Pytanie do specjalisty. POChP ciężko oddychać! gdzie szukać pomocy?

Pytanie do specjalisty. POChP ciężko oddychać! gdzie szukać pomocy?

prof. Wojciech Naumnik

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) była tematem audycji „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Wojciech Naumnik, kierownik I Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy z Pododdziałem Chemioterapii Nowotworów Płuc Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób płuc.

Tematem numer jeden jest teraz koronawirus, który atakuje drogi oddechowe, uszkadza płuca. Chcemy dziś porozmawiać o chorobie, która predysponuje do ciężkiego przebiegu COVID-19. POChP – co to takiego?

To przewlekła obturacyjna choroba płuc. Jeden z profesorów brytyjskich powiedział, że to choroba, na którą trzeba sobie zapracować. Co to znaczy? Jest to choroba, która powstaje po 20-30 latach narażenia na zanieczyszczenia, a najczęstszym zanieczyszczeniem w naszych warunkach jest palenie tytoniu. POChP składa się z dwóch stanów chorobowych: przewlekłego zapalenia dróg oddechowych i rozedmy. Jest to postępujący proces niszczenia pęcherzyków płucnych. Powstaje rozedma i pacjentowi po jakimś czasie jest duszno i kaszle. Podsumowując: POChP jest to nieodwracalne postępujące zwężenie dróg oddechowych, niereagujące na leki. 

Czyli choroba nie bierze się znikąd, my na nią pracujemy dziesiątki lat. 

Najczęściej obserwujemy ją u palaczy tytoniu, po co najmniej po 20 latach palenia tytoniu. 

Warto wiedzieć, że POChP to obecnie trzecia przyczyna zgonu na świecie. Co 10-y
Polak po 40 roku życia ma tę chorobę, ale tylko 3 proc. słyszało pojęcie POChP. W Polsce to grupa ok. 2 mln osób. Często tacy pacjenci zgłaszają się do lekarza rodzinnego w chwili duszności, myśląc, że to kolejne przeziębienie. A każde zaostrzenie tej choroby zwiększa ryzyko zgonu. Zostało udowodnione jednoznacznie, że cztery zaostrzenia POChP w ciągu roku zwiększają ryzyko zgonu  do 70 proc. Czyli jak palacz przychodzi do lekarza, z kolejnym przeziębieniem, u chorego na POChP – można porównać do układu nerwowego – to jakby kolejny „udar płuc”. To sytuacja bardzo poważna. 

Czy oprócz palenia tytoniu są inne czynniki ryzyka choroby?

Oczywiście, to także spalanie biomasy, wszelkiego rodzaju zanieczyszczenia. Obserwowano zwiększoną częstość występowania choroby u osób pracujących na wsi, stosujących opryski, chemikalia. O ile np. filtr w samochodzie możemy wymienić w czasie przeglądu, ale płuca mamy jedne. Jak wdychamy stale chemikalia, zanieczyszczenia, dymy tytoniowe (mowa tu także o biernych palaczach), to po kilkudziesięciu latach może to doprowadzić do POChP.

Oczywiście są też czynniki genetyczne, wrodzone, jeżeli ktoś jest predysponowany do chorób układu oddechowego, choroby na tkance śródmiąższowej, jak płuca włóknieją, to też predysponuje.

Nadal bywa tak, że wiele osób pali w piecach byle czym. Zwłaszcza jesienią w okolicach domków jednorodzinnych można poczuć te zapachy. 

W okolicach, gdzie jest bardzo duże zanieczyszczenie powietrza, smog, gdzie pali się wszystko w piecach, łącznie ze tworzywami sztucznymi, śmieciami, co widzimy w np. Indiach, Chinach, częstość występowania POChP jest bardzo duża i jest to poważny czynnik ryzyka. Dlatego wszelkie inicjatywy ochrony środowiska, stosowania  mandatów przez straż miejską jako lekarze popieramy. Nie wolno palić śmieciami w piecu. My to wszystko wdychamy. Po iluś latach życia w takim otoczeniu, możemy mieć problem z układem oddechowym.

Czasem np. mamy wieś położoną w dolnie, rano wychodzimy na spacer podziwiając ładny widok, mgiełkę, a to często nie jest mgiełka poranna, tylko paliny, które wdychamy. Obserwowałem swego czasu stopień zanieczyszczenia powietrza w Polsce, porównywałem to z innymi krajami. W niektórych miejscach w Polsce, położonych w dolinach czy na Śląsku, odnotowywano większe zanieczyszczenie niż np. w Chinach czy w Indiach, a wszyscy słyszymy w mediach, że w tych krajach jest najgorzej.  

Jakie dolegliwości mogą wskazywać na POChP? Kiedy warto zgłosić się do lekarza?

