Pytanie do specjalisty. Nowotwory szyi i głowy.
prof. Marek Rogowski
Nowotwory szyi i głowy były ostatnim tematem audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Marek Rogowski z Kliniki Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2023 roku.
Porozmawiamy dziś o temacie interdyscyplinarnym – nowotworach głowy i szyi. To dziedzina nie tylko laryngologów, ale też swój udział w leczeniu mają chirurdzy szczękowi, stomatolodzy, onkolodzy, chirurdzy plastyczni. Przypomnijmy, co rozumiemy pod pojęcie nowotworów głowy i szyi? Już wielokrotnie rozmawialiśmy na ten temat, bardziej za sprawą tygodnia profilaktyki, który odbywa się zawsze jesienią. Teraz poruszamy ten temat z wyprzedzeniem, ale o tak ważnym problemie nie możemy przecież zapominać także w czasie roku.
Dokładnie. Bo nowotwory nie czekają. A nowotwory głowy i szyi obejmują wszystko to, co znajduje się w obrębie naszej głowy i szyi, za wyjątkiem mózgu i zębów. Aczkolwiek czasami i w te sąsiednie struktury musimy wkraczać. Są to nowotwory, które zajmują statystycznie 7. miejsce pod względem częstości występowania, a dotyczą narządów związanych często z jakością życia, jak chociażby mowa – gdy mamy guz języka, głos – przy raku krtani, a przy zatokach oczodół może być zaatakowany, co grozi ślepotą. Do tego dochodzą zaburzenia smaku, węchu, słuchu. Jest to więc istotna grupa, o której się nie myśli, bo te nowotwory mają kiepski PR. Mówi się głównie o nowotworach piersi, prostaty, raku płuc. A tymczasem np. rak krtani jest bardzo częstym nowotworem, który często towarzyszy rakowi płuc, często go wyprzedza. Są to też wszystko nowotwory tytoniozależne.
No właśnie – tytoniozależne. Czy mamy jakieś czynniki, które predysponują do nowotworów w obrębie głowy i szyi?
Taki udowodniony związek jest między tytoniem a rakiem krtani, gardła i płuc. W Polsce na szczęście nie żuje się betelu, który jest popularny w Indiach i tam rak języka, jamy ustnej występuje w większym stopniu niż w krajach europejskich. Poza tytoniem czynnikiem predysponującym do nowotworów głowy i szyi jest alkohol, głównie ten stężony, który doskonale działa jako rozpuszczalnik. Jak ktoś go nadużywa, uszkadza błonę śluzową i ułatwia karcinogenom przeniknięcie w głąb błony śluzowej. A pijąc i paląc wielokrotnie zwiększa to ryzyko.
Kolejny czynnik predysponujący do zachorowania to zatrucie środowiska. To, co jest w dymie tytoniowym, znajduje się też w smogu, czyli tym, czym oddychamy, szczególnie w niektórych porach roku. Także chemia w otoczeniu, bliżej nie znane czynniki związane z niepohamowanym rozwojem cywilizacji (czytaj chciwością), powodują, że tworzą się warunki do rozwoju nowotworów.
A czynniki biologiczne, wirusy?
Tak, o tym też trzeba pamiętać. To HPV czyli wirus brodawczaka ludzkiego, związany z ryzykownymi zachowaniami seksualnymi, popieranymi we współczesnym świecie, które mogą być niebezpieczne. Ale ten wirus na każdego może „wskoczyć”, więc szczepienie dzieci przeciwko wirusowi HPV ma sens. Zapobiega nowotworom zależnym od tego wirusa.
Nie zawsze jednak udaje się uniknąć czynników ryzyka, nie mamy np. wpływu na to co jest w środowisku. Jakie objawy powinny więc nas zaniepokoić, skłonić do wizyty u lekarza?
Takie objawy niepokojące, są też objawami nieswoistymi, ale jak utrzymują się dłużej niż przy zwykłej infekcji, warto o tym pomyśleć. Nawet stworzono taki algorytm, że gdy jeden objaw utrzymuje się powyżej trzech tygodni, trzeba skontrolować go u lekarza. I tak jeśli chodzi o jamę ustną, do wizyty u lekarza powinno nas skłonić np. owrzodzenie, które się nie goi, jakieś naloty białe czy czerwone (to może być leukoplakia czy erytroplatia – ale to już lekarz rozstrzygnie). Także bóle w obrębie języka promieniujące do ucha. Ostatnio miałem pacjenta w wieku 91 lat, w dobrej formie, byłego wojskowego, który palił przez wiele lat, za kołnierz też nie wylewał, i w wieku 91 lat zaczął mu dokuczać ból promieniujący do ucha. Trafił do stomatologa, który zaproponował, żeby może protezę podpiłować. W końcu trafił do nas. Proste badanie i okazało się, że miał podśluzowo wyczuwalny naciek na nasadzie języka. Pobraliśmy wycinek, okazało się, że to rak. Ale jako że pacjent trafił szybko na leczenie, ma szansę wyjść z tego.
Czyli oglądajmy siebie, sprawdzajmy, zwracajmy uwagę czy nie ma wizualnych zmian w obrębie jamy ustnej. Warto np. obejrzeć czasem język w lusterku. Ale też warto chyba zwracać uwagę na inne objawy, np. głos.
Jak najbardziej. Krtań to narząd głosu. Jak pojawia się np. chrypka, nie mająca związku z przeziębieniem, zwłaszcza u palących, trwająca powyżej 3 tygodni, jak najbardziej trzeba się skontrolować. Wystarczy proste badanie – laryngolog może zajrzeć do gardła i przy pomocy lusterka stwierdzić co się tam dzieje. I albo skierować na leczenie, albo stwierdzić, że to banalna sprawa.
Także np. krwawienie z nosa, jednostronny niezbyt ładnie pachnący wyciek z nosa – może być to objaw guza w obrębie nosa, zatok. Pojedynczy guz na szyi – może to być zwykła torbiel, a może być to guz przerzutowy – trzeba o tym pamiętać. To też wymaga diagnostyki, badanie USG, ewentualnie biopsja, podpowiedzą nam co jest problemem. Najrzadsze są guzy kości skroniowej, czyli przewodu słuchowego zewnętrznego, czyli tego co się na skórze dzieje. To także dotyczy skóry twarzy. Przyznajmy, kto podczas opalania smaruje kremem z filtrem małżowinę uszną i przewód słuchowy? No rzadko to się zdarza. A nie powinniśmy o tym zapominać, bo promieniowanie ultrafioletowe jest niebezpieczne i może powodować raka skóry, który będzie penetrował do przewodu słuchowego zewnętrznego, ucha środkowego i może powstać rak kości skroniowej i będzie potrzebny duży zabieg podstawy czaszki, aby usunąć guz. Także zmiany na twarzy, które są rogowaceniem słonecznym, mogą prowadzić do raka, najczęściej podstawnokomórkowego. Częste są też guzy ślinianek, zazwyczaj łagodne, jeśli chodzi o duże ślinianki, natomiast złośliwe w obrębie drobnych, podżuchwowych czy podjęzykowych. Każdy guz w obrębie głowy i szyi powinien nas niepokoić.
Zaniepokojeni jakimś objawem trafiamy do specjalisty. Jak wygląda wtedy badanie? Czy trzeba się do niego jakoś specjalnie przygotować?
To może być badanie „z marszu”, nie trzeba być nawet na czczo. Jeśli mamy niepokojące zmiany, można zrobić fiberoskopię, czyli oglądamy wszystko przez taki cieniutki endoskop z kamerą. Czasem trzeba skierować pacjenta do szpitala na badanie laryngoskopowe, czyli zajrzeć do krtani i pod mikroskopem pobrać próbkę do badania, jak jest to uzasadnione.
Jak to wygląda – oglądacie wizualnie, wziernikami po kolei nos, uszy, gardło?
Jeśli chodzi o laryngologię, w zasadzie wszystko możemy zwizualizować przy pomocy endoskopu. Ale też w lampce laryngologicznej dokładnie można ocenić jamę ustną, gardło. Jeśli chodzi o ucho to jest potrzebny mikroskop. W klinice mamy różne endoskopy, które pozwalają nam precyzyjnie określić co dolega pacjentowi.
Jeśli podejrzenia idą w złą stronę – na jakie badanie dodatkowe może lekarz skierować pacjenta?
Przede wszystkim konieczne jest badanie histopatologiczne, jeśli jakaś zmianę zaobserwujemy, która nas niepokoi. Pobieramy wycinek i anatomopatolog określa z czym mamy do czynienia, czy to zmiana łagodna i czy podejrzana i będzie to podstawa do odpowiedniego leczenia.
A badania obrazowe, są pomocne w diagnostyce?
