawiamy się nad przyczynami, bo nie bardzo potrafimy zapobiegać temu typowi cukrzycy. To jest proces autoimmunologiczny, dochodzi do destrukcji komórki beta trzustki. Ale musi być jeszcze jakiś czynnik. Wiemy, że są pewne geny predysponujące, mówi się, że może infekcja wirusowa, sposób żywienia dziecka. Badano różne czynniki, ale na tym etapie nie mamy skutecznych metod prewencji, nie wiemy jak postępować, by dziecko nie rozwinęło cukrzycy typu 1. A bardzo byśmy chcieli, bo to choroba na całe życie, przez 24h na dobę, 7 dni w tygodniu. Cały czas trzeba aktywnie kontrolować stężenie glukozy.
I to wczesne rozpoznanie jest tu bardzo ważne.
Teraz jest nawet szeroka akcja wśród pediatrów, bo bardzo często cukrzyca typu 1 u dzieci rozpoznawana jest w obrazie cukrzycowej kwasicy ketonowej, a tak nie powinno być. To jest ostre poważne powikłanie cukrzycy. Powinniśmy rozpoznawać cukrzycę wcześniej.
Mamy teraz badania przesiewowe prowadzone przez klinikę prof. Bossowskiego, ale też w innych ośrodkach w Polsce. Wiemy, że już obecność przeciwciał skierowanych przeciwko komórkom beta trzustki, pokazuje nam grupę, która może w przyszłości zachorować. Nie wiemy jak zapobiec zachorowaniu, ale możemy tą grupę monitorować i odpowiednio wcześnie wychwycić chorobę.
W cukrzycy typu 2 chyba mamy szansę na prewencję.
Absolutnie, mamy tu szansę na prewencję. I coraz częściej zaczynamy mówić o remisji, zastanawiamy się kiedy powiedzieć, że już nie ma cukrzycy typu 2. Ale przede wszystkim umiemy jej zapobiec. Naszym celem jest profilaktyka. W 2023 roku w Belgradzie została podpisana taka deklaracja przez część europejską organizacji WHO i Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej dotycząca przyspieszenia opieki diabetologicznej, aby zapobiec tak znaczącemu występowaniu cukrzycy. Główne cele to wczesne rozpoznawanie, równy dostęp do opieki diabetologicznej, równy dostęp do technologii, aby ten postęp cyfrowy przekładał się też na badania naukowe w tej dziedzinie. Mamy bardzo dużo na świecie osób z cukrzycą, prognozy są naprawdę zatrważające. A cukrzycy typu 2 możemy zapobiegać. Przede wszystkim musimy prowadzić tzw. zdrowy tryb życia, czyli dbać o masę ciała, zdrowo się odżywiać, podejmować świadomie decyzje o tym, co i jak jemy i nie zapominać o aktywności fizycznej. Zawsze przypominam tu maksymę dr Oczko, że ruch zastąpi każdy lek, ale żaden lek nie zastąpi ruchu. Czyli musimy się jak najwięcej ruszać.
My w Radiu Orthodoxia stale zachęcamy do zdrowego stylu życia, aktywności fizycznej. Mamy w studiu wodę, marchewkę, jabłka.
Tak, dużo się zmieniło. Wiadomo, że gubią nas przekąski, podjadanie. Warto przygotować sobie takie przekąski, żeby były zdrowe. I zapewniam, że one też dają uczucie sytości. Nie jest tak, że tylko po czekoladzie jest człowiek syty. Warzywa, owoce, to jest coś, co naturalnie wyrosło. Oczywiście owoce zawierają glukozę, fruktozę i osoba z cukrzycą nie może w nadmiarze ich spożywać. Musimy dbać o to, aby ten nasz talerz był zbilansowany, czyli w połowie powinny zajmować go warzywa, a druga połowa to głównie białko i tylko trochę węglowodanów. Starajmy się o to dbać, uczyć tego nasze dzieci. Uczmy też jedzenia przy stole, nie po pokojach, przed telewizorem, do posiłku siadajmy razem. Dajemy w ten sposób przykład i te wzorce przekładają się na kolejne pokolenia.
Warzywa i owoce, to chyba najlepsze z własnego ogródka, gdzie aby wyrosły, musimy też się wcześniej poruszać.
To oczywiście jest najlepsze, zachęcam, jak ktoś ma takie możliwości. Ogródki działkowe dają dużo frajdy, trzeba przygotować ziemię, potem posadzić, podlewać, to zawsze jest forma ruchu.
