Pytanie do specjalisty – zaćma
doc. Joanna Konopińska
Zaćma była tematem audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była doc. Joanna Konopińska, kierownik Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.
Zaćma -co to takiego jest? I jak pacjent odczuwa dolegliwości z nią związane?
Zaćma jest chorobą polegająca na zmętnieniu soczewki w oku pacjenta. Jest to proces, który najczęściej przebiega bardzo powoli i pacjent na początku bardzo długo nie jest świadomy swojej choroby. Zaćma w 80 proc. przypadków jest związana z wiekiem i pojawia się u ludzi, którzy skończyli 60 rok życia. Natomiast może również występować u osób młodszych, po urazie oka, czy u osób chorujących na różne choroby ogólne, np. cukrzycę, choroby reumatyczne. Może być też spowodowana lekami, które pacjent przyjmuje. Wśród takich leków są sterydy, ale też leki obniżające ciśnienie w oku.
Czyli schorzenie dotyczy soczewki. Co takiego w niej się dzieje, że zaczynamy gorzej widzieć?
W naturalnych warunkach soczewka powinna być przezroczysta, tak jak szyba. Natomiast z wiekiem traci ona swoją przejrzystość, staje się bardziej zamglona i pacjent zaczyna odczuwać pierwsze objawy. Pacjenci widzą tak, jak przez brudną szybę. Przy czym na początku to może być bardzo dyskretne, w postaci pogorszenia widzenia barw, w słabym oświetleniu, czasem pacjenci są mniej wrażliwi na kontrast. W skrajnych przypadkach może dochodzić do dwojenia przed oczami. Natomiast w późniejszym etapie choroby pacjenci zaczynają widzieć za mgłą, zaczynają widzieć coraz mniej i coraz gorzej, z coraz krótszej odległości.
Co pacjentów niepokoi, z czym najczęściej zgłaszają się do specjalisty?
Bardzo często takim pierwszym objawem jest zmiana korekcji dotychczasowej wady wzroku, czyli np. pacjent wymaga silniejszych okularów, albo – paradoksalnie – lepiej widzi bez okularów, w których do tej pory normalnie funkcjonował.
To powinien być zadowolony w takiej sytuacji? I raczej nie pójdzie wtedy do specjalisty.
Niestety, jest to tylko przejściowa poprawa wzroku, bo w kolejnym stadium choroby dochodzi już do zmniejszenia ilości tego, co pacjent widzi.
Czy możemy w jakiś sposób zapobiec temu zmętnieniu soczewki i ochronić się przed zaćmą?
Jeszcze nie wszystko wiadomo na temat tej choroby, natomiast to co wiemy, to, że ważna jest dieta bogata w antyoksydanty, gdyż zaćmę wywołuje stres oksydacyjny. Czyli powinno to być jedzenie dużej ilości warzyw, owoców, zaprzestanie nałogów, jak palenie papierosów, unikanie promieniowania UVA, a jak już chcemy się opalać – korzystanie z okularów słonecznych z filtrem.
W tej profilaktyce, to musimy całe życie się tak odżywiać, czy wystarczy doraźnie?
Powinniśmy całe życie prowadzić zdrowy i zbilansowany tryb życia. Bo ta choroba rozwija się bardzo powoli, czasem przez dziesiątki lat, więc trzeba stale dbać o siebie.
A używki, palenie papierosów – jaki to ma związek ze wzrokiem?
Palenie hamuje procesy antyoksydacyjne, czyli związane ze starzeniem się organizmu. Taki sam wpływ ma na soczewkę. Dochodzi do polaryzacji błon komórkowych i zmętnienia włókien, które przebiegają w soczewce.
Jakie badania są wykonywane, aby potwierdzić lub wykluczyć zaćmę?
Na początku zawsze jest to badanie ostrości wzroku. Bo nawet jak pacjent ma zaćmę, nie zawsze trzeba ją operować czy leczyć. Jak mówiłam, jest to integralny proces starzenia się człowieka. Sprawdzamy więc, czy zaćma upośledza ostrość widzenia i jakość życia pacjenta. Jeśli tak, robimy badanie w lampie szczelinowej, przy jego pomocy można określić czy i w jakim stopniu to zmętnienie soczewki postępuje. Potem wykonujemy badanie dna oka, które pomaga nam stwierdzić, czy poza zaćmą nie ma innych chorób, którymi powinniśmy się też zająć. Diagnostykę można też rozszerzyć o badanie pola widzenia, OCT. Już po tych pierwszych krokach wiemy, w jakim miejscu jesteśmy i co należy robić z pacjentem.
Czy są leki, które zahamują proces zmętnienia soczewki i zaćma nie będzie postępować?