Najczęstszym objawem jest kaszel z porannym odksztuszaniem plwociny, nawet w niewielkiej ilości. Wiele osób palących uważa, kaszel jest normą,  odpluwanie także (tzw. kaszel palacza). Ale nie ma czegoś takiego jak kaszel palacza. To że pacjent pali papierosy i kaszle, odpluwa, znaczy, że już dochodzi do rozwoju stanu zapalanego, do produkcji wydzieliny. Postępuje destrukcja tkanki płucnej. 

W przypadku każdego kaszlu, który trwa powyżej 4 tygodni trzeba zgłosić się do lekarza, po to, aby wykonać badania diagnostyczne czyli spirometrię. 

Dodajmy, że gdy mamy kaszel z porannym odksztuszaniem wydzieliny, a pacjent dalej pali, to znaczy, że nadal postępuje destrukcja tkanki płucnej. Można powiedzieć, że płuc jest coraz mniej, za dużo jest powietrza wewnątrz klatki piersiowej, powstaje rozedma, pojawia się duszność wysiłkowa. 

W Polsce pacjenci często zgłaszają się do lekarza dopiero, gdy pojawia się duszność, np. ciężko jest podbiec do autobusu. Jest to zbyt późno.  Badania spirometryczne uwidaczniają wówczas nieodwracalną obturację. Jest to moment, w którym nie potrafimy zahamować postępu choroby. Dodajmy, że pacjenci mają zazwyczaj  wiele chorób współistniejących: choroby układu sercowo naczyniowego, cukrzycę, osteoporozę i wiele innych.

Czytałem, że podczas palenia dochodzi do paraliżu rzęsek, które wyściełają nasze drogi oddechowe i usuwają zanieczyszczenia z płuc. Zapalenie papierosa poraża ten układ. Czy to jest tak, że po nocy te kosmki odżywają i stąd mamy to odksztuszanie? 

Rzęski nabłonka oddechowego są porażone. Ponadto nadprodukcja wydzieliny zapalnej i utrudniona jej ewakuacja powoduje, że  chory musi odkrztusić.  Każdy z nas kaszlnie raz czy dwa w ciągu dnia, ale nie zwracamy na to uwagi.  Chory na POChP kaszle dużo, ale może mieć trudności z odkrztuszaniem, bo rozedma płuc, powstała w wyniku destrukcji zwęża drogi oddechowe. Czasem tworzą się pęcherze rozedmowe, które dodatkowo uciskają na drogi oddechowe, utrudnione jest wyjście powietrze z płuc. Płuca robią się rozdęte (można porównać do beczki lub bębna).  Te patologiczne zmiany są przyczyną złych wyników badań spirometrycznych.

Jak wygląda diagnostyka choroby?

Podstawą rozpoznania POChP jest badanie spirometryczne, niezbędne do rozpoznania choroby.  To proste badanie, które można wykonać w gabinetach lekarzy rodzinnych. Polega na tym, że poleca się pacjentowi przez ustnik do odpowiedniego aparatu nabrać powietrza i  maksymalnie i najszybciej wydmuchnąć. Aparat przelicza stosunek tego, ile powietrza „wyjdzie” w ciągu pierwszej sekundy do pojemności życiowej, czyli tej pojemności, która jest w płucach. Poprzez odpowiednie stosunki widzimy, czy jest obturacja, czyli czy  drogi oddechowe są zwężone, czy nie. Można  podać lek wziewny, który rozszerza drogi oddechowe i obserwować, czy po leku oskrzela rozszerzają się czy nie. Jeśli nie ma reakcji, jest to POChP.

Kiedyś popularne też było wykonywanie zdjęcia klatki piersiowej. 

Tak, to też nieodzowne badanie. Po pierwsze, na zdjęciu widzimy, że płuca są rozdęte, po drugie patrzymy jak układ sercowo naczyniowy wygląda. Ale pamiętajmy też, że to są palacze tytoniu, czyli ryzyko zachorowania na raka płuca jest bardzo duże u tych pacjentów. To argument przemawiający za koniecznością wykonywania badań radiologicznych u chorych na POChP.  To pacjenci, których musimy nadzorować. Widzimy aktualnie epidemię raka płuca w oddziałach pulmonologicznych.

Czy w diagnostyce wykorzystywana jest tomografia komputerowa?

