Pytanie do specjalisty. Nowotwory układu oddechowego.

Nowotwory układu oddechowego – czynniki ryzyka, diagnostyka, leczenie.

prof. Robert Mróz

Nowotwory układu oddechowego i rak płuca były tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Robert Mróz, kierownik II i III Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

„Droga ku zachodowi”. Co to za tytuł?

To mnie pan profesor zaskoczył. To droga, która my, szczególnie nasze, moje pokolenie podążało i mam nadzieję dalej podąża. W pana pytaniu – makiawelicznym – kryje się zapewnie zapytanie o muzykę. „Droga ku zachodowi” to płyta, którą udało mi się nagrać, która jest takim zbiorem utworów, które powstawały na przestrzeni wielu lat. Pierwszy skomponowany był w III klasie ogólniaka. Tak chciałem rozprawić się z moimi wczesnymi dokonaniami i stąd ta płyta. A „Droga ku zachodowi” dlatego, że to był ważny kierunek dla naszego pokolenia, kiedy startowaliśmy w biednym PRL-u i chcieliśmy, żeby ten świat, który nas otaczał, był zupełnie inny. A gdy poczuliśmy, że jest to możliwe, ruszyliśmy tą drogą i mam głęboką nadzieję, że już jesteśmy na tym zachodzie. Już daleka droga za nami, ale jeszcze długa przed. 

O muzyce moglibyśmy pewnie długo rozmawiać, ale spotykamy się dzisiaj by porozmawiać o pulmonologii, tematem są nowotwory układu oddechowego, rak płuca. Co pod tym pojęciem się kryje?

Rak płuca to straszliwa choroba. To choroba, z którą spotkam się na co dzień od blisko 30 lat, która zabiera ludziom marzenia, zabiera osobę najbliższą, a której w 90 proc. przypadków moglibyśmy uniknąć, gdyby nie nasze złe nawyki. 

Złe nawyki – co pod tym pojęciem rozumiemy?

To przede wszystkim palenie papierosów. Blisko 90 proc. osób, które chorują na raka płuca, to byli lub aktualni palacze. Dlatego gdyby pomyśleli o tym, że  palenie tytoniu to coś, bez czego można żyć, to w wielu przypadkach uniknęlibyśmy tragedii osobistych i rodzinnych. 

Szkodzi palenie czynne czy bierne?

Czynne przede wszystkim, ale bierne też. Dzisiaj coraz mniej palimy, nie jest już ono takie modne, więc narażenie dzieci, bliskich, na palącego członka rodziny jest w dzisiejszych czasach mniejsze, ale nadal realne. Bierne palenie też jest szkodliwe i też może prowadzić do raka płuc.

A jak to jest z modnymi i podobno zdrowymi e-papierosami?

Na temat zarówno e-papierosów, jak i tzw. iqos-ów jest mnóstwo złych i nieprawidłowych wiadomości w Internecie. Niedawno światowa organizacja FDA czyli Amerykańska Agencja Żywności, wydała oświadczenie, w którym jasno stwierdza, że preparaty żarzące, tzw. iqosy to mniej niż 5 proc. szkodliwości zwykłego papierosa, dlatego zaleca się używanie ich jako najlepszej formy rzucania palenia i zmniejszenia szkodliwości palenia. Bo ta szkodliwość wiąże się z dymem papierosowym, a zarówno e-papierosy jak i iqosy nie wydzielają dymu tytoniowego. Jest to żarzenie bądź ewaporyzacja, które powodują że  palacz wchłania nikotynę, a nie wchłania dymu, którego nie ma. A dym to kancerogeny, pierwiastki ciężkie, różne trucizny, które powodują raka. 

Czy są jeszcze inne czynniki ryzyka raka płuca?

Na pewno zanieczyszczenie powietrza, na co wpływ ma m.in. spalanie węgla jak i różnych innych substancji w starych piecach, starego typu. W naszym regionie Zielonych Płuc Polski stopień zanieczyszczenia nie jest porównywalny z tym, który obserwujemy na południu Polski, na Śląsku, w okolicach Żywca, Krakowa, gdzie mieszkańcy mają ogromny problem. Jeżeli do tego dodamy jeszcze spalanie węgla, które jest tam ciągle popularne, to stopień zanieczyszczenia dymu jest ogromny, przekraczający normy dopuszczalne, co sprzyja występowaniu chorób układu oddechowego i nowotworów.  

Oprócz węgla problemem jest też chyba zbieractwo i spalanie tego, co udało się zgromadzić przez okres niegrzewczy.

Tak, to jeszcze większy problem, że w piecach ląduje wszystko, co się uda zebrać. To dodatkowy czynnik, który wpływa na stan naszego zdrowia, m.in. plastik i inne substancje,  które podczas spalania wydzielają ogromne ilości toksycznych substancji.

Czyli zalecenie UE odejścia od technologii węgla, mimo oporów społecznych, jest wskazane?

To bardzo ważny kierunek. Oczywiście wiąże się z przekwalifikowaