Szczepienia
prof. Bożena Mikołuć
Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Bożena Mikołuć z Kliniki Pediatrii, Reumatologii, Immunologii i Chorób Metabolicznych Kości Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2025 roku.
Spotykamy się, aby porozmawiać o szczepieniach dzieci. Z jakimi najczęściej obawami, związanymi ze szczepieniami, zwracają się do Pani Profesor rodzice?
Myślę, że za każdym razem rodzice stają przed tym szekspirowskim dylematem: szczepić albo nie szczepić. Tylko, że tak jak w monologu Hamleta Szekspir nie udziela odpowiedzi, tylko mobilizuje nas do mądrego wyboru i mamy albo sytuację, w której biernie poddajemy się temu, co przynosi nam życie, albo też staramy się być aktywni i poszukiwać bardziej twórczych i realnych odpowiedzi. I w oparciu o swoje własne doświadczenie lekarza, mogę powiedzieć, że te obawy co do szczepień są definiowane przez dwa pytania. Pierwsze pytanie dotyczy bezpieczeństwa szczepień. Pamiętam, że podczas naszego pierwszego spotkania mówiliśmy o tym aspekcie i chcę podkreślić, że szczepienia, obok naprawdę niewielu leków i produktów farmaceutycznych są preparatami, które mają największą analizę bezpieczeństwa. Mamy monitorowanie tego bezpieczeństwa zarówno krótkoterminowe jak i długoterminowe. To bezpieczeństwo szczepień jest już od momentu tworzenia szczepionki, 4 fazy badań klinicznych. Mamy też badania, które dotyczą immunogenności szczepionki, to znaczy tego jak nasz organizm odpowie na tą szczepionkę i czy rzeczywiście na nią odpowie. I tutaj bierze się pod uwagę każdy aspekt – zarówno rodzaj antygenu, czyli to czy w tej szczepionce znajduje się na przykład cała bakteria, czy tylko fragment tej bakterii, a może toksyna, która jest wydzielana przez tą bakterię, czy znajduje się tam fragment danego wirusa. Dobiera się rodzaj tego antygenu, tego czynnika, który ma stymulować nasz układ odporności, ustala się dawkę, która powinna być zawarta w szczepionce. Ustala się również drogę podania takiej szczepionki. Drugi aspekt, który jest bardzo ważny w bezpieczeństwie, to jest skuteczność tych szczepień. Ona też może być rozpatrywana w skali mikro i w skali makro, ale taka skuteczność rzeczywista wiąże się z tym, żeby po prostu zahamować, czy przerwać transmisję danego patogenu, który może spowodować wystąpienie danej choroby. Analizujemy bezpieczeństwo szczepionki nie tylko w etapie badań klinicznych, na małej i większej grupie ochotników. Ale wprowadzenie danej szczepionki populacyjnej też nie zwalnia z analizy bezpieczeństwa szczepień, ponieważ w każdym momencie mamy możliwość monitorowania niepożądanych odczynów poszczepiennych. Nawet kwalifikacja pacjenta do szczepienia, zbieranie wywiadu uwzględnia pytanie dotyczące tego, czy po pierwszej czy drugiej dawce szczepionki wystąpiły jakiekolwiek niepożądane odczyny poszczepienne. I jeżeli tak, to wtedy lekarz podejmuje stosowne decyzje.
A to drugie pytanie, które rodzice często mi zadają, to jest pytanie: dlaczego moje dziecko ma otrzymać taką ilość szczepionek. Pytanie jest bardzo ważne i zasadne. Często jest tak, że aby uodpornić dziecko przeciwko danemu patogenowi, danej bakterii czy danemu wirusowi, dziecko musi otrzymać kilka dawek tej samej szczepionki. I rodzice są zadziwieni dlaczego tak się dzieje. Warto tu powiedzieć, że szczepionka jest tak skonstruowana, ma zawartość takiej ilości antygenów, że przygotowuje dziecko do wyprodukowania docelowej ilości substancji odpornościowych i komórek układu odporności. Pierwsza dawka spowoduje pobudzenie układu odporności, produkcję pewnej ilości immunoglobulin, ale one jeszcze nie są wystarczające, nie są zabezpieczające, więc podajemy kolejne dawki. Czasami takich dawek musimy podać 2 albo 3, czasami więcej, ale to jest wszystko po to, żeby tak stopniowo, bardzo łagodnie przygotować układ odporności dziecka do kontaktu z naturalnie występującym patogenem.
