Zaburzenia emocjonalne w pandemii – dzieci i osoby starsze
prof. dr hab. n. med. Napoleon Waszkiewicz
Wpływ koronawirusa na zaburzenia psychiczne to temat ostatniej audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Napoleon Waszkiewicz, kierownik Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Na świecie od dwóch lat, w Polsce od ponad półtora roku, żyjemy w świecie covidowym. Wiadomości bez Covid-19 nie istnieją. Czy wpłynęło to na nasze zdrowie psychiczne, naszą kondycję emocjonalną?
Oczywiście. Myślę, że nie sposób tego, co się dzieje, nie odczuwać. Nawet jeśli nie chorowaliśmy, to pandemia ogranicza jednak nasze funkcjonowanie, choć już trochę mniej niż na początku, nie ma już takiego popłochu i strachu, jaki był wcześniej. I to widać. Jest teraz troszkę łatwiej, ale ta sytuacja znacząco wpłynęła na nasze zdrowie, także psychiczne. Są nawet obliczenia, że pandemia zwiększyła od 2 do 4 razy rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych.
Jakie są to zaburzenia przede wszystkim?
Bardzo często są to zaburzenia typu lękowo-nerwicowego, kiedy aktywuje się oś stresu. Więcej zaburzeń lękowych obserwujemy w populacji dorosłych i osób w późniejszym wieku. Natomiast w populacji najmłodszych dominują objawy depresyjne.
Co jest tego powodem: świadomość i strach przed zagrożeniem czymś nieznanym?
I strach i świadomość. Ale i samo poczucie, że „coś się dzieje, nie wiem co”. Napady lękowe w ogóle pojawiają się głównie u osób młodych, w wieku od kilkunastu do 30 kilku lat, a najwięcej w populacji od 20 do 30 roku życia. Objawy lękowo-nerwicowe wtedy występują, bo w tym okresie jest dużo zmian w życiu. U nastolatków takie wchodzenie w życie, to jest trudny okres. Dużo się zmienia. Bardziej zbliżamy się wtedy ku osobom, z którymi będziemy spędzać czas, szukamy swoich ścieżek, nie tych wytyczonych przez rodziców. To też wprowadza stres. Stąd dojrzewanie u osób młodych jest burzliwe. Wtedy częściej występują też objawy depresyjno – lękowe. Natomiast po 20 roku życia znów zaczynamy szukać czegoś w życiu i jest większa predyspozycja do zaburzeń lękowych. Wtedy też ośrodkowy układ dojrzewa, jest dużo zmian. Dojrzewanie ostatniej kory czołowej trwa do 20-25 roku życia.
Wspomniał Pan o osi stresu? Co to takiego?
To taka filogenetycznie bardzo stara struktura mózgu, układ limbiczny. Główne struktury to podwzgórze, przysadka i nadnercza. Tworzą one układ, w którym dokonuje się stała wymiana informacji – jedno napędza drugie. Np. mamy gdzieś tam wkodowane genetycznie, że boimy się węży, choć nigdy węża nie spotkaliśmy. Wykazano, że sam stres potrafi zmodyfikować ekspresję, czyli uwalnianie się niektórych naszych genów. On wtedy modyfikuje delikatnie nasz genom. I w związku z tym kolejne pokolenia odczuwają stres. Nam to nie jest potrzebne do życia obecnie, ale kiedyś, aby uciec przed zagrożeniem np. mamutem, trzeba było uaktywnić oś stresu i biec szybko. To jest niezbędna oś do ucieczki, obrony terytorium, walki.
Ale wirusa Covid-19 nie widać, to jak on może aktywować oś stresu?
