Pytanie do specjalisty – Szczepienia w zwalczaniu chorób zakaźnych
prof. Robert Flisiak
Szczepienia w chorobach zakaźnych były tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.
Choroby zakaźne i szczepienia, to praktycznie znak równości. Wielu chorobom zakaźnym możemy zapobiec, bo szczepienie zapobiega infekcji. Skąd wzięły się szczepienia? Jak medycyna wpadła na ten pomysł, że można chronić się przed chorobami zakaźnymi szczepieniem?
To sięga początków XX wieku i tak naprawdę zaczęło się od legendarnych postaci Jennera i Pasteura, którzy wynajdywali szczepionki przeciw ospie i przeciw wściekliźnie. Wtedy to były choroby uznawane za straszne, które niosły ze sobą zgubę dla ludzkości, powodowały wymieranie całych miast, całych krajów. My już zapomnieliśmy o tym i o tym nawet podręczniki historii tylko wzmiankują delikatnie, że bywały takie epidemie, które powodowały wymarcie 80 – 90% populacji niektórych miast w średniowieczu. Czyli to nie było dziesiątkowanie, ale co 10. przeżywał. Ta niepamięć taka to jest miejsce dla nauki historii być może, ale też leży w mojej ocenie u podstaw tego co obserwujemy i co nazywamy ruchami antyszczepionkowymi. To negowanie wartości szczepień i mówienie o tym, że one przynoszą więcej szkody niż pożytku bierze się z niepamięci historycznej po prostu, a ta pamięć nie musi sięgać wcale średniowiecza. Wystarczy, że cofniemy się do połowy XX wieku, kiedy panowała straszna choroba polio, powodująca długotrwałe umieranie w męczarniach. W krajach, które były technologicznie rozwinięte, powodowała konieczność przebywania chorych w tak zwanych płucach mechanicznych, które zapewniały oddychanie osobom dotkniętym polio, u których układ oddechowy nie mógł funkcjonować ze względu na porażenie mięśni oddechowych. I wtedy pojawili się wielcy Polacy, jak białostoczanin Sabin, i Koprowski, którzy pracowali nad szczepionkami i te szczepionki spowodowały, że polio praktycznie zanikło. W tej chwili notujemy pojedyncze przypadki gdzieś tam w Afganistanie i wydaje się, że to już nas nie dotyczy. A to nie jest tak. Jeżeli zaniechamy szczepień, to jeżeli drobnoustrój istnieje na Ziemi, a nasz organizm, nasz układ immunologiczny nie pamięta o istnieniu takiego drobnoustroju, to będziemy narażeni na zakażenie i ciężki być może przebieg tego zakażenia.
Ja z gabinetu lekarskiego pamiętam jeszcze pacjentów z zespołem post polio, zniekształconych, poruszających się z trudem. Ci pacjenci jeszcze się trafiają, a szczepienia, o których nie chcemy w tej chwili pamiętać, uratowały dla społeczeństwa funkcjonalność, to że nie mamy zachorowań. Z historii medycyny pamiętamy też obserwację Jennera, że dojarka, która doiła krowy, nie bała się ospy, ponieważ chorowała na krowiankę. To jest chyba taki najlepszy przykład tego, że przejście łagodnego zakażenia, kontakt z nieżywym wirusem czy z wirusem nieco innym, uszkodzonym, uodparnia nas, uczy układ immunologiczny jak zapobiec kolejnym zakażeniom.
I tego przykład mamy w tej chwili z ospą małpią, gdzie wiemy, że osoby zaszczepione przeciwko ospie prawdziwej, są uodpornione w znacznym stopniu przeciwko ospie małpiej.
Jakie mamy rodzaje szczepionek? Czy możemy to porównać np. z rodzajami leków?
Mamy różnego rodzaju szczepionki. Są szczepionki, których konstrukcja jest oparta na żywym materiale, na wirusach czy bakteriach pozbawionych zjadliwości. Te szczepionki wydają się być takie najbardziej naturalne, bo dostarczamy do organizmu substancję antygenową, która pobudza układ immunologiczny przed tym drobnoustrojem, ale jednocześnie nie dostarczamy materiału genetycznego albo elementów struktury powierzchni tego drobnoustroju, które gwarantują inwazję. To jest najbardziej tradycyjna wersja szczepionek.
Mamy też szczepionki takie, które są rekombinowane, gdzie jakiś drobnoustrój, np. drożdże, które się intensywnie namnażają, mają wszczepiony jakiś gen i produkują gen odpowiedzialny za produkcję jakiegoś antygenu, przed którym się chcemy chronić. Produkują w dużych ilościach ten antygen dla naszych potrzeb. Potem my zbieramy ten antygen z tej hodowli drożdży i podajemy jako gotowy materiał. Nie ma tu zagrożenia, że tam „zapałęta się” jakiś żywy drobnoustrój. Dlatego szczepionki żywe stwarzają jednak zagrożenie, że a nuż się nie udało całkowicie wyeliminować patogenności. I dlatego szczepionki żywe mają swoje ograniczenia. Nie można ich podawać w niektórych sytuacjach, np. przy chorobach gorączkowych, nie można ich obok siebie podawać w krótkim odstępie czasu. Najlepszym przykładem szczepionki rekombinowanej, gdzie drożdże były producentem, była pierwotna szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
I wreszcie są szczepionki, które są najnowocześniejszym, najnowszym osiągnięciem ludzkości, które wykorzystaliśmy po raz pierwszy przy COVID-19. To nie jest prawda, że dopiero w roku 2020 zaczęto nad nimi prace. Prace nad nimi zaczęto kilkadziesiąt lat temu, na przełomie XX i XXI wieku. O co chodzi w tych szczepionkach? Otóż one zawierają fragmencik DNA materiału genetycznego wirusa, który odpowiada za wyprodukowanie przeciwciał, ale już przez komórki własne organizmu ludzkiego. Ten fragment materiału genetycznego nie ma prawa się namnażać w komórce człowieka, ponieważ nie zawiera elementów niezbędnych do konstrukcji pełnej cząsteczki wirusa.
Czyli nie ma tego programatora do replikacji namnażania wirusów.
Tak, on może tylko spowodować produkcję konkretnego fragmentu tego wirusa, ale przez komórki własne naszego organizmu. Te szczepionki okazały się najbardziej skuteczne, bo przecież widzieliśmy, jak dużo producentów wystartowało z badaniami klinicznymi, ze szczepionkami przeciw SARS-CoV-2, a tak naprawdę okazało się, że do rejestracji dopuszczonych zostało 4 -5 szczepionek, z czego dwie właśnie w technologii mRNA. Potem okazało się, że szczepionki nie mRNA niestety nie zapewniają tak silnej odpowiedzi immunologicznej jak te dwie, które ostatecznie, na to wygląda w tej chwili, zdominowały tę technologię i zdominowały produkcję szczepionek przeciw COVID-19. Technologia tej matrycy mRNA może być łatwo zastosowana do wszystkich chorób i mówi się już w tej chwili, że szczepionki przeciw grypie będą już teraz produkowane na tej platformie mRNA. Ona jest po pierwsze najtańsza przy takiej masowej już produkcji, a po drugie jest najskuteczniejsza.
Przy okazji SARS-CoV- 2 ruchy antyszczepionkowe zaczęły podnosić, że jaka jest skuteczność szczepień, skoro osoby zaszczepione też chorują, też się zakażają. Więc jaka jest skuteczność szczepień? Bo rzeczywiście człowiek, który się zaszczepił, powinien się czuć bezpieczny, a choruje. Kto ma rację?
Chyba najlepszym dowodem na to, kto ma rację jest fakt, że jakoś antyszczepionkowców nie ma wśród tych, którzy pracowali wśród chorych z COVID-19, którzy widzieli na własne oczy, zwłaszcza po tym okresie, gdy pojawiły się szczepienia, jaka różnica była w przebiegu choroby, jacy chorzy dominowali, jak chorowali ci, którzy dostali szczepionkę i ci, którzy nie dostali. Oczywiście my to potem ubraliśmy w prace naukowe, w publikacje. Z polskich ośrodków z programu SARSTer wyszły 2-3 publikacje o szczepieniach i o wpływie szczepienia na przebieg kliniczny choroby. Ale jeżeli chcę przemówić do słuchaczy, to proszę Państwa – wśród zakaźników nie było antyszczepionkowców. Był jeden wyjątek osoby, która ma specjalizację chorób zakaźnych i głośno mówiła o swoich poglądach antyszczepionkowych, tylko że ten pan doktor nie prowadził chorych covidowych.
W jakiej formie są dostępne szczepienia? Raczej zawsze kojarzy nam się to z zastrzykiem. Czy to jest jedyna forma podawania szczepionki?
To jest najczęstsza metoda i wydaje się najbardziej skuteczna, ale mamy przecież szczepionki od polio chociażby, które były szczepionkami doustnymi. A skoro już wróciliśmy do polio, to w tamtych czasach, latach 50., gdy polio było uznawane za straszną chorobę, te szczepionki nie były bezpieczne. Zdarzały się przypadki zgonów i nikt nie kwestionował tego, że one są niebezpieczne, ale mimo to nikt nie miał wątpliwości, że szczepić się należy, bo w każdej rodzinie, w otoczeniu, ludzie widzieli tych chorych, tych umierających i wiedzieli, jakim błogosławieństwem jest szczepienie.
Poza tymi doustnymi szczepionkami pojawiają się w tej chwili donosowe szczepionki, zwłaszcza atrakcyjne dla dzieci. Ale dominować będą te, które są podawane parenteralnie.
Jakie jest Pana profesora zdanie na temat zaleceń szczepiennych w czasie podróży? Wyruszamy w różne zakątki świata, mamy kontakt z bakteriami, wirusami, które nie są codziennością w naszej strefie klimatycznej. Część szczepień przy wyjazdach do niektórych krajów jest obowiązkowa. Czy jednak zdecydować się na takie szczepienia, które są tylko zalecane?
Ta sytuacja się zmienia i to trzeba patrzeć w zależności od kraju. W większości przypadków jadąc do krajów tropikalnych, będą wymagania szczepienia przeciwko żółtej gorączce. To jest choroba, która w naszym rejonie świata nie stanowi problemu, ale szczepienia są bardzo rozpowszechnione i zalecane w wielu krajach. Musimy pilnować szczepień, ale też profilaktyki, np. przeciwmalarycznej, jeżeli jedziemy do kraju, w którym występuje malaria, czy jak poprawnie po polsku powinniśmy mówić zimnica, chociaż w ostatnich latach w Polsce odchodzi się od polskich nazw chorób (przykładem jest odejście od posocznicy na rzecz sepsy). Ale wracając do tematu, musimy w tym momencie uzyskać poradę lekarza, który się specjalizuje w medycynie podróży, ponieważ te zalecenia zmieniają się. Światowa Organizacja Zdrowia zmienia je regularnie. Zresztą na stronie Światowej Organizacji Zdrowia, jak również Europejskiego Centrum Kontroli Chorób są specjalne informacje dla podróżujących i najlepiej tam je znaleźć. Będą kraje, gdzie na przykład musimy uważać na wirusowe zapalenie wątroby typu A, o którym rozmawialiśmy ostatnio, wtedy trzeba przestrzegać zaleceń spożywania posiłków czy picia wody tylko butelkowanej i przygotowanej w sposób profesjonalny. Także to nie tylko szczepienia, w przypadku podróży może wchodzić też w grę np. przyjmowanie też leków przeciwmalarycznych.
Ostatnie miesiąca żyjemy konfliktem zbrojnym na Ukrainie. Przy tej okazji pojawiły się doniesienia epidemiologiczne o zagrożeniu cholerą w Mariupolu. Czy jest to realne zagrożenie? Czy jest to raczej skutek takiej wojny propagandowej? Czy powinniśmy się niepokoić, że mamy doniesienia z sąsiedniego państwa o chorobie, która zdawałoby się występuje tylko w odległych krajach o niskim poziomie higieny?
Cholera jest przypisana do każdego miejsca, w którym dochodzi do katastrofy spowodowanej czymkolwiek, czy wojną, czy tak, jak to było na Haiti kilka lat temu, trzęsieniem ziemi, gdzie zaczyna być problem z wodą, z odprowadzeniem ścieków, gdzie rozkładają się szczątki ludzkie, zwierzęce, stanowiące pożywkę dla bakterii. Zwłaszcza w sytuacji, gdy pojawia się wyższa temperatura, ten problem zawsze wystąpi. I wystąpi problem wszystkich chorób przenoszonych drogą pokarmową. Ale cholera jest takim najbardziej namacalnym, najszybciej rozprzestrzeniającym się patogenem, którego efekty działania w takich sytuacjach widać najszybciej. Na szczęście to się zwykle ogranicza tylko do tego obszaru, gdzie mamy do czynienia z zanieczyszczeniami wody, pożywienia.
