Pytanie do Specjalisty. Życie przed cukrzycą

Nasz dzisiejszy temat to profilaktyka – czyli jak żyć, aby nie doprowadzić do cukrzycy. Czy jest na to  sposób, czy też gdy mamy predyspozycje genetyczne, to jesteśmy na zachorowanie na cukrzycę skazani?

Tu odpowiedź jest dość optymistyczna. Ale zacznę od tego, że mamy różne typy cukrzycy. Cukrzyca typu 1, jest to proces autoimmunologiczny i nie znamy tu metod prewencji, które sprawią, że uda się jej zapobiec. Oczywiście jest coraz więcej badań w tym kierunku, są próby stosowania nowych grup  leków, ale nawet jeżeli potrafimy zdiagnozować, że ktoś ma zwiększone ryzyko, nie umiemy zapobiec rozwojowi cukrzycy typu 1. Przypomnę, że cukrzyca typu 1 to cukrzyca insulinozależna, dotycząca najczęściej dzieci, młodych dorosłych, choć może też zdarzyć się w późniejszym okresie życia. Typ 1 cukrzycy leczymy insuliną. Nie mamy tu skutecznych metod prewencji, próbujemy opóźniać ujawnienie się choroby, ale nie potrafimy jej zapobiec. Ten typ cukrzycy dotyczy ok. 8-10 proc. wszystkich chorych na cukrzycę. 

Natomiast zupełnie inna jest sytuacja jeśli chodzi o cukrzycę typu 2. Choruje na nią prawie 90 proc. wszystkich chorych z cukrzycą. Ten typ  cukrzycy,  jest w pewnym sensie uwarunkowany genetycznie, ale jest tu bardzo silny czynnik środowiskowy. I tu jest ta dobra informacja, bo nawet jeżeli odziedziczyliśmy niekorzystny układ genów, to poprzez prawidłowe odżywianie, zmianę trybu życia,  jesteśmy w stanie zapobiec  rozwojowi cukrzycy typu 2.

Mamy na to dowody. Potwierdzają to badania z początku lat 2000-ych. W USA przeprowadzono badanie, do którego zaproszono osoby z otyłością i tzw. stanem przedcukrzycowym. Stworzono trzy grupy: pierwszą, tzw. placebo – w tej grupie zaproponowano pacjentom rutynowe postępowanie, stosowane zwykle u osób z podwyższoną glikemią na czczo, ale jeszcze bez cukrzycy, czyli zalecenie  zdrowej diety, aktywności fizycznej, ale bez żadnego nadzoru odnośnie wykonywania tych zaleceń. Grupa druga oprócz rutynowych zaleceń dostawała lek – metforminę, od lat stosowany w leczeniu cukrzycy i stanu przedcukrzycowego. Trzecia grupa – to były osoby, które dostały bardzo szczegółowe zalecenia żywieniowe, zalecenie rzucenia palenia oraz stosowania regularnej aktywności fizycznej. Było to ściśle kontrolowane i nadzorowane, do pomocy zaangażowane zostały rodziny pacjentów. Celem  badania było obniżenie ryzyka cukrzycy, czyli  niedopuszczenie u pacjentów do przejścia ze stanu przedcukrzycowego w cukrzycę. Badanie miało trwać 5 lat, ale zauważono, że w tej trzeciej grupie wyniki są bardzo korzystne i badanie przerwano po niecałych 3 latach. W tej trzeciej grupie w porównaniu do grupy placebo redukcja zachorowania na cukrzycę była aż o 58 procent. Czyli tak naprawdę prosta interwencja – oczywiście prosta w słowach, bo w codziennym życiu bardzo trudna do zastosowania – okazała się skuteczna. 

Powiało optymizmem. 