Można tutaj takie porównanie wprowadzić – proszę sobie wyobrazić, jak się może zachować ktoś, kto nie uprawia boksu i jest wystawiany na ring.
Wtedy ten pobyt na ringu jest bardzo krótki.
Tak, oczywiście. Dlatego musi wcześniej trenować, musi się przygotować do takiego kontaktu z przeciwnikiem, który jest groźny. I też tak jest w naszym układzie odporności. Podajemy jedną, czasami 2-3 dawki szczepionki po to, żeby w punkcie końcowym wyprodukować tę stosowną ilość substancji odpornościowych i jeżeli dojdzie do kontaktu z takim groźnym przeciwnikiem, to żeby nas nie zmiótł jednym pociągnięciem.
Najlepszym nauczycielem jest powtarzanie. Ja pamiętam jeszcze ze studiów sentencję: „repetitio mater studiorum es”.
Tak, dlatego istnieje potrzeba wprowadzenia dawek przypominających, bo nawet jeżeli wyprodukujemy stosowną ilość substancji, które mają nas chronić, to te substancje struktury białkowe ulegają zanikowi, zmniejsza się ich ilość i co jakiś czas musimy podać dawkę przypominającą, żeby stężenie było na tyle skuteczne, aby zwalczyć naturalny kontakt z patogenem.
Dlatego też większość szczepień wymaga później uzupełniających, przypominających szczepień w wieku dorosłym. Rodzice też często mają wątpliwości, że szczepimy się na choroby, z którymi na co dzień nie mamy do czynienia. A skoro udało się nam już pozbyć tych chorób, czy tak ważne jest to szczepienie np. na odrę czy krztusiec?
To jest bardzo ważne i powinniśmy się szczepić. Wspomniałam już o tym, że odpowiedź naszego organizmu na szczepienie nie jest odpornością stałą, że ona się zmniejsza. Mamy komórki pamięci immunologicznej i musimy je trochę podstymulować, żeby przypomnieć im o tym, że potencjalnie mogą mieć kontakt z naturalnym patogenem. Szczepienie jest też ważne dlatego, że zapewnia tak zwaną odporność zbiorowiskową. Np. w przypadku odry, żeby zapobiec rozprzestrzenianiu się tego patogenu, to wyszczepialność powinna być powyżej 95%. Czyli powyżej 95% społeczeństwa powinno być zaszczepione od odry, ażeby nie doszło do wybuchu epidemii, żeby nie doszło do nawrotu tej choroby. Natomiast w sytuacji, gdy spadnie poniżej 92%, to już jest ryzyko. Podobnie jest z krztuścem. Około 94% społeczeństwa powinno być zaszczepione. Z kolei w przypadku ospy wietrznej około 80%. Wszystko zależy od zjadliwości patogenu i dlatego też nie ma jednej wartości, która by zdefiniowała jaki procent społeczeństwa musi być uodporniony, ażeby nie doszło do rozwoju epidemii. Ale w przypadku tych najgroźniejszych chorób, stopień wyszczepialności powinien być powyżej 95%. Wtedy także te osoby, które nie mogą być zaszczepione z różnych powodów, będą dzięki temu chronione. To etyka i odpowiedzialność za to, co dotyczy nie tylko nas, ale też społeczeństwa.
Polska jest w kręgu krajów, gdzie te szczepienia były realizowane, teraz zaczynamy to kontestować. Natomiast jednocześnie nazywamy się obywatelami świata i chcemy podróżować. Czy podróże z niezaszczepionym dzieckiem po świecie są rozsądne?
Stanowią duże ryzyko. Dotyczy to zarówno populacji wieku dziecięcego, jak też osób dorosłych. Lekarze nie naruszają autonomii rodziców, starają się pomóc im dokonywać prawidłowych wyborów, ale rodzice powinni być świadomi, że jeżeli się decydują na to, że wyjeżdżają z dzieckiem niezaszczepionym, muszą liczyć się z konsekwencjami tego. Dużo jest informacji, które mówią o tym, że jeżeli będziemy przyjmowali dużą ilość witaminy C, witaminy D, będziemy prawidłowo się odżywiali, to nie zachorujemy i nic nam nie grozi i nie musimy się szczepić. Absolutnie nie neguję wartości i znaczenia witaminy D i C, czy też roli prawidłowego żywienia, natomiast to nie jest wystarczające, żeby dziecko nie zachorowało. Mamy tak zwaną odporność naturalną wrodzoną, do której się bardzo często odwołują ruchy antyszczepionkowe, argumentujące że przecież dziecko, które się rodzi, ma swoją odporność naturalną i powinno się naturalnie bronić przed zachorowaniami.
Ale ta odporność jest tylko przez 6 miesięcy.
Odporność naturalna to są komórki układu odporności, to są też substancje odpornościowe, które dojrzewają w naszym organizmie. Natomiast ta druga strona to jest tak zwana odporność nabyta i ona tak naprawdę warunkuje to, czy będziemy chorowali, czy też nie i w jaki sposób będziemy chorowali. I jedna i druga odporność jest ważna. Potrzebujemy odporności nabytej i ułatwieniem dużym dla naszego układu odporności jest to, że dostajemy właśnie dawkę szczepionki czy kilka dawek szczepionek, bo przygotowujemy się do tego najważniejszego starcia na ringu, czyli do tego kontaktu z patogenem, który może mieć dramatyczne w skutkach następstwa.
Mamy kalendarz szczepień. Co przez to rozumiemy i o jakich szczepieniach mówimy?
Mamy tak zwany program szczepień ochronnych, który jest dedykowany zarówno dla dzieci, dla osób dorosłych i jak również dla pacjentów z grupy ryzyka. On jest tak skonstruowany, żeby chronić dziecko w tym okresie jego życia, w którym kontakt z naturalnym patogenem może być dla niego trudny, w tym sensie, że może spowodować ciężkie, zagrażające życiu powikłania. Dzięki realizacji tego programu szczepień ochronnych dziecko jest zabezpieczone. Często rodzice boją się i odmawiają szczepień, bo mogą wystąpić niepożądane odczyny poszczepienne. Możemy zaproponować rodzicom dostęp do danych i zwrócić im uwagę na to, z jakich źródeł mogą korzystać, że to nie tylko informacje, które negują szczepienia, ale też są informacje podawane przez profesjonalistów, oparte na dowodach naukowych i faktach. I byłoby dobrze, żeby rodzice sami podjęli decyzję z jakich źródeł będą korzystać, czy będzie to wiedza, która jest oparta na faktach, czy też nie. Rzeczywiście to jest trudne. Ja się przychylam do stwierdzenia, że żyjemy w świecie braku autorytetów. Żyjąc w takim świecie braku autorytetów, czy powołując się na Karonia – w czasach antykultury, to podejmowanie takich decyzji jest naprawdę bardzo trudne. Nie neguję rodziców, którzy nie chcą szczepić, oni boją się wykonać szczepienia, bo nie mają wiedzy, boją się niepożądanych odczynów poszczepiennych. Transparentność polega na tym, że mówimy o tym, że mogą wystąpić takie objawy. Jeżeli po podaniu szczepionki obserwujemy niepożądane odczyny poszczepienne, to co by się mogło wydarzyć, gdyby organizm miał kontakt z naturalnym patogenem.
Zapomnieliśmy o epidemiach, które przetaczały się przez Europę i nie tylko, gdzie setki tysięcy ludzi, a nawet miliony umierało z tego powodu, że szczepień wtedy nie było. To chociażby epidemie ospy, a nawet ostatnia epidemia COVID-19, gdzie zanim nie pojawiło się szczepienie, wiele osób straciło życie i zdrowie.
Tak panie profesorze, tak właśnie jest, że my żyjemy w tej ironii sukcesu, zapominamy o tym, jak wyglądają zachorowania na choroby zakaźne. Studenci medycyny też nie widzą w szpitalu typowych przypadków odry, świnki różyczki, wielu chorób, które kiedyś dziesiątkowały świat.
Bo są szczepienia.
Tak, dlatego że szczepienia powodują wygaszenie ogniska, zatrzymują transmisję patogenu i dzięki temu tego nie obserwujemy. Ale tak jak powiedziałam, z tyłu głowy, zawsze powinniśmy mieć tego świadomość, poczucie odpowiedzialności, że jeżeli będziemy rezygnować z tych szczepień, to niestety, ale ogniska starych chorób będą wracały.
Czy szczepionki można łączyć? Czy możemy w trakcie jednej wizyty dokonać kilku szczepień?