Czyli nie mamy takiego niebezpieczeństwa, że to się przeniesie do Polski? Czy możemy w jakiś tam sposób temu zapobiegać?
Zapobieganie polega na tym, co u nas się dzieje od dziesiątków lat, czyli poprawianiu warunków higieny w zakresie wodociągów i kanalizacji. To jest to, co chroni nas przed chorobami przenoszonymi drogą pokarmową. No i oczywiście higiena, wypracowane standardy, które weszły w życie od dziesiątków o ile nie setek lat.
Panie profesorze, skąd taka popularność ruchów antyszczepionkowych? Zdaje się, że jesteśmy społeczeństwem cywilizowanym, wykształconym, gdzie informacja medyczna jest dostępna. W moim domu rodzinnym nie było żadnych dyskusji na temat tego, czy szczepić dzieci czy nie. Rzeczą naturalną było, że jest kalendarz szczepień i szczepimy, chyba, że są jakieś konkretne przeciwwskazania. Natomiast od kilku lat obserwujemy bardzo taką zagorzałą dyskusję, która mam wrażenie, zyskuje na popularności.
Tak, jak powiedziałem, wynika to z niepamięci historycznej. Z tego, że nie pamiętamy już tych pacjentów z polio chociażby, że te choroby, które ewentualnie pojawiały się, nie były takie straszne, nie były takie okrutne, nie powodowały kalectwa. To nawet nie śmierć pozostaje w pamięci, ale ten sąsiad czy dziecko sąsiada, które przez całe lata przypomina swoim kalectwem o chorobie, której można zapobiec. To właśnie te przypadki zapewniają pamięć. Teraz już praktycznie nie widzimy ludzi po polio. W związku z tym ta niepamięć powoduje, że lekceważymy problem, że dla nas wydają się poważnym zagrożeniem rzekome doniesienia o zagrożeniu życia, zdrowia po szczepieniu, gdzie na przykład nie jesteśmy w stanie zrównoważyć korzyści wobec ryzyka. W pewnym momencie Europejskie Centrum Kontroli Chorób, żeby przekonać te osoby, zaczęło rzetelnie przedstawiać wyliczone ryzyko dla różnych grup wiekowych, a nawet płci, bo narósł problem zakrzepicy po szczepieniu. Okazało się, że to ryzyko u osób wraz z wiekiem faktycznie równoważy się, ale ta równoważność dopiero następuje w wieku bardzo niskim. Natomiast u osób w wieku 50-60 lat, były kilkusetkrotnie mniejsze zagrożenia wystąpieniem choroby zakrzepowej po szczepieniu, niż w przypadku przejścia przez COVID. To też nie przekonywało niestety. Bo tak jak powiedziałem, najbardziej dba o naszą pamięć historyczną ten przykład sąsiada, kogoś w rodzinie, kto zmarł, a nawet kalectwa pochorobowego. Ale takich chorób, które prowadziły do kalectwa, w XX wieku mieliśmy niewiele. Właściwie właśnie tylko polio dawało takie świadectwo tragedii do jakiej może dojść bez szczepień.
Zapomnieliśmy też o gruźlicy, której dzięki szczepieniom praktycznie nie mamy w tej chwili. To są sporadyczne przypadki.
Tak, ale z drugiej strony pojawiają nam się przypadki gruźlicy lekoopornej. To też jest zapewne w jakiejś mierze wynikiem coraz mniejszego zainteresowania szczepieniami. Ja nie wierzę, że apelowanie o odpowiedzialność społeczną przyniesie efekt, ale to odgrywa kluczową rolę, bo chroniąc siebie przed zakażeniem, chronimy też wiele osób, w tym tych, u których zakażenie nabyte od nas może być znacznie bardziej groźne. Mówię tutaj o osobach z innymi schorzeniami, osobach w podeszłym wieku, z deficytami odporności.
Brak pamięci historycznej to rzeczywiście chyba najtrafniejsze spostrzeżenie. Z drugiej strony jeśli 90% populacji danego miasta czy wsi wymierało na chorobę zakaźną, to tak na dobrą sprawę nie miał kto pamiętać.
Wystarczyło, że sąsiednia wioska pamiętała, jak pojawiła się możliwość zapobiegania, wtedy nie szczepieniami, ale na przykład poprzez zakrywanie twarzy, poprzez umiejętne obchodzenie się ze zwłokami, ludzkość uczyła się tych zasad higieny. Wówczas przyjmowano te osiągnięcia wiedzy epidemiologicznej i stosowano je nawet wtedy, kiedy nie było szczepień.
