Pytanie do specjalisty – Nowotwory płuc, diagnostyka i leczenie
dr n. med. Katarzyna Guziejko
Rak płuc był tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była dr n. med. Katarzyna Guziejko z II Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy w Białymstoku.
Rak płuca był tematem audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była dr Katarzyna Guziejko z II Kliniki Chorób Płuc Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Pani doktor na co dzień pracuje w II Klinice Chorób Płuc Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, przy ulicy Żurawiej, w tak zwanym szpitalu zakaźnym. Natomiast dużo czasu w ostatnich miesiącach, latach, poświęciła Pani pracy z pacjentami z COVID-19. Była Pani jednym z takich głównych specjalistów, którzy pracowali w szpitalu tymczasowym nr 2 w hali sportowej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Jak Pani wspomina ten okres?
Z perspektywy czasu muszę przyznać, że to było bardzo ciekawe doświadczenie. Moje podwójne wykształcenie, jeżeli chodzi o specjalizację, czyli choroby zakaźne i choroby płuc, pozwoliło szeroko myśleć o tych pacjentach. W pewien sposób usprawniło i ułatwiło codzienną pracę z chorymi, którzy w większości przypadków byli niestety niewydolni oddechowo.
Szpital na hali sportowej to brzmi dosyć tak abstrakcyjnie. Dało się tam pracować?
Tak, pierwsze „koty za płoty”, miały miejsce wiosną w 2021 roku i sprawiły, że już jesienią, kiedy ponownie szpital ten został otworzony, było nam troszeczkę łatwiej z tego względu, że wiedzieliśmy, czego mamy się spodziewać. Wiedzieliśmy, na co możemy sobie pozwolić, czym dysponujemy i jakich chorych możemy leczyć. I to było ułatwieniem dla nas i pozwoliło zorganizować pracę w ten sposób, by była bezpieczna przede wszystkim dla pacjentów, ale też dla personelu, który tam pracował.
To tyle tytułem wstępu do naszej audycji, a dzisiaj spotkaliśmy się, aby porozmawiać o bardzo poważnej chorobie, jaką jest rak płuca. Same pojęcie rak płuca brzmi mocno niepokojąco.
I takie też powinno być myślenie nie tylko pacjentów, ale także lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy rodzinnych. Kiedy zauważą niepokojące objawy, które choćby po części mogłyby sugerować, że przyczyną zgłaszanych dolegliwości u pacjentów może być guz płuca, powinni od razu pogłębić diagnostykę. Chodzi o to, żeby na jak najwcześniejszym etapie rozpoznać chorobę i leczyć ją w najlepszy możliwy sposób, zgodny z aktualnym stanem wiedzy.
Najczęściej rak płuca przybiera formę guza, który jest widoczny w badaniach obrazowych. Powstaje on w wyniku procesów patologicznych, długotrwałego narażenia na czynniki szkodliwe, którym najczęściej jest dym papierosowy. I w wyniku bardzo długiej ekspozycji na procesy zapalne dochodzi do transformacji komórek. Przekształcają się one w komórki nowotworowe i wówczas choroba rozwija się. Początkowo jest ona ograniczona do miąższu płucnego. W wyniku jej rozwoju dochodzi do transmisji komórek nowotworowych, czyli do powstania przerzutów, często do węzłów chłonnych śródpiersia. Natomiast jeżeli choroba nie jest rozpoznana na wczesnym etapie, dochodzi do sytuacji, że komórki nowotworowe są stwierdzane w miejscach odległych, czyli tam, gdzie nie powinny być i najczęściej takimi ogniskami przerzutowymi, które spotykamy w naszej codziennej praktyce klinicznej, są przerzuty np. do wątroby, nadnerczy, często też do mózgu. W zależności też od objawów, które one powodują, takie dolegliwości, bądź też symptomy zgłaszają nasi pacjenci.
Kiedyś było tak, że standardowo każdy z nas miał przy badaniach okresowych wykonywane zdjęcie płuc pod kątem gruźlicy. Z tego w tej chwili zrezygnowano, to nie jest takie badanie standardowe. Dlatego na co warto zwrócić uwagę, co powinno nas zaniepokoić, spowodować, że powinniśmy zgłosić się do lekarza rodzinnego czy do specjalisty chorób płuc?
