Pytanie do specjalisty – leczenie operacyjne otyłości
mgr Anna Kamińska – psycholog, prof. Piotr Myśliwiec – chirurg
Leczenie operacyjne otyłości było tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gośćmi prof. Jana Kochanowicza byli chirurg, prof. Piotr Myśliwiec i psycholog, mgr Anna Kamińska
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.
Rozmawiamy dziś o operacjach bariatrycznych, czyli operacjach otyłości. Naszymi gośćmi są prof. Piotr Myśliwiec, chirurg z I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku oraz mgr Anna Kamińska, psycholog, psychodietetyk i psychoterapeuta z tej samej kliniki, specjalizująca się w zaburzeniach odżywiania. Jako że generalnie jest przyjęte, że chirurdzy „wszystko są w stanie zoperować”, dlatego jest z nami pani magister, aby ostudzić zapędy operatorskie zabiegowca i odpowiednio przygotować pacjenta do zabiegu, tak, aby zabieg był skuteczny, a może czasami zapobiec temu zabiegowi, jeśli kwalifikacja jest niewłaściwa. Dopiero takie podejście do pacjenta, danie mu szansy na różne możliwości terapii, pozwoli na skuteczne leczenie. Dlatego też pierwsze pytanie kieruję do pani mgr Anny Kamińskiej. Jak to się dzieje, że nagle się robi nas więcej, że tyjemy? Owszem to efekt tego, że jemy więcej, ale czy jest też jakiś rys psychologiczny takiej osoby, która zaczyna za dużo spożywać i później nie ma tej proporcji pomiędzy spożyciem a energetycznym wydatkowaniem i robi się jej więcej?
AK: Ta część, gdzie jest dieta, aktywność fizyczna, tudzież brak diety i brak tej aktywności fizycznej, to jest ta racjonalna część. Tu pacjenci często wiedzą, że popełniają błędy, że jedzą za tłusto, za słodko, że jedzą po nocach. A jednak nie potrafią przestać. Często słyszę: „wieczorami nie mogę opanować się, przestać opróżniać lodówki”.
Ale jest zupełnie pomijane to, że człowiek to są też emocje, to są nawyki i te nawyki szczególnie są często wynoszone z domu. Ja to nazywam genem wspólnego stołu, kiedy dzieci uczą się od rodziców złych nawyków żywieniowych, np. nie wyobrażają sobie, że nie będzie schabowego, że święta to muszą być za stołem, a nie, że wspólnie po prostu spędzamy czas grając w gry planszowe czy idąc na spacer. Tymczasem pacjenci nie radzą sobie często z trudnościami dnia codziennego i wieczorami zajadają ten stres, redukują napięcie. Często w ciągu dnia świetnie funkcjonują, mimo że ten stres jest, a dopiero wieczorem, kiedy te emocje opadają, napięcie jest redukowane. Nie jest na bieżąco rozładowywane. Na przykład szef kazał zostać po godzinach, i ktoś nie mówi, że ma dzisiaj plany, ale zostaje, w pracy świetnie funkcjonuje, jest zły, ale nie powie, nie postawi tej granicy. Dopiero w domu to napięcie jest rozładowywane poprzez jedzenie.
Z mózgiem i z nawykami jest jak z trawą. Jeżeli przejdziemy po niej raz, dwa czy pięć, to tej trawie nic nie będzie. Gdy przejdziemy 10 razy, to trawa się lekko pochyli. Ale żeby w mózgu wydeptać nowe ścieżki, to trzeba miesięcy i lat, bo nie ukrywajmy, jeżeli coś się psuło przez 10- 20-30 lat, to nawet po 5 wizytach u psychologa niewiele się zmieni. Ta praca nad sobą, nad zmianą nawyków, nad nauczeniem się odróżniania głodu od apetytu, odróżniania głodu od pragnienia, to jest właśnie praca z psychologiem, z psychodietetykiem. To jest nauczenie się stawiania granic innym ludziom, nauczenie się tej postawy asertywności. Ale też ważnym czynnikiem jest taka poprawa relacji z samym sobą. Chodzi tutaj o taki aspekt, że nikt nam tak nie „dowali”, jak my sami sobie. Że zamiast doceniania siebie, że np. zrobiłam kawał dobrej pracy, bo posprzątałam dwa piętra domu, to gdy jedna żabka przy firance będzie nie tak wisiała, już myślę, że jestem beznadziejna, nie potrafię sprzątać. Powinno się myśleć, że zrobiłam kawał dobrej roboty, napracowałam się i jestem w tym świetna, a tej żabki nikt nie zauważy tak naprawdę. W takim życiu codziennym nawet nie trzeba robić wielkich rzeczy, żeby nauczyć się siebie doceniać. Wystarczy robić to w takich prostych, codziennych rzeczach, np. nie chciało mi się iść do lekarza, ale jestem zadowolona, bo poszłam, albo nie chciało mi się iść na basen, bo deszcz padał, ale teraz jestem zadowolona, że poszłam.
Panie profesorze, kiedy mówimy o otyłości, a kiedy mówimy o nadwadze? Mamy tu współczynnik BMI. Czy to wszystko w temacie otyłości?
PM: BMI jest sztucznie wymyślonym wskaźnikiem, żeby ludzi podzielić na takich, którzy z punktu widzenia Narodowego Funduszu Zdrowia kwalifikują się do operacji lub nie. Tak naprawdę otyłość jest to nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie. Nie jest to łatwo zmierzyć. Należałoby każdemu człowiekowi zrobić dokładny rezonans magnetyczny całego ciała i to powyliczać. Niektóre nacje, na przykład wschodni Azjaci mają większą skłonność do magazynowania tkanki tłuszczowej przy niższej masie ciała. Ale też przy dwójce ludzi o tej samej masie ciała, jeden będzie miał dużo tkanki mięśniowej, inny mniej. Np. Mariusz Pudzianowski, nasz strongman, ma wskaźnik masy ciała 38,6, co kwalifikowałoby go do otyłości 2 stopnia
I do operacji?
PM: I teoretycznie do operacji, gdyby miał powikłania otyłości, ale nie spodziewam się, żeby miał takie powikłania, bo tkanki podskórnej ma dużo mniej niż większość z nas. To tylko pokazuje, jak bezduszny jest wskaźnik BMI. Myślę, że lepszym wskaźnikiem jest zmierzenie obwodu brzucha i odniesienie tego do naszego wzrostu. Jeżeli obwód brzucha jest większy niż połowa naszego wzrostu, to pojawia się problem. A wracając do tych bezdusznych wskaźników, żeby już nie zostawić tego pytania bez dokładnej odpowiedzi, BMI powyżej 25 to jest nadwaga, powyżej 30 – otyłość pierwszego stopnia, powyżej 35 to otyłość 2 stopnia, która już kwalifikuje do leczenia operacyjnego. BMI powyżej 40 to otyłość 3 stopnia.
Czyli wiemy, że powinniśmy dążyć do BMI poniżej 25. Skąd te 25 się bierze, jak ten współczynnik wyliczamy?
PM: Dzielimy naszą masę ciała w kilogramach przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu. Czyli jeżeli ja ważę 80 kg dzielone przez 1,82 dzielone przez 1,82 wychodzi około 25.
Myślę, że nawet prościej jest wejść na jakąkolwiek stronę internetową, która umożliwia wyliczenie BMI, podać tam swój wzrost, wagę i uzyska wynik z komentarzem w jakim przedziale BMI jesteśmy. Natomiast w tej chwili w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia można być objętym programem kompleksowej opieki medycznej nad pacjentami z otyłością olbrzymia, leczona chirurgicznie, tzw. KOS-BAR. Pani magister, co obejmuje taki program, czego się pacjent może spodziewać, jeśli zgłasza się do takiej opieki?
AK: Jeżeli pacjent zgłasza się do programu, to na pewno przed operacją są spotkania edukacyjne z dietetykiem oraz spotkania edukacyjne z psychologiem, plus do tego badania medyczne i wizyty u specjalisty chirurga oraz rehabilitacja. W mojej części, czyli psychologa, robię wywiad psychologiczny. Pacjenci często są przerażeni, co ten psycholog będzie ode mnie chciał, co mam mówić. Ale to nie o to chodzi, żeby pacjenta odsunąć od operacji. Część pacjentów, około 20%, to są osoby mające zaburzenia psychiczne, zaburzenia lękowe, depresję, ale takie choroby nie wykluczają z leczenia operacyjnego. Jeżeli pacjent jest leczony, jak najbardziej może się poddać operacji. Natomiast moją rolą jest edukacja i psychoedukacja pacjenta. Uświadamianie pacjentowi tego, że nie powinien się porównywać z innymi ludźmi, że ktoś szybciej czy wolniej chudnie. Operacja to tylko narzędzie, które może pomóc w schudnięciu. Natomiast jest to zależne też od pacjenta i od tego, jak on się przygotuje do operacji, na ile będzie zmotywowany, żeby zmienić te stałe nawyki, wydeptać te ścieżki w mózgu i wprowadzić takie zmiany w życiu, w swoim zachowaniu, czasami podjąć psychoterapię jeszcze przed operacją, żeby ta zmiana była trwa. Ode mnie może się pacjent dowiedzieć, że te BMI to jest tak naprawdę wskaźnik ważny dla lekarza, dla anestezjologa, żeby podać odpowiednią ilość leku przy znieczuleniu. Natomiast bardziej pacjent ma się skupić na swoim zachowaniu, czyli na tym, na co ma wpływ. Pacjenci czasami się tak nakręcają, jak przestają chudnąć, jest taki stan lękowy, że to już koniec chudnięcia. To, że są zastoje wagi to jest zupełnie normalne. Osoby, nawet nie poddające się operacji też mają zatrzymania wagi. A po operacji to jest dla organizmu taki szok, że dotąd było 3000 kalorii, a nagle robi się 800 kcal, więc gdzieś te przestoje na pewno będą. To jest normalne, naturalne i dlatego nie należy się skupiać na wadze, na ważeniu się, nie nakręcać się, tylko skupić się na tym, co na co ma się wpływ, czyli na swoim zachowaniu, na częstotliwości posiłków, regularności tych posiłków i ilości tych posiłków. Ważna jest też jakość, żeby dostarczać odpowiednią ilość białka, żeby to były już pełnowartościowe produkty, żeby nie wracać do starych nawyków, bo te nawyki niestety nie wyważają drzwi. One czasami są podstępnie, myśli się „a skubnę coś, a coś może dorzucę, a może przy gotowaniu coś spróbuję”. Ja uczę takiej uważności na swoje postępowanie.
Tu nie liczby są ważne. Bo też operacja nie gwarantuje tego, że każdy pacjent będzie ważył 50 kg i każdy będzie miał BMI 25. Czasami dzieje się tak, że nie osiąga tej wymarzonej wagi. Badania dowodzą, że po operacji pacjenci tracą od 60 do 80% swojej nadwagi, więc w zależności od tego, z jaką wagą wyjściową mieliśmy do czynienia, część pacjentów zostaje w nadwadze bądź otyłości. Ale nie można powiedzieć, że to jest porażka, dlatego, że jeżeli pacjent traci 50-70 kg i nadal ma nadwagę, to i tak jego jakość życia, jego stan zdrowia poprawia się. Często ludzie, którzy ważyli po 180 kg nie pracowali, a gdy chudną do 100 kg wracają do pracy, do aktywności zawodowej. Czyli można powiedzieć, że nadal ten pacjent jest otyły, ale nie można powiedzieć, że poniósł porażkę. To jest jego sukces, bo wrócił do aktywności, bo jest częścią społeczeństwa, nie jest już osobą z niepełnosprawną.
Ja w gabinecie jak rozmawiam z pacjentami z zespołami bólowymi kręgosłupa, to nadwaga, otyłość, jest zwykle taką integralną częścią. Nadmierne obciążenie kręgosłupa sprzyja chorobie zwyrodnieniowej i czasami próbuję wytłumaczyć, że te 25 kg czy 50 kg nadwagi, to tak jakby jeden czy dwa worki cementu. Można je wziąć i przenieść, ale taki pacjent chodzi z tymi dodatkowymi kilogramami na co dzień. Jakie zmiany strukturalne w organizmie powoduje nadwaga i otyłość, co u pacjenta oprócz tego, że jest mu ciężko, jeszcze się dzieje?
PM: Otyłość wiąże się z różnymi powikłaniami. Powikłania to nie tylko destrukcja stawów, obciążenia, choroba zwyrodnieniowa stawów, to także nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zespół bezdechu sennego. To także nietrzymanie moczu, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność kobieca. To także udary mózgu, nowotwory. Wiele raków ma związek z otyłością, na przykład rak przełyku, rak trzustki, rak jelita grubego. Są to zagrażające życiu pacjentów powikłania. Mamy wiele świetnych badań, które pokazują, że po operacji otyłości pacjenci żyją dłużej. Są dwie główne różnice między pacjentami, którzy poddali się operacji i tymi, którzy tej operacji nie mieli – u pacjentów poddawanych leczeniu operacyjnemu otyłości jest mniej powikłań kardiologicznych czyli zawałów serca, udarów mózgu, a poza tym dużo rzadsze są też choroby nowotworowe.
Generalnie, rozumiem: miażdżyca, cholesterol – jemy tłusto, zatykają się nam tętnice, serce jest przeciążone. Dostajemy zawału, udaru mózgu, bo nam się tętnicę pozatykały tymi złogami cholesterolu. Ale choroba nowotworowa – jak można to połączyć z otyłością i nadwagą?
PM: Pytanie jest bardzo dobre, nie ma na nie doskonałej odpowiedzi. Wiemy, że pewne nawyki dietetyczne, takie jak jedzenie słodkich i tłustych pokarmów, przyczyniają się do zwiększonego ryzyka niektórych nowotworów, na przykład raka trzustki. Już w wieku dziecięcym, jeżeli ktoś tak się odżywia, to niestety buduje sobie większe ryzyko raka w przyszłości.
Jak sobie poradzić w takich różnych sytuacjach – na przykład idziemy na obiad do teściowej i jak tu nie zjeść przygotowanych dań, zasmażonych, ociekających tłuszczem. Jak powiedzieć: tego nie zjem?
AK: Myślę, że powiedzieć krótko: „mamusiu kochana, jeżeli ci na mnie bardzo zależy, proszę cię nie karm mnie tym. Bardzo chciałbym być zdrowy i wierzę, że mi dobrze życzysz, dlatego proszę cię, zdejmij mi to z talerza, nie nakładaj mi tego”.
