Pytanie do specjaalisty – Zwyrodnienie plamki żółtej AMD
dr Marta Pietruszyńska
Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD) było tematem ostatniej audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza była dr Marta Pietruszyńska z Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem, określane jako AMD, to choroba, która często budzi niepokój. Co się za nią kryje?
Jest to choroba, która powinna budzić niepokój. Jest podstępna, na początku, gdy się rozwija i jeszcze można zapobiec jej skutkom, nie daje objawów, nie boli. AMD to degeneracja plamki żółtej, a ryzyko wystąpienia AMD rośnie wraz z wiekiem. Choroba występuje głównie u osób powyżej 50-60 roku życia, a z każdym rokiem ryzyko zachorowalności jest większe. O ile u 45-50 latków zapadalność wynosi 8 proc., to u 75-80-latków już 40 proc.
Plamkę żółtą każdy z nas ma. Jest to centralna część siatkówki, odpowiadająca za widzenie centralne. Dzięki plamce żółtej możemy rozpoznawać twarze, możemy czytać, dostrzegać różne szczegóły, rozróżniać kontrast. Gdy ona jest chora, to to widzenie centralne jest zaburzone.
Niepokojąco zabrzmiało to, że z wiekiem tak dużo osób może mieć problemy ze zwyrodnieniem plamki. Jakie objawy powinny więc nas zaniepokoić?
Zanim powiemy o objawach, warto zadać pytanie, dlaczego na chorobę, której ryzyko rośnie z wiekiem, jednak nie wszyscy zapadają. Otóż poza wiekiem i predyspozycjami genetycznymi, istnieje szereg czynników czy też chorób cywilizacyjnych, które podwyższają to ryzyko zachorowania. Wiadomo np. że palenie papierosów 6-krotnie zwiększa to ryzyko, a także płeć żeńska – Amerykanie zrobili analizę, że zachorowania dotyczą 65 proc. kobiet i 35 mężczyzn. Inne czynniki ryzyka to choroby przewlekłe, jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby układu krążenia, zła dieta, otyłość, stres. Do zachorowania bardziej predysponuje rasa biała (90 proc. chorych) czy jasny kolor tęczówki (osoby mające błękitny kolor tęczówki chorują częściej).
Dlaczego kolor oczu ma wpływ na zachorowanie?
Prawdopodobnie jest to związane z zawartością ksantofili i wolnych rodników. Ale tak naprawdę patogeneza AMD jest nie jest do końca znana. Dlatego też nie ma cudownego leku na wyleczenie choroby. Jako że mechanizm jej powstawania jest nieznany, nie wiemy dlaczego u kogoś AMD występuje częściej, nie umiemy do końca jej leczyć i przewidzieć, czy u danej osoby wystąpi choroba czy nie.
Mamy dwie postacie AMD: powolną, łagodną, która przebiega w ukryciu, czyli tzw. suchą. Dotyczy ona 90 proc. chorych. I mamy postać agresywną, która przebiega gwałtownie i objawy pojawiają się nawet z dnia na dzień – to postać tzw. mokra, która może prowadzić do trwałych uszkodzeń siatkówki. Tutaj pacjenci na etapie wcześniej nie diagnozowanej choroby mają dużo gorsze rokowanie. Ale powinniśmy być czujni gdyż sucha postać AMD może transformować do mokrej.
By sprawdzić, czy nie mamy objawów choroby wystarczy wykonać prosty test Amslera. To kartka podzielona na kratki, pośrodku której znajduje się czarna plamka. Patrzymy na tą plamkę jednym okiem, zasłaniając drugie i sprawdzamy, czy linie są pod kątem prostym, czy nie falują, nie znikają, czy nie ma braku jakiejś części obrazu. Potem powtarzamy to z drugim okiem. Takie badanie pacjent sam może w domu przeprowadzić. Jeśli nie mamy tego testu, choć są powszechnie dostępne, można wziąć gazetę, zasłonić jedno oko i sprawdzić drugim, czy linie nie falują, literki gdzieś nie uciekają. Często pacjenci nie zdają sobie sprawy, bo patrzą obuocznie, że w którymś oku procesy widzenia są zaburzone. Jak robimy test jednoocznie, można to wyłapać.
Robimy taki test w domu i zauważamy problemy. Co wtedy?
Należy niezwłocznie zgłosić się do okulisty, bo wczesna diagnostyka daje szansę na wcześniejsze zapobieganie bardzo złym skutkom tej choroby.
Jakie badania czekają wtedy pacjenta?
To badanie ostrości widzenia, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie dna oka, wykonujemy też badanie OCT, czyli koherentną optyczną tomografię.
Przy badaniu ostrości widzenia sprawdza się, czy pacjent widzi dobrze z daleka, czy z bliska, zawsze badamy to jednoocznie, bo jedno oko może przejmować rolę drugiego.
Badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego jest przeprowadzane dwiema metodami, najbardziej dokładną, z dotknięciem rogówki i aparatem air puf – trochę mniej dokładną. Nie jest ono badaniem niezbędnym do wykrycia AMD, ale w mojej opinii powinno wchodzić w skład rutynowego badania okulistycznego, aby zobaczyć, czy ciśnienie jest dobre, mając też z tyłu głowy inne choroby, jak jaskra, gdzie wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe jest czynnikiem ryzyka.
Zawsze wykonujemy badanie przedniego odcinka w lampie szczelinowej, wszystkie struktury od rogówki przez soczewkę, rozszerzamy źrenice, badamy dno oka, tarczę nerwu wzrokowego i całą siatkówkę, sprawdzając czy nie ma innych niepokojących objawów. Zmiany dna oka mogą sugerować, że coś w żółtej plamce się dzieje. Sucha postać AMD charakteryzuje się druzami – to takie złogi na dnie oka, które każdy okulista przy lampie szczelinowej jest w stanie wykryć.
A OCT – co w trakcie tego badania spotka pacjenta?
To optyczna tomografia koherentna, ale w trakcie jej przeprowadzania nie jesteśmy narażeni na promieniowanie, tak jak w tomografii komputerowej, dlatego zupełnie nie powinniśmy się obawiać tego badania. Jest to bardzo ważne badanie, pozwalające na wczesnym etapie wykryć chorobę. Pokazuje ono, czy jest zmiana na dnie oka, czy są druzy, czy jest obecny płyn pod siatkówką. OCT jest w stanie wykryć zmiany podejrzane o AMD.
Jest jeszcze badanie angio-OCT, które pokazuje to, czego nie widać w OCT. OCT to złoty standard, a angio-OCT jest bardziej specjalistycznym badaniem, gdy zmiany są subtelne, ukryte. Pomaga wykryć, bez konieczności podania kontrastu, najmniejsze zmiany zachodzące w naczyniach i określić, czy mamy do czynienia z postacią wysiękową AMD.
Jeśli choroba postępuje, albo zbagatelizowaliśmy zaburzenia widzenia, co się dzieje?
Pojawiają się nowe objawy. Nagle pacjent może np. obudzić się i stwierdzić, że nie widzi, albo ma wielką czarną plamę przed okiem. Jest to szalenie niepokojący objaw, bo oznacza, że dzieją się niestety destrukcyjne rzeczy w plamce, pojawia się np. krwotok, który nie rokuje dobrze. Tu nie odkładamy wizyty „na za tydzień”, tylko natychmiast udajemy się do okulisty.
Nie powinniśmy do takich sytuacji dopuścić. Dlatego ważna jest profilaktyka. Tak zwany przegląd okulistyczny każda osoba po 40. roku życia powinna zrobić raz w roku, zwłaszcza jak mieliśmy w rodzinie chorych na AMD.
Rozpoznajemy AMD. Co możemy zaoferować pacjentowi? Czy jest skuteczne leczenie?
Jak mówiłam, patogeneza choroby nie jest znana i jedynym leczeniem obecnie jest takie, w którym nie dopuszczamy do progresji choroby. U wielu pacjentów po terapii widzenie się poprawia, ale celem jest to, by nie było gorzej. Ostrość widzenia jest bardzo ważna. Badania wskazują, że nawet 1/3 pacjentów z AMD, którzy dotąd np. czytali, jeździli samochodem, rozwiązywali krzyżówki i nagle nie mogą tego zrobić, przestają widzieć, ma depresję.
U pacjentów z mokrą postacią AMD, możemy zaoferować zastrzyki do wnętrza gałki ocznej, preparatami anty-VEGF. Mamy kilka preparatów na rynku. To iniekcje doszklistkowe, służące temu, aby płyn, który się zbiera upośledzając widzenie, wyeliminować, wysuszyć. A rokowanie zależy od tego, na jakim etapie pacjent się zgłosi. Czas ma znaczenie – im szybciej rozpoczniemy terapię, tym rokowanie jest lepsze. Wiele zależy też od tego, jak siatkówka wyglądała na początku, jaka była wyjściowa ostrość widzenia. Na pewno pacjent musi być do końca życia pod kontrolą, bo to że przyjął lek nie znaczy, że choroba nie wróci. Bywają sytuacje, kiedy pacjent miał serię zastrzyków, płyn się wycofał, wraca na kontrolę za kilka miesięcy i znów jest problem, pacjent zgłasza gorsze widzenie bowiem pojawił się jest płyn. Dlatego pacjent musi przychodzić na kontrole do nas-okulistów, ale też się samokontrolować, przeprowadzając test Amslera lub taki ze zwykła gazetą, o czym wspomniałam na początku naszej rozmowy.