Przede wszystkim musimy pamiętać, że nasza wzmożona czujność, czyli myślenie, że może wydarzyć się coś niedobrego albo może się rozwinąć rak, powinno dotyczyć grupy osób, które są aktywnymi palaczami papierosów i które w wywiadzie mają wiele paczkolat. W tej grupie chorych niepokoić powinny każde nowe objawy ze strony układu oddechowego, takie jak kaszel, z odkrztuszaniem wydzieliny z domieszką krwi, bądź też nawracające zapalenia płuc, bóle w klatce piersiowej, obniżona tolerancja wysiłku fizycznego, uczucie ucisku w okolicy zamostkowej. U osób, które już mają rozpoznaną przewlekłą chorobę płuc, zwrócić uwagę powinna zmiana starych, znanych objawów. Czyli jeżeli chory miał już wcześniej na przykład rozpoznaną przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i kaszlał oraz odkrztuszał jasną wydzielinę, to w sytuacji kiedy zauważy, że kaszle trochę inaczej, bądź też na przykład w odkrztuszanej wydzielinie pojawiła się krew, to powinien szybko zgłosić się do lekarza rodzinnego, czy też specjalisty chorób płuc, by wykonać niezbędne badania diagnostyczne. Często u pacjentów pierwszym objawem może być chrypka, która wynika z porażenia nerwu związanego z lokalizacją guza w obrębie klatki piersiowej. I pozornie objaw, który nie dotyczy układu oddechowego, a jest objawem laryngologicznym, ze strony górnych dróg oddechowych, może świadczyć o tym, że coś niedobrego się dzieje w obrębie klatki piersiowej. Przy pojawieniu się niepokojących objawów lekarz rodzinny powinien zacząć od prostej diagnostyki, czyli zdjęcia klatki piersiowej. To, co jest ważne należy je wykonać nie tylko w projekcji tylno-przedniej, ale też bocznej, żebyśmy widzieli to, co się dzieje w przestrzeni zasercowej. Jeżeli coś nieprawidłowego jest widoczne już na zdjęciu, pogłębiamy dalej diagnostykę, najczęściej już w warunkach specjalistycznych, czyli w poradni chorób płuc, a tak naprawdę, żeby nie tracić czasu, to najlepiej w warunkach szpitalnych.
Mamy niepokojące objawy, trafiamy do szpitala z podejrzeniem zmiany rozrostowej, guza płuca. Co wtedy czeka pacjenta, jakie będzie miał wykonane badania, na co powinien się przygotować?
Wszyscy pacjenci, którzy trafiają do naszej Kliniki i są diagnozowani w kierunku guza płuca mają wykonywane badania, które mają na celu pobranie materiału z samego guza, bądź np. z podejrzanych przerzutowych węzłów chłonnych w obrębie klatki piersiowej . Pobieramy odpowiednią ilość materiału i prosimy naszych kolegów z Zakładu Patomorfologii, aby obejrzeli go pod mikroskopem i powiedzieli nam, czy ten guz ma charakter złośliwy, czy mamy chorobę nowotworową. Tylko na podstawie rodzaju raka, jego typie histologicznym, opiera się całe nasze dalsze leczenie. Właściwie w momencie, kiedy pacjent trafi do naszej Kliniki, my już od razu też myślimy, jak możemy mu pomóc, czyli jakie w przyszłości możemy zastosować leczenie. Aby podjąć takie decyzje, oprócz rodzaju nowotworu, musimy też mieć informacje na temat rozległości choroby, czyli musimy wykonać takie badania, które nam odpowiedzą czy rak jest tylko w obrębie na przykład klatki piersiowej czy dał już przerzuty odległe. Mamy różne formy leczenia: w postaci leczenia radykalnego, czyli operacji, radioterapii, chemioterapii i żeby zaproponować choremu w przyszłości konkretną formę leczenia musimy wykonać badania, które ocenią wydolność jego układu oddechowego, czyli spirometrię, pletyzmografię, badanie dyfuzji tlenku węgla. Badania te dadzą informację dla chirurga, jaki zakres operacji jest możliwy u danego pacjenta.
Zatrzymajmy się jeszcze przy diagnostyce, tym, jak te badania wyglądają, żeby oswoić z nimi troszeczkę pacjenta. Bo czasami rozmawiając z pacjentami mam takie wrażenie, że w społeczeństwie buduje się taki mit: nie będę się diagnozował, ponieważ raz, że mi coś zrobią, a dwa to coś mi wynajdą. Ta nieświadomość jest bardziej akceptowalna w naszym społeczeństwie niż diagnostyka i poszukiwanie przyczyny naszych dolegliwości. Zacznijmy więc od spirometrii – co to za badanie i jak pacjent powinien się przygotować do niego, na co się nastawić?