Tak, jeżeli mamy wątpliwości, jak zinterpretować pewne zmiany na zdjęciu, robimy tomografię klatki piersiowej, ekg. Układ krążenia należałoby także przebadać, ponieważ w chorobie dochodzi do powiększenia prawej strony serca. Tomografia jest istotna, bo pozwala wykryć np. pęcherze rozedmowe. Wówczas formą pomocy jest wycięcie pęcherza, co daje poprawę w badaniach spirometrycznych. Badamy też krew, robimy morfologię, sprawdzając czy nie jest za dużo czerwonych krwinek. Pacjent niedotleniony ma dużo czerwonych krwinek. Dla potwierdzenia niedotlenienia wykonywane jest badanie gazometrii krwi. Po wielu latach trwania choroby, dochodzi do powstania przewlekłej niewydolności oddechowej. Płuca nie są wystarczające, aby odpowiednio natlenić organizm, a to stan, w którym jedyną formą pomocy jest podanie tlenu.

Wydawało by się, że dużo czerwonych krwinek to pozytywny objaw, świadczący, że ktoś jest zdrowy.

Jest to niekorzystny objaw, ponieważ reakcją organizmu na niedotlenienie jest nadprodukcja czerwonych krwinek. Wówczas krew się zagęszcza, serce jest za bardzo obciążone, by tę krew pompować. Mogą także pojawiać się zatory w różnych okolicach ciała i trzeba stosować  leki hamujące krzepliwość krwi. Czasem pulmonolodzy stosują upust krwi, jeśli pacjent pomimo wskazań nie stosuje tlenoterapii. Jest to inwalidztwo oddechowe, pacjent nie może się poruszać, bo odczuwa duszność.  Czasem może chodzić po domu czy wyjść na ulicę, ale zalecamy aby co najmniej 17 godzin na dobę otrzymywał tlen. I to jest jedyna forma pomocy tym pacjentom. 

Co to za badanie – gazometria? 

Najprostszą metodą sprawdzenia prawidłowego utlenowania krwi jest przyłożenie do palca pulsoksymetru. W ten sposób mierzymy saturację, jeśli jest powyżej 92 %, można nie badać gazometrii krwi ( to znaczy, że pacjent jest dobrze natleniony). Jeżeli saturacja jest poniżej 92 % należy wykonać gazometrię, czyli sprawdzić ile jest tlenu i dwutlenku węgla we krwi, oraz czy odczyn krwi jest kwaśny czy zasadowy. Oczywiście nie tylko choroby układu oddechowego mogą powodować zaburzenia gazometrii, także np. zaburzenia układu krążenia. 

U pacjenta bez zaostrzenia POChP na podstawie gazometrii decydujemy, czy chory ma wskazania do tlenoterapii domowej czy nie.  

Czy podawanie tlenu to jest jedyna forma leczenia?

Podawanie tlenu w domu (domowa tlenoterapia) jest zarezerwowane do stadiów bardzo zaawansowanych, skrajnych. Podstawą leczenia jest stosowanie  leków wziewnych. Obowiązkiem lekarza jest sprawdzenie, czy pacjent prawidłowo przyjmuje lek z inhalatora, czy rozumie jak go przyjmować, czy potrafi. Często starsza osoba ma problem z obsługą inhalatora i wówczas w ogóle nie stosuje leków. Stosowanie leków wziewnych nie leczy POChP, ale zmniejsza częstość zaostrzeń, poprawia komfort funkcjonowania, zmniejsza duszność. W efekcie hamuje postęp choroby, pacjent ma szansę żyć dłużej. Dostępne są różne leki wziewne. Można stosować jeden dwa lub trzy preparaty. Są one dostępne w oddzielnych inhalatorach, albo dwa, trzy leki w jednym urządzeniu.  

Bardzo ważna jest  rehabilitacja oddechowa. Istotna jest aktywność pacjenta.  Spacery nawet 20 minut dziennie, oczywiście w dystansie społecznym, z maseczką,  pamiętając o odpowiednim ubieraniu się i unikania kontaktu z osobami chorymi.  Jeśli spacery są niemożliwe można stosować odpowiednie ćwiczenia w domu.  Istotne jest  zdrowe, racjonalne odżywianie, utrzymanie odpowiedniej wagi ciała. Zachęcam też do szczepień od grypy i pneumokoków. Jak wykazują badania, te szczepienia u chorych na POChP  powodują spadek częstości hospitalizacji o 48 proc. 

Zapomnieliśmy powiedzieć jeszcze o rzuceniu palenia.

Tak, to najważniejsza rzecz. Na każdej wizycie lekarz powinien to przypomnieć pacjentowi. Jest to kuriozalne, że pacjent, który przez papierosy musi stosować tlen, nadal pali. Musi rzucić. Palenie tytoniu jest przeciwwskazaniem do refundacji koncentratorów tlenowych. Rzucenie palenia jest bardzo ważne, bo inaczej pomimo stosowania leków, higienicznego trybu życia, pacjent nadal przyczynia się do destrukcji tkanki płucnej. 