Tak, bo okazuje się, że mamy wpływ na to, czy zachorujemy, ale trzeba z tą informacją dotrzeć do osób z grupy ryzyka. Już osoba z otyłością jest w grupie ryzyka rozwoju cukrzycy. Ale otyłość definiujemy nie tylko jako podwyższony wskaźnik BMI, ale również jako nieprawidłowy  obwód talii. Jeszcze BMI może nie być wysokie, ale tendencja do gromadzenia tkanki tłuszczowej na brzuchu niesie ryzyko rozwoju cukrzycy. 

O stanie przedcukrzycowym mówimy kiedy utrzymuje się podwyższone stężenie glukozy na czczo, w granicach między 100 a 125 mg/dl, ale pacjent nie spełnia jeszcze kryteriów rozpoznania cukrzycy, bo aby ją rozpoznać, trzeba wykonać doustny test tolerancji glukozy. I jeżeli w 2 godzinie po obciążeniu glukozą mamy glikemię powyżej 200 mg/dl rozpoznajemy cukrzycę. U osób w stanie przedcukrzycowym jeżeli ta wartość w 2 godzinie testu  będzie między 140 a 199 mg/dl – wówczas jest to upośledzona tolerancja glukozy, a jeżeli glikemia jest podwyższona na czczo, a prawidłowa w 2 godzinie – rozpoznajemy nieprawidłową glikemię na czczo. Czyli mamy dwa stany przedcukrzycowe: nieprawidłowa glikemia na czczo i upośledzona tolerancja glukozy. Oczywiście te dwa zaburzenia mogą występować łącznie, wtedy ryzyko rozwoju cukrzycy jest znacznie większe. My już wtedy wiemy, że wydzielanie insuliny przez komórkę beta trzustki jest zbyt małe, ta insulina nie działa jak trzeba. I aby to działanie poprawić, najprostszą metodą jest zmiana trybu życia. 

Była mowa, że ważna jest aktywność ruchowa i zmiana diety. Jaka ta dieta powinna być?

To   jest tzw.  dieta cukrzycowa,  czyli po prostu dieta zdrowego człowieka. Przede wszystkim trzeba eliminować cukry proste, czyli słodycze. Generalnie można jeść je tylko do 30. roku życia, a osoby z otyłością, stanem przedcukrzycowym, nie powinny jeść słodyczy wcale. To nie tylko cukierki, ale też wszystkie ciastka, które są bombą kaloryczną. Eliminujemy też wszelkie przekąski, jak chipsy czy krakersy. Nie jest też wskazany alkohol, który dodatkowo pobudza apetyt. Natomiast jemy rzeczy zdrowe, dbając o odpowiednie proporcje węglowodanów, białka i tłuszczów oraz dużo błonnika powinno być w naszej diecie. Czyli połowę naszego talerza powinny zajmować warzywa, a pozostałą część po połowie białko (np. mięso czy ryby) i węglowodany.  

Należy też zwracać uwagę na  w miarę regularne spożywanie posiłków. Jeśli jemy raz dziennie wieczorem, na pewno nie uda się masy ciała utrzymać, bo organizm będzie starał się magazynować energię. Są osoby, które nie lubią jedzenia śniadań, powinny jednak tak sobie ustawić posiłki, aby ich satysfakcjonowały i były o odpowiednich porach. Muszą też być okresy posiłkowe i międzyposiłkowe, nie można jeść co godzinę, ale wtedy, gdy czujemy głód. Ważne jest też spożywanie posiłków przy stole, nie każdy w swoim pokoju, co sprzyja kulturze jedzenia.  Wszyscy wtedy wiemy co jemy i możemy zadbać o właściwe nawyki od najmłodszych lat. Jeżeli uda nam się jeść regularnie i tylko tyle aby zaspokoić głód, nie będziemy mieć problemu z nadmiarem masy ciała.

Obecnie mówi się też o tym, że ma znaczenie to, w jakiej kolejności spożywamy to, co mamy na talerzu. Czyli jak są nim warzywa, węglowodany i białko w postaci ryby czy mięsa, trzeba zacząć od warzyw, bo ma to wpływ na metabolizm. 

Trzeba też pamiętać, że wraz z wiekiem zapotrzebowanie kaloryczne jest coraz mniejsze. 