Badanie spirometryczne to jest badanie, które nam odpowie, czy mamy utrwaloną obturację oskrzeli. To znaczy, czy w wyniku procesów zapalnych doszło do zwężenia światła oskrzeli, które wpływa na wydolność naszego układu oddechowego. Jest to badanie, do którego faktycznie trzeba się przygotować. Najlepiej, aby pacjent, który niestety nierzadko jest aktywnym palaczem papierosów, przez kilka godzin przed badaniem nie palił. Poza tym nie powinno się wykonywać intensywnego wysiłku fizycznego wcześniej, bo spirometria jest badaniem, w które się trzeba zaangażować. Pacjent musi się postarać, żeby prawidłowo wykonać określone manewry. Obrazowo można powiedzieć, że to badanie polega na tym, że na komendy technika wykonującego badanie należy nabrać maksymalnie dużo powietrza i bardzo gwałtownie i energicznie je wydmuchać przez rurkę, która mierzy jaki jest jego przepływ w trakcie pierwszej sekundy wydechu. Mówi też nam, czy obturacja jest utrwalona czy nie. Ponadto badanie spirometryczne daje też informacje, czy chory musi przyjmować leki wziewne czy nie. Jeżeli obturacja oskrzeli jest utrwalona, pacjent powinien przyjmować leki rozszerzające oskrzela, żeby poprawić wydolność oddechową oraz zmniejszyć objawy związane z chorobą obturacyjną.
Pletyzmografia – kolejne badanie, którego doświadczy pacjent, będąc u państwa w klinice. Co to za badanie?
To jest badanie, które nam odpowiada na pytanie, jaka jest całkowita pojemność płuc, to znaczy, ile litrów powietrza zmieści się w naszej klatce piersiowej. Technicznie samo badanie będzie bardzo podobne do badania spirometrycznego, z taką różnicą, że te manewry tego wydechu nie będą na tyle wytężone i na tyle gwałtowne. Przy prawidłowo wykonanej pletyzmografii przez technika pacjent będzie miał takie wrażenie, że cały czas wykonuje podobne badanie.
Zadaniem pacjenta jest po prostu oddychać w trakcie badania?
Oddychać energicznie i postarać się poprawnie wykonać badanie. Poza tym pacjent powinien podążać za komendami wydanymi przez osobę, która prowadzi badanie. Często osoby starsze mają pewne problemy z wykonaniem manewrów oddechowych, dlatego rolą osoby, która wykonuje ten test, jest dostosowanie się do konkretnego pacjenta. Technicy mają swoje sposoby jak zachęcić, jak poprowadzić pacjenta by poprawnie wykonał badanie. Jeżeli z jakiegoś powodu nie udało nam się wykonać tego badania dzisiaj, to też się nie powinniśmy martwić. Przy takich problematycznych sytuacjach przerywamy badanie, dajemy odpocząć pacjentowi i zapraszamy go kolejnego dnia z nadzieją, że wtedy będzie w stanie prawidłowo wykonać manewry o które prosimy.
Spirometria, pletyzmografia i co dalej?
I jeszcze dyfuzja. To jest badanie, które nam pokazuje jak działa bariera pęcherzykowo-włośniczkowa w naszych płucach. Mówiąc obrazowo – jak zachodzi transport tlenu z pęcherzyków do krwi, a jak wydalany jest dwutlenek węgla w odwrotną stronę. Jest to też istotna informacja przy kwalifikacji chorego do zabiegów operacyjnych. Także przy diagnostyce raka płuca, myśląc o leczeniu zabiegowym czy też radioterapii, nie ograniczamy się tylko do spirometrii. Musimy wykonać cały panel badań czynnościowych układu oddechowego, żeby zaproponować choremu takie postępowanie, które będzie dla niego bezpieczne i optymalne.
A generalnie dużo posiadamy tego powietrza w płucach?
To zależy to od naszej rasy, jak również od naszego wzrostu, płci, masy ciała. Możemy powiedzieć, że średnio zdrowy człowiek w ciągu pierwszej sekundy powinien wydmuchać około 3-3,5 litra powietrza. Niestety pacjenci z zaawansowaną chorobą płuc często mają te wartości poniżej 1 litra, co świadczy o znacznym zwężeniu oskrzeli.
Jakie kolejne badania w dalszej diagnostyce zmian rozrostowych w płucach są wykonywane pacjentom?
