O leczeniu i rehabilitacji choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa z prof. Aliną Kułakowską z Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i dr n. o zdr. Marcinem Kurem z NZOZ Kendron w Białymstoku rozmawia dr hab. Jan Kochanowicz
Mówi się, że ludzie dzielą się na takich których kręgosłup boli, bolał lub będzie bolał. Do czego potrzebny nam jest kręgosłup?
Prof. Alina Kułakowska, specjalista neurologii: Kręgosłup zapewnia nam pionową, wyprostowaną postawę ciała, co wyróżnia nas spośród innych gatunków, żyjących na Ziemi. Jest potrzebny do sprawnego poruszania się, przemieszczania, wykorzystywania górnych kończyn do czynności niezbędnych w życiu.
Człowiek utrzymuje kręgosłup w pozycji pionowej, w przeciwieństwie do zwierząt, przez co kręgosłup człowieka jest bardziej obciążony i narażony na pojawiające się z czasem, postępujące zmiany zwyrodnieniowe. Sprzyja im wiek, ale także nadwaga, czy np. ciąża u kobiet. Obciążeniom kręgosłupa sprzyja też pozycja siedząca, którą bardzo często przyjmujemy w pracy i w szkole, ale też w czasie odpoczynku.
Kręgosłup to kości, trochę więzadeł. Dlaczego nas boli?
Prof. Alina Kułakowska: Struktury te są unerwione. Uszkodzenie więzadła, okostnej boli. Poza tym kręgosłup oprócz utrzymywania statyki ciała, ochrania bardzo ważną część ośrodkowego układu nerwowego – rdzeń kręgowy, od którego odchodzą korzenie rdzeniowe tworzące nerwy rdzeniowe, które przechodzą przez sploty i dochodzą do wszystkich mięśni odpowiedzialnych za poruszanie się człowieka. Gdy zmienia się statyka kręgosłupa, pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe, może dojść do ucisku na korzenie rdzeniowe, co objawia się bólem. Najczęściej jest to ból o typie radikulalgii – promieniujący do kończyn dolnych lub górnych. Kręgosłup to nie tylko kości, między kręgami zlokalizowane są krążki międzykręgowe, zwane dyskami. Są one swego rodzaju amortyzatorami, dzięki którym możliwe są płynne ruchy kręgosłupa, np. możemy się schylać, zginać do boku. Krążki miedzykręgowe też się zużywają, z czasem tracą elastyczność, odwadniają się i mogą się przemieszczać. Jest to tzw. dyskopatia. Jeżeli dysk wysunie się spomiędzy kręgów, mamy do czynienia z przepukliną dyskową. Taki przemieszczony krążek międzykręgowy może uciskać na korzenie rdzeniowe, co manifestuje się dolegliwościami bólowymi.
Częściej boli górny czy dolny odcinek kręgosłupa?
Prof. Alina Kułakowska: Najczęściej jest to odcinek dolny, lędźwiowo-krzyżowy, kręgosłupa. Ale też pozycja siedząca, przodopochylona sprzyja zmianom w odcinku szyjnym, co daje dolegliwości bólowe w okolicy karku, promieniujące do kończyn górnych.
Mamy nawet do czynienia ostatnio z takim zjawiskiem u młodzieży jak tzw. zespół karku smartfona.
Prof. Alina Kułakowska: Rzeczywiście, młodzi ludzie spędzają dużo czasu ze smartfonami w ręku w różnych niefizjologicznych pozycjach. Takie stałe pochylenie nad ekranem telefonu to duże obciążenie dla kręgosłupa szyjnego, mogące powodować dolegliwości bólowe.
Zapobiec temu można przez zdrowszy tryb życia, ograniczenie czasu korzystania z telefonu, znalezienie alternatywnych form rozrywki i spędzania wolnego czasu, np. uprawianie sportu, czy spotkanie ze znajomymi w tzw. „realu”, a nie internecie.
