Pytanie do specjalisty – Zaburzenia widzenia
dr Łukasz Lisowski
Zaburzenia widzenia były ostatnim tematem audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był dr Łukasz Lisowski z Kliniki Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.
Wady wzroku były tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był dr Łukasz Lisowski z Kliniki Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku
Dziś porozmawiamy o wadach wzroku. Jak to się dzieje, że gorzej widzimy? Pan doktor sam widzę nosi okulary, więc nie będzie to czysto teoretyczna opowieść. Przez ciekawość spytam – jaka to wada?
Krótkowzroczność. Na pewno wzięła się od pracy. Jeszcze jako student stosowałem niewielką korekcję okularową na wykładach, wiadomo, że sale wykładowe nie mają odpowiednio dobranej odległości do wielkości obrazu. Od tego się zaczęło. Potem dyżury, praca w słabym oświetleniu, dużo pracy do bliży i ta krótkowzroczność utrwaliła mi się na stałe.
Krótkowzroczność występuje chyba najczęściej? Jakie jeszcze mamy wady wzroku?
Tak, najczęstszą wadą refrakcji jest krótkowzroczność. Wówczas pacjent dobrze widzi do bliży, a do dali obraz jest rozmazany i potrzebne są szkła rozpraszające. Z kolei w nadwzroczności pacjenci aby dobrze widzieć do dali muszą napinać mięsień rzęskowy w oku, tak żeby soczewka przybrała odpowiedni kształt i żeby ten obraz, który pada na siatkówkę był wyraźny. Ci pacjenci potrzebują korekcji okularowej plusowej, czyli takich szkieł do dali i bliży. Występuje również astygmatyzm. Tak jak w przypadku krótkowzroczności czy nadwzroczności, dobrze widzimy do jakiejś odległości, a do jakiejś odległości obraz jest rozmazany, to w przypadku astygmatyzmu jest określana jego oś i w tej osi pacjent widzi źle i do dali i do bliży, a cały obraz poza ta osią widoczny jest wyraźnie. I czasem pacjenci z astygmatyzmem starają się nawet tak specjalnie ustawić głowę, aby ominąć ten punkt nieostrego widzenia. Natomiast od ok. 40 roku zaczyna się tzw. starczowzroczność czyli prezbiopia, czyli konieczność wspomożenia akomodacji do bliży. Tu zaczynamy od plusów do tego, aby dobrze widzieć z bliska.
Wracamy do krótkowzroczności. W jakim wieku możemy jej doświadczyć i jak częsty to problem?
Problem jest bardzo duży i jest związany ze zmianą trybu życia. Można porównać 20-30 lat temu, ilu uczniów miało okulary – np. u mnie w klasie były to 2 osoby – a ile ma teraz. Takich dzieci jest coraz więcej. Są badania, które mówią, że do 2050 roku 50 proc. populacji będzie musiało stosować okulary z powodu krótkowzroczności. Problem zaczyna się już od wieku wczesnodziecięcego, w okresie szkolnym. Jest tendencja, że coraz młodsze dzieci widzą coraz gorzej i potrzebują korekcji okularowej, żeby nauczyć się dobrze widzieć, nauczyć się widzenia przestrzennego, odpowiedniego widzenia barw, żeby ustawienie oczu było równoległe. Do 11 roku życia mamy czas, aby tę drogę wzrokową odpowiednio ukształtować i się nauczyć widzieć.
Generalnie problem jest bardzo duży, można to porównać do takiej epidemii XXI wieku. To niestety, efekt naszych czasów, używania smartfonów, ciągłej pracy przy komputerze. Przecież nawet w nowych samochodach nie ma już analogowych zegarów, wszędzie są ekrany LCD, gdzie wzrok się męczy, jest słabe oświetlenie i to wszystko powoduje, że coraz więcej osób korzysta z pomocy optycznych.
W przypadku krótkowzroczności to nasze oko może się wydłużać i dlatego jest stosowana wklęsła soczewka, aby ten obraz rozproszyć, aby padał on na ten punt ostrego widzenia, czyli na plamkę w siatkówce. Mamy tu duży wybór szkieł, które pacjenci mogą stosować.
Od czego zależy to, jak dobierane są okulary?