Nie ma złotego środka i środków farmakologicznych, które miałyby udowodnione działanie na zahamowanie postępu zaćmy. Natomiast są różne preparaty na rynku, które są bogate w witaminy, antyoksydanty. I pacjenci mówią często, że czują się po nich lepiej, widzą lepiej. I nawet my to widzimy, że czytają lepiej. Natomiast ich działanie nie zostało udowodnione stricte naukowo.
My przede wszystkim zaczynamy od dobrania dobrej korekcji wzroku pacjentowi, gdyż bardzo często dzięki zmianie okularów, pacjent może jeszcze przez kilka lat funkcjonować bez leczenia operacyjnego.
Jako że leków nie ma, choroba postępuje. Kiedy zapada decyzja o zabiegu operacyjnym?
Takie wytyczne zalecane przez NFZ mówią, że gdy ostrość wzroku spada poniżej 70 proc. normy, już możemy kierować pacjenta na operację zaćmy w warunkach standardowych. Natomiast jeżeli mamy do czynienia z kierowcą, który dużo jeździ samochodem, a zaćma powoduje tzw. uczucie olśnienia, czyli podczas spojrzenia na światła mijanych samochodów pacjenci widzą halo, czyli taką obwódkę jaskrawą, która utrudnia jeżdżenie w nocy, wówczas u takich pacjentów nawet przy pełnej ostrości wzroku możemy wykonać operację. Poza tym może być sytuacja, w której zaćma powoduje narastanie wady wzroku w jednym oku i wówczas nie jest możliwe skorygowanie tej wady okularami, jeżeli ta wada jest bardzo różna. To też jest wskazanie do zabiegu. Także gdy pacjent ma choroby towarzyszące, np. cukrzycę, gdzie bardzo ważne jest monitorowanie dna oka, a mętniejąca soczewka utrudnia wgląd w to dno oka. Wówczas też można wcześniej skierować pacjenta na leczenie operacyjne.
70 proc. widzenia – co pacjent wtedy czuje, jak to można opisać? To postępuje w czasie, ale czy są jakieś objawy, które mówią, że to ten moment, aby na zabieg operacyjny się zdecydować?
Przede wszystkim bardzo ważna jest samokontrola, trzeba na zmianę sprawdzać i jedno i drugie oko, bo jak zaćma np. postępuje w jednym oku, to pacjenci przy widzeniu obuocznym mogą nie zdawać sobie sprawy, że jedno oko widzi gorzej. Powinno się regularnie kontrolować, np. patrzeć z tej samej odległości na telewizor czy wyglądanie przez okno i porównywać raz na jakiś czas, czy widzenie się nie pogarsza, czy widzę tyle samo, czy nie widzę jak przez mgłę. Takim objawem bardzo charakterystycznym jest widzenie za mgłą, które nie mija pomimo mrugania. Bo gdy mamy problemy z powierzchnią oka, np. zespół suchego oka też mogą być objawy w postaci widzenia za mgłą, natomiast one będą przejściowe. Widzenie za mgłą, które się utrzymuje rano, wieczorem, przy czytaniu, patrzeniu z bliska i z daleka, powinno nam nasunąć myśl o zaćmie.
Skoro zwyrodnienie soczewki to proces ogólnoustrojowy, wydawałoby się, że powinien występować symetrycznie. Dlaczego więc czasem zaćma występuje tylko w jednym oku?
Czasem nie wiemy dlaczego w jednym oku zaćma postępuje, w innym nie. Natomiast czasem może być spowodowana np. urazem oka, np. w dzieciństwie, czy kroplami, które wpuszczane były tylko do jednego oka, zaburzeniami wokół aparatu ochronnego oka. Nie ma tu reguły, nie jesteśmy w stanie tego przewidzieć.
Wspomniała pani, o sterydach, a to standardowy lek w kroplach na oczy, które pacjenci stosują czasem w sposób niekontrolowany, szczególnie stanów zapalnych spojówek. Czy to może powodować zaćmę?
Tak, jak najbardziej. Sterydy to bardzo dobre leki, ale trzeba je stosować ostrożnie i przez ograniczony czas. Maksymalny czas, przez jaki możemy ich używać bez obawy o skutki uboczne, to są trzy tygodnie. Po trzech tygodniach regularnego stosowania sterydów możemy spodziewać wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego u części pacjentów, czyli wystąpienia jaskry posterydowej. Po drugie możemy wywołać również zaćmę, spowodowanej przez długotrwałe stosowanie tych kropli. Także te krople należy używać zdecydowanie pod kontrolą okulisty.
Zdecydowaliśmy się na zabieg operacyjny. Jak wygląda ta procedura w klinice, czego pacjent może się spodziewać?
