Pytanie do specjalisty. Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

prof. dr hab. n. med. Anna Tomaszuk-Kazberuk

Migotanie przedsionków to temat ostatniej audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, podlaski wojewódzki konsultant ds. kardiologii.

Pani Profesor, kardiologia – to tylko serce? Problemy sercowe, to do Pani?

Oczywiście, kardiologia to głównie serce, ale to także duże naczynia. Kardiologia jest szeroką dziedziną, łączącą się ściśle z innymi dziedzinami medycyny, np. endokrynologią, mam tu na myśli np.  cukrzycę, choroby tarczycy. Chorób serca nigdy nie rozpatrujemy osobno, ponieważ występuję one bardzo często z innym problemami zdrowotnymi.

Miałem na myśli te bardziej emocjonalne problemy, a Pani mówi z punktu widzenia medycznego.

Tak, ale muszę też powiedzieć, że różnego rodzaju napięcia emocjonalne, przedłużające się stresy na pewno nie sprzyjają dobremu stanowi serca. To jeden z czynników związanych z chorobami serca, np. chorobą wieńcową. 

Dzisiejszym naszym tematem jest migotanie przedsionków.  Zanim przejdziemy do tego schorzenia przyda się wyjaśnienie, co to takiego te przedsionki? 

Serce ludzkie zbudowane jest z czterech jam. Najważniejsze dwie to są komory: lewa i prawa. Do komory lewej wiedzie lewy przedsionek, a do prawej – prawy. Przedsionki mają znaczenie w napełnianiu się komór i pracy serca, sprawnym transportowaniu krwi z serca do wszystkich organów ciała. 

Co się dzieje podczas migotania przedsionków?

Migotanie przedsionków to rodzaj zburzenia rytmu serca, w którym dochodzi do elektrycznego chaosu, bałaganu w przedsionkach. Przedsionki przestają się sprawnie kurczyć, przez co gorzej napełniają się komory serca i krążenie nie jest tak wydolne, jak było przy rytmie prawidłowym. Ten rytm prawidłowy nazywamy rytmem zatokowym. Migotanie przedsionków to istotne zaburzenie rytmu i nie jest, jak się kiedyś uważało, wcale takie niewinne. To poważna choroba, którą trzeba koniecznie wykrywać i leczyć.

W normalnych warunkach jak serce przepompowuje krew, jak ona krąży?

Krew wpływa do serca żyłami, przepływa przez przedsionki, następnie komory i przepływa do dużych naczyń tętniczych, potem coraz mniejszych i w ten sposób następuje ukrwienie wszystkich ważnych narządów, takich jak np. mózg, ale też narządów w klatce piersiowej, jamie brzusznej. Zdecydowanie bez, choćby minimalnie wydolnego serca, nie da się żyć, podobnie jak bez sprawnego funkcjonowania mózgu. Natomiast migotanie przedsionków wprowadza tutaj osłabienie serca. Objawia się nierównym biciem. To jest najbardziej charakterystyczny objaw, który mogą u siebie zauważyć pacjenci: nierówne bicie serca. Mówi się o tym palpitacje czy kołatanie serca. Pacjent jest zwykle wtedy także osłabiony, ma zawroty głowy, czasem odczuwa bóle w klatce piersiowej albo duszność. Jego wydolność wysiłkowa spada. 

Każdy z nas może poczuć takie kołatanie, bicie serca przy większym wysiłku, np. podbiegnięciu do autobusu. Ale wtedy nie jest to czymś niepokojącym?

Kiedy biegniemy czy wykonujemy jakiś wysiłek, odczuwamy kołatanie, ale jest  to miarowe, szybkie bicie serca. Natomiast przy migotaniu przedsionków to bicie jest niemiarowe, chaotyczne. Można to  sprawdzić np. badając sobie tętno, jeśli ktoś umie, na tętnicy na nadgarstku. Kiedy jest ono niemiarowe, nasuwa się podejrzenie, że to może być migotanie przedsionków. Także aparat do mierzenia ciśnienia może pokazać arytmię. Wtedy warto jak najszybciej udać się do lekarza, bo migotanie przedsionków może grozić poważnymi konsekwencjami. 

Co może predysponować do tego, że przedsionki przestają spełniać swoją funkcję, ich normalny rytm przyspiesza w sposób niekontrolowany? 