My zwracamy też uwagę na stan psychiczny pacjenta z cukrzycą, a taka praca na działce bardzo uspokaja, daje inną perspektywę, pozwala na chwilę się zatrzymać.
Jakie objawy w trakcie leczenia cukrzycy powinny nas zaniepokoić, że coś jest nie tak?
W cukrzycy typu 1 głównym problemem jest podwyższone stężenie glukozy. To są młodzi ludzie i zwykle nie mają powikłań. Polskie dzieci leczone są bardzo dobrze, mamy bardzo dobre wyniki na tle innych krajów europejskich. Polscy pediatrzy diabetolodzy robią wspaniałą, ogromną pracę, dzieci i rodziny są wyedukowane. Mamy szeroki dostęp do nowoczesnych technologii. Teraz od razu rekomenduje się leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej, z systemem ciągłego monitorowania glikemii. Są aplikacje na telefon, sterowanie urządzeniem jest proste, może być udostępnione rodzicom. Tutaj najważniejsze jest prawidłowe stężenie glukozy, bo cukier nie może być też za niski. Te najnowocześniejsze urządzenia tzw. hybrydowe pompy insulinowe, są refundowane do 26 roku życia, ale Polskie Towarzystwo Diabetologiczne postuluje do Ministerstwa Zdrowia, aby też po 26 roku życia były refundowane, aby tego leczenia nie przerywać. Te urządzenia wykorzystując algorytmy sztucznej inteligencji zatrzymują przepływ insuliny w pompie jak spada cukier, a gdy tylko zaczyna wzrastać automatycznie zwiększają przepływ insuliny. To jest leczenie rekomendowane, bardzo bezpieczne. Oczywiście również u dzieci dbamy o masę ciała, monitorujemy inne czynniki ryzyka. Już teraz w bilansie 6-latka będzie zalecona kontrola lipidogramu – to w kierunku wykrycia hipercholesterolemii rodzinnej. Ale wiemy, że cukrzyca predysponuje, jeśli jest źle leczona, do wczesnych zmian miażdżycowych. I w cukrzycy typu 1 każda infekcja może doprowadzić do kwasicy ketonowej, ale rodzice małych dzieci są tu bardzo wyczuleni, wiedzą jak sobie radzić, jak prowadzić w tym momencie leczenie.
W cukrzycy typu 2, tych sytuacji, które mogą wskazywać na to, że coś z leczeniem nie jest dobrze, jest stosunkowo dużo. Teraz mamy holistyczne leczenie, czyli na pierwszym miejscu jest kontrola glikemii, to jest bardzo istotne. Wiemy, mamy tu prowadzone od ponad 40 lat badania prospektywne, że jak ktoś od początku jest dobrze leczony, to po 40 latach też nie ma powikłań. Ale żeby pacjent był dobrze leczony, musi być wcześnie wykryta cukrzyca. Wiemy że bardzo ważna jest kontrola masy ciała. Tak samo jak mamy parametr do oceny kontroli glikemicznej i mówimy, że u osób dorosłych hemoglobina glikowana powinna być poniżej 7%, tak samo uważamy, że celem terapeutycznym powinna też być redukcja masy ciała, jeżeli pacjent spełnia kryterium otyłości. Każda redukcja masy ciała intencyjna jest korzystna. Już utrata 5 proc. masy ciała pozwala lepiej kontrolować cukrzycę, a 10-15 proc. modyfikuje przebieg choroby i może spowodować to, że odstawiamy leki, że pacjent nie wymaga już takich częstych wizyt lekarskich. Kontrolujemy też czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Osoby z cukrzycą typu 2 to osoby ze zwiększonym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego. I tu objawy często są bardzo niespecyficzne i jeżeli pojawiają się niespecyficzne bóle w klatce piersiowej, coś zaczyna się dziać inaczej, to jest moment, aby pokazać się u diabetologa.
Teraz dysponujemy lekami, które obniżają stężenie glukozy, a jednocześnie chronią nam serce, chronią nerki.
Czy to też te leki, które wzbudzają tyle emocji i mają także obniżać masę ciała?
Już tych emocji chyba tak nie budzą. Mamy coraz większą gamę leków na rynku, niektóre są przeznaczone tylko do leczenia otyłości, inne do terapii cukrzycy typu 2, a niektóre do terapii otyłości i cukrzycy typu 2. Mamy w czym wybierać, mamy określone wskazania refundacyjne. Te leki – mówię o agonistach receptora GLP1 bądź podwójnym agoniście – są tyle lat na rynku, że wydaje się, że są bezpieczne, podajemy je i cieszymy, że dostępność coraz lepsza, bo jednocześnie chronimy serce, zapobiegamy miażdżycy.