Pacjent, który zgłasza się do kliniki ze skierowaniem na operację zaćmy, jest umawiany na wizytę kwalifikacyjną. W jej trakcie jeszcze raz wykonywane jest pełne badanie okulistyczne, oceniamy stopień zmętnienia soczewek, to czy zaćma utrudnia mu życie. Wykonujemy dodatkowe badania, by sprawdzić, jakie są czynniki ryzyka związane z operacją, dobieramy rodzaj znieczulenia do konkretnego pacjenta. I jeśli decydujemy się ostatecznie na zabieg, umawiamy termin. Obecnie kolejek na operację zaćmy nie ma, w ciągu tygodnia można dostać termin na operację zaćmy.
Sama procedura odbywa się w trybie jednodniowym, bez hospitalizacji, nocowania na oddziale. Pacjent zgłasza się rano do kliniki, jest przygotowywany do zabiegu, następnie w ciągu 2-3 godzin ma wykonywaną operację, która sama w sobie trwa 10-15 minut. Następnie pacjent trafia na salę pooperacyjną, gdzie może odpocząć, zjeść posiłek, napić się herbaty i ochłonąć po emocjach związanych z zabiegiem. Około godz. 14-15 jest wolny, może wrócić do domu. Prosimy go o przyjście na drugi dzień do kliniki, na taką pierwszą wizytę po operacji. Jeżeli zabieg przeszedł standardowo, oko goi się prawidłowo, to kolejna wizyta jest po dwóch tygodniach. Potem pacjent już nie musi się zgłaszać do szpitala na żadne wizyty kontrolne.
Jakie są najczęstsze przeciwwskazania do wykonania zabiegu operacyjnego?
W niektórych wypadkach trzeba rozważyć ryzyko i korzyści, które z niego płyną. Czasem jest tak, że np. osoby starsze, z demencją, nie są w stanie wyleżeć spokojnie 15 minut w czasie operacji. Wówczas rozważamy wariant, że zabieg będzie przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym, wtedy musimy ocenić dokładnie też stan ogólny pacjenta, jego choroby towarzyszące. Czasem np. stan rogówki pacjenta uniemożliwia wykonanie operacji zaćmy, gdyż bardzo ważna jest jakość komórek śródbłonka, aby sama operacja nie wywołała obrzęku rogówki i nie uniemożliwiła dobrego widzenia po zabiegu. Te wszystkie wątpliwości rozstrzygamy na tej wizycie kwalifikacyjnej, gdzie bierzemy pod uwagę korzyści, ewentualne ryzyko powikłań i razem wybieramy najlepsze wyjście dla pacjenta.
Sam zabieg na czym polega, co się robi w oku?
W trakcie operacji wykonujemy trzy małe nacięcia w oku, wielkości od 1 do 2 mm, i przez nie soczewka najpierw jest zmiękczana przy pomocy ultradźwięków i następnie odsysana z oka po upłynnieniu. Na jej miejsce, do torebki, która pozostała po usunięciu soczewki, jest wszczepiana nowa, sztuczna, przezroczysta soczewka. Taki zabieg nie wymaga zakładania szwów pooperacyjnych, nie wymaga specjalnego opatrunku. Bardzo często pacjenci mają założoną tylko przezroczystą plastikową osłonkę, przez którą tak naprawdę od razu już widzą od pierwszej minuty po zabiegu.
Czyli efekt już jest na sali operacyjnej widoczny?
Tak, już jest na sali operacyjnej , natomiast czasem bywa tak, że jeżeli zaćma jest bardzo zaawansowana, bardzo twarda i trzeba było użyć dużej ilości ultradźwięków, żeby usunąć soczewkę z oka, na drugi dzień po zabiegu może wystąpić obrzęk rogówki. Występuje on mniej więcej u jednej piątej pacjentów i cofa się stopniowo z każdym dniem, w miarę stosowania kropli pooperacyjnych. Zwykle po tygodniu już widzenie jest bardzo dobre.
Co w sytuacji, gdy zaćma jest na obu oczach? Czy można ją usunąć podczas jednej operacji?
Jak najbardziej. Tu pomogła nam trochę pandemia COVID, która wymusiła na nas skrócenie czasu przebywania w szpitalu i ilości koniecznych wizyt pooperacyjnych. Rozpoczęliśmy wykonywanie procedury obuocznej, która polega na tym, że pacjent podczas pobytu w szpitalu ma operowane oba oczy. Najpierw jedno, i jak przebiegnie bez powikłań, trudności, pacjent czuje się dobrze i nadal chce zoperować drugie, operator się przebiera, sprzęt jest wymieniany, pole operacyjne myte i przystępujemy do zabiegu na drugim oku. Wtedy cała ta procedura, razem z tą przerwą między zabiegami, trwa około pół godziny. I podczas jednego pobytu w szpitalu pacjent ma wymieniony komplet soczewek.
