Otyłość – możliwość leczenia operacyjnego – osoby starsze
Dr hab. n. med. Hady Razak Hady
Operacje bariatryczne były tematem ostatniej audycji z cyklu pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Hady Razak Hady z I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Na co dzień pracuje Pan w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, specjalizuje się Pan m.in. w operacjach bariatrycznych. Ale zanim przejdziemy do tematu naszej audycji, czyli chirurgicznego leczenia otyłości, proszę powiedzieć, Pan Profesor nie jest chyba białostoczaninem?
Z urodzenia nie jestem, ale jestem bardzo związany z Białymstokiem i Podlasiem. Przyjechałem do Polski z Iraku w 1984 roku, dostałem się na studia na Akademii Medycznej w Białymstoku. Potem tu zostałem, zrobiłem specjalizację z chirurgii, zajmowałem się nauką. Mam tytuł profesora w zakresie chirurgii ogólnej. Na co dzień zajmuję się głównie chirurgią małoinwazyjną czyli laparoskopową i leczeniem otyłości (czyli chirurgią bariatryczną).
Nie tęskni Pan za rodzinnymi stronami? Z której części Iraku Pan Profesor pochodzi?
Tęsknota zawsze jest. Wyjechałem mając 18 lat, po zdaniu matury. Mieszkałem w Najaf, w środkowej części Iraku, ok. 160 km na południe od Bagdadu. Najaf to święte miasto dla świata muzułmańskiego. Pochowany jest tam czwarty kalif islamu Ali Ibn Abi Talib, kuzyn proroka Mahometa.
Rodzina rozumiem została w Iraku. Czy udaje się Panu Profesorowi ją odwiedzać?
Moja rodzina, bracia i siostry mieszkają w Iraku, tam pracują, mają swoje rodziny. Nie często mogę ich odwiedzać, ale przed pandemią raz w roku na ok. dwa tygodnie tam jeździłem, dla rodziny, a czasem do pracy. Koledzy w Iraku zawsze namawiają mnie, aby trochę u nich pooperować.
Jak to się stało, że 18-latek pojawia się w tak odległym kraju jak Polska? To plan czy przypadek?
Polska w Iraku była bardzo znana, chociażby ze strony sportowej, piłki nożnej. Wszyscy znaliśmy takie nazwiska jak Dejna, Lato, Szarmach. Dla nas był to bardzo bliski to kraj. Natomiast ja chciałem studiować medycynę, a w Iraku nie udało mi to się, bo komputer wybrał mi inżynierię, która mi nie pasowała. Chciałem studiować medycynę. Wyjechałem najpierw do dawnej Jugosławii (teraz Macedonii), do Skopje, gdzie studiowałem język macedoński. Potem przyjechałem do Polski, do Łodzi, gdzie studiowałem język polski. Potem dostałem się na medycynę w Białymstoku. I tu zostałem.
To długa droga, ogromny chart ducha. A dlaczego akurat medycyna, to tradycje rodzinne?
W rodzinie nie było u nas lekarzy. Był daleki kuzyn kardiolog. Po prostu od średniej szkoły chciałem zostać lekarzem, rodzice o tym wiedzieli, w szkole nastawiałem się na naukę chemii, biologii. I wędrowałem między państwami, aż zdobyłem to, co chciałem.
Wspomniał Pan o tym, że gdy jeździ do Iraku, zdarza się tam popracować. Jak można porównać poziom medycyny w Iraku i w Polsce? Tamten kraj kojarzy nam się głównie z wojną, niepokojami społecznymi.
Historia medycyny w Iraku jest bogata. W średniowieczu była rozwinięta, Bagdad był centrum nauki dla regionu, Europy, tam był początek okulistyki, chirurgii, zaczęła się era anatomii. Potem nastąpił upadek Bagdadu, po inwazji Mongołów. Medycyna wróciła do Iraku w latach 60, 70, 80 XX wieku. Bagdad był uznanym centrum medycznym, wszyscy którzy chcieli zdobywać wiedzę tam jeździli. Potem wybuchły wojny. W 1991 roku zaczęła się wojna w Zatoce Arabskiej, co skończyło się przykro dla regionu i Irakijczyków. Każda wojna niszczy potencjał ludzki, ale i nauki. Obecnie między Irakiem i Polską jest duża różnica techniczna i umiejętności. Ale naród iracki jest ambitny, chce i potrafi dużo robić, dlatego koledzy z Iraku, którzy dowiedzieli się, że wykonuję zabiegi małoinwazyjne, poprosili mnie o wykonywanie u nich takich operacji. I za każdy razem, gdy przyjeżdżam do Najaf, wykonuję zabiegi. Bywa, że zamiast spędzać czas z rodziną, jestem w szpitalu do późnych godzin i operuję. Ale ja mój zawód bardzo lubię, i chętnie bezinteresownie dzielę się z innymi umiejętnościami.
Przechodzimy do tematu naszej audycji. Otyłość to znak naszych czasów. Coraz więcej osób zmaga się z tym problem. Leczenie to dieta, aktywność ruchowa, ale czasem to nie wychodzi. Kiedy lekarz rodzinny czy specjalista powinien skierować pacjenta do chirurga na operację bariatryczną?
Otyłość to problem globalny, szacuje się, że ok. 600 mln ludzi na świecie potrzebuje pomocy. Winna jest cywilizacja – zdobywanie jedzenia nie kosztuje obecnie nas zbyt wiele, nie trzeba wysiłku, pokonywania odległości, wystarczy mieć komórkę i jedzenie może znaleźć się na stole. Zaburzenia żywieniowe biorą się z tego, że człowiek je więcej niż wydaje energetycznie, ma mało ruchu, inne choroby towarzyszące. Nie ma też otyłości bez powikłań, czyli bez chorób serca, układu krążenia, oddechowego, wątroby, przewodu pokarmowego czy skóry. I trzeba leczyć otyłość, by nie doprowadzić do powikłań, które kończą się śmiercią.
Aby leczyć otyłość chirurgicznie, pacjent musi wcześniej przez minimum 3 lata podejmować leczenie zachowawcze, czyli dieta, aktywność fizyczna, pomoc psychologiczna, leczenie innych chorób czy zaburzeń metabolicznych. Jeśli to leczenie jest nieskuteczne, wtedy można skierować go do chirurga. Chirurg też ma wskaźniki, które bierze pod uwagę. NFZ refunduje zabiegi, jeśli pacjent ma BMI powyżej 40, czyli otyłość olbrzymią, bądź BMI powyżej 35, ale z minimum dwiema chorobami towarzyszącymi, jak nadciśnienie, przebyty zawał, choroby tarczycy, marskość czy stłuszczenie wątroby, refluks, zespół metaboliczny (np. cukrzyca typu II).
Wskaźnik BMI – co to takiego, czy możemy sobie sami go określić?
To wskaźnik, który obliczamy dzieląc masę ciała w kilogramach przez kwadrat wzrostu w centymetrach. Każdy telefon ma taką aplikację, która bez problemu obliczy nam BMI. Wskaźnik BMI jest ważny, bo pokazuje nam, czy masa ciała jest prawidłowa. Prawidłowe BMI mieści się między 20-25. Gdy wynik wynosi 25-29 oznacza to nadwagę, między 30 a 35 – otyłość I stopnia, 35-40 – otyłość II stopnia. Wskaźnik BMI powyżej 40 to otyłość III stopnia, czyli olbrzymia.
Czy jeśli ktoś ma BMI powyżej 40 to my to widzimy, np. na ulicy?
To, że człowiek jest otyły, widać. Jeśli ktoś ma duży obwód brzucha, ledwo chodzi, ma duszności, zbyt wysokie ciśnienie, czy jest spocony idąc do sklepu to znak, że coś dzieje się nieprawidłowego. Ważne jest, by coś z tym zrobić. Chociażby iść do lekarza rodzinnego lub innego specjalisty i poprosić o pomoc.