Ale też uważam, że narzucanie takiego reżimu, że np. tylko będę jeść sałatki też nie do końca służy, ponieważ takie zachowania mogą skutkować później napadami obżarstwa. Dlatego jeżeli na przykład są imieniny u teściowej, to zaplanujmy, że zjemy ten kawałek tortu, ale symbolicznie. Ale to jest planowane, a nie, że ulegam zachciankom i po prostu zjadam blachę ciasta. Czym innym jest zjedzenie kawałka tortu, kiedy on jest zaplanowany i na przykład dostarczenie sobie tych 300 kalorii, a czym innym jest siedzenie cały wieczór o sałacie, a później wrąbanie blachy ciasta i dostarczenie 6000 kalorii. Z 300 kaloriami organizm sobie spokojnie poradzi, natomiast 6000 kalorii już może być zauważane na wadze. Czyli planujmy posiłki, jakieś uroczystości i spędzajmy razem czas, nie izolujmy się. Człowiek jest istotą społeczną, potrzebuje zjeść tort i uczestniczyć razem ze wszystkimi w tej uroczystości. Natomiast to planowanie zapobiega też napadom kompulsywnego objadania się, kiedy znika pudełko lodów, blacha ciasta. Często pacjenci mówią, że jak już zachodzą do cukierni, to na kilogram, a nie na plasterek ciasta. Czym innym jest zaplanowanie sobie, że raz w tygodniu w cukierni wybiorę serniczek na grubość palca, a czym innym popadanie w takie napady objadania się.
Czy można sobie poradzić z takim głodem, gdy nagle mam potrzebę wieczorową porą coś przegryźć? Co w takiej sytuacji zrobić? Jak siebie przekonać, jak z sobą porozmawiać, żeby nie otworzyć tej lodówki, żeby nie sięgnąć na szafkę, gdzie leży tabliczka ulubionej czekolady z orzechami? Jak siebie przekonać do tego, żeby poczekała na następny dzień?
AK: Może nie warto się przekonywać, ale bardziej wyedukować i uświadomić sobie, co tak naprawdę idzie za tą potrzebą zjedzenia tej czekolady czy pochłonięcia zawartości lodówki. Tu jest ważne nauczenie się rozróżniania głodu od apetytu. Głód jest fizyczny, jest odczuwany z żołądka, na przykład ssaniem, głód można odraczać w czasie. Natomiast apetyt jest to ten głód emocjonalny, to są te zachcianki. Zachcianką jest, kiedy zjemy obiad i jeszcze chcemy dokładkę. Wówczas na pewno to jest głód emocjonalny. Jeżeli do kawy dokładamy serniczek czy tabliczkę czekolady, możemy być pewni, że coś się takiego wydarzyło, że właśnie potrzebujemy zredukować napięcie poprzez jedzenie. Czekolada jest słodyczą, słodycz jest nam bliska jeszcze z czasów wczesnego dzieciństwa, bo mleko matki jest słodkie. Zwrócenie uwagi na to, jakie mamy preferencje, do jakich produktów, wiąże się też z niezaspokojonym potrzebami, często emocjonalnymi. I warto nauczy się rozróżniać głód od apetytu. I zastanawiać się.
Ja polecam też pisanie takiego dzienniczka uczuć, tego co się wydarzyło w ciągu dnia i co czuję w danym momencie. Taki prosty przykład – jeżeli prosi mama dziecko po raz enty: nie zostawiaj w korytarzu butów i te buty po raz enty znowu się walają, w pewnym momencie mama nie wytrzymuje i mówi: „ty nigdy nie zostawiasz”, „ty zawsze” i tak naprawdę dziecko się przysłuchuje i nie wie o co chodzi, bo mama nie umie zakomunikować, tylko poniża to dziecko. Ono jest sfrustrowane, nie wie o co chodzi, ma poczucie, że matka zwyczajnie się czepia. Komunikat, którego matka powinna nauczyć się to: „słuchaj, czuję się lekceważona, kiedy po raz któryś proszę cię, żebyś nie zostawiał tych butów”. I taki komunikat, kiedy jest jasne wyrażenie co chcę, czego oczekuję i jakie moje potrzeby są niezaspokojone i powiedzenie tego jasno, na pewno będzie dużo łatwiejszą relacją niż „bo ty zawsze”, „bo ty nigdy” i takim konfliktem rodzącym się. W ciągu dnia te konflikty, różne sytuacje się gromadzą. Takie przyjrzenie się i spisanie na pewno odciągnie naszą uwagę od jakiejś zachcianki. Ja też uczę pacjentów zajmowania rąk i głowy, oddania się pasjom. Często panowie, kiedy już chudną, to mówią: „pani Aniu, miała pani świetny pomysł, myję samochód. Mam najczystszy samochód ze wszystkich”. I rzeczywiście, jak taki pan jest wkurzony, zamiast awantury w domu, to pójdzie umyje swój samochód i dosłownie ciśnienie zejdzie. Czyli skuteczne mogą być takie proste czasami sposoby, jak wyjść z domu i zająć się czymś. Uczę: jak jesteś zdenerwowany, zamiast do lodówki idź na spacer, ale ważne, nie bierz karty bankomatowej, nie bierz telefonów płacących, bez żadnych pieniędzy, żeby nie było pokusy, by zajść do sklepu, żeby się nie trafiło coś do zredukowania tego napięcia. To jest kwestia też nauczenia się, że może na początku nie będzie komfortowo i łatwo to przychodziło. Ale te wypracowanie sposobów radzenia sobie z trudnymi sytuacjami i zachciankami przychodzi z czasem.
Jednym z elementów KOS-BAR czyli tej koordynowanej opieki nad pacjentem w leczeniu otyłości jest konsultacja chirurga. Co spotka pacjenta w czasie takiej konsultacji? Jak ta wizyta wygląda, bo nie jest to jeszcze operacja.