Pacjenci mogą dobierać szkła u optometrysty, który zajmuje się częścią refrakcyjną lub u okulisty. Wykonywane jest badanie tzw. autorefraktometr i w zależności od wyniku dobierane są szkła i taka ich moc, aby przy jak najsłabszej mocy szkieł pacjent miał pełną ostrość wzroku. Czyli wg WHO, trzeba przeczytać tablice okulistyczne od 8 do 10 rzędu – wówczas mówimy, że mamy bardzo dobrą ostrość wzroku. W zależności od mocy szkieł, krótkowzroczność może być niskiego stopnia, do minus 3 dioptrii; średniego stopnia – od minus 3 do minus 6 dioptrii i wysokiego stopnia – ponad 6 dioptrii. Niewielki odsetek pacjentów – ok. 1-2 proc. ma tzw. wysoką krótkowzroczność zwyrodnieniowa postępującą, co oznacza, że musi tu być jakiś czynnik genetyczny, który powoduje, że gałka oczna jest coraz dłuższa i choć teoretycznie powinna stabilizować się do 21 roku życia, tak się nie dzieje. Tacy pacjenci mają nawet po minus kilkanaście czy minus 20 kilka dioptrii. I w tym przypadku może być problem z doborem szkieł, technicznie jest je trudno wykonać, bo muszą być one grubsze i cięższe.
Czyli okulary dobieramy tak, aby była jak najmniejsza liczba dioptrii. Natomiast kiedyś mówiono, że jak się za dobrze skoryguje wadę, to ona się pogłębia.
Była to jedna z teorii i pacjenci byli niedokorygowani, tzn. nie mieli pełnej ostrości, bo twierdzono, że jak jest mniejsze szkło, mięsień musi się mniej wysilić, aby przejść te minusy i wówczas jest mniejsza progresja krótkowzroczności. Te teorie się jednak nie potwierdziły. Teraz korekcja powinna być dobrana tak, żeby pacjent miał pełną ostrość wzroku, zwłaszcza u dzieci.
Ale często jest też tak, że osoby zwłaszcza w wieku dorosłym mają pełną ostrość wzroku, wykonują jakąś pracę, i okazuje się, że jest im ciężko, że się męczą. Miałem taki przypadek grafika komputerowego. Okazało się, że ten pacjent nie ma widzenia obuocznego. Ma pełną ostrość wzroku, jednego i drugiego oka, tylko że mózg nie składa tych obrazów w przestrzenną całość i aby coś wykonać, musi się bardziej namęczyć. Takie osoby nie są też np. zachwycone efektem oglądając obraz w 3D, bo tu też każde oko odbiera ten obraz inaczej i dopiero mózg go sobie składa w taki obraz przestrzenny.
Czy możemy sami stwierdzić, że mamy problem z widzeniem przestrzennym?
Trzeba udać się do gabinetu optometrycznego lub okulisty, są różnego rodzaju testy, które pozwolą na wykrycie tego, czy pacjent ma widzenie przestrzenne. Są np. okulary polaryzacyjne, jest test tzw. muchy, czy testy gdzie zakłada się czerwone i zielone szkiełko. W warunkach domowych, bez testów, jest to raczej ciężkie do wybadania.
Brak widzenia przestrzennego przeszkadza w życiu codziennym?
Łatwiej prowadzi się samochód czy chodzi między ludźmi jeśli to widzenie przestrzenne mamy. Np. jeśli operator przy mikroskopie nie ma tego widzenia, to widzi obraz płaski, nie ma tego poczucia głębi. Owszem, można prowadzić samochód z taką wadą, ale tacy kierowcy mogą np. gorzej odczytywać odległość.
Mamy stwierdzoną krótkowzroczność, dobraliśmy szkła, ale wiadomo, że do pewnego wieku te minusy mogą się pogłębiać. Czy możemy temu w jakiś sposób zapobiegać?