Zastrzyk do oka – to brzmi mocno niepokojąco dla wielu osób. Wbijanie igły do oka wydaje się mocno stresujące. Jak się te zastrzyki wykonuje?
To może brzmi nieco strasznie, nawet lekarze niejednokrotnie mówią, że daliby sobie zrobić wszystko, ale igły do oka nie dadzą sobie wbić. Ale tak naprawdę, to nic strasznego, nie ma się czego bać. To bardzo mała cienka igła, a oko jest znieczulane przed podaniem zastrzyku. Pacjent zwykle nie odczuwa bólu. Zabieg odbywa się w sterylnych warunkach, powieki i spojówki są odkażane. Pacjent jest dużo wcześniej przygotowywany, ma podawane krople znieczulające do oka. To takie same krople, jakie podajemy przed operacją zaćmy. A skoro można zoperować oko w tym znieczuleniu, to tym bardziej można podać zastrzyk, który trwa ułamek sekundy. To tylko brzmi strasznie, ale robimy to od wielu lat, dajemy mnóstwo zastrzyków. Jest to terapia ratująca widzenie i umożliwiająca pacjentom funkcjonowanie. Pierwszy zastrzyk jest dla pacjentów zwykle najbardziej stresujący, potem nasi pacjenci się uspokajają. Nie miałam jeszcze pacjenta, który z powodu tego, że się bał, nie poddał się terapii. Dodajmy, że są to drogie zastrzyki, leczenie jest bardzo kosztowne, więc tym bardziej pacjenci powinni się na nie decydować.
Pacjent pokrywa koszty terapii czy jest ona refundowane przez NFZ?
Dzięki programowi lekowemu, który został wprowadzony kilka lat temu, w ramach publicznej opieki zdrowotnej pacjent, który zostanie zakwalifikowany do programu, nie płaci za lek, jest on refundowany. Zastrzyki są za darmo.
Jak długo trwa i jak wygląda takie leczenie w ramach programu?
W pierwszym roku terapii najpierw pacjent dostaje po jednym zastrzyku co miesiąc, to są trzy zastrzyki, bez względu na to, czy ten płyn zwiększa się czy nie, potem zastrzyk co dwa miesiące. Po roku jest możliwość wyboru terapii – czy robiony jest zastrzyk w ramach potrzeby pacjenta, czy zapisujemy pacjenta na zastrzyk i jeżeli jest lepiej wydłużamy ta terapię, a jeżeli jest gorzej – skracamy.
Natomiast pacjenci, którzy nie zakwalifikują się do programu lekowego AMD, bo obowiązuje tu szereg kryteriów, też mogą być leczeni tymi samymi preparatami anty-VEGF, ale w ramach innej terapii.
A jest leczenie w suchej postaci AMD?
To postać łagodna, zwykle nie daje dużych dolegliwości, ale z wiekiem druz może być więcej, mogą się zlewać, powodować upośledzenie widzenia. Swego czasu popularne były lasery do rozbijania druz, teraz odchodzi się od tego, bo badania pokazały, że niekoniecznie w dobrą stronę zmierza ta terapia. Teraz pacjentom z suchą postacią AMD proponuje się kontrolę, według zaleceń okulisty, a także odpowiednią dietę, suplementację z cynkiem, luteiną, zeaksantyną, preparaty miedzi. Zostało udowodnione, że mają one działanie wspomagające siatkówkę.
A co się stanie, jeśli pacjent z AMD wysiękowym nie leczy się?
Niestety, taki pacjent straci widzenie centralne, nie będzie widział. Płyn, który się zbierze, spowoduje, że komórki receptorowe ulegną uszkodzeniu, i nic ich nie będzie w stanie odbudować. Pacjent nie będzie w stanie czytać, oglądać tv, rozpoznawać ludzkich twarzy. To tak naprawdę ślepota oka. Zdarza się, że pacjenci leczeni, ale zbyt późno, mogą oślepnąć. Ale pacjent, który nie podejmuje leczenia wcale, od razu jest skazany na porażkę, na prawną ślepotę tym okiem.
Naszą audycję możemy zakończyć przesłaniem – badajmy się okulistycznie. Nie zapominajmy o sobie i chodźmy do okulisty, by ocenić nasz wzrok. To nie tylko AMD, ale też jaskra, zaćma, czy chociażby nawet zmiany wzroku spowodowane wiekiem. Warto to sprawdzić.
Tak, nie bójmy się przyjść do okulisty. W naszej klinice mamy teraz krótki termin oczekiwania na zastrzyk, dajemy ich coraz więcej, mamy dodatkowe dni, gdy konsultujemy, kwalifikujemy pacjentów. Możemy zaoferować szybką terapię. Także w przyklinicznej poradni okulistycznej, z powodu zniesienia limitów, można szybciej dostać się na wizytę.