Drugą grupę leków stanowią popularne flozyny – na początku były lekami tylko na cukrzycę, ale są wykorzystywane również w kardiologii i nefrologii. I widzimy znaczące korzyści, jeśli chodzi o terapię cukrzycy typu 2.
Pacjent jest nie do końca subordynowany, nie stosuje się do zaleceń, nie przyjmuje leków. Co mu wtedy grozi?
Najgorsze są powikłania cukrzycy. Ostre powikłania cukrzycy to te tzw. śpiączki cukrzycowe, do tego za wszelką cenę chcielibyśmy nie dopuścić. To jest stan ostry, gdy trzeba szybko zgłosić się do szpitala, na oddział specjalistyczny, aby uniknąć powikłań.
Tak naprawdę problemem w diabetologii są przewlekle powikłania, dzielimy je na mikronaczyniowe i makronaczyniowe. Mikronaczyniowe są związane z narządem wzroku, nerkami i układem neurologicznym. Przy powikłaniach makronaczyniowych uszkadzane są naczynia mózgowe, naczynia mięśnia sercowego i naczynia obwodowe. Może to spowodować zawał serca mięśniowego, udar mózgu i zespół stopy cukrzycowej. My bardzo nie chcemy amputować kończyn z powodu zespołu stopy cukrzycowej. Dlatego jak coś się dzieje, nie można czekać, ale jak najszybciej się zgłosić, wtedy szanse na zatrzymanie procesu, wygojenie zmiany, są o wiele większe. To główny cel leczenia cukrzycy. Bo leczymy po to, aby nie dopuścić do rozwoju powikłań. A naprawdę mamy czym leczyć. Czasem trafiają do nas pacjenci z ostrych dyżurów, którzy dotąd przyjmowali 4 razy dziennie insulinę i okazuje się że można to zastąpić np. jednym zastrzykiem na tydzień. Naprawdę staramy się, aby polscy pacjenci mieli jak najlepszy dostęp do leczenia.
Dużo jednak zależy tu od pacjentów, aby dostosować się do zaleceń. Bez zaangażowania pacjenta nawet najbardziej wymyślna technologia, wsparta sztuczną inteligencją, nie uchroni przed powikłaniami.
To prawda. A dokonał się naprawdę ogromy postęp. Teraz jak przejmujemy dzieci z cukrzycą typu 1 z opieki pediatrycznej, one nie mają w ogóle powikłań. To jest zupełnie inny obraz cukrzycy typu 1, niż był 20-30 lat temu, jak zaczynałam pracę, gdzie w klinikach osób dorosłych były pojedyncze osoby z cukrzycą typu 1, często wymagające dializoterapii, laseroterapii.
Bardzo ważna jest tu edukacja, bez niej nie będzie sukcesu. Żadna technologia, żaden nowoczesny lek, nie zastąpi wiedzy, jaką pacjent ma o cukrzycy. Zespół terapeutyczny musi być cały czas na bieżąco, ale ta wiedza musi być stale pacjentowi przekazywana.
Bo w terapii ważną rolę pełni zespół terapeutyczny. Kto jest w takim zespole, oprócz specjalisty diabetologii?
Są przeszkolone pielęgniarki, edukatorki. Bardzo ważny jest też dobry dietetyk, który w zależności od potrzeb pacjenta dobierze mu dietę. Bo nie jest sztuką zalecić w szpitalu wysublimowaną dietę, ale taką, żeby jak pacjent wróci do domu, wiedział co ma jeść i aby było to akceptowalne. Trudno wymagać, aby ktoś kto dotąd np. używał mąki pszennej, raptem miał tylko mąkę z migdałów.
W zespole terapeutycznym, jest też psycholog. Teraz ma być obowiązkowy, bo cukrzyca typu 1 jest chorobą na całe życie, ci pacjenci potrzebują wsparcia. Z kolei w cukrzycy typu 2, jak jest źle leczona, są też zaburzenia poznawcze, wynikające ze zmian niedokrwiennych w obrębie mózgu.
Kończymy z przesłaniem, aby dla własnego zdrowia, ruszać do aktywności fizycznej.
Tym bardziej, że mamy dobrą porę roku. Jak najwięcej ruchu: spacery, chodzenie po schodach, jazda na rowerze, to coś co robicie Państwo dla siebie i co pozwoli utrzymać dobre zdrowie jak najdłużej.