A jak powinna wyglądać właściwa aktywność ruchowa? Czy może to być każdy ruch, czy jest lepsza i gorsza aktywność?

Odpowiedziałabym, że każda aktywność fizyczna jest korzystna. Zawsze przytaczam tu słowa doktora Oczko, że ruch zastąpi każdy lek, a żaden lek nie zastąpi ruchu. To prawda, którą każdy powinien powiesić sobie na ścianie i jak nie chce mu się wyjść na spacer to przeczytać te słowa i jednak wyjść. Natomiast trzeba stosować taką formę ruchu, jaka będzie akceptowana przez daną osobę. Najważniejsze jest to, aby ten ruch odbywał się codziennie. Gdy ktoś np. ma psa i wyprowadza go dwa razy dziennie, to ten wysiłek tlenowy ma już zaliczony. W tej chwili nawet w cukrzycy mówi się że ważny jest wysiłek oporowy, aby budować masę mięśni, bo z wiekiem dochodzi do zaniku masy mięśniowej. Ważne jest, aby przy odchudzaniu jak najmniej tracić masy mięśniowej. Odbudowanie jej w starszym wieku jest bowiem bardzo trudne. Czyli ruch jest dobry każdy, ale jak się da dołożyć do niego element wysiłku wytrzymałościowego, będzie korzystniej. 

Przypomina mi się tu opowieść jednej z lekarek rodzinnych z okolicznych miejscowości, która mówi, że jest taki okres w roku, gdy pojawiają się „żółte tabletki” i jej gabinet pustoszeje. To czas, gdy wszyscy chodzą do lasu na kurki, które – oprócz walorów smakowych – zmuszają do ruchu, bo zbierając je trzeba jednak pochodzić i pozginać się.

Najważniejsze z punktu widzenia osoby zagrożonej cukrzycą jest to, aby ruch był regularny. Może to być nawet spacer naokoło bloku, ale ważne, aby to było  codziennie. Ale trzeba pamiętać, że trzeba się przy tym wysiłku fizycznym troszkę zmęczyć, troszkę spocić. To bardzo ważne, zwraca się na to ogromną uwagę. 

Zalecenia towarzystw naukowych, towarzystw diabetologicznych obecnie zwracają również uwagę  na odpowiednią ilość snu. Ważne jest też  dostosowanie   zaleceń niefarmakologicznych do warunków socjalnych pacjenta. Inne zalecenia będą wobec szefa dużej firmy w centrum Warszawy, a inne wobec mieszkańca wsi gdzieś dalej od miasta. Taka osoba i tak będzie miała ruchu dużo, trzeba więc myśleć co jeszcze można jej zalecić. 

Na ten aspekt niefarmakologiczny terapii cukrzycy zwracała uwagę pani prof. Kinalska, która zawsze zaczynając wykład o cukrzycy mówiła: pamiętajcie Państwo, że leczenie dzieli się na niefarmakologiczne i farmakologiczne i to pierwsze jest ważniejsze.  

Natomiast ja gorąco zachęcam do ruchu. Mieszkam przy parku Zwierzynieckim i serce rośnie, gdy patrzę, jak co roku przybywa osób spacerujących, chodzących z kijami, jeżdżących na rowerach, biegających. Wydaje się, że świadomość społeczna zmierza w dobrym kierunku.

Czy można zrezygnować z diety, a postawić tylko na aktywność ruchową? Czy to uchroni nas przed cukrzycą?

Jak wykreujemy ujemny bilans energetyczny, to na pewno schudniemy. Cukrzyca typu 2 jest związana z nadmiarem masy ciała, praktycznie nie ma szczupłych pacjentów z typem 2 cukrzycy. I naprawdę ta interwencja jest prosta, tylko musi być systematyczna.

A jaka jest rola bliskich? Czy członkowie rodziny powinni angażować się w pomoc przy zmianie trybu życia pacjenta?