Co to jest koncentrator tlenu i  jak z tego się korzysta?

To urządzenie, które wyłapuje tlen z powietrza i przez rureczkę podaje pacjentowi do nosa lub ust. Chory oddycha tym tlenem. To jest naturalne źródło tlenu, lepsze niż butla tlenowa. Jeżeli koncentrator nie wystarcza, co można ocenić na podstawie badań gazometrycznych,   (rośnie ilość dwutlenku węgla w organizmie) wtedy można stosować nieinwazyjną wentylację mechaniczną – to maszyna, która dmucha w twarz przez maskę, i powoduje że pacjentowi lżej oddychać. Dwutlenek węgla zostaje eliminowany z organizmu i jednocześnie dostarczany tlen. To bardziej zaawansowana forma tlenoterapii.

Jakie powikłania mogą dotknąć pacjentów z POChP?

Jest olbrzymia wielochorobowość u tych pacjentów: niewydolność krążenia, niewydolność serca, ostre choroby wieńcowe, cukrzyca, osteoporoza (często stosowane leki powodują osteoporozę), zwiększona częstość zatorowości płucnej.  Poważnym powikłaniem palenia tytoniu jest rak płuca. Niestety widzimy, że występuje on często u chorych na POChP.  Często obserwujemy dramatyczne sytuacje, że rak płuca nie może być leczony chirurgicznie z powodu złych wyników badań spirometrycznych. 

Jak POChP ma się do zakażenia koronawirusem?

Udowodnione jest w licznych badaniach, że chory na POChP jest w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu COVID, to 4-, 6- a nawet w niektórych badaniach 14- krotnie cięższy przebieg. Dlatego zachęcam do dystansu społecznego, unikania kontaktów z osobami chorymi lub mającymi kontakt z chorymi na covid. Jest ryzyko na pewno i z tego co wiem, wielu  pacjentów z ciężkim POChP jest niestety hospitalizowanych w oddziałach covidowych. 

Stąd ważna rola szczepień, jak komuś nie uda zaszczepić się na grypę, to niech zaszczepi się przynajmniej od pneumokoków. Jeżeli pacjent zachoruje na covid,  grypę, pneukomoki – organizm może tej „mieszanki” patogenów nie wytrzymać. Dlatego zaszczepmy się przynajmniej na to, co możemy, czyli grypę i pneumoki, bo to prawie o połowę zmniejsza częstość hospitalizacji.

Wróćmy do palenia. To ponad 2 tysiące toksycznych substancji, łącznie z trutką na szczury, które wdycha z dymem tytoniowym palacz i osoby z jego najbliższego otoczenia. Dlaczego tak ciężko jest przestać palić? 

To takie przyzwyczajenie psychiczne, zwłaszcza wśród osób młodych. Trudno jest rzucić palenie, ale zachęcam, bo wszystko zależy od psychiki. Dodałbym tu jeszcze ważny  element:  e-papierosy – jeśli ktoś sięga po nie zamiast papierosów tradycyjnych, również sobie szkodzi. Okazało się, że nie mogą zastąpić papierosów tradycyjnych, ponieważ także są szkodliwe. W wielu badaniach wykazano, że glikol zawarty w e-papierosach jest ciągle obecny w płucach. W badaniach na zwierzętach laboratoryjnych, stwierdzono że substancje zawarte w e-papierosach  na tyle zmieniają funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego, że zachodzą zmiany w genach, zmienia się rytm dobowy pacjentów, łaknienie, pojawiają się zaburzenia psychiczne (skłonność do depresji). To niesamowita ilość nowych działań niepożądanych, o których nie wiedzieliśmy. Zachęcam do rzucenia palenia, ale i do niestosowania e-papierosów. To błędna droga. Jest nawet nowa jednostka chorobowa, powodowana przez e-papierosy – ostre uszkodzenie płuc. Kilka miesięcy temu było już ponad 60  zgonów spowodowanych z tego powodu. Na jednym z oddziałów pulmonologicznych kilka miesięcy temu zginął 19-letni chłopak, bez czynników obciążeniowych, który tylko palił duże ilości e-papierosów.  

Palacze często też zapominają, że dym tytoniowy szkodzi ich najbliższym.

Tak. Mamy wielu pacjentów z POChP, którzy nigdy nie palili papierosów, ale byli przez wiele lat narażeni na palenie bierne.  U takich chorych również diagnozujemy często raka płuca, z postacią histologiczną typową dla palenia tytoniu. Okazuje się, że ten tzw. boczny strumień, wypuszczany na zewnątrz przez palacza, jest bardziej szkodliwy niż  wdychany przez palacza. Dlatego palenie bierne jest koszmarne dla rodziny i osób z otoczenia.