Krótkowzroczność największą progresję ma w okresie dziecięcym. Obserwuje się, że wysokie skoki krótkowzroczności często współwystępują ze skokiem pokwitania, gdy w krótkim czasie organizm rośnie, dzieci stają się wyższe, oko też rośnie. Jak przy tym jest dużo bodźców, dziecko spędza dużo czasu przy sztucznym oświetleniu, ma mało aktywności fizycznej, to ta krótkowzroczność może wystąpić i się pogłębić. Jest opracowanie Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, w którym są zalecenia dotyczące możliwości zmniejszenia progresji krótkowzroczności. Od października 2021 w Polsce są szkła, które zostały przebadane na dużej grupie dzieci azjatyckich, które mają za zadanie hamować progresję krótkowzroczności. To są takie szkła, gdzie w osi widzenia jest normalne szkło, dobrane tak, aby dziecko miało pełną ostrość wzroku, a wokół tej osi są takie jakby plastry miodu, które mają za zadanie rozogniskować ten obraz podczas patrzenia na boki, do góry czy do dołu. I stwierdzono, że progresja krótkowzroczności zmniejsza się o 60 proc. w stosunku do osób, które takich szkieł nie stosowały. To chyba teraz najłatwiejsza i najpopularniejsza metoda, aby ta krótkowzroczność finalnie była jak najmniejsza. Bo to, że rośnie ona do 21 roku życia, gdy kończy się rozwój gałki ocznej i przestajemy rosnąć, to tylko teoria. Jeżeli cały czas pracujemy do bliży, przy sztucznym, słabym oświetleniu, nie ma tej higieny pracy do bliży (to znaczy na każde 20 minut trzeba zrobić chwilę przerwy – spoglądamy wtedy w dal, wychodzimy na dwór, spoglądamy na coś zielonego, aby mięsień w oku miał możliwość relaksu), to często u pacjentów po 21 roku życia ta krótkowzroczność jeszcze się zmienia.
Jest moda na szkła kontaktowe. Okulary czy soczewki?
Nawet jak stosujemy soczewki, powinniśmy mieć okulary. Nie może być takiej sytuacji, że mamy tylko soczewki kontaktowe, chodzimy w nich, pływamy czy bierzemy prysznic. Kiedyś mówiło się, że do 16 roku życia lepiej soczewek nie stosować, teraz dużo zależy od dziecka i rodzica, tego czy dziecko potrafi dbać o higienę podczas stosowania soczewek kontaktowych. Ja osobiście wolę okulary. Może też dlatego, że pracując w Klinice Okulistyki widzę bardzo dużo powikłań po soczewkach, różnego rodzaju, łącznie z perforacja rogówki i koniecznością przeszczepu. Dlatego jak się je zakłada, bardzo ważna jest higiena, ręce muszą być czyste, pudełko też.
Dalekowzroczność – na czym to polega i czy ma związek z wiekiem?
Może mieć związek z wiekiem. Np. pacjenci, którzy nigdy nie stosowali żadnej korekcji okularowej, zauważają, że wieczorami, po całym dniu pracy do bliży, odczuwają dolegliwości bólowe oczu lub głowy. Jest to związane z tym, że z wiekiem zmniejsza się możliwość skurczenia mięśnia rzęskowego w oku, i aby pacjent z nadwzrocznością dobrze widział do dali, jego własna soczewka musi mieć odpowiedni kształt, więc ten mięsień musi być napięty. Jeżeli to nieduże chwile w ciągu dnia, pacjenci nie odczuwają dolegliwości, ale jak ktoś np. 8 godzin dziennie pracuje przy komputerze, ma niedużą nadwzroczność i zacznie zauważać, że po tej pracy bolą go oczy, boli głowa, zwłaszcza w okolicy skroni, a np. w wolny weekend tego nie odczuwa, wtedy zalecamy okulary. I zazwyczaj te okulary plusowe stosuje się cały czas, i do dali, i do bliży, ponieważ ten mięsień do dali jest już rozluźniony, a do bliży musi się napiąć i wspomaga to ta plusowa soczewka.
Czy z wiekiem krótkowzroczność ulega poprawie?
Krótkowzroczność jeśli się nie zmienia, to dobrze, tylko wtedy niepotrzebny jest ten dodatek do bliży. Często jak krótkowzroczność jest niewielkiego stopnia, pacjenci zdejmują okulary do czytania. Ja jeszcze nie jestem w wieku prezbiopii, ale mam np. szkła miorelaksacyjne, do dali mam pełną ostrość wzroku, korekcja minus 1 dioptrii, a do dołu minus 0,25, tak aby ten mięsień w oku tak mocno się nie napinał. Bardzo komfortowo wtedy się pracuje.