Wiadomo, że ból to najczęstszy objaw zwyrodnienia kręgosłupa, ale co jeszcze powinno nas zaniepokoić?
Prof. Alina Kułakowska: Ból jest nieprzyjemnym odczuciem, ale też są różne progi odczuwania bólu, są osoby bardziej i mniej na ból wrażliwe. To, co powinno nas niepokoić to tzw. deficyty neurologiczne. W Polsce utarło się, że każdy ból kręgosłupa jest kierowany do neurologa. Owszem, gdy towarzyszy mu promieniowanie bólu do kończyn, czyli rwa udowa, kulszowa lub barkowa, pacjent powinien być zbadany przez neurologa, aby sprawdzić, czy nie ma deficytów neurologicznych. Ale jeśli one nie występują, neurolog nie powinien zajmować się leczeniem zespołów bólowych kręgosłupa.
Kręgosłup nie jest częścią układu nerwowego. Leczeniem bólu spowodowanego chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa , bez deficytów neurologicznych, powinni zajmować się lekarze rodzinny, specjaliści rehabilitacji i fizjoterapeuci. Gdy leczenie zachowawcze (farmakologiczne i rehabilitacyjne) nie przynosi efektów, w grę może wchodzić leczenie operacyjne.
Co to jest ten deficyt neurologiczny?
Prof. Alina Kułakowska: Deficyt neurologiczny może oznaczać zaburzenia ruchowe manifestujące się, np. jako osłabienie (niedowład) którejś kończyny. Po okresie bólu, np. kończyny dolnej, może dojąć do ograniczenia zgięcia grzbietowego stopy – stopa opada i nie można stanąć na piętach. To jest niepokojące. Często towarzyszą temu zaburzenia czucia na pewnym obszarze kończyny, występuje drętwienie, mrowienie, inaczej odczuwamy dotyk. Może to świadczyć o uszkodzeniu korzenia nerwowego. Niekiedy może dojść do tzw. centralnej przepukliny dyskowej i ucisku na rdzeń kręgowy, często w jego dolnym odcinku (stożek końcowy), co manifestuje się w postaci zaburzeń oddawania moczu i stolca, a u mężczyzn także zaburzeń potencji. To stan bardzo niepokojący, wymagający natychmiastowej konsultacji lekarskiej oraz pogłębienia diagnostyki, zazwyczaj wykonania rezonansu magnetycznego, a następnie rozważenia leczenia operacyjnego.
Jakich badań pacjent może oczekiwać u neurologa?
Prof. Alina Kułakowska: Przede wszystkim dokładnego badania neurologicznego, które pozwoli sprawdzić, czy występują jakieś deficyty neurologiczne czy nie. Jeśli mamy do czynienia z czystym zespołem bólowym kręgosłupa, bez urazu w wywiadzie, to na początek wystarczy zachowawcze leczenie, czyli podanie leków, leczenie spoczynkowe oraz zalecenie rehabilitacji, na którą niestety zwykle pacjent musi trochę poczekać.
Fizjoterapeuci podejmując się leczenia rehabilitacyjnego chcą mieć wgląd w anatomię kręgosłupa i zazwyczaj bez chociażby zdjęcia rtg nie podejmują się leczenia, co ma uzasadnienie, bo nawet bez urazów po 60, 70 czy 80 roku życia zdarzają się złamania osteoporotyczne, które też bardzo bolą. Fizjoterapeuta powinien wiedzieć z jakim stanem narządu ma do czynienia.
Jeżeli dolegliwości bólowe utrzymują się mimo leczenia farmakologicznego i rehabilitacji, czy też wystąpi deficyt neurologiczny, w grę wchodzić może leczenie operacyjne. Przed podjęciem decyzji o operacji wskazany jest rezonans magnetyczny danego odcinka kręgosłupa. Gdy mamy do czynienia tylko z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa, bez deficytu neurologicznego, zlecanie od razu rezonansu mija się nieco z celem, bo jest duża szansa, że dolegliwości mogą w krótkim czasie ustąpić. Badanie to nie jest ani przyjemne, ani tanie, ani łatwo dostępne, więc należy zlecać je w sposób rozsądny.