Ale słychać, wszędzie się o tym mówi, docierają do nas te bodźce, zagrożenie, że coś się dzieje. Jest strach. Na początku wszyscy zabezpieczaliśmy się jak na wojnę, jakby miało niczego nie być w sklepach. Widać było w społeczeństwie to zagrożenie. Ale trwa to już dość długo, więc być może będziemy bardziej zahartowani pod względem stresu, może inny wirus, który się pojawi, nie zrobi już takiego popłochu. Oczywiście, Covid-19 jest groźny, nie można go bagatelizować. To wszystko uaktywnia oś stresu, a to przyspiesza zaburzenia nerwicowo-lękowe.
Jeśli nie radzimy sobie z lękiem, wpływa on destrukcyjnie na nasze funkcjonowanie, gdzie powinniśmy szukać pomocy?
Jest bardzo wiele infolinii, które mogą doradzić, gdzie i do kogo się udać, czy do psychologa, czy psychiatry. Generalnie i terapeuci i psycholodzy w razie potrzeby wyślą też pacjenta do psychiatry. Dobrze jest zadzwonić, umówić się na wizytę. Wiele ośrodków działa teraz pod infolinią, i też skierują w odpowiednie miejsce.
Czego pacjent z zaburzeniami lękowo-nerwicowymi może się spodziewać podczas wizyty u psychiatry? Jak przekonać kogoś do takiej wizyty, która ciągle chyba stygmatyzuje?
To się już zmienia. Wiele osób przychodzi do psychiatry po prostu na rozmowę, bo nie wie, czy ma się czym martwić, czy nie. Tak naprawdę nie ma struktur społecznych, z których nie przychodziliby do nas pacjenci. Widzimy, że są coraz mniejsze opory przed korzystaniem z porady psychiatry. Jesteśmy w stanie wytłumaczyć, dlaczego dochodzi do obniżenia nastroju, objawów lękowych.
Covid bardzo mocno nasila zapalność, a depresja jest też stanem zapalnym. Widzimy teraz, że po przechorowaniu covidu wszystkie cytokiny, interleukiny, które tam się uaktywniają bardzo mocno, są podobne do tych, które są w czasie depresji. Kiedyś się dowiemy być może, że ta sezonowość depresji jest związana z jakimś zapaleniem, uaktywnieniem wirusa. W tej chwili jeszcze tego nie wiemy. Natomiast widzimy ogromne zmiany zapalne w depresji. Jak porównujemy prognozę postępu covidu w kierunku depresji, to jest to bardzo podobne. Ta burza cytokinowa wywołuje po prostu objawy depresji, i to bardzo silne, wręcz do takiego poczucia winy, pełnej izolacji, poczucia bycia prześladowanym. Czasem ta depresja może postępować nawet do psychozy. Ale ona bardzo dobrze się leczy i jest to dosyć proste leczenie.
Objawy nerwicowe możemy złagodzić farmakologicznie, zanim terapia zacznie odnosić skutek, bo trwa ona zwykle długo. Natomiast jak ktoś ma nasilone napady lęku, objawy somatyczne z całego ciała: coś go swędzi, piecze, boli, możemy włączyć leki. Na tyle wyrówna to jego stan, że można będzie kontynuować terapię. A psychoterapia pomoże mu potem radzić sobie ze stresem. To profilaktyka zaburzeń nerwicowych, ale też depresyjnych. Bo stres powoduje też zmiany zapalne i prowadzi też do depresji.
Leki stosowane przez psychiatrów zwykle wywołują też niepokój, że mogą uzależnić do końca życia.
Wiele osób o to pyta, mówi: tylko nie psychotrop. Wtedy pytam czy kawa z rana była. Jak była, to znaczy, że jeden psychotrop już był. Bo to jest stymulant. Tak naprawdę boimy się tego, a używamy różnego rodzaju stymulantów na co dzień. Leki przeciwdepresyjne nie uzależniają. Oczywiście, są też leki uzależniające, ale na tym polega rozsądek, by nie uzależnić pacjenta. Ja bardzo rzadko takie leki stosuję. Czasem, gdy jest bardzo duży lęk, daję taki lek pacjentowi na kilka dni, zanim zaczną działać właściwe leki przeciwdepresyjne. Natomiast jak już one zaczną działać, inne leki, jak np. benzodiazepiny uspokajające, są już niepotrzebne. Psychiatrzy nie powinni nadużywać leków uzależniających i na pewno ich nie nadużywają.