Badanie bronchoskopowe jest to standardowe badanie, które jest wykonywane właściwie we wszystkich oddziałach pulmonologiczne. Bronchoskopia, podobnie jak gastroskopia polega na ocenie danego układy, w tym przypadku oddechowego, od wewnątrz. Wygląda to mniej więcej tak, że po wprowadzeniu pacjenta w stan dość płytkiej sedacji, ale pozwalającej poprawić komfort badania, wprowadzamy do tchawicy endoskop, czyli taką cieniutką rurkę zakończoną kamerą i oceniamy, jak wygląda tchawica, jak wyglądają oskrzela główne, płatowe i segmentarne w dostępnym zakresie badania. Oczywiście musimy być przygotowani do tego badania. Przed badaniem oceniamy tomografię klatki piersiowej, która daje dokładne informacje, gdzie powinniśmy szukać guza, gdzie on powinien być i w które konkretnie oskrzele wprowadzić endoskop by sprawdzić, czy coś niepokojącego się tam dzieje. Jeżeli zauważymy nieprawidłowe masy lub guz wewnątrzoskrzelowy, to wówczas w czasie tego samego badania pobieramy materiał. Robimy tzw. biopsję kleszczową, czyli wprowadzamy dodatkowo do oskrzeli małe kleszczyki i pobieramy materiał do oceny histopatologicznej. Bronchoskopia sama w sobie pozwala tylko zobaczyć to, co jest wewnątrz oskrzeli, natomiast często zdarza się tak, że guz jest położony poza ścianą oskrzeli, nie widać go w czasie bronchoskopii. W zależności od jego lokalizacji mamy inne możliwości pobrania z niego materiału. Jest to najważniejszy cel tego badania – chcemy pobrać materiał, aby patomorfolog mógł go ocenić. W sytuacji kiedy nie widzimy guza, ale wiemy, że on jest zlokalizowany blisko dużych oskrzeli lub tchawicy, bądź na przykład widzimy powiększone węzły chłonne w obrębie śródpiersia, to możemy zastosować drugie badanie, które dla pacjenta będzie wyglądało bardzo podobnie jak bronchoskopia. Wprowadzamy bronchoskop zakończony małą głowicą usg i robimy usg przez ściany oskrzeli. Wtedy doskonale widzimy to, co jest za ścianą oskrzeli. Jeżeli znajdziemy guz, to wtedy w bardzo precyzyjny sposób, bo pod kontrolą wzroku nakłuwamy cieniutką igłą ścianę oskrzeli i pobieramy materiał z jego masy. W obrębie klatki piersiowej jest bardzo dużo ważnych struktur, takich jak serce, wielkie naczynia, aorta, tętnice płucne, żyła główna górna i właśnie zastosowanie tej metody usg, gdzie widzimy dokładnie, co jest za ścianą tchawicy czy oskrzeli, kontrolujemy na jaką głębokość wchodzi igła, pozwala nam bardzo precyzyjnie, ale przede wszystkim bardzo bezpiecznie dla pacjenta, pobrać materiał do badań.
Pobrany materiał jest transportowany do zakładu patomorfologii. Co państwo otrzymują od kolegów patomorfologów, co na tym wyniku jest?
Otrzymujemy dwie bardzo ważne informacje. Pierwsza z nich to jest konkretny typ nowotworu, w sytuacji kiedy potwierdzi się rak płuca. Ogólnie rzecz ujmując mamy dwie grupy raków płuca. Pierwszą z nich jest rak drobnokomórkowy, a drugą dużą grupą jest rak niedrobnokomórkowy. W tej drugiej grupie są różne podtypy histopatologiczne i oczekujemy od patomorfologa, że nie napisze nam na rozpoznaniu: rak niedrobnokomórkowy, ale określi dokładnie jaki to jest jego podtyp. Czy to jest na przykład rak płaskonabłonkowy, czy rak gruczołowy. Ważną informacją jest też to, czy w danym materiale, w przypadku raka niedrobnokomórkowego, mamy obecność czynników predykcyjnych, różnych mutacji, które pozwolą nam pomyśleć o tym, czy u naszego pacjenta nie możemy zastosować nowoczesnego leczenia. Pociąga to za sobą nasze myślenie od samego początku, że my musimy pobrać tyle materiału, żeby patomorfolog mógł precyzyjnie odpowiedzieć na te wszystkie pytania i wykonać te wszystkie dodatkowe oznaczenia.