Często jednak rezonans oprócz aspektu diagnostycznego ma także aspekt terapeutyczny. Jeśli pacjenta dolegliwości niepokoją, a badanie wykaże, że to tylko zmiany zwyrodnieniowe, pacjent się uspokaja, co poprawia skuteczność dalszego leczenia.
Prof. Alina Kułakowska: Rzeczywiście tak czasem jest. I rzeczywiście w przypadkach przeciągających się w czasie dolegliwości bólowych, bywa, że przyczyną może być guz, nerwiak lub oponiak czy przerzut do kręgosłupa. Ale w przynajmniej 90 proc. przypadków przyczyną dolegliwości bólowych kręgosłupa są zmiany zwyrodnieniowe, dyskopatyczne. I trzeba podjąć najpierw próbę leczenia zachowawczego, dopiero jak nie przynosi ono efektu przez kilka tygodni, powinniśmy pogłębiać diagnostykę.
Jakie leczenie farmakologiczne jest stosowane?
Prof. Alina Kułakowska: Zarówno lekarz rodzinny jak i neurolog dysponują taką samą pulą leków. To przede wszystkim niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLZP), które redukują proces zapalny, działając jednocześnie przeciwbólowo. Mamy tu do wyboru kilka podgrup leków, kilkadziesiąt różnych preparatów. Ich skuteczność jest bardzo zbliżona, mogą być podawane doustnie, w formie iniekcji, czopków oraz maści i kremów. Wybór preparatu zależy m.in. od doświadczeń lekarza, który leczy pacjenta. Droga podania zależy zwykle od nasilenia dolegliwości. Jeśli są one silne, zwykle zaczynamy od iniekcji.
Mamy też leki klasycznie działające przeciwbólowo, bez elementu przeciwzapalnego, z kilku grup, od paracetamolu do narkotycznych leków przeciwbólowych. Pewne zastosowanie mają też leki wpływające na napięcie mięśniowe, tzw. miorelaksanty.
NLPZ są efektywne, ale mają jednak skutki uboczne. Przed czym warto przestrzec pacjentów?
Prof. Alina Kułakowska: Niestety, leki te mają działania niepożądane, dlatego nie mogą być stosowane długo w wysokich dawkach. Mogą działać niekorzystne na przewód pokarmowy, wywoływać jego podrażnienie, łącznie z chorobą wrzodową, istnieje nawet ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Niektóre leki są kardiotoksyczne, czyli niekorzystnie wpływają na układ sercowo-naczyniowy.
Poza nadwagą, jakie czynniki predysponują jeszcze do wystąpienia zmian zwyrodnieniowych w kręgosłupie?
Prof. Alina Kułakowska: Pewna rolę odgrywają czynniki genetyczne, ale bardzo ważny jest także zawód i rodzaj wykonywanej pracy. Ciężka praca fizyczna sprzyja zmianom zwyrodnieniowym stawów, ale nawet w przypadku ciężkiej pracy fizycznej, wymagającej dźwigania ciężarów ważne jest czy umiemy to robić w sposób jak najmniej obciążający kręgosłup, np. należy unikać „rwania”, tzn. podnoszenia ciężkich przedmiotów na wyprostowanych nogach.
Czy jest jakaś tabletka, która nas uchroni przed zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa?
Prof. Alina Kułakowska: Niestety nie znam takiej tabletki. Bardzo ważna jest umiarkowana codzienna aktywność fizyczna. Jest ona niezbędna dla każdego człowieka, który chce zachować zdrowie.
Aktywność fizyczna potrzebna jest nie tylko jako profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych, ale też dla prawidłowego rozwoju mięśni, np. mięśni stabilizujących kręgosłup.
Ból kręgosłupa towarzyszy większości z nas. To prawda?