Co czeka pacjenta, który zgłasza się do chirurga na operację, bo jednak nie udało się mu dietą i aktywnością ruchową obniżyć BMI?
Najważniejszy jest wywiad. Wiadomo, że jak ktoś zgłasza się do chirurga, to go dużo psychicznie kosztuje. To już ostatnia deska ratunku. Bo to operacja, wiążący się z nią strach. Jak ktoś się na to decyduje, to na pewno potrzebuje pomocy. My zawsze najpierw sprawdzamy, czy przyczyna otyłości tkwi w diecie, czy jest to obciążenie rodzinne, czy choroby metaboliczne. Większość chorych, którzy do nas trafiają, jest już leczona przez specjalistów: endokrynologów, diabetologów, kardiologów, ma już np. rozpoznaną cukrzycę czy nadciśnienie tętnicze. Bywa, że kierują ich do nas ortopedzi, gdy chorzy przygotowywani są do protezowania stawu biodrowego czy kolanowego, a nie można wykonać operacji jeśli pacjent nie schudnie 30-40 kg. Niektórzy trafiają do nas od neurochirurgów, przygotowywani do operacji z powodu dyskopatii czy problemów z kręgosłupem.
U chirurga chory przechodzi krótką ścieżkę: ma wykonywane usg jamy brzusznej, gastroskopię (to kluczowe badanie, bo operacja jest głównie na żołądku), kobiety kierowane są także na badanie ginekologiczne. Jeśli pacjent ma problemy z sercem – wtedy wykonywane jest echo serca, a gdy ma problemy z oddychaniem – spirometria. Ogólnie przygotowanie do operacji nie jest bolesne, zwykle w ciągu 2 miesięcy chory jest gotowy do zabiegu.
Czy do samej operacji trzeba się do niej szczególnie przygotować? Jak to wygląda ze strony pacjenta?
Wskazane jest, by pacjent przed operacją zredukował masę ciała. To mówi nam o tym, czy jest zmotywowany do zabiegu. Jak ktoś waży np. 150 kg i schudnie 5-10 kg to wiemy, że tego chce, że będzie współpracował z nami także po operacji. Niektórym zajmuje to miesiąc, innym 6 miesięcy. Ale musi schudnąć. Podczas przygotowania do zabiegu należy też zredukować alkohol, odstawić palenie tytoniu, zredukować węglowodany typu słodycze, bo wtedy masa wątroby zmniejsza się i łatwiej wtedy operację wykonać technicznie.
My wykonujemy zabiegi metodą laparoskopową, mało inwazyjną. Chory jest przyjmowany do szpitala rano, po kilku godzinach ma wykonywaną operację. W pierwszych godzinach po zabiegu wstaje, jest pierwszy spacer, mały wysiłek fizyczny, zależnie od stanu chorego. 80 proc. pacjentów w pierwszej dobie po operacji nie potrzebuje nawet leków przeciwbólowych, idą w dobrym stanie do domu. Chorzy w pierwszej dobie zaczynają też pić wodę niegazowaną. W drugiej dobie podajemy pierwsze posiłki płynne. W trzeciej dobie pacjent jest już w domu.
Jakie operacje bariatryczne są obecnie wykonywane? To zakładanie opaski czy wycięcie żołądka?
W chirurgii leczenia otyłości jest kilka zabiegów. Od zakładania opaski już Europa odchodzi, z powodu tego, że było dużo powikłań pooperacyjnych, a skuteczność jest niewielka w porównaniu do innych zabiegów. Najpopularniejsza obecnie na świecie operacja bariatryczna to rękawowa resekcja żołądka. Resekuje się żołądek obwodowo, zostaje tylko krzywizna mniejsza, szerokości kciuka. Ta operacja działa na dwóch płaszczyznach, nie tylko restrykcyjnie zmniejsza objętość jedzenia, jakie spożywa pacjent, ale też podczas zabiegu resekowane są komórki produkujące hormon grelinę, odpowiedzialny za łaknienie. Chorzy po operacji nie tylko mało jedzą, ale nie mają łaknienia takiego jak wcześniej. Przy tym operacja nie zmienia przebiegu przewodu pokarmowego.