Czy to ma wpływ później na leczenie?
Na podstawie rozpoznania histologicznego jesteśmy w stanie zaproponować pacjentowi konkretny rodzaj leczenia. Oczywiście jest to jedna z wielu informacji, która jest nam niezbędna dla zaplanowania procesu leczenia, ale to jest główna informacja, od której wszystko się zaczyna.
Czy to na tym się kończy diagnostyka pacjentów z guzem płuca?
Nie, tak naprawdę rozpoznanie raka jest dopiero początkiem. Jeżeli chcemy zaproponować konkretny rodzaj leczenia, tak jak już wspomniałam wcześniej, musimy mieć informacje na temat rozległości tej choroby. Najczęściej w naszej Klinice wykonujemy pacjentom badanie PET CT. Jest tak zwana tomografia całego ciała z podaniem specjalnego znacznika, która pokazuje nam, czy guz jest tylko w obrębie klatki piersiowej, czy mamy przerzuty odległe. Na podstawie tego badania mamy informacje czy pacjent jest w zaawansowanym stopniu choroby, czy choroba jest ograniczona tylko na przykład do miąższu płucnego i możemy choremu zaproponować leczenie operacyjne. W naszej Klinice decyzje terapeutyczne są podejmowane podczas konsyliów wielodyscyplinarnych, podczas których oprócz nas, czyli pulmonologów, uczestniczą wszyscy specjaliści, którzy angażują się w leczenie chorych z rakiem płuca. Zatem obecni są torakochirurdzy, radioterapeuci, onkolodzy kliniczni, jak również radiolodzy i patomorfolodzy, którzy też uczestniczą w ścieżce diagnostycznej.
Czy pacjent ma prawo wyboru leczenia czy raczej jest tak, że państwo kwalifikują go najpierw do leczenia operacyjnego, a później jest to uzupełnianie inną terapią. Czy pacjent może coś zmienić?
Pacjent zawsze musi wyrazić zgodę na leczenie. Wola pacjenta jest bardzo istotnym czynnikiem i rzadko się zdarza, by pacjenci nie wyrażali zgody na leczenie operacyjne raka płuca. Natomiast mamy świadomość, że takie sytuacje mogą się pojawić. Jeżeli pacjent ma wątpliwości, zapraszamy go na konsylium, gdzie są wszyscy specjaliści i spokojnie wyjaśniamy, na czym polega leczenie. Tłumaczymy, że jest to w jego przypadku najlepsza forma leczenia. Natomiast jeżeli nadal pacjent nie wyraża zgody na leczenie operacyjne, możemy mu zaproponować inną formę leczenia radykalnego, np. radioterapię stereotaktyczną, prowadzoną przez radioterapeutów, która w określonej grupie pacjentów, którym nie możemy zaproponować leczenia operacyjnego z powodu na przykład ciężkiej choroby serca czy innych schorzeń, ma też bardzo dobre efekty. Czasami nawet porównywalne z zabiegiem operacyjnym. Także szanujemy zdanie pacjenta. Nie obrażamy się, kiedy ma jakieś wątpliwości, kiedy chce zasięgnąć drugiej opinii w innym ośrodku. Jesteśmy nastawieni na współpracę i właściwie zawsze jesteśmy w stanie podjąć wspólną decyzję, która da najlepszą opcję leczenia dla naszego chorego.
Czyli to jest taki wspólny proces wielu specjalistów. To nie jest tak, że jeden lekarz decyduje o tym, co dalej będzie z pacjentem, ale jest to konsylium, na którym każdy przypadek jest indywidualnie analizowany?
Tak, ponieważ aktualny stan wiedzy i dostępności różnych metod terapeutycznych pozwala na łączenie różnych metod, dlatego w naszej Klinice raz w tygodniu ma miejsce konsylium. Zbieramy się z chirurgiem klatki piersiowej, radioterapeutą, onkologiem i decydujemy, czy możemy chorego zakwalifikować do danej formy leczenia. Często bywa tak, że na przykład stosujemy chemioterapię przedoperacyjną, czasami pooperacyjną. Bądź też łączymy na przykład radioterapię z chemioterapią. I taka forma leczenia wymaga współpracy naszych specjalności. Zdarza się, że jednego pacjenta leczymy w obrębie 3 Klinik czy też 3 Oddziałów: Kliniki Chorób Płuc, Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej, a także Oddziału Radioterapii.
Gdy pacjent jest zakwalifikowany do leczenia operacyjnego, przejmują go już koledzy torakochirurdzy?