Rola członków rodziny jest ogromna. Tak jest w przypadku cukrzycy typu 1 u dzieci, gdzie rodzice są zwykle ogromnym wsparciem, starają się dawać dobry przykład dzieciom przestrzegając tej samej diety. 

Myślę, że jak jest wsparcie wśród najbliższych, szanse na sukces w redukcji masy ciała są znacznie większe. Codziennie samemu jest trudno się zmobilizować, a jak ktoś z  bliskich zachęci: wyjdźmy na spacer, mimo że pada, albo zrezygnujmy z kolacji, jest łatwiej. 

Te badanie amerykańskie zostało zakończone po 3 latach spektakularnym wynikiem. Czyli wystarczy tyle czasu, aby uchronić się przed cukrzycą?

Powiem więcej. Mamy obserwacje  również późniejsze po zakończeniu tego badania. Bezpośrednio po zakończeniu badania zaplanowano przedłużenie badania i w całej grupie  zastosowano modyfikację stylu życia. Mamy obserwację po 10, 15 latach od zakończenia badania. I co się okazało, te osoby, które od początku były w tej trzeciej grupie, nawet po 15 latach mają o kilkanaście procent mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy. 

Dostępne jest badanie brytyjskie, gdzie osobom z krótkim wywiadem cukrzycy typu 2, leczonym różnymi lekami, zaproponowano zastąpienie diety gotowym produktem o kaloryczności niespełna 1000 kcal, na okres 3 miesięcy i potem stopniowo tą dietę rozszerzano. Celem było sprawdzenie, czy po 12 miesiącach nastąpi remisja cukrzycy. Okazuje się, że takim postępowaniem można doprowadzić nawet do remisji cukrzycy. Wiązało się to najczęściej z utratą masy ciała. Im większy procent utraty masy ciała, tym większe szanse na remisję cukrzycy. Na każdym etapie, nawet jak już rozpoznamy cukrzycę, warto o tym mówić. 

My w diabetologii stoimy teraz w obliczu zmieniającej się  farmakoterapii. Wchodzą nowe generacje leków, jeszcze silniejsze niż te, które są teraz dostępne. Pacjentowi z typem 2 cukrzycy, jeśli spełnia kryteria, wymaga takiego wsparcia, możemy nawet dzięki nowoczesnym terapiom czasami odstawić insulinę.

A co z pacjentami, którym nie uda się zmianą nawyków żywieniowych i aktywnością ruchową zmniejszyć wagi i ryzyka rozwoju cukrzycy?

Nie u wszystkich uda nam się uzyskać sukces, z różnych względów. Wówczas są leki, które możemy stosować w leczeniu otyłości. Wsparcie farmakologiczne powoduje też utratę masy ciała i daje korzystne efekty. Ale zawsze utrzymujemy też zalecenia dietetyczne. Nie będzie sukcesu gdy nie będzie zmiany stylu życia. Wiemy, że samo przyjmowanie leku, jeśli się nie zmieni dotychczasowych zachowań, nie przyniesie istotnych korzyści. Celem jest nauczenie się prawidłowych zachowań, aby nie być na całe życie uzależnionym od przyjmowania leków. One mają nam w tym tylko pomóc.

Leki na cukrzycę to gorący ostatnio temat. Efekt ich stosowania, czyli to, że powodują znaczną redukcję masy ciała, powoduje, że krążą legendy, że wystarczy już tylko tabletka, nie potrzeba ani diety, ani aktywności ruchowej, aby schudnąć. To prawda czy mit?

Na pewno lek nie załatwi wszystkiego. Oczywiście one są bardzo pomocne, dobrze że są, w leczeniu cukrzycy są bardzo ważne. Oprócz tego, że po ich stosowaniu spada stężenie glukozy, w większości te leki mają też bardzo korzystne działanie sercowo-naczyniowe, a dodatkowy element to utrata masy ciała, z którą  osoba z cukrzycą typu 2 walczy. Bardzo ważne w tym jest, że leki te nie dają hipoglikemii, czyli niedocukrzeń. To jest bezpieczne leczenie.