Są pomocne, wtedy kiedy trzeba. Zazwyczaj wystarczą podstawowe badania, które określają, czy idziemy dalej z diagnostyką, czy trzeba wykonać tomografię czy rezonans. USG jest badaniem podstawowym jeśli chodzi o szyję, najszybciej można wykryć wtedy wszelkie zmiany. Przy głowie jest to tomografia lub rezonans.
Mamy rozpoznanie, przystępujemy do leczenia. W onkologii obowiązuje triada: operacja, chemioterapia, radioterapia. Tu także wszystkie te metody mają zastosowanie?
Zależy od stopnia zaawansowania i postaci histopatologicznej. Ale w przypadku laryngologii, jak nie jest zaawansowany nowotwór, wszystko się dobrze kończy po działaniach chirurgicznych. Np. po usunięciu struny głosowej z nowotworem zwykle nie ma przerzutów do węzłów chłonnych, ale gdy jest większy zabieg, trzeba niekiedy naświetlać szyję, gdzie znajdują się węzły chłonne, które wcześniej usuwamy podczas operacji. Ale taka profilaktyczna radioterapia jest rutynowo stosowana. W przypadkach niektórych chorób stosowana jest radiochemioterapia, czyli napromienianie z lekami onkologicznymi. To nie tylko chemioterapia. Teraz powoli mamy już doskonałe metody biologicznego czy immunostymulującego leczenia. Każdy nowotwór ma już powoli swój lek, który pozwala mu bez działań ubocznych działać. Aczkolwiek zawsze jest to pewne uzupełnienie terapii podstawowej.
Jeśli potrzebny jest zabieg w klinice laryngologii, jak pacjent jest do niego przygotowywany?
Przede wszystkim musimy znać rozległość zmiany, którą chcemy usunąć, czyli potrzebne są wcześniejsze badania obrazowe. Ważny jest stan ogólny pacjenta- dobrze jak pacjent jest dobrze odżywiony, ma pod kontrolą cukrzycę i inne choroby. To zazwyczaj wystarcza, jak mamy pełną diagnostykę i badania obrazowe. W wielu przypadkach nowotworów w obrębie jamy ustnej, gardła, stosowane jest obecnie leczenie wewnątrzustne, bez konieczności ingerencji przez skórę, chyba że trzeba skontrolować węzły chłonne, wtedy wykonuje się tzw. limfadenektomię. Ale wiele operacji odbywa się obecnie endoskopowo, czyli „przez dziurkę od klucza” i z dobrym efektem.
Czy te zabiegi wiążą się z jakimiś powikłaniami, ryzykiem?
Zawsze pacjent wyraża świadomą zgodę na zabieg, rozmawiamy przed operacją i przekazujemy szereg informacji nt. działań ubocznych. Mogą być powikłania, ich nie można się pozbyć. Czasem gdy pacjent jest bardziej dociekliwy, rozmawiamy też na temat rokowania, choć wielu nie chce o nim słyszeć na początku. Czasem jedna rozmowa nie wystarczy, bo zwykle trafiający do szpitala pacjent jest na początku trochę zagubiony, przestraszony, dopiero jak się zaadoptuje, możemy dłużej porozmawiać i przedstawić wszystkie za i przeciw.
Pacjenci często nie chcą wiedzieć, ale ja zapytam – jakie są rokowania w nowotworach głowy i szyi?
Rak to nie wyrok, jak jest odpowiednio wcześnie wykryty, mamy szansę na wyleczenie. Jeśli wykrywamy go później, też mamy terapię, która wydłuży życie chorego i poprawi jego jakość. Darujemy mu wiele lat życia w dobrej jakości, aż mu pan Bóg pozwoli zejść z tego świata.
Na zakończenie przypomnijmy jeszcze raz o czynnikach ryzyka, czyli co robić, jak żyć, aby uniknąć nowotworu.
Po pierwsze profilaktyka – to gałąź medycyny, która ma przyszłość i od nas zależy czy będziemy zdrowi w dużej mierze. Tytoń i alkohol, szczególnie ten stężony, powinny być wykluczone z naszego życia. Trzeba też dobrze się odżywiać – dieta oparta głównie na warzywach i owocach, unikać chemii, zatrucia środowiska. I mieć dobry nastrój – dobry nastrój to odporność. Jak mamy zdrowy układ immunologiczny i silną psychikę, możemy mieć w dużej mierze pewność, że nowotwór nas ominie. A jako że stają się dostępne szczepienia od HPV – je także rekomenduję.