Na chorobę wpływ ma przede wszystkim podeszły wiek. To choroba ludzi w starszym wieku. Mniej więcej 1 proc. populacji może mieć migotanie przedsionków, ale jest ono zdecydowanie częstsze po 60 roku życia, a najczęstsze po 80 roku życia. Nawet co 4. osoba po 80 r.ż, może mieć migotanie przedsionków i nie zawsze o tym wie. Po drugie, im więcej chorób towarzyszących jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby tarczycy, wady zastawki, tym większe ryzyko migotania przedsionków. Dlatego naszą rolą, jako lekarzy, jest skuteczne leczenie tych chorób, które leżą u podłoża migotania przedsionków. Czyli skuteczne leczenie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, chorób tarczycy, hipercholesterolemii.  I zachęcanie do prowadzenia tzw. zdrowego trybu życia. 

Właśnie, z punktu widzenia kardiologa, co kryje się za tym pojęciem zdrowego trybu życia? To jest dość szerokie pojęcie.

To szerokie pojęcie, o którym słyszymy zewsząd. Po pierwsze to tzw. zdrowa dieta, zawierająca mało tłuszczów zwierzęcych, a dużo warzyw. Druga rzecz to ruch, jak marsze, pływanie, jazda rowerem. Trzeba też unikać przewlekłego stresu, nie nadużywać alkoholu, nie palić papierosów. To rzeczy banalne, znane, ale wiemy jak trudno zastosować się do tych zaleceń.

Czyli nie da się tego schabowego nawet co jakiś czas zjeść, tylko ciągle same warzywa?

Myślę, że na schabowego od czasu do czasu można sobie pozwolić. Do wszystkiego trzeba podchodzić z rozsądkiem. Oczywiście wszystko zależy też od tego, jakie choroby pacjent ma i jakie wartości cholesterolu czy ciśnienia są naszym celem. Najpierw w życiu człowieka mamy do czynienia  z czynnikami ryzyka, a potem pojawiają się choroby takie jak : cukrzyca, nadciśnieniemczy miażdżyca, które predysponują do wystąpienia migotania przedsionków. 

Miażdżyca w sercu i naczyniach to skąd się bierze? Mamy na to jakiś wpływ, czy musimy się zgodzić, że z wiekiem nasze naczynia ulegają zmiażdżycowaniu?

Mamy na to wpływ i powinniśmy nad tym wszyscy pracować. Bo wielkie nakłady, które w skali  światowej idą na leczenie miażdżycy, czyli wszczepiane stenty, operacje serca, mniej dają ludzkości niż nasze własne dbanie o zdrowie w skali mikro. Każdy powinien zadbać o swój organizm, to najbardziej efektywne, wydajne i skuteczne. Tu znowu wracamy do czynników ryzyka, które wpływają na coś, co nazywamy śródbłonkiem. Ten śródbłonek to wewnętrzna warstwa, która wyściela naczynia wieńcowe, które biegną na powierzchni serca. Zdrowy tryb życia wpływa na dobrostan śródbłonka. Od zaburzenia funkcji śródbłonka zaczyna się całe zło, które nazywamy miażdżycą.

Ważny jest ruch. Ile tego wysiłku dla przeciętnego człowieka powinno być? To udział w półmaratonie czy wystarczy piechotą pójść po zakupy do sklepu? 

Są wytyczne dotyczące wysiłku fizycznego. Okazuje się, że, to potrzebujemy ok. 5 godzin tygodniowo wysiłku na umiarkowanym poziomie, czyli między pół godziny a 45 minut dziennie codziennie. Liczy się też systematyczność, nie tylko czas trwania wysiłku. Moim zdaniem każda aktywność fizyczna w pewnym sensie się sumuje, czyli warto  dalej zaparkować samochód czy nie korzystać z windy. Ale towarzystwa kardiologiczne zalecają wysiłki, które są ciągłe. Np. wysiłek, który trwa pół godziny jest na pewno wysiłkiem właściwym. Polecamy głównie marsze, marszobiegi, pływanie, jazdę rowerem. 

Kiedyś nasz gość, kardiolog, prof. Włodzimierz Musiał zalecał „psa na receptę”.

To bardzo dobra rzecz, bo „wyciąga” człowieka z mieszkania, każe spacerować. Pies łagodzi obyczaje, daje dużo radości, nieraz niweluje stres u pacjentów kardiologicznych, którzy są często starsi, samotni. Te spacery odgrywały też pozytywna rolę w czasie pandemii, gdy ludzie byli izolowani, kontakty były ograniczone. Pies nieraz okazywał się ratunkiem.