PM: Konsultację ze specjalistą zawsze warto przeprowadzić. Nie jest to jednoznaczne z poddaniem się operacji. Podczas takiej wizyty oceniam, czy pacjent, który do mnie przychodzi, rzeczywiście kwalifikuje się do operacji, bo czasami przychodzą do mnie osoby, które nie wymagają leczenia operacyjnego lub z jakiegoś powodu moim zdaniem nie powinny być w ten sposób leczone. Ale większość osób rzeczywiście do operacji jest słusznie przysłana przez swojego lekarza rodzinnego i wtedy oceniam, czy pacjent ma jakieś obciążenia, czy ma dobrze leczone nadciśnienie, cukrzycę, czy wymaga podjęcia dodatkowych działań, które zmniejszą ryzyko operacji, zwiększą bezpieczeństwo leczenia operacyjnego. Taki proces przygotowania obejmuje wykonanie badań obrazowych, gastroskopii. Musimy wiedzieć, co jest w żołądku, bo mamy go operować.
Tu też chciałbym zwrócić uwagę, że my nie leczymy otyłości. Otyłość „bierze się” z głowy. My nie umiemy operować głowy, żeby tę otyłość usunąć. To jest leczenie objawowe, czyli my zmniejszamy żołądek, a tak naprawdę jedynym człowiekiem, który może z otyłości pacjenta wyleczyć, jest on sam, przez zmianę swojego życia, przez nauczenia się życia na nowo. Operacja bardzo pomaga, ona przestawia nasze mechanizmy autoregulacji mózgu na inny poziom. Już nasz organizm nie domaga się tak dużo tłustych słodkich pokarmów, tak dużych ilości pokarmu. Ale za każdym razem, przy każdej wizycie, staram się pacjentom przypominać, że ja nie jestem w stanie wyleczyć nikogo z otyłości. Ja mogę mu tylko pomóc, a on potrzebuje sam zmienić swoje życie przez szereg różnych kroków.
Wracając jeszcze do pytania o badania wykonywane u chirurga, to będzie także usg brzucha, żeby stwierdzić, czy nie ma jakichś chorób, które również wymagałyby leczenia. Będzie to także wykonanie szeregu badań krwi, badań hormonalnych czy pacjent nie ma chorych nadnerczy, czy nie ma chorej tarczycy, czy nie ma cukrzycy, czy nie ma innych problemów, którymi jednocześnie musimy się zająć. Niestety, wielu chorych otyłych ma różne powikłania otyłości i mogą one wymagać przyjmowania leków przed operacją. Często po operacji możemy te leki stopniowo odstawiać, czasami wymagają one kontynuacji.
Jednym z elementów przygotowania pacjenta do operacji jest rehabilitacja. Pacjent ma najpierw wykazać, że mu zależy, że chce operacji, jest zdeterminowany i zredukuje ćwiczeniami swoją masę ciała. Czy ta rehabilitacja rzeczywiście pomaga?
PM: Rehabilitacja rozumiana jako aktywność fizyczna, przy nadzorze fizjoterapeuty, co jest bardzo wskazane, jest niezbędnym elementem zmiany życia z życia człowieka chorego na otyłość do życia człowieka, który wyleczył się z otyłości. Rehabilitant nie zmieni nic masażami czy swoimi własnymi wysiłkami. Potrzebna jest aktywność pacjenta. Rehabilitant czy też fizjoterapeuta może posadzić pacjenta na odpowiednio dobrany sprzęt do ćwiczeń, najczęściej jest to rower. Pacjenci często mówią, że na początku mieli kłopot, żeby 15 minut kręcić pedałami bez dużego obciążenia, po czym przy stopniowej utracie masy ciała, zwłaszcza przy leczeniu operacyjnym otyłości, są w stanie kręcić 2 godziny, co jest kolosalną różnicą.
Dzisiaj przyjmowałem pacjenta, który jest kucharzem w jednej ze znanych podbiałostockich restauracji. Opowiadał, że wcześniej, jak wykonywał dania z grilla, to po kilku godzinach był gotów wyzionąć ducha, ledwo „ciągał nogami”. W tym roku, po leczeniu operacyjnym i utracie 35 kg, był na tyle pełen energii, że jeszcze po zakończeniu tego grilla, na którym przygotowywał wiele różnych kilogramów jadła, był ciągle w stanie wsiąść na rower. Czyli rehabilitacja rozumiana jako wysiłek fizyczny jest konieczna. Nie ma trwałej utraty masy ciała bez aktywności fizycznej.
Jak wygląda taka kwalifikacja pacjenta do leczenia operacyjnego? Czy to tylko chęć, czy też taki pacjent musi spełnić określone kryteria, żeby zostać przez panią – jako psychologa – zakwalifikowanym do zabiegu? Jaki jest ten idealny pacjent?