Dr n. o zdr. Marcin Kur, fizjoterapeuta: Tak, należy też dodać, że coraz młodsza grupa pacjentów te dolegliwości kręgosłupa odczuwa. Wpływ na to ma nasz styl życia. Na przestrzeni ostatnich 50-100-200 lat, zdecydowanie zmienił się, kiedyś byliśmy zdecydowanie bardziej aktywni, teraz prowadzimy głównie osiadły tryb życia. Wykonujemy czynności o charakterze zgięciowym czyli siedzimy, zginamy się, pochylamy do przodu, co ma wpływ nie tylko na kręgosłup, ale i pozostałe stawy.
Oczywiście choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, dolegliwości bólowe dotyczą głównie osób starszych, ale zdarzają się i nastolatki z takimi dolegliwościami.
Idąc do rehabilitanta czego należy się spodziewać?
Dr n. o zdr. Marcin Kur: Przede wszystkim profesjonalizmu. Niezależnie, czy pacjent został wcześniej przebadany przez lekarza czy nie, powinien być przebadany przez fizjoterapeutę. To szczegółowy wywiad o przyczynach dolegliwości, o tym od jak dawna występują, jaki maja charakter – czy zapalny czy przewlekły, jakie czynniki nasilają dolegliwości bólowe lub poprawiają stan pacjenta. Patrzymy też na badania obrazowe, bo lekarze głównie zwracają uwagę na strukturę, morfologię tkanki, a fizjoterapeuta zwraca uwagę na funkcje. Czyli np. nie na sam mięsień, ale to, jak on pracuje. Np. krążek międzykręgowy, w przypadku dyskopatii czy przepukliny dolegliwości daje w postaci rwy, a przyczyna dolegliwości może być inna. Fizjoterapeuta powinien przeprowadzić testy kliniczne potwierdzające hipotezę.
Jest dużo metod rehabilitacji, specjalista dostosowuje leczenie do konkretnego pacjenta. Jest to leczenie kompleksowe składające się z terapii, profilaktyki (zaleceń, ćwiczeń), fizykoterapii w postaci np. prądów, laserów lub sugestii przyjmowania leków w razie potrzeby.
Po czym można poznać dobrego fizjoterapeutę?
Dr n. o zdr. Marcin Kur: Po tym, że ogląda badania obrazowe, stara się coś zobaczyć, a nie tylko czyta opis. Przez taki wgląd w tkanki organizmu, można wiele o przyczynie dolegliwości bólowej powiedzieć.
Ja zawsze staram się zdiagnozować strukturę powodującą dolegliwości bólowe, będącą przyczyną problemu. Nie ma jednej metody rehabilitacyjnej, jest ich dużo, specjaliści pracują w różny sposób. Ale jeśli ktoś jest pewny siebie, widać, że zajmuje się pacjentem nie pierwszy raz, można zaufać.
Jak wygląda badanie fizjoterapeutyczne?
Dr n. o zdr. Marcin Kur: Zbliżone jest do badania lekarskiego. To też wywiad z pacjentem, ale też testy kliniczne, którymi można potwierdzić lub wykluczyć problem związany z daną strukturą. To jakie badania wykonujemy zależy od stanu klinicznego pacjenta. Wykorzystywane są badania instrumentalne, np. elektromiografia czy elektroneurografie, a także młotek neurologiczny w badaniu odruchów czy czucia w poszczególnych segmentach ciała. Dobrze, gdy pacjent przynosi wyniki morfologii, pozwalające na szerszy ogląd sytuacji.
W warunkach gabinetowych stosuje się testy kliniczne potwierdzające lub wykluczające hipotezę oraz badania palpacyjne, czyli dotykowe. Sprawny fizjoterapeuta ma wyrobioną palpację, czyli czucie przy dotyku. Często po zebraniu wywiadu wystarczy dotknąć określone okolice, wykonać jeden-dwa testy i można stwierdzić, która struktura dolegliwości bólowe daje.
Na czym polega terapia?