Wracając od migotanie przedsionków. Gdy zaczynamy odczuwać niepokojące objawy, czyli to kołatanie, przyspieszone bicie serca, czy wystarczy teleporada lekarza rodzinnego? 

Zwrócenie się do lekarza rodzinnego to prawidłowy ruch. Na pewno nie może to być wizyta przez telefon. Lekarz ma bowiem obowiązek zarejestrowania migotania przedsionków w badaniu ekg, by rozpocząć leczenie. Dlatego, że leczenie migotania przedsionków  jest poważne. To leczenie przeciwkrzepliwe, które prowadzi do istotnego rozrzedzenia krwi. Poza tym dochodzi leczenie przeciwarytmiczne. Takiej diagnozy nie można postawić przez telefon. 

Lekarz rodzinny potwierdza migotanie przedsionków w badaniu ekg. Co dalej czeka pacjenta?

Pierwsze rozpoznanie migotania w ekg wymaga dalszych badań. Szukamy przyczyny migotania, a więc sprawdzamy, czy pacjent nie ma nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, wady serca. Za tym idą inne badania diagnostyczne, jak echo serca, prześwietlenie klatki piersiowej, zbadanie poziomu cukru, hormonów tarczycy. Bardzo ważna jest wizyta lekarska, , rozmowa, badanie, która ujawni przyczynę i pozwoli postawić prawidłową diagnozę i ustalić dalsze postepowanie.

Kiedy lekarz rodzinny kieruje pacjenta do kardiologa?

Kompetencje lekarza rodzinnego są duże i może on rozpocząć leczenie antyarytmiczne i przeciwkrzepliwe. Jednak musi się upewnić, czy to migotanie przedsionków nie jest manifestacją jakiejś poważnej wady serca czy niewydolności serca. Dlatego pacjenci kierowani są do kardiologów, by się upewnić i przeprowadzić np. badanie echokardiograficzne, co jest wstępem do kwalifikacji pacjentów do leczenia tabletkami albo leczenia zabiegowego, czyli tzw. ablacji. 

Co daje badanie echokardiograficzne serca?

To badanie pokazujące funkcję serca jako całości, rozmiar lewego przedsionka. Może też pokazać coś, co jest groźne w migotaniu przedsionków, a mianowicie zakrzep. Migotanie przedsionków jest bowiem groźne dlatego, że w zakamarkach lewego przedsionka, w tzw. uszku, mogą w czasie migotania tworzyć się zakrzepy, które z prądem krwi mogą być wypychane i niestety  często wędrują do głowy, powodując udary niedokrwienne mózgu, o czym Pan Profesor, jako specjalista neurolog od udarów mózgu, wie najlepiej.  

Rzeczywiście, migotanie przedsionków i powstający zakrzep jest bardzo częstą przyczyną udaru – to 15 proc. przypadków. Trafiają do nas pacjenci z niedowładami, zaburzeniami widzenia, mowy i nie wszystkim udaje się pomóc, cofnąć objawy. Część deficytów neurologicznych mimo leczenia pozostaje. Dlatego warto wiedzieć jak uniknąć migotania, jakie wdrożyć leczenie, by nie było takich powikłań w postaci udaru mózgu, którego leczenie mocno obarczone ryzykiem niepowodzenia. Co więc zrobić, gdy taki epizod w postaci migotania przedsionków dzieje się np. wieczorem, czy w dzień wolny. Na ile istotny jest czas, kiedy zgłosimy się do lekarza rodzinnego?

Kiedy wystąpi kołatanie serca, trzeba dostać się do specjalisty. Może nie jest to kwestia minut, czy pół godziny, ale trzeba zobaczyć się z lekarzem w najbliższym możliwym czasie, najlepiej tego samego dnia, by sprawdzić, czy występuje migotanie przedsionków. Lekarz może rozpocząć wtedy terapię, która uchroni nas przed powikłaniem, jakim jest udar niedokrwienny  mózgu. Gdy wdrożone jest leczenie przeciwkrzepliwe, pacjent może czuć się stosunkowo bezpiecznie, bo napady migotania czy utrwalona arytmia nie grożą mu już udarem niedokrwiennym ani zatorem do innych narządów czy układów. To leczenie daje ochronę i jest podstawowym leczeniem w migotaniu przedsionków. Drugi rodzaj leczenia, który bardzo pomaga pacjentom, to wpływanie na objawy. Dysponujemy lekami antyarytmicznymi, które mogą zmniejszyć nieprzyjemne objawy jak kołatanie serca, duszność, bóle. I trzecia bardzo ważna rzecz – lekarz będzie zajmował się też podłożem, przyczyną migotania przedsionków. Czyli zajmie się leczeniem cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, schorzeń tarczycy czy diagnozowaniem wady serca. Każdy etap leczenia jest tu bardzo ważny, aby ulżyć w objawach i wydłużyć życie pacjenta.