Gdy te wady wzroku nam się nakładają, to lepiej wybrać okulary progresywne czy nosić dwie pary okularów?
Zależy od preferencji. Są różne konstrukcje szkieł progresywnych, im wyższa cena za konstrukcję szkła, tym te strefy przejścia są szersze. Tańsze okulary to strefy węższe, że pacjent widzi dobrze do odległości pośrednich, dali i bliży, a już na boki musi trochę poruszać głową, aby trafić punkt dobrego widzenia w okularach. Np. jak ktoś pracuje w biurze i obsługuje przy tym klientów, chętnie będzie korzystać ze szkieł progresywnych, bo dynamiczne ruchy głowy, od bliży, do odległości pośrednich i dali te okulary są w stanie załatwić. Np. nauczyciel, który przez kilka godzin czyta wypracowania, też może używać szkieł progresywnych, ale do pracy do bliży będą już szkła jednoogniskowe, dobrane do takiej odległości i wtedy praca jest bardziej komfortowa.
Szkła progresywne dobrze dobrane, pod daną osobę, z dobrą ramką okularową, w większości będą wystarczające. Ale zdarzają się osoby, które mają dobierane takie szkła progresywne, ale nie są w stanie się do nich przyzwyczaić. Można wtedy spróbować wykonać tzw. szkła officowe, albo już okulary wymieniać, jedne do dali, drugie do bliży, trzecie do odległości pośrednich.
Skąd się bierze astygmatyzm i jakie objawy niepokoją wtedy pacjentów?
To wada refrakcji, która jest związana z nieprawidłową budową struktur oka. Astygmatyzm może być rogówkowy lub soczewkowy. Pacjenci, którzy się zgłaszają, w większości przypadków mówią, że wszystko jest dobrze, tylko jak oglądają telewizję, nie widzą tego paska na ekranie. Albo kierowcy narzekają, że w dzień wszystko jest dobrze, ale wieczorami słabo widzą, obraz się rozdwaja, nie ma poczucia odległości. Osoby z nadwzrocznością mają do tego bóle oczu i głowy. Dzieci też potrafią odczuwać takie dolegliwości. Najgorzej jak dziecko zaczyna zezować, któreś oko mu ucieka, to sygnał, żeby jak najszybciej udać się do okulisty.
Astygmatyzm to wada stała, czy zmienia się w czasie?
W większości jak się ustabilizuje, potrafi być stały. Ale astygmatyzm jest związany z tym, że albo powierzchnia rogówki jest nieprawidłowa, albo powierzchnia soczewki się zmienia, jest to np. związane z zaćmą, albo z przejściem jakiegoś zapalenia. Jeżeli coś organicznego dzieje się w oku, to astygmatyzm może się zmieniać.
Obecnie jest moda na operacje korygujące wadę wzroku. Czy to słuszny trend?
To trudne pytanie i kontrowersyjne. Jak ktoś zajmuje się laserową korekcją wzroku, to na pewno powie, że warto to robić. Najważniejsze jest, aby pacjent był zadowolony z korekcji wzroku. Są różne metody, poza laserową korekcją, można np. na soczewkę naturalną doczepić soczewkę sztuczną, która odpowiada ekwiwalentowi wady refrakcji. Czasem jest też wymieniana naturalna soczewka, która nie jest zmętniała, po to, aby nie stosować korekcji okularowej.
W większości przypadków takich operacji musi być bardzo dobra kwalifikacja pacjenta, a wada refrakcji musi być stabilna. Jak zmienia się moc albo oś astygmatyzmu, nie rekomendowałbym zabiegu, bo choć po laserowej korekcji będzie pełna ostrość wzroku, potem znowu okulary będą potrzebne.
Są też ograniczenia techniczne, zależne od grubości rogówki. Laserowa korekcja polega na tym, że modeluje się lub wycina z rogówki coś w rodzaju soczewki i przez to zmienia się jej struktura, ona jest wtedy cieńsza. Czyli musi być odpowiednia grubość rogówki, żeby można było wykonać zabieg. Przy takich zabiegach muszą być też wykluczone wszelkiego rodzaju choroby oczu. I pacjent musi mieć przede wszystkim świadomość, że to ingerencja w tkankę oka.