Wspomniał Pan Profesor o objawach depresyjnych u osób młodych. A wydaje się, że młodzież raczej jest beztroska, swobodna, nie obciążona bagażem trosk. Dlaczego depresja u takich osób się pojawia?
Bo kilka rzeczy im w życiu wtedy nie pasuje. Depresja jest całym workiem różnych zależności. Np. czujemy się smutni, bo coś nam nie idzie, np. w rodzinie jest jakiś trud, konflikty. Pojawia się samotność u takiego młodego człowieka. Zapytanie „jak tam w szkole?” nie wystarcza. Do takiej lekkiej samotności dołącza się stres i trudno jest wtedy się skoncentrować, uczyć się, szczególnie zdalnie. Jesteśmy wtedy w systemie rodzinnym, gdzie jest smutno, a pandemia odgranicza nas dodatkowo od osób, które dostarczają bodźców, od znajomych, przyjaciół. Ten cały cykl czynników plus trochę podatności biologicznej i plus ten stres powodują, że epizod depresji się pojawia.
To normalne, że młodzi ludzie szukają tego, co jest ważne w życiu. Zaczynają mieć refleksje, wielokrotnie smutne, zaczynają się interesować np. tematyką przemijania. Jest ok, jak to jest przejściowe, ale jak dołączą się do tego smutki zewnętrzne, trudności rodziny, plus izolacja od przyjaciół, którzy dostarczają energii, może epizod depresji wystąpić.
A osoby starsze? Przyjęło się, że są obciążone bagażem życiowym, ze skłonnością do smutku, czy one w dobie pandemii starają się mobilizować, czy też ta depresja się u nich nasila?
To zależy. Generalnie u osób starszych często występuje samotność sama z siebie. Część żyje z rodzinami, ale część oddzielnie. I w czasie pandemii ta izolacja była tu wyższa. Poza tym im osoba starsza, tym więcej schorzeń towarzyszących, co nasila strach. Depresja u osób młodych i u osób starszych wygląda inaczej. Osoby młode nieruchomieją, są osłabione, odczuwają brak energii. U osób starszych, w związku z tym, że są obciążone dodatkowymi chorobami jak nadciśnienie, choroby reumatologiczne, cukrzyca, choroby metaboliczne, pojawiają się zmiany naczyniopochodne w mózgu, pojawiają się też delikatne zaniki okolic czołowych. A czoło jest nam potrzebne do naszej aktywacji, tego, aby nie mieć depresji. Więc osoby starsze mają większe ryzyko wystąpienia depresji.
Jest taka statystyka, że u osób starszych na 3 próby samobójcze 1 jest skuteczna, a u młodszych na 20 prób – jedna. Ta skuteczność u osób starszych jest większa po pierwsze dlatego, że jest większa impulsywność, w związku z tym, że mózg się starzeje i byle zapalenie podwaja albo potraja ryzyko zaburzeń depresyjnych. To tak samo jak majaczenie u osób starszych – tam wystarczy jakieś małe zapalenie, np. układu moczowego i dochodzi do zaburzeń świadomości, zwłaszcza w godzinach wieczornych. Tak samo jest z depresją, gdy jest mała aktywacja tego czoła. Bo depresja nie jest tylko w układzie limbicznym, ale też jest w naszym czole. Im bardziej jest ono aktywowane, tym jest lepiej. A u osób starszych brak kontroli tego czoła powoduje, że podczas depresji są one bardziej w takim niepokoju, z pobudzeniem, z lękiem.
Jak można pomóc pacjentom z depresją? Czy to tylko leki? Czy są inne formy terapii? W jaki sposób nie przegapić tego krytycznego momentu – próby samobójczej?