Leczenie przeciwkrzepliwe jest bardzo istotne w migotaniu przedsionków. Pacjenci często mają jednak wątpliwości, bo np. przyjmując leki trzeba robić badania krwi systematycznie albo przyjmują aspirynę, a ona podobno nie działa. Co można powiedzieć wtedy pacjentowi?

Według wszelkich standardów leczenia pacjent jest obecnie w centrum decyzyjnym, to partner lekarza, który decyduje o możliwościach leczenia. Pacjent może mieć różne obawy, musimy przedstawić mu wszystkie możliwości leczenia i co się pod tym kryje. Ta antykoagulacja, czyli leczenie przeciwkrzepliwe, to była kiedyś aspiryna. Ale dziś już wiemy na podstawie dużych, ważnych badań, że aspiryna nie spełnia żadnej roli w zapobieganiu udarom niedokrwiennym, nie jest potrzebna w migotaniu przedsionków. Natomiast to, co powinniśmy stosować, to leki rozrzedzające krew. Przy lekach starszej generacji, jak warfaryna, acenokumarol , które są antagonistami witaminy K,  trzeba sprawdzać stopień rozrzedzenia krwi, i w zależności od tego dobierać dawkę leku. Ale od 11 lat mamy nowe leki przeciwkrzepliwe, są one znacznie bezpieczniejsze od leków starej generacji, a niektóre skuteczniejsze. Ja polecam właśnie te leki nowej generacji. Mają one jedną, podstawową wadę – są droższe od tych starszych. Ale to skuteczna ochrona przed udarem i zatorami. Właściwie każdy pacjent z migotaniem przedsionków, który przekroczył 65 r.ż. powinien być leczony przeciwkrzepliwie. A im starszy pacjent i więcej chorób towarzyszących, tym większe ryzyko udaru i tym bardziej trzeba się przyłożyć do tego, by objaśnić mu cel leczenia i wdrożyć leczenie przeciwkrzepliwe.

Pacjent z migotaniem przedsionków staje często przed dylematem, czy poszukiwać pomocy, aby przywrócić rytm zatokowy czy pogodzić z niemiarowym biciem, przyjmować leki rozrzedzające krew?

Stanowisko towarzystw kardiologicznych jest takie, że zazwyczaj umiarawiamy każdy pierwszy napad, który się przedłuża. Dajemy sercu szansę. Zwykle umiarawiamy pacjentów co najmniej kilka razy. Robimy to albo przy pomocy kroplówek, albo kardiowersji elektrycznej, kiedy płytko pacjenta znieczulamy i umiarawiamy go przy pomocy prądu. Brzmi to groźnie, ale pacjent tego nie czuje. To zabieg niebolesny, skuteczny, który właściwie nie daje istotnych powikłań. Ale to, czy umiarawiamy pacjenta do skutku zależy też zwykle od tego, czy pacjent ma przykre objawy. Zwykle wtedy sam chce, aby migotanie usunąć z jego życia. Natomiast pacjenci, którzy nie odczuwają przykrych objawów, nie będą mocno zabiegać o rytm zatokowy. Decyzja co do umiarawiania zawsze podejmowana jest wspólnie: lekarz, pacjent, jego rodzina, opiekunowie.  

Przy utrwalonym migotaniu przedsionków, jakie jeszcze leki oprócz przeciwkrzepliwych pacjent przyjmuje?

Często migotanie przedsionków łączy się z kołataniem serca. Rolą lekarza jest ulga w tych objawach, czyli zwolnienie tego szybkiego bicia serca, by pacjent żył w jak największym komforcie. Takie napady migotania dają bowiem niski komfort życia. Pacjent szuka wtedy pomocy na SOR, w gabinecie lekarskim. 