Czy po pierwszej wizycie kontrolnej pacjent jeszcze zgłasza się do kliniki?
Tak, druga wizyta kontrolna jest po dwóch tygodniach, ponieważ opiekujemy się pacjentem do miesiąca do zabiegu, chyba że sytuacja tego wymaga lub pacjent chce pozostać pod naszą opieką. Natomiast po miesiącu uważamy, że pacjent jest wyleczony, może wrócić do aktywności zawodowej, normalnego funkcjonowania.
Czy pacjenci, chcący wykonać zabieg mogą zwrócić się do kliniki bezpośrednio czy raczej do poradni okulistycznej?
Mogą zwrócić się bezpośrednio do naszej kliniki, tylko dobrze, aby mieli skierowanie od lekarza rodzinnego czy okulisty. Natomiast nikt w potrzebie nie zostanie odesłany, jak pacjent źle widzi, podejrzewa u siebie wystąpienie zaćmy, może zgłosić się do nas na ostry dyżur i te formalności za pacjenta zostaną załatwione.
Każdy zabieg operacyjny budzi zawsze obawy o powikłania. Czy w przypadku operacji zaćmy też trzeba się z nimi liczyć?
Operacja zaćmy to jednak operacja, mimo że jest bardzo krótka i narzędzia są niewielkie. Zabieg może wiązać się z niewielkim ryzykiem powikłań, częstość wynosi ok. 6 proc. Może zdarzyć się pęknięcie torebki tylnej soczewki, czy to, że fragment soczewki przemieści się do komory ciała szklistego. Wówczas musimy zareagować i usunąć to powikłanie. Można rozszerzyć zabieg i odwrócić to, co się wydarzyło. Ale powikłania występują bardzo rzadko i związane są najczęściej z zaawansowanym stanem pacjenta. Czyli im w gorszym stanie pacjent się zgłasza do okulisty, soczewka jest bardziej twarda, tym większe ryzyko powikłań operacyjnych.
Czy są jakieś ograniczenia wiekowe w przypadku operacji zaćmy?
Nie ma żadnych ograniczeń wiekowych. Ostatnio w naszej klinice operowaliśmy pacjenta, który miał 101 lat i przeszedł pierwszą operację bardzo dobrze, jest bardzo zadowolony. Teraz zgłosił się na operację drugiego oka. Powszechnie operujemy pacjentów 90-letnich, powyżej 90-tki. Ważna jest jakość życia pacjentów. Jeżeli czuje, że mu to przeszkadza, jak najbardziej możemy mu pomóc.
Czy wymiana takiej soczewki na sztuczną kończy problemy ze wzrokiem? Czy ta soczewka ma jakiś czas użytkowania?
Ta soczewka jest bezterminowa, czyli zostaje z pacjentem do końca życia. Natomiast jej wady są dwie. Po pierwsze, ze sztuczną soczewką potrzebujemy okularów do czytania, ponieważ soczewka sztuczna nie ma zdolności akomodacji, jak soczewka naturalna. Aczkolwiek sprawa dotyczy pacjentów po 60 roku życia, kiedy akomodacja i tak już nie jest bardzo wydolna i tak naprawdę większość osób w tym wieku potrzebuje drugich okularów do czytania. Tak samo po operacji zaćmy do czytania będą potrzebne okulary, chyba że pacjent świadomie zdecyduje się na to, że będzie miał do dali krótkowzroczność, wówczas wystarczy, że do czytania zdejmie okulary i będzie dobrze widział z bliska.
Drugą rzeczą, która może wystąpić, jest zaćma wtórna. Ona dotyczy ok. ¼ pacjentów, których operujemy i polega na tym, że torebka, do której wszczepiamy sztuczną soczewkę, która jest zbudowana z takiego materiału co nasza własna, ludzka soczewka, z czasem po operacji może zmętnieć. Pacjent ma wtedy nawrót dolegliwości, czyli widzenie za mgłą, podwójne widzenie czy zjawisko halo wokół źródeł światła. Wówczas wystarczy wykonać kapsulotomię laserową. To krótki ambulatoryjny zabieg, trwający ok. 5 minut. Wykonywany jest w poradni okulistycznej. Podczas badania w lampie szczelinowej pacjent ma zakładaną soczewkę, która powoduje powiększenie obrazu i następnie za pomocą lasera lekarz wykonuje kilka dziurek w torebce tylnej soczewki, w której siedzi ta nowa soczewka wewnątrzgałkowa i te dziurki powodują, że widzenie w osi widzenia wraca do normy. Ta torebka, która jest zmętniała, zostaje odcięta i pacjent znowu widzi dobrze.