Przede wszystkim, jeśli się da, trzeba rozmawiać. Ale depresja też często występuje u osób, które mają trudności w mówieniu o emocjach. Tak naprawdę podnosi to ryzyko depresji.
Natomiast leków mamy bardzo dużo. Wybieramy je nie tylko pod względem tego, co pasuje do danego pacjenta, ale też jakie mają działania niepożądane. Bo są np. leki, które poprawiają nastrój, ale też i bardzo dobrze działają na sen. Możemy je wstawić wtedy na wieczór i pacjent lepiej śpi.
Leków są dziesiątki. Są nawet leki donosowe, w sprayu, które szybko pozbawiają myśli samobójczych, ale na razie są zbyt drogie, by je stosować na co dzień.
Leki stosujemy zwykle, gdy jest nasilenie depresji, albo od początku leczenia, gdy widzimy, że wywiad rodzinny jest depresyjny. Wtedy możemy je włączyć, aby nastrój się poprawił.
Poza lekami możemy zalecić też np. więcej aktywności fizycznej, odpowiednią dietę. Były nawet takie badania, mówiące o tym, u ilu osób dieta śródziemnomorska poprawia nastrój.
Wydawało mi się, że nastrój to poprawia czekolada, a Pan mówi o diecie śródziemnomorskiej?
Czekolada działa trochę inaczej. Ona rzeczywiście jednorazowo podnosi nastrój, zawiera pochodne fenyloetyloaminy, czyli prekursor amfetaminy, a więc trochę stymuluje. Ma anandamid, a więc pochodną kannabinodów, marihuany, czy tryptofan czyli pochodną serotoniny. Ale wiadomo, że aby poprawić sobie mocno nastrój, trzeba by zjeść tej czekolady bardzo dużo, a wtedy raczej dostaniemy zaparcia niż ten nastrój poprawimy.
A dieta śródziemnomorska włączona u 4 osób, u jednej będzie dobrze działać przeciwdepresyjnie. Oczywiście, o ile ktoś ma energię, aby dbać o dietę. Często osoby depresyjne po prostu mogą nie chcieć żyć i nie myślą wtedy o zmianie diety czy aktywności fizycznej. Wtedy na pewno potrzebne jest leczenie. A jeśli są myśli samobójcze – skierowanie do szpitala, aby taka osoba była pod stałą obserwacją. Depresja mimo wszystko się dość łatwo leczy, ale to co jej towarzyszy, może być przeszkodą w zdrowieniu. I trudności rodzinne, jak pacjent wraca do środowiska, które go obciąży, np. gdzie tato nadal pije, są kłótnie w domu, nie ma z kim pogadać. Bo ważnym czynnikiem depresji jest samotność. Można być w domu z wieloma osobami, ale być samotnym.
Wspomniał Pan, że aktywność ruchowa, wysiłek poprawia efekty leczenia depresji. Jak to się dzieje, że spacer, jazda rowerem wpływają na poprawę nastroju?
Po pierwsze aktywujemy nasz układ krążenia i krążenie mózgowe też ulega wtedy poprawie. Sama aktywność powoduje dużą aktywację kory mózgu. W mózgu wzrastają czynniki neurotroficzne, ale też np. tzw. hormony szczęścia, jak endorfiny, enkefaliny – podnosi się ich poziom. Było takie badanie, w którym szczurom dano do wyboru kokainę i kołowrotek. I one chętniej wybierały kołowrotek, biegały w nim w pewnym momencie jak szalone, bardziej im to pasowało niż kokaina. Wręcz potrzebowały tego ruchu. Wstrzyknięto im naltrekson, czyli substancję która jest antagonistą opioidowym i okazało się, że szczury dostały zespołu abstynencyjnego. Czyli ruch w pewien sposób uzależnia, ale też poprawia całą aktywność mózgu.
Na pewno objawy smutku można poprawić przez ruch. Ale jak dochodzi do bardzo dużego spadku nastroju, utraty energii, poczucia własnej wartości, myśli samobójczych, to leczenie musi wejść w grę. Wtedy czekolada, ruch, zmiana diety, nie są wystarczające. To nie są aż tak silne poprawiacze nastroju.