Czasem mówi się o trzepotaniu przedsionków, czy to jakaś odmiana migotania?

Trzepotanie przedsionków to też zaburzenie rytmu, ale ma inną naturę. Często nie daje niemiarowego bicia serca, jest jeszcze trudniejsze do rozpoznania, może być równie groźne, jeśli chodzi o powikłania, jak udar i zakrzepy. Dlatego obowiązują te same zasady leczenia przeciwkrzepliwego.

Jakie jeszcze mogą być powikłania migotania przedsionków?

Migotanie przedsionków osłabia serce i przyczynia się do rozwoju niewydolności serca. Przedsionki nie kurczą się i nie dopełniają komór jak powinny, i mniejsza ilość krwi jest wypychana do aorty. Pacjenci mogą być osłabieni, mogą nie móc wykonywać zwykłego wysiłku. Te nie tylko palpitacje, ale też duszność czyli gorszy komfort życia. 

Czy pacjentom z migotaniem można dać jakąś złotą receptę na funkcjonowanie?

Jak ktoś zauważy u siebie niemiarowe bicie serca, palpitacje, gdy przypadkowo zbadane tętno czy aparat do mierzenia ciśnienia wskażą arytmię, należy zwrócić się do lekarza pierwszego kontaktu czy kardiologa albo internisty. Właściwe rozpoznanie jest kluczowe, by rozpocząć leczenie. Leczenie przeciwkrzepliwe jest najważniejsze, ale też leczenie objawów oraz leczenie przyczyny także są ważne. Pacjent ma wtedy mniej napadów, albo trwają one krócej, albo przerwy są dłuższe. Pacjentom możemy zaoferować leczenie i farmakologiczne i zabiegowe, czyli ablację.

Uszko przedsionka – co to za struktura? Możemy jakoś zapobiegać zastojom w tym miejscu? 

To taka miła nazwa pewnego zakamarka w górnej części przedsionka w sercu, które jest wąskiego kształtu. Tam wpływa krew i wypływa. Jeśli rytm jest prawidłowy, to uszko sprawnie się opróżnia i nie sprawia żadnych problemów. Kiedy przedsionek przestaje się kurczyć, dochodzi tam do zastoju krwi i mogą tworzyć się zakrzepy. Nie wiadomo do końca po co to uszko jest w sercu. Prawdopodobnie potrzebne jest po to, aby zwiększyć objętość przedsionka. Ale w przypadku migotania, może być groźnym miejscem tworzenia zakrzepów. Nowoczesna medycyna zabiegowa, przynosi nowe techniki. Oprócz ablacji, która może przy pomocy ciepła lub zimna izolować miejsca, gdzie rodzi się migotanie przedsionków, jest też metoda polegająca na zamykaniu uszka lewego przedsionka.  To jest bardzo dobre rozwiązanie dla osób, które z różnych względów nie mogą być leczone przeciwkrzepliwie. Np. ktoś miał wylew krwi do mózgu, czyli udar krwotoczny i nie może być leczony przeciwkrzepliwie, warto zatkać uszko lewego przedsionka. Do tego mamy różne urządzenia, które przezskórnie implantujemy, zatykamy to miejsce i powodujemy, że w tym miejscu zakrzepy więcej nie mogą się wytwarzać.

Jesteśmy w dobie pandemii Sars Cov-2. Czy w  przypadku kardiologii też obserwujemy powikłania z tym związane?

Są dwa rodzaje ofiar Covid-19. To ci pacjenci, którzy zachorowali na Covid, a wiadomo, że im więcej pacjent ma chorób kardiologicznych, i jest starszy, tym ciężej przechodzi Covid-19. Mamy też pośrednie ofiary pandemii – czyli pacjentów, którzy z powodu strachu przed zakażeniem w porę nie zgłaszali się do lekarza i nie mieli postawionej diagnozy. Co najgorsze u niektórych wystąpiło to najgroźniejsze powikłanie, jakim jest udar. Niektórzy pacjenci nawet z objawami udaru opóźniali kontakt z lekarzem, wezwanie  karetki czy udanie się na SOR, byle uniknąć ryzyka zakażenia wirusem SARS-Cov-2. A w takich przypadkach, nawet mimo pandemii, nie wolno czekać. 

Podsumowując chciałabym jednak zakończyć optymistycznie. Pamiętajmy, że z migotaniem da się żyć i można żyć długie lata, pod warunkiem właściwego leczenia.   

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”