AK: Nie wiem czy jest coś takiego, jak idealny pacjent. Ja do każdego podchodzę indywidualnie i stosuję określone kryteria. Zwracam uwagę na to, czy pacjent nie jest uzależniony od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, gdyż taki pacjent, nawet jeżeli to zatai, to jest ryzyko, że nie będzie współpracował, bo jest uzależniony. Sprawdzam też, czy pacjent leczy się psychiatrycznie. Tak jak mówiłam, sama choroba psychiczna, różne zaburzenia, nie dyskwalifikują. Natomiast ważne jest to, czy pacjent się leczy, czy przyjmuje regularnie leki, czy tylko jak mu się przypomni. Ważna jest też motywacja pacjenta – czy to jest jego decyzja, czy na przykład żona wysyła męża na operację, bo uważa, że jest za otyły, a ten dla świętego spokoju chce się zoperować. Taki pacjent raczej ma małą motywację do wprowadzania zmian i bardziej liczy na to, że chirurg odpali swoją magiczną różdżkę i on wyjdzie ze szpitala już od razu 20 kilo lżejszy. No niestety, będzie rozczarowany. Zwracam także uwagę, czy pacjent już nie powinien poddać się psychoterapii. Często relacje rodzinne pacjentów są bardzo uwikłane i na przykład rodzina jest „karmicielem”, jest rodziną dysfunkcyjną, jest przemoc i np. ktoś, żeby nie zasmucać dodatkowo rodzica odmawianiem, nie przysparzać jeszcze kłopotów, zaczyna spożywać produkty, które wie doskonale, że są niewskazane. Tu ważne jest zaczęcie psychoterapii, przepracowanie jakieś traumy. Zwracam uwagę lekarzom, że pacjenci otyli często wywodzą się z takich rodzin dysfunkcyjnych, często są ofiarami przemocy fizycznej, psychicznej i nadużyć seksualnych. I to jest do przepracowania, bo jeżeli tego nie przepracują, to jest bardzo duże ryzyko, że ta zmiana po operacji będzie bardzo krótkoterminowa, że ich codzienność, przeszłość i też czasami teraźniejszość po prostu przerośnie.
Pacjent zostaje zakwalifikowany do zabiegu. Jak wygląda taki proces leczenia operacyjnego? Co pacjenta spotka w szpitalu?
PM: Pacjent jeszcze przed zabiegiem musi odwiedzić anestezjologa, żeby ten ocenił, czy jest właściwie przygotowany do operacji, czy może należałoby podjąć jeszcze jakieś kroki, żeby operacja była bezpieczniejsza. Do szpitala pacjent przyjmowany jest najczęściej kilka godzin albo dzień przed operacją, najpierw trafia na izbę przyjęć, później na oddział chirurgiczny. Tam rozmawiają z nim pielęgniarki, wyznaczają łóżko, zbierają od niego wywiad, później rozmawia z nim lekarz, który również pacjenta bada, pobierana jest krew jako element przygotowania do samego zabiegu operacyjnego. Potem pacjent zawożony jest na blok operacyjny, gdzie opiekę nad nim przejmuje zespół anestezjologiczny, w którego skład poza anestezjologiem wchodzi także pielęgniarka lub pielęgniarz anestezjologiczny oraz zespół chirurgiczny. Pacjent jest znieczulany ogólnie, z intubacją dotchawiczą, czyli z założeniem rurki, którą maszyną oddycha zamiast pacjenta podczas operacji. Pacjent leży na stole operacyjnym, czyli takim wysokim łóżku z cienkimi materacami. Nie jest to najbardziej wymarzone miejsce do przebywania, ale mamy wspaniały zespół bloku operacyjnego, który pochyla się nad pacjentem, zauważa jego potrzeby. Staramy się, jeżeli możemy nawet dopasować muzykę, która jest na sali operacyjnej do potrzeb pacjenta, staramy się rozładować trochę to napięcie, bo wiemy, że ono jest. Po znieczuleniu chirurg przeprowadza zabieg. W czasie operacji wyjątkowo rzadko stosujemy jakiekolwiek dreny, czyli jakiekolwiek rurki, które wystawałyby z ciała pacjenta po zabiegu, więc właściwie po operacji jest on w podobnej kondycji jak przed zabiegiem, tylko z opatrunkami na brzuchu. Zwykle jest to 5 opatrunków. Rany są nieduże, operujemy bowiem laparoskopowo, to znaczy zaglądamy do brzucha przez dziurki – niektórzy mówią, że jest to operacja przez dziurkę od klucza (ang. key hole surgery). Czyli małe nacięcia, niewielki ból pooperacyjny i już po 2 godzinach po takim zabiegu pacjent powinien zacząć wstawać, chodzić. Może spożywać płyny, początkowo w niewielkich ilościach – 50 ml co pół godziny. Następnego dnia zazwyczaj stan pacjenta jest na tyle dobry, że jest w pełni sprawny, że może samodzielnie przyjmować płyny. Nie wymaga już kroplówek, dostaje tylko leki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe i może bezpiecznie wyjść do domu.
Co tam w tym brzuchu robicie temu pacjentowi?