Tak, kierownik kliniki torakochirurgii uczestniczy naszych spotkaniach konsyliarnych i właściwie to jest kwestia kilku dni po decyzji zakwalifikowania do zabiegu operacyjnego, kiedy chory jest przyjmowany do kliniki chirurgii klatki piersiowej, celem wykonania operacji. Czasami, jeżeli jest konieczność włączenia chemioterapii pooperacyjnej, to wówczas chory jest kierowany do naszej kliniki i już my przejmujemy ponownie prowadzenie tego pacjenta. Także przejściowego okresu jakim jest chodzenia od specjalisty do specjalisty w naszej klinice, jeżeli chodzi o raka płuca absolutnie nie ma. Jest to płynny proces. Każdy wie, co ma robić. Wiemy, że czas jest przeciwko nam, że decyzje i kolejne etapy lecznicze powinny następować jedne po drugich. W naszej Klinice chory ma opiekę całościową.
Czy pacjent, który jest zakwalifikowany do leczenia chemioterapeutycznego w klinice wymaga jakiegoś szczególnego przygotowania?
Oprócz rozpoznania raka płuca i oceny rozległości choroby, wymaga oceny ogólnej, internistycznej. Bierzemy pod uwagę czynność jego serca, wykonujemy echo serca, oceniamy wyniki badań laboratoryjnych, bo wiemy, że chemioterapia czyli leczenie cytostatyczne, która zabija komórki nowotworowe, w pewnych sytuacjach może też być dość obciążająca dla organizmu. Musimy mieć pewność, że korzyści z włączonego leczenia przeważają nad potencjalnymi powikłaniami. Natomiast nie tylko chemioterapia teraz ma swoje miejsce w terapii raka płuca w stadium zaawansowanym. Aktualnie oprócz chemioterapii mamy do dyspozycji immunoterapię, która w ramach programu lekowego może być również kojarzona z chemioterapią. Także chory otrzymuje dwie formy leczenia: klasyczną chemioterapię bądź chemioterapię w połączeniu z immunoterapią, bądź jeżeli ma tak zwane inne czynniki predykcyjne, możemy w pewnych sytuacjach zastosować samą immunoterapię, która jest lepiej tolerowanym przez pacjenta leczeniem. Oczywiście nie jest pozbawiona działań niepożądanych, natomiast odpowiedź chorego na zastosowane leczenie jest bardzo dobra.
Immunoterapia to brzmi dosyć tak tajemniczo. Czy może pani doktor troszeczkę to przybliżyć?
Immunoterapia wydaje się czymś nowym, natomiast tak naprawdę w medycynie jest już znana od wielu, wielu lat. Jest to terapia, która polega na podawaniu specyficznych przeciwciał, które są skierowane przeciwko konkretnym cząsteczkom na powierzchni guza i ma stymulować nasz własny układ immunologiczny do walki z nowotworem. Widzimy bardzo dobre efekty takiego leczenia. Ponadto jakość życia naszych pacjentów poprawiła się w momencie, kiedy cztery lata temu immunoterapia weszła do leczenia raka płuca.
Czyli od 4 lat mamy coś takiego, że w kroplówce podaje się cząsteczki, które niszczą nowotwór w sposób taki celowany. To nie jest taka chemia ogólnoustrojowa, która po prostu osłabia organizm.
Tak, immunoterapia stymuluje nasz organizm do wytwarzania przeciwciał, które niszczą nowotwór. Pacjent nie odczuwa różnicy w schemacie leczenia, bo najczęściej leki są podawane w formie kroplówki w konkretnych cyklach, czyli ustalonych odstępach czasu. Są często wyliczane na masę ciała pacjenta. Natomiast ich efekt jest nieco inny. Dążymy do tego, by kontrolować przebieg choroby.
Terapia: połączenie chirurgii, radioterapii, chemioterapii i immunoterapii ma też swoje ograniczenia. Jak jest w przypadku rokowania, co jest największym czynnikiem poprawiającym rokowanie, a jednocześnie co negatywnie w leczeniu pacjentów wpływa na przebieg leczenia?