Dr n. o zdr. Marcin Kur: Głównie zadaje ból. To ból związany z próbą mobilizacji danej tkanki. Terapia może różnie wyglądać, masaż może być delikatny, relaksacyjny, ale gdy silne dolegliwości bólowe, czasem trzeba innych technik. Gdy jest np. blokada stawowa w kręgosłupie, czasem trzeba wykonać manipulację celem odblokowania stawu. Efekt powinien być taki, że po wstaniu ze stołu rehabilitacyjnego pacjent odczuwa zdecydowaną poprawę.
Stosowane są takie metody jak igłoterapia, rollery, taping – rodzaj terapii zależy od tego, w jakiej dziedzinie specjalista pracuje, z jakimi pacjentami. Inaczej pracuje terapeuta zajmujący się sportowcami, stawami obwodowymi, inaczej manualny, starający wyszukać konkretną strukturę dającą dolegliwości bólowe.
Często diagnozując odcinek lędźwiowy kręgosłupa stwierdza się zmiany w stawie krzyżowo-biodrowym. Co to znaczy?
Dr n. o zdr. Marcin Kur: To staw, który łączy kość krzyżową z talerzami biodrowymi. Zmiany w nim związane są ze zmianami zwyrodnieniowymi, które tworzą się przez całe życie, im jesteśmy starsi, tym ich więcej. Nie są czymś niezwykłym. Siedzący styl życia ma wpływ na zaburzenie biomechaniki w kręgosłupie lędźwiowym i stawach krzyżowo-biodrowych. Bardzo często mogą się one blokować lub dochodzić do ograniczenia ruchomości, przez co kość krzyżowa ulega przesunięciu względem talerza biodrowego, co może powodować nawet rwę kulszową, może dochodzić do podrażnienia korzenia nerwowego. Powodem bólu nie jest wtedy wypadający dysk. Staw taki poddaje się terapii manualnej, celem poprawienia mechaniki, ruchomości. Potem pacjent powinien odczuć ulgę.
Czym jest i czy warto wzmacniać tzw. gorset mięśniowy?
Dr n. o zdr. Marcin Kur: Mowa o mięśniach stabilizujących kręgosłup, one z założenia są zbyt słabe, by utrzymać kręgosłup w odpowiedniej pozycji. Ja osobiście nie wzmacniam mięśni u pacjentów, uważam, że u większości osób ten gorset jest wystarczająco silny, problem dolegliwości bólowych bardziej wynika z ograniczenia ruchomości w poszczególnych stawach, mięśniach lub innych strukturach kręgosłupa.
Czasem jest tak, że osoba prowadząca siedzący tryb życia zapisuje się na siłownie, po 3-5 dniach uprawiania sportu dochodzi do zmniejszenia dolegliwości bólowych. Mówi się, że mięśnie zostały wzmocnione i dlatego dolegliwości się zmniejszyły. Moja opinia jest taka, że pacjent odczuwa zmianę, bo zaczął aktywizować się. Sama aktywność, ruch, są bardzo istotne. Krążki międzykręgowe odżywiają się, są w lepszym stanie pod wpływem obciążenia, które jest potrzebne by dane struktury lepiej pracowały.
Czyli ruch jest niezbędny?
Dr n. o zdr. Marcin Kur: Zdecydowanie tak. Ale ruszamy się robiąc to, co najbardziej lubimy. I przez pół godziny dziennie uprawiajmy daną aktywność, może to być chodzenie, bieganie , tańczenie. Chodzi o obciążenia związane z aparatem ruchu. Należy go obciążać, nie odciążać.
Pacjent po wizycie u fizjoterapeuty otrzymuje też zalecenia domowe?
Dr n. o zdr. Marcin Kur: Tak, taka praca jest koniecznym elementem do trwałej zmiany przyczyny dolegliwości bólowej. Można być najlepszym fizjoterapeutą, ale jak pacjent nie zmieni stylu życia, dolegliwości prawdopodobnie wrócą.
Urszula Ludwiczak