Czy przechorowanie Covid-19 pozostawia ślad w naszej psychice?
Tak. Sporo osób trafia do nas mówiąc, że nigdy wcześniej nie miało trudności z psychiką, a nie ma teraz siły chodzić do pracy, wszystko je drażni, wszystko wkurza. Nie rozumieją co się z nimi dzieje. Gdy pytam, czy chorowały na covid, okazuje się, że tak, kilka miesięcy temu. Covid powoduje duże nasilenie stanów zapalnych, ale też pozakrzepowe zmiany powodują delikatne zmiany w mózgu. Badania pokazują, jak po przechorowaniu covid początkowo zaburzeniu ulega koncentracja, pamięć, a po 2-3 miesiącach pojawiają się zaburzenia pamięci przestrzennej. Wiele sfer w mózgu ulega pogorszeniu. Ale musimy pamiętać, że jest to w jakiś sposób przejściowe.
Co pacjent powinien wtedy robić? Iść do psychiatry czy przeczekać?
Jeśli to lekkie nasilenie, może być to przejściowe, ale jak po kilku miesiącach utrzymują się te objawy braku energii, to znaczy, że zapalenie mogło przetrwać w formie depresyjnej. Wtedy warto włączyć leczenie. Już po 2-3 tygodniach widać efekty, a po miesiącu można ocenić czy lek działa czy nie. Prawie wszyscy pacjenci widzą już wtedy dużą różnicę.
Na temat Covid-19 pojawiła się cała masa teorii spiskowych, nie do końca potwierdzonych. Skąd taka eksplozja takich informacji? Dlaczego z większym emocjonalnym zaangażowaniem słuchamy przekazów o jednostkowych przypadkach, a nie opieramy się na statystyce?
Bo jest nam wtedy łatwiej. Jak do końca jakiejś sytuacji nie rozumiemy, nie mamy na nią wpływu, to wymyślamy sobie czasem coś, co pomoże nam to znieść. Części osób pomaga tworzenie teorii spiskowych – jak sobie to jakoś, nawet fikcyjnie wytłumaczą, będzie im lżej, się uspokoją. Tak naprawdę nie wiemy, dlaczego tak się dzieje. Ale tak działa też czasem placebo w lekach – ono daje u 35-50 proc. osób poprawę.
Czy jest jakaś uniwersalna rada, jak nad sobą pracować, co robić, aby tę trudną sytuację pandemiczną, 4 falę, przetrwać? U niektórych jest coraz większy niepokój, lęk o najbliższych o swoją przyszłość.
Jest i to bardzo skuteczna i dobra. Mówić to, co się rzeczywiście czuje. Żeby „nie strzelać po sąsiadach”. Gdy komuś jest trudno, coś w pracy się dzieje, najbliżsi mogą za to oberwać, bo pojawia się złość, kumuluje się ta zła energia. Można oczywiście przemilczeć, nic nie mówić, ale i tak przeżywać tę sytuację. Albo powiedzieć nawet trudną prawdę w rodzinie i wtedy łatwiej jest to znosić. Czasem nie mówimy dzieciom, czy osobom starszym, by je oszczędzić. Ale taki np. nastolatek będzie podwójnie zmartwiony, bo będzie widział, że coś się dzieje, a nikt go nie informuje o co chodzi. Po to jest rodzina, aby trudne rzeczy poruszać. Oczywiście nie musimy wszystkich we wszystkie szczegóły wprowadzać, ale warto żeby wszyscy domownicy wiedzieli, co się dzieje. To chyba jedyne panaceum – żeby rozmawiać o trudnościach. Nie jest to łatwe. Zwłaszcza dla panów, którym mówi się, że mężczyzna nie może płakać, pokazywać po sobie że cierpi, martwi się o coś. Bzdura – może.