Możemy powiedzieć, że samo rozpoznanie raka płuca jest złą informacją dla pacjenta. Wynika to z biologii raka płuca. Mimo że rak płuca nie jest nowotworem, najczęściej diagnozowanym ani w grupie mężczyzn, ani w grupie kobiet, to niestety jest najczęstszą przyczyną zgonów wśród wszystkich z rozpoznanym rakiem jakiegokolwiek układu. Wynika to z faktu, że czas przeżycia w zaawansowanym stadium rozpoznania rak płuca niestety nie jest długi. Dlatego najważniejsze jest wczesne rozpoznanie, kiedy możemy choremu zaproponować leczenie, które wyleczy go z raka płuca. Myślimy tutaj o operacji i radioterapii radykalnej. Te dwie metody dają największy odsetek przeżywalności w perspektywie okresu pięcioletniego. W późniejszych stadiach zaawansowania, czyli kiedy mamy zaawansowanie miejscowe lub przerzuty odległe, niestety czas pięcioletniego przeżycia już nie jest tak długi, jak w tych wczesnych stadiach choroby. Natomiast dzięki włączeniu immunoterapii, bądź też połączeniu różnych metod, czyli na przykład radioterapii, chemioterapii, dodatkowo jeszcze nawet immunoterapii, czas przeżycia pacjentów, nawet w tych takich zaawansowanych stopniach raka płuca wydłużył się. To jest bardzo dobra informacja! My już to widzimy wśród naszych chorych, że rak płuca stał się chorobą przewlekłą w niektórych przypadkach, nawet w sytuacji, kiedy jest rozpoznany na etapie przerzutów odległych.
Czyli tutaj z dużą pomocą przychodzą bardzo specjalistyczne badania genetyczne, wykonane przez patomorfologów, które dokładnie określają nowotwór, co pomaga go jak najlepiej w sposób celowany leczyć. Także to połączenie takiej podstawowej nauki, jak genetyka, z praktyką kliniczną, bezpośrednio współgra.
Jak najbardziej i to bardzo dobrze! Dzięki postępowi medycyny mamy już coraz więcej leków, które możemy choremu zaproponować. Sytuacja ta się zmienia właściwie z roku na rok, bo co roku do programu lekowego, czyli do takiego leczenia, które możemy zaproponować każdemu pacjentowi, wchodzą nowe cząsteczki, które są ukierunkowane na różne mechanizmy i dzięki temu, że nasze leczenie jest bardzo precyzyjne, daje bardzo dobre efekty.
Jednak chyba najbardziej skutecznym jest leczenie profilaktyczne, czyli niedopuszczenie do wystąpienia choroby, wyeliminowanie czynników ryzyka. To, co możemy dla siebie najlepszego zrobić, to przestać palić, tudzież zmusić kogoś do zaprzestania palenia. Czy jeszcze inne jakieś czynniki ryzyka predysponują do tej choroby? Swego czasu bardzo dużo mówiło się o azbeście. Jeszcze czasami widzimy te dachy pokryte azbestem. Czy to rzeczywiście jest problem?
Najczęstszą chorobą nowotworową, jaką powoduje azbest, jest międzybłoniak opłucnej. To jest typ nowotworu, który dotyczy nie tylko samych płuc ale przede wszystkim opłucnej. Na szczęście nowotwór ten nie jest nowotworem częstym. Jeżeli chodzi o czynniki ryzyka raka płuca to bardzo często zapominamy o tak zwanym paleniu biernym, czyli sytuacji w której wdychany jest dym papierosowy przez osoby postronne. To często jest bardzo trudne do zrozumienia dla np. dla pacjentki, która nigdy sama nie paliła papierosów, a u której diagnozujemy raka płuca. Natomiast jeżeli pogłębimy wywiad, to się okazuje, że dana pani na przykład pracowała w biurze, gdzie przez wiele lat trzy inne osoby aktywnie paliły papierosy. Co się równało z tym, że ona tak naprawdę też była palaczką, tylko że palaczką bierną. Wśród innych czynników ryzyka raka płuca są inne przewlekłe choroby układu oddechowego, takie jak włóknienie płuc, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przebyta gruźlica, które same w sobie mogą predysponować do rozwoju raka płuca. Ta grupa chorych jest dość specyficzna, bo jest najczęściej pod opieką poradni pulmonologicznej i ma wykonywane rutynowe kontrolne badania obrazowe klatki piersiowej, ale też cały czas musimy myśleć, że mimo specjalistycznego nadzoru niestety mogą rozwinąć raka płuca.
Ostatnie dwa lata COVID-19 zdominował nasze myślenie diagnostyczne, był numerem jeden przez wiele miesięcy. Czy to wpłynęło także na diagnostykę i leczenie chorób z nowotworami płuc?