Tak właśnie jest w kalendarzu szczepień, że podczas jednej wizyty podawane są 2-3 szczepionki, tak zwane szczepionki skojarzone, czyli kojarzymy w jednej ampułce, w jednej szczepionce, różnego typu patogeny. Zgodnie z dostępną wiedzą to są szczepionki, które nie nasilają niepożądanych odczynów poszczepiennych, więc nie powinniśmy się ich bać. A jest lęk rodziców, że jedna wizyta i 3-4 wkłucia. Można wtedy zaproponować, jeżeli istnieje taka możliwość, aby rozłożyć szczepienia na 2 wizyty. To nie powinno być praktyką dnia codziennego, ponieważ antygeny, które są zawarte w szczepionkach, to są małe dawki. Czasami niektóre z nich działają na zasadzie takiego adiuwanta, czyli czegoś takiego, co zwiększa nawet odpowiedź immunologiczną na dany patogen. Widzimy zalety szczepienia szczepionkami skojarzonymi, ponieważ jest wtedy mniejsza ilość wkłuć, mniej wizyt u lekarza i rodzice bardzo często korzystają ze szczepionek skojarzonych. One są w Polsce płatne, tylko niektóre z nich dla pacjentów z określonych grup ryzyka są bezpłatne.
Jak jest zorganizowane szczepienie dla osób najbardziej narażonych na zachorowanie?
Dla takich pacjentów przygotowujemy tak zwane indywidualne kalendarze szczepień. Indywidualny kalendarz szczepień możemy przygotować też w wyjątkowych sytuacjach dla pacjenta zdrowego, kiedy została pominięta dana dawka, czy też pacjent musiał wyjechać, czy też rodzice nie byli jeszcze gotowi na szczepienie. Indywidualne kalendarze szczepień przygotowujemy dla tych dzieci, które nie mogą mieć zrealizowanego obowiązującego programu szczepień ochronnych.
Jeżeli dany pacjent jest np. po przeszczepieniu szpiku, z niedoborem odporności, w sytuacjach kardiologicznych np. z wadą serca, z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, czy też po splenektomii, wtedy lekarz, który zajmuje się tym pacjentem, może zaproponować konsultacje u specjalisty. I specjalista podejmie decyzję, czy dziecko może być szczepione czy też nie. Specjalista analizuje całą dokumentację pacjenta i podejmuje decyzję jakie szczepionki mogą być podane, w jakim odstępie czasowym. Profesjonaliści opracowują takie standardy realizacji szczepień w chorobach przewlekłych, czyli np. dla pacjentów po przeszczepieniu szpiku, bez śledziony czy pacjentów neurologicznych.
Czyli jeśli rodzice mają wątpliwości i nie szczepią swoich pociech, a po wysłuchaniu naszej audycji podejmują decyzję o tym, że jednak chcą, aby dziecko było szczepione, to mimo że już jest opóźnienie w stosunku do naturalnego kalendarza szczepień, taki plan szczepienia zostanie dla danego dziecka indywidualnie przygotowany i będzie mogło ono przejść cały proces i uzyskać odporność, która uchroni je przed ewentualnymi infekcyjnymi zagrożeniami?
Tak, tylko tutaj od razu chcę podkreślić, że pewne szczepionki mają limit wiekowy, dlatego między innymi, że zachorowanie w późniejszym wieku nie jest aż tak groźne, więc ilość tych dawek będzie inna. Jest też inny skład takich szczepionek. Natomiast jest to możliwe i jest to praktykowane. Przypomniało mi się teraz takie zdarzenie z mojego doświadczenia jako lekarza w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, kiedy pani przedszkolanka jednego z przedszkoli zachorowała na meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Kiedy ta informacja dotarła do rodziców, to prawie cała grupa przedszkolna zgłosiła się do SOR z prośbą o pomoc. I pamiętam, że pierwszą osobą, która przyszła, była mama z synkiem, który do tej pory nie był szczepiony. Ale w sytuacji, kiedy dotknęła problemu, wyraziła chęć zrealizowania szczepienia. Miałam też takie doświadczenie podczas jednego z dyżurów, kiedy dziecko zostało pogryzione przez psa i była potrzeba podania szczepionki. I rodzice, którzy też wcześniej byli niechętni i nie realizowali szczepień, w kontakcie z realnym zagrożeniem podjęli decyzję, że będą szczepić i poprosili o przygotowanie takiego indywidualnego kalendarza szczepień. Często jest tak, że kiedy dotykamy problemu realnie, zmieniamy też swoje spojrzenie na dany problem.
To przykłady bardzo stresujące, traumatyczne, zarówno dla rodziców, jak i dla dziecka. Mniej traumatyczna będzie realizacja programu szczepień zgodnie z jego naturalnym przebiegiem. Pani profesor już mówiła, ale chciałbym żebyśmy jeszcze przypomnieli w takim podsumowaniu – co to jest ta odporność populacyjna?
Odporność populacyjna mówi nam o tym, jaki procent osób w danym społeczeństwie powinna być zaszczepiona, czyli powinna otrzymać szczepionkę, żeby zahamować transmisję danego patogenu. Ta odporność zbiorowiskowa ma bardzo duże znaczenie, dlatego, że dzięki temu, że odpowiedni procent populacji, np. w przypadku odry 95% dostanie szczepionkę i będzie uodpornionych, istnieje duża szansa, duże prawdopodobieństwo, że ognisko odry nie ulegnie reaktywacji. Szczepienia populacyjne są bardzo ważne, bo dzięki nim chronione są osoby najsłabsze. Chronione są dzieci, które nie mogą być szczepione, osoby starsze, które z powodu chorób przewlekłych nie mogą otrzymać szczepionki. W trosce o tych najsłabszych, powinniśmy pamiętać o realizacji szczepienia. Czyli ta odporność zbiorowiskowa zabezpiecza osoby, które nie mogą być szczepione, ona wygasza ogniska, łamie transmisję patogenu i powoduje, że mamy korzyści społeczne. Jest też kwestia służby zdrowia, bo dziecko trafia z chorobą zakaźną do szpitala, a jeżeli stan dziecka się pogorszy, to z kliniki chorób zakaźnych może trafić na oddział intensywnej terapii. Ryzyko powikłań w przypadku braku szczepienia może być naprawdę dramatyczne i tutaj też mogłabym podać wiele przykładów dzieci, które ze względu na brak szczepienia zmarły. Dzieci chorują często z godziny na godzinę i w związku z tym przebieg tych zakażeń jest naprawdę dramatyczny, kończący się ciężkimi powikłaniami. Warto jest mieć tego świadomość.
Jak wspierać rodziców w podejmowaniu świadomej decyzji, aby podjęli decyzję o szczepieniu dzieci?
Z mojego doświadczenia wynika, że najkorzystniejszą formą takiego porozumiewania się z rodzicami to jest rozmowa. To jest indywidualny kontakt z rodzicami, kiedy mamy czas na to, żeby wysłuchać ich obiekcji, ich lęków, odpowiedzieć na ich pytania i to jest najlepsza forma. Często podczas wizyty nie ma na to czasu. Zgodnie z ustawą, w Polsce szczepienia leżą po stronie lekarza rodzinnego. Lekarz rodzinny ma wiedzę i doświadczenie, ale czasami jest też tak, że nie ma wystarczającej ilości czasu, żeby na każde pytanie odpowiedzieć. To jest kwestia też autorytetu, są lekarze, którzy potrafią przekonać do szczepienia i tacy, co do których rodzice uważają, że nie poświęcił im wystarczającej ilości czasu, żeby ich przekonać.
Dlatego też w radiu powtarzamy naszą audycję, zawsze możemy ją też odsłuchać, korzystając ze strony internetowej. A jeśli ktoś nie znajdzie odpowiedzi na swoje wątpliwości, zawsze może do nas napisać, będzie to temat na kolejną audycję. A jakim przesłaniem możemy zakończyć nasze dzisiejsze spotkanie?
Chciałabym zakończyć czymś optymistycznym. W województwie podlaskim liczba odmów szczepień nie jest aż tak bardzo wysoka w porównaniu do całej Polski. Tylko 4% populacji od 0 do 17 roku życia nie ma w pełni zrealizowanych szczepień. A druga rzecz to jest to, o czym mówił niedawno pan doktor Paweł Grzesiowski, główny inspektor sanitarny w Polsce, że w pierwszym roku życia właściwie nie ma takiej szczepionki, która by była podana dla mniej niż 95 procent populacji. Miejmy nadzieję, że te audycje które prowadzi pan profesor też przyczyniają się do tego, że może zmienia się trochę optyka spojrzenia na szczepienia.