U pacjentów otyłych z chorobami towarzyszącymi, jak cukrzyca typu 2, bardzo popularne są operacje mini gastric bypass i pełny gastric bypass. W tych zabiegach tworzy się z żołądka mały zbiornik objętości 30-40 ml, jest on zespalany z jelitem. Ten zabieg zmniejsza objętość jedzenia, ale też pasaż pokarmu jest krótszy niż zazwyczaj i mniej wchłania się przez jelita do organizmu.
Jaka jest skuteczność zabiegów? Ile tej wagi udaje się pacjentowi stracić?
Wszystkie operacje, oprócz opaski, są w 100 proc. skuteczne, nawet do roku czasu. Jeśli po roku współpraca pacjenta z zespołem medycznym jest utrzymana, efekt może utrzymywać się długo. My walczymy o to, aby spadek masy nie był jednorazowy, a utrzymał się jak najdłużej. Większość naszych chorych odnotowuje utratę 50 proc. nadmiernej masy wyjściowej w pierwszym roku.
Wiadomo, że chirurgia to też niepowodzenia. Jak to wygląda w tym przypadku? Pacjent otyły jest przecież obciążony często innymi chorobami.
Z danych krajowych i światowych wynika, że powikłania dotyczą do 1 proc. zabiegów. To niewiele, jak na leczenie chirurgiczne. To są bardzo duże operacje. Towarzystwo Chirurgów Amerykańskich określa je jako bardzo trudne – na 10 punktów, operacje bariatryczne dostają od 8 do 10 punktów. Większe operacje niż leczenie otyłości, jest tylko leczenie nowotworów jelita grubego, żołądka i trzustki. Trudno, żeby przy takich operacjach nie było powikłań, które czasem wynikają z chorób towarzyszących, dlatego chorzy są wcześniej konsultowani ze specjalistami. Ważne jest też wnikliwe przygotowanie anestezjologiczne do operacji, ważna tu jest ilość i jakość leków. W każdej, nawet najmniejszej operacji może wystąpić krwawienie, mogą powstać przetoki na przewodzie pokarmowym. Ale te powikłania w zabiegach bariatrycznych są niewielkie, wynoszą od 0,2 do 1 procenta, w zależności od ośrodka. Czasem powikłania są winą chorego – jak przestaje przestrzegać zaleceń czy diety w pierwszych dniach, tygodniach po zabiegu, np. pije alkohol, gazowane napoje. Leczenie to nie tylko zabieg i zespół medyczny, chory musi być świadomy, czemu się poddaje i co go czeka po operacji. Musi z nami współpracować.
Czy zdarza się, że mimo operacji nie udaje się skutecznie zrzucić nadmiaru kilogramów? Jakie są wtedy przyczyny niepowodzenia?
Niepowodzenie niestety leży po stronie chorego. To przede wszystkim nieprzestrzeganie diety, i jakościowo i ilościowo. W pierwszym okresie pooperacyjnym efekt zawsze musi być, bo pacjent ma mały żołądek i nie może jeść więcej. Ale ten mały żołądek zawsze można rozciągnąć, przyjmując stopniowo coraz większą dawkę jedzenia. Rzadko się to zdarza, ale bywa, że niektórzy pacjenci oszukują, i jak nie mogą już zjeść więcej np. gotowanego drobiu, robią sobie np. dwulitrową butelkę kakao i to wypijają. Wtedy trudno o jakikolwiek efekt. Ale to jest już zaburzenie psychologiczne. Dlatego takich pacjentów, którzy mają problemy psychologiczne, konsultujemy psychologicznie, a nawet psychiatrycznie.