PM: Żeby mieć jakąś przestrzeń, gdzie możemy się technicznie poruszać musimy wprowadzić gaz do brzucha. Tym gazem jest dwutlenek węgla jako najbardziej obojętny, neutralny gaz, który możemy stosować. Podajemy go zwykle przez cienką igłę. Jak już mamy trochę miejsca, przez małe nacięcia wprowadzamy rurki, które mają długość 10, czasami 15 cm. Nazywamy je trokarami. Przez te rurki wprowadzamy potem narzędzia, które pieszczotliwie niektórzy z naszych pacjentów nazywają patykami, bo tak one rzeczywiście wyglądają. Mają zwykle długość od 30 do 40 cm. Są to narzędzia laparoskopowe. Jednym z tych narzędzi jest kamera, która jest na długim obiektywie, który też właściwie wygląda jak patyk. Zwykle ma 10 mm grubości, czyli 1 cm. Ta kamera ma również źródło światła, więc oświetlamy sobie dokładnie to, co tam jest wewnątrz człowieka. Niektórzy lubią to oglądać, inni mniej. Nas chirurgów to pasjonuje.
Czy chirurgom sprawia przyjemność to oglądanie?
PM: Nie wiem czy to będzie dla wszystkich chirurgów obowiązujące, ale myślę, że większość z nas jest na tyle pasjonatem swojej pracy, że jest gotowa spędzać godziny na bloku operacyjnym, wykonując kolejne zabiegi operacyjne. W czasie takiego zabiegu oceniamy narządy wewnątrz brzucha, przygotowujemy żołądek, zmniejszamy jego wielkość, zwykle o 80%, czasami podłączamy do żołądka jelito – taką operację nazywamy ominięciem żołądkowym. Staramy się indywidualnie dobierać operacje dla pacjentów. U tych, którzy mają ciężki refluks ominięcie żołądkowe będzie lepsze niż proste zwężenie, które nazywamy rękawową resekcją żołądka. Efektem tej operacji jest żołądek wielkości i kształtu banana, właściwie powinno się to nazywać bananowa operacja.
Po zabiegu pacjent szybko dochodzi do siebie. Czy wymaga wtedy wsparcia, takiego dalszego prowadzenia przez psychologa, terapeutę?
AK: Bezpośrednio po zabiegu nie. Jeżeli jakieś trudności są, to przed zabiegiem, bo się pojawiają jakieś lęki, ale zwykle przygotowując się wcześniej do operacji pracujemy właśnie nad zredukowaniem tych lęków. Natomiast po operacji jak najbardziej pacjent potrzebuje tego wsparcia psychologicznego, chociaż jest to bardzo zgubne często, bo doświadcza wtedy „miodowych miesięcy”. Niestety są to tylko miesiące, gdy niewiele trzeba robić, a waga sama spada. I to jest właśnie bardzo zgubne, bo pacjenci często nie zmieniają nawyków albo te nawyki wracają. I tutaj ważne jest zachowanie takiej uważności na to, kiedy te nawyki będą wracać. Część pacjentów, którzy kombinują, przechodzą tę drogę bez psychologa, pojawia się w gabinecie prywatnym i mówi: „ja sobie nie radzę z tym, że mam poczucie straty, że jedyną przyjemność, którą w życiu miałem mi odebrano”. Bo chirurg wyciął i odebrał możliwość jedzenia i zredukowania tego napięcia. Pacjenci popadają często w takie stany depresyjne. I tutaj jest potrzebna ta praca psychoterapeutyczna, żeby pacjent nie popadł w uzależnienie, w inny sposób nie zaczął redukować napięcia, czy to przez alkohol, czy to przez hazard, czy inne kompulsje. Dlatego warto się przygotować solidnie do operacji, będzie dużo łatwiej po niej. Bo to co wypracujemy przed operacją, co zmienimy, tylko będzie procentowało po operacji.
Panie profesorze, jako lekarze mamy taką świadomość, że zabiegi operacyjne zawsze są obarczone ryzykiem. W przypadku operacji bariatrycznych, jest to jednak znieczulenie ogólne, to jest ingerencja w nasz organizm. Jakie mogą wystąpić powikłania?
PM: Każda operacja wiąże się z ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Tak naprawdę jeżeli popatrzymy na najgorsze powikłanie, czyli śmierć pacjenta po operacji, to takie ryzyko wynosi około 2 osoby na 1000, czyli 2 promile. Jest to wskaźnik podobny do operacji pęcherzyka żółciowego. Inne powikłania są mniej groźne, ale również może się zdarzyć potrzeba ponownej operacji. Każdy z tych zabiegów, które robimy, ma specyficzne dla siebie powikłania. Najczęściej wykonywaną operacją jest rękawowa resekcja żołądka i najpoważniejszym chirurgicznym powikłaniem tej operacji jest nieszczelność żołądka w miejscu, gdzie zakładamy nasze metalowe szwy. Z jakiegoś powodu część pacjentów, od 1 do 2%, ma w różnym czasie po operacji nieszczelność w tym właśnie miejscu. Wymaga ona diagnostyki, przyjęcia do szpitala, często ponownej operacji, założenia protezy do żołądka. Może to wymagać pobytu w szpitalu przez kilka tygodni, rzadziej kilka miesięcy. Wczesne postępowanie i przygotowanie pacjenta na to, co może się zdarzyć, nauczenie go, że wystąpienie alarmujących objawów, takich jak: ból brzucha nieustępujący po lekach przeciwbólowych; ból zwłaszcza taki, który promieniuje do ramienia, do lewego barku; przyspieszenie czynności serca powyżej 100, zwłaszcza 120 nieustępujące w odpoczynku; podwyższona temperatura ciała; mała ilość oddawanego moczu; niemożność przyjmowania płynów; wymioty; utrata przytomności – wymaga kontaktu z lekarzem. Jeżeli zadziałamy wcześnie, to mamy bardzo niewielkie ryzyko, że dojdzie do ciężkich powikłań u pacjenta. Czas działa niestety na niekorzyść, więc edukacja jest ważna już przed zabiegiem.