Niestety wpłynęło bardzo źle, w związku z tym, że większość oddziałów chorób płuc w województwie podlaskim zostało przekształconych na oddziały dedykowane pacjentom z COVID-19. Baza łóżek diagnostycznych pulmonologicznych została znacznie ograniczona, w związku z tym w naszej Klinice, która w czasie pandemii aktywnie zajmowała się chorymi z rakiem płuca, niestety nie mogliśmy zapewnić tak szybkiej diagnostyki pacjentom, jak byśmy chcieli. Wydłużał się czas przyjęcia do szpitala. Dwutygodniowy okres oczekiwania na przyjęcie na planową diagnostykę to jest długo w kontekście raka płuca. Ponadto często przyjmowaliśmy chorych do diagnostyki już z chorobą na etapie obecności przerzutów odległych. Wynikało to nie tylko z ograniczonej dostępności do diagnostyki ale również zwłoki chorych w zgłaszaniu się do lekarza, bądź też problemów organizacyjnych podstawowej opieki zdrowotnej. Nadrabiamy teraz niedociągnięcia związane z pandemią. W naszym szpitalu działają już sprawnie dwie kliniki, które pracują na pełnych obrotach w zakresie diagnostyki guzów i leczenia raka płuca. Również otworzyły się oddziały w szpitalach powiatowych. Także sytuacja wraca na dobre tory sprzed pandemii. Działamy szybko, tak żeby nasi chorzy nie oczekiwali na diagnostykę pulmonologiczną.
Nie pozostaje nam nic innego, jak przekazać naszym pacjentom, że gdy mamy jakieś niepokojące objawy, powinniśmy się zgłosić do lekarza rodzinnego, czy do specjalisty chorób płuc z prośbą o poszerzenie diagnostyki. Nie bójmy się tego, bo jeśli nasze rozpoznanie będzie bardzo wczesne, to pozwoli nam na całkowite wyleczenie, a też i spokojną diagnostykę wysokospecjalistyczną, która pozwoli nam w sposób celowany, w sposób bardzo bezpieczny zastosować innowacyjne metody lecznicze. Tutaj mam na myśli immunoterapię, w której się klinika chorób płuc specjalizuje.
Jak najbardziej! Należy aktywnie poszukiwać raka płuca, zwłaszcza u chorych będących w grupach ryzyka. Jeżeli cokolwiek nas zaniepokoi gorąco zachęcam do tego, żeby poszerzyć diagnostykę przynajmniej o zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, a nawet i o tomografię komputerową, która bardzo dobrze pokazuje to, co się dzieje w obrębie klatki piersiowej. Naszym przeciwnikiem, tak jak już wcześniej wspominałam jest nie tylko czas, ale też stopień zaawansowania nowotworu. Jeżeli rozpoznamy nowotwór na wczesnym stadium, to mamy bardzo duże szanse na wyleczenie raka płuca, a co z tym jest związane również długie przeżycie.
Może to czas, żeby poddać dyskusji standardowe wykonywanie zdjęć rtg klatki piersiowej pracownikom w ramach badań okresowych. Wcześniej było to rutynowe badanie w czasie badań okresowych, doskonale pamiętam, że należało wykonać takie zdjęcie co 2 lata. Natomiast w tej chwili tego zaniechano. Myślę, że czas na dyskusję społeczną fachowców, czy aby czasami tego badania nie przewrócić do masowego zastosowania. Diagnostyka obrazowa w tej chwili opiera się o bardzo niskie dawki promieniowania rentgenowskiego, aparaty są bardzo czułe, więc myślę, że nie będzie dużej szkody dla organizmu, a uzyskamy dodatkowe narzędzie do wczesnego wykrywania zmian nowotworowych w płucach.
Jeżeli chodzi o profilaktykę raka płuca, to mamy takie narzędzie diagnostyczne w postaci niskoemisyjnej tomografii komputerowej. Aktualnie w Polsce są prowadzone programy pilotażowe wczesnego wykrywania raka płuca, gdzie tomografia z ograniczoną dawką promieniowana tzw. niskoemisyjna, jest zalecana u osób powyżej 55 roku życia palących papierosy aktualnie bądź w przeszłości. Można zapytać o to badanie swojego lekarza rodzinnego, bo informacje w zakresie badań profilaktycznych są zawsze kierowane do przychodni rodzinnych. Wykonanie niskodawkowej tomografii komputerowej ma jak najbardziej sens u chorych palących wiele lat papierosy, u których to ryzyko rozwoju raka płuca jest duże.