Nawet gdybyśmy nie mieli takiej informacji, to wędrówka do źródła, które dawało czystą wodę ratowało nieraz całą społeczność. Mamy tu np. świętą Górę Grabarkę i źródełko, które uratowało ludzi, dając im czystą wodę. Do dzisiaj korzystamy z tego przepięknego źródła. Panie profesorze, szczepienia może wywołują taki lęk, bo my nie rozumiemy, co dzieje się w naszym układzie immunologicznym? Wiadomo, że jak mamy gorączkę to bierzemy leki od gorączki, jak mamy bakteryjne zakażenie -bierzemy antybiotyk. W jaki sposób możemy w prosty sposób wytłumaczyć działanie szczepionki, bo to niezrozumienie może być powodem niepewności przy szczepieniu.
Trudno mi się z tym zgodzić, bo przecież na lekcjach biologii już w szkole podstawowej uczy się tych podstawowych elementów immunologii, że jeżeli jest antygen to przeciwko niemu pojawiają się przeciwciała i że te przeciwciała służą do zwalczenia. Potem ta wiedza we wszelkiego rodzaju szkołach jest powtarzana i dla mnie szokiem jest, że pojawili się ludzie, którzy wątpili w sens takiego mechanizmu. To w jaki sposób powstaną te przeciwciała, to jest już sprawa technologii. Natomiast istota sprawy polega na tym, żeby pobudzić nasz organizm do działania mechanizmów ochronnych przed drobnoustrojom, żeby przygotować się. Tak naprawdę jest to bardzo naturalny proces, bo każdy z nas w życiu przechodził wielokrotnie proces szczepienia naturalnego poprzez infekcję.
Wystarczy tu wspomnieć o tym szczycie zachorowań, różnego rodzaju infekcjach u dziecka w pierwszym roku chodzenia do przedszkola.
To prawda. I ono nabywa tej odporności, szczepiąc się tak jakby naturalnie tymi drobnoustrojami, przeciwko którym nie mamy szczepionek, bo ich nie wyprodukowano, bo nie uznano za celowe, bo się to nie opłacało firmom, bo te patogeny nie powodują aż takiego zagrożenia, jak te, przeciwko którym zaczęto produkować. Trudno to prościej wytłumaczyć, jak w ten sposób, że możemy dzięki temu uchronić się przed koniecznością doświadczania szczepienia się w sposób naturalny. Oczywiście będą tacy, którzy powiedzą, że naturalne uodpornienie się jest najlepsze. To prawda, tylko, że czasami bywa śmiertelne.
Taką szczepionką naturalną w przypadku SARS-CoV-2 jest na swój sposób wersja Omikron wirusa, która jest bardzo szybko rozprzestrzeniającą się, a jednocześnie łagodna. Jest to taki naturalny wirus, który zagościł w naszym środowisku.
Tak, można powiedzieć, że dzięki szczepieniom przeciw wariantom Alfa, Beta, Delta, bo te szczepionki, które w tej chwili są dostępne, uodparniały nas przeciwko tym wariantom COVID-19, mogliśmy przetrwać do momentu, kiedy pojawił się Omikron i ulegając zakażeniu Omikronem, tak jakby podtrzymaliśmy tę odporność. Ale lepiej mieć ten Omikron jako dawkę przypominającą, niż dawkę pierwotną.
Przesłaniem naszej audycji jest to, aby nie bać się szczepionek, tak samo jak nie bać się kontaktu z otoczeniem. Nabywamy odporność, czy to w sposób naturalny czy sztuczny, najważniejsze jest, aby nabycie tej odporności było wartością dodaną dla naszego organizmu i nie eksperymentujmy z naturalnym nabywaniem odporności na patogeny, z którymi jeszcze nie mieliśmy kontaktu.
Jeszcze na koniec dodam, że zanim do Australii przybyli Europejczycy, zwłaszcza Brytyjczycy, żyli tam Aborygeni, a Australia była kompletnie odizolowana. Co przynieśli Europejczycy? Przede wszystkim choroby zakaźne. Większość populacji Aborygenów wymarła dlatego, bo nie miała wcześniej kontaktu z tym z tymi drobnoustrojami. My byliśmy w takiej sytuacji jak Aborygeni w momencie, gdy pojawił się COVID-19.