AK: Poza edukacją ja też zwracam uwagę pacjentom, że mają wpływ na przygotowanie do operacji, czyli żeby schudnąć, zmniejszyć to ryzyko powikłań, żeby też po operacji sobie ułatwić funkcjonowanie. Żeby nie okazało się, że po operacji są ręce „za krótkie”, żeby się ubrać czy umyć. Ta redukcja wagi ma służyć pacjentowi, ale też wtedy chirurg będzie mieć większe pole operacyjne, operacja będzie krócej trwała. A sam pacjent będzie miał świadomość, że miał wpływ na to, że schudł, że to nie tylko operacja coś zmieniła, ale też jego postępowanie sprawiło, że ta operacja poszła łatwiej.
Jaka jest rzeczywista skuteczność zabiegów operacyjnych?
AK: Zwykle pacjenci po tych „miodowych miesiącach” gdzieś znikają. Część dalej pracuje nad sobą, a część tak się zachłystuje spadkiem wagi, że znika. Mamy Grupę Wsparcia Pacjentów Bariatrycznych „Wyważeni”. Część pacjentów, kiedy jeszcze nie było tego programu KOS-BAR, przygotowywała się do zabiegu przychodząc na grupę wsparcia, gdzie jest edukacja pacjentów. Jest to grupa dla osób przygotowujących się do operacji, ale także tych, którzy są nawet lata po operacji, gdzie mogą przyjść rodziny pacjentów i osoby, które ich wspierają, posłuchać wykładów specjalistów, obalić też mity krążące wokół operacji, zadać pytania specjalistom. Podczas pandemii spotykaliśmy się przez Internet i pacjenci, którzy nie przygotowywali się do zabiegu z nami, czy z psychologiem mają opory przyjść, bo się wstydzą, bo przytyli. Natomiast ci, którzy regularnie uczęszczają na grupę wsparcia widzę, że się zmieniają, że chętnie dzielą się tym, że ich zmiana jest trwała nawet po latach. To jest różnie. Są też osoby, które po operacji stwierdzają, że już wiedzą wszystko i nie potrzebują specjalistów i zwykle gdzieś błądzą i niestety mają nawrót i czasem jest potrzebna reoperacja. Ale też widzę osoby, które pracują nad sobą i mają wsparcie w rodzinie, zmieniają życie na stałe, wychodząc z otyłości olbrzymiej i czasami podejmują bardzo odważne decyzje, których wcześniej będąc osobą otyłą, osobą bardzo chorą, nigdy by nie podjęły.
Takim przesłaniem, które mi się nasuwa na koniec naszej audycji to jest chyba aktywność ruchowa, która zapobiegnie powstaniu otyłości i nadwagi, a także rozsądne postępowanie przy jedzeniu i radzenie sobie ze stresem w sposób nie jedzeniowy. Czy jeszcze coś możemy naszym pacjentom przekazać?
AK: Nie wstydźmy się prosić o pomoc i to pomoc bezpośrednio do profesjonalistów, którzy na co dzień pracują z takimi osobami, a ograniczmy tych specjalistów, którzy są świeżo po operacji, zachłystują się tym, którzy doświadczają tych „miodowych miesięcy”. Korzystajmy z grupy wsparcia, korzystajmy z pomocy dietetyków, ale dietetyków bariatrycznych, bo nie każdy psycholog, nie każdy dietetyk zna się na żywieniu bariatrycznym. Korzystajmy też z pomocy chirurgów, którzy mają doświadczenie, operują kilkanaście lat, uczą następne pokolenia chirurgów, a nie takich, którzy oferują nam szybki termin. Szybki termin może być bardzo zgubny, bo operacja to jest tylko malutka chwila w naszym życiu, a później życie płynie dalej i to od nas zależy, na ile nauczymy się radzić sobie, żeby nie wrócić do otyłości, bo problemy zostają. Zostaje ten sam mąż, te same dzieci, te same trudności. Weźmy pod uwagę to, że operacja może zmienić nasze życie, ale to od nas zależy, na ile skorzystamy z tej szansy.
Czy przekonaliśmy pana profesora, że nie tylko operacja jest ważna?
PM: Mnie nie trzeba przekonywać. Ja staram się taką informację przekazywać już od dawna. Zachęcam wszystkich państwa, którzy macie jakieś wątpliwości, do uczestnictwa w spotkaniach grupy wsparcia pacjentów bariatrycznych, do wzięcia skierowania od lekarza rodzinnego do poradni chirurgicznej i zgłoszenia się do Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego, gdzie program KOS-BAR jest dostępny dla wszystkich potrzebujących. Nie musicie od razu poddawać się operacji. Zachęcam do szczerej, otwartej rozmowy, do kontaktu ze specjalistami.
