Pytanie do specjalisty. Palenie i zanieczyszczenie środowiska przyczyna POChP

Palenie i zanieczyszczenie środowiska przyczyna POChP

prof. dr hab. Wojciech Naumnik

Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc (POChP) była tematem ostatniej audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Wojciech Naumnik, kierownik I Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy z Pododdziałem Chemioterapii Nowotworów Płuc Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

POChP – co kryje się za tymi literami? Co to za choroba?

Skrót POChP oznacza  Przewlekłą Obturacyjną Chorobę Płuc. Jest to jedna z głównych  przyczyn śmiertelności w społeczeństwie – w tej chwili jest to trzecia przyczyna zgonu na świecie. Obturacja oznacza zwężenie, czyli  dochodzi do zwężenia oskrzeli. W POChP wynika to z wieloletniego stanu zapalnego, powodowanego przez jakieś zanieczyszczenia, najczęściej dym tytoniowy. W wyniku tego przewlekłego stanu zapalnego w płucach dochodzi do destrukcji, zniszczenia miąższu płucnego i te „siły” idące od strony miąższu płucnego uciskają na drogi oddechowe i powodują ich nieodwracalne zwężenie. Kiedyś mówiono, że na POChP składają się dwie jednostki chorobowe: przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma. Dochodzi do sytuacji, że pacjent może nabrać powietrza, ale ma problem z jego wypuszczeniem, czyli wydechem. Obserwujemy u pacjentów, że ich klatka piersiowa jest rozdęta, trochę jak bęben – to objaw rozedmy, typowej dla POChP.

Czyli mamy z jednej strony patologię w oskrzelach: przewlekły stan zapalny, a z drugiej strony mamy z zewnątrz ucisk na oskrzela. Oskrzela są jednak dość sprężyste, czyli aż tak duże siły tam zachodzą?

Tak, aż tak duże siły. Oskrzela u pacjentów chorych na  POChP są bardziej sztywne. W wyniku działania tytoniu i innych szkodliwych składników następuje destrukcja i pęknięcie przestrzeni międzypęcherzykowych. To potężne siły, które uciskają na oskrzela, powodują ich zamknięcie i są przyczyną trudności w oddychaniu. 

Jak duży jest to problem? Śmiertelność jest mocno niepokojąca, a jak dużo osób choruje na POChP? W naszym regionie szczycimy się tym, że mieszkamy w zielonych płucach Polski i zanieczyszczeń mamy mniej.

Głównym zanieczyszczeniem jest dym tytoniowy. On odpowiada za 90 proc. przypadków zachorowań na POChP. W pozostałym zakresie to skutek działania innych czynników, takich jak zanieczyszczenie powietrza czy bierne palenie. Szacuje się, że w Polsce choruje 2,5 mln osób, z czego tylko milion o tym wie. Generalnie po 40. roku życia co 10 osoba jest chora na POChP, tylko nie każdy o tym wie. Więc problem jest dość poważny.  Nie każdy sobie zdaje sprawę, że kaszel przewlekły u osoby, która pali tytoń, może wskazywać na to, że coś się dzieje złego z układem oddechowym i może to być właśnie POChP. 

Co pacjenta powinno zaniepokoić, jakie objawy mogą świadczyć o rozwoju POChP?

Takim pierwszym niepokojącym objawem jest poranny przewlekły kaszel, z odkrztuszaniem niewielkiej ilości plwociny. Wszyscy wiemy, że jak się przeziębimy, kaszlemy przez tydzień-dwa, jeżeli to się przedłuża, idziemy do lekarza. Tymczasem jest powszechnym przekonaniem, że jeżeli ktoś pali papierosy, to musi kaszleć. Mówi się nawet o „kaszlu palacza”. Tymczasem każdy kaszel trwający powyżej 4 tygodni powinien nas zaniepokoić i skłonić do wizyty u lekarza. 

Jeżeli czynnego miąższu płuc jest mało i są one rozdęte, wówczas chory może odczuwać duszność. Często dopiero wówczas pacjent idzie do lekarza. Może być już za późno aby pomóc. 

Jeżeli płuca źle funkcjonują,  organizm jest niedotleniony, pojawiają się też inne problemy: z sercem, nadciśnieniem tętniczym, krzepliwością krwi. POChP to choroba złożona, wieloczynnikowa.

Jakie badania diagnostyczne są wykonywane u pacjenta z podejrzeniem POChP?

Podstawowym badaniem jest badanie mierzące  maksymalny wydech, czyli spirometria. To proste badanie, podczas którego przy użyciu odpowiedniego oprzyrządowania, pacjent proszony jest, aby przez ustnik zrobił maksymalny wydech. Chodzi o to, aby jak najsilniej i jak najszybciej wydmuchać powietrze i wytrzymać 6 sekund. Komputer to przelicza, w zależności od normy, wieku, wzrostu. Możemy wówczas ocenić stopień zwężenia oskrzeli, czyli obturacji. POChP z definicji jest nieodwracalną lub prawie nieodwracalną obturacją. 

Drugie ważne badanie, służące do zobrazowania płuc, to zdjęcie rtg klatki piersiowej. Pamiętajmy, że mamy do czynienia z palaczami tytoniu, może więc się okazać np. że w płucach rośnie guz. 

To dwa badania podstawowe i najbardziej istotne w diagnostyce POChP.

Czy badanie tomograficzne klatki piersiowej ma znaczenie w diagnostyce tej choroby?

W samym rozpoznaniu nie ma, ale w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej, obecności guza lub nietypowego przebiegu warto wykonać tomografię komputerową. 

A badanie bronchoskopowe? Ono budzi trochę leku, bo to wziernikowanie, wprowadzanie narzędzi do drzewa oskrzelowego.

W diagnostyce POChP nie jest to badanie stosowane. Wykonujemy je wówczas, gdy mamy wątpliwości, np. pacjent odpluł krwią, nastąpiła zmiana charakteru kaszlu lub wykonaliśmy badanie radiologiczne i zobrazowaliśmy zmiany w miąższu płucnym. Czyli wykonujemy to badanie, gdy  mamy podejrzenie nowotworu,  gruźlicy lub jest nietypowy obraz kliniczny choroby. 

Bronchoskopia ma także zastosowanie w leczeniu rozedmy. Jeżeli widzimy, że fragment płuca jest rozdęty, umieszcza się za pomocą bronchoskopu zastawkę, która pozwala na wyjście powietrza, ale nie pozwala mu wejść. To ciekawa i nowoczesna metoda leczenia rozedmy.

Palenie jest podstawowym czynnikiem wywołującym POChP. Jaki jest jego wpływ na nasze płuca, choroby  nowotworowe, jaki to jest mechanizm działania?

W skład dymu tytoniowego, oprócz nikotyny, wchodzi kilka tysięcy zidentyfikowanych szkodliwych substancji, które, jak udowodniono, powodują raka płuca. Są tam różnego rodzaju metale, związki chemiczne, które wchodzą też w skład farb, lakierów, paliwa rakietowego,  trutek na szczury, środków do konserwacji zwłok. 

Dym tytoniowy to czynnik, który upośledza ruch rzęsek, tą naturalną obronę  błony śluzowej, która jest w naszych oskrzelach. Dochodzi do porażenia rzęsek i wszelkiego rodzaju zanieczyszczenia jest trudno usunąć na zewnątrz. Jest zastój wydzieliny oskrzelowej w drogach oddechowych. 

Proszę zauważyć jeszcze jeden aspekt: zwierzę, jeżeli wyczuje szkodliwy związek chemiczny będzie unikało z nim kontaktu, a człowiek  świadomie się naraża i stosuje taką używkę, która jest mieszaniną różnych szkodliwych chemikaliów. 

Chory na POChP musi „zapracować” sobie na tą straszną chorobę, ponieważ powstaje ona po 20-30 latach palenia papierosów.

Czy palenie bierne jest równie szkodliwe?

Okazuje się, że ten boczny strumień dymu tytoniowego, wydychany przez palacza na zewnątrz, jest nawet bardziej szkodliwy niż środkowy strumień, który wdycha palacz. Osoba biernie paląca po wielu latach jest tak samo narażona na zachorowanie na raka płuca, jak też na POChP. 

Jakie są możliwości leczenia POChP? Jak można pomóc pacjentom?

Nie potrafimy wyleczyć tej choroby, ale można pacjentowi pomóc, stosując leki poprawiające komfort życia. To stosowanie leków wziewnych, rozszerzających oskrzela. Szereg badań pokazuje, że leki wziewne zmniejszają częstość zaostrzeń infekcyjnych, wówczas postęp choroby jest wolniejszy. Lekarz dobiera leki wziewne na podstawie wyników badań spirometrycznych oraz częstości zaostrzeń w ciągu roku. To jest leczenie podstawowe. Zdarza się, że pacjent ma objawy niewydolności oddechowej i  wymaga ciągłego stosowania tlenu. W dalszym etapie, gdy dochodzi do pogorszenia wydolności oddechowej stosuje się aparaty do nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Do tej metody leczniczej kwalifikujemy na podstawie badania gazometrii krwi.

Pamiętajmy, że chorzy na POChP mają szereg chorób współistniejących: niewydolność krążenia, nadciśnienie, cukrzyca, które też należy prawidłowo leczyć. Bardzo ważna jest rehabilitacja oddechowa. Nawet proste ćwiczenia, np. na rowerze czy bieżni, codzienne 20-o minutowe spacery są bardzo cenne. Jeżeli chory nie może wychodzić na zewnątrz, niech próbuje spacerować po domu, pokoju. Aktywność ma bardzo duże znaczenie. Udowodniono, że rehabilitacja, odpowiednia aktywność oddechowa, wydłuża życie u pacjentów. Każde ćwiczenie to swego rodzaju siłownia dla mięśni oddechowych i sprawia, że choremu będzie lepiej oddychać.

Rozpoczęliśmy leczenie POChP, można nadal palić?

Zawsze zachęcam, aby rzucić palenie. Obserwujemy wiele tragedii  coraz młodszych pacjentów, umierających z powodu raka płuca czy niewydolności oddechowej.  Niepokoi nas, to że coraz więcej kobiet pali i umiera z powodu raka płuca. Jest to obecnie czołowy  zabójca nowotworowy kobiet w Polsce, a POChP to trzecia przyczyna zgonów na świecie. Zawsze trzeba rozważyć rzucenie palenia. Nawet jeżeli ktoś mając np. 60 lat rzuci palenie, to ma dwukrotnie mniejsze ryzyko zachorowania na raka płuca niż gdyby palił do 75 roku życia. Warto rzucić palenie w każdym wieku. To trucizna i przyczyna wielu chorób.

Jakie jest rokowanie w zaawansowanej POChP? Trochę z niepokojem przyjąłem to, że nie mamy możliwości zahamowania procesu chorobowego, a jedynie łagodzimy objawy, a choroba postępuje? 

Jedyne, co możemy zrobić, to spowolnić  przebieg POChP poprzez zmniejszenie częstości zaostrzeń i poprawić komfort oddychania. Ale ta choroba będzie postępowała. Złe wartości w badaniu spirometrycznym nadal z wiekiem będą się obniżały. Przez stosowanie leków możemy ten proces tylko spowolnić. Ale jeżeli dodatkowo rzucimy palenie, będziemy prowadzić zdrowy tryb życia, to rokowanie sobie poprawimy. Zachęcam też do szczepień, bo wszelkie dostępne szczepienia w kierunku różnych chorób wirusowych, również od grypy, poprawiają rokowania u chorych na POChP.

Jesteśmy ciągle okresie pandemii Covid-19. Jakie są rokowania u pacjenta z POChP, który zachoruje  na covid?

POChP to czynnik ryzyka niepomyślnego przebiegu Covid-19. Taki pacjent już ma mało pojemności życiowej płuc, ma zniszczony układ oddechowy. Jeżeli płuca chorego zostaną zaatakowane wirusem Sars-Cov-2 to  pacjent może tego nie wytrzymać. Niestety jest dużo zgonów u takich pacjentów.  

W jaki sposób pacjenci z POChP mogą ograniczyć ryzyko powikłań związanych z Covid-19? Jesteśmy  u progu czwartej fali pandemii, której raczej nie unikniemy. 

Doskonale wiemy, że pacjent, który przebył covid, może powtórnie zachorować. Ale w badaniach naukowych stwierdzono, że u pacjenta, który się zaszczepił i zachoruje, płuca nie są wtedy zajęte. Odpowiedź nasuwa się sama – profilaktyka w postaci szczepień chroni przed ciężkim zachorowaniem na Covid-19. I to stwierdziło wiele uznanych autorytetów. Pamiętam kilka miesięcy temu publikacje, w których porównywano zachorowania w Wielkiej Brytanii i Rosji. Zachorować w obydwu państwach było ich tyle samo, ale inny był stopień wyszczepienia. W Wielkiej Brytanii, gdzie ten wskaźnik był znacznie wyższy, było 25 razy mniej zgonów. To jednoznaczny dowód, że zaszczepienie chroni przed ciężkim przebiegiem ze strony płuc. To mnie jako pulmonologa przekonuje. 

Jakie może być przesłanie, by uniknąć POChP?

Rzućmy palenie, na to nigdy nie jest na to za późno. Dbajmy o swoje płuca, róbmy wszystko, co proponuje nam obecna nauka, by uchronić się przed zachorowaniem, ciężkim zapaleniem. 

Jesteśmy u progu sezon grzewczego, kolega, który pracuje w Zakopanem, mówi, że tam śmieci dzieli się na te, które można palić w dzień, bo dym jest bezwonny i niewidoczny i te, które pali się w nocy. 

Myślmy o sobie, ale i o sąsiadach, gdy wrzucamy coś do palenia. Pamiętam, jak ostatniej zimy wracając z pracy wieczorem, dojeżdżając do pięknego miasta na Podlasiu, musiałem w samochodzie zamknąć wszystkie nawiewy, bo nie było czym oddychać. Czuć było, że każdy tam korzysta z tej nocy i pali tym, co ma. Dbajmy o powietrze, swoje otoczenie. Owszem, przyczyną POChP w 90 proc. jest palenie tytoniu, ale na te pozostałe 10 proc. wpływa to, co dokładamy do pieca, czym oddychamy. U osób wrażliwych, np. małych dzieci czy alergików, to będzie główny czynnik ryzyka zachorowania na POChP. 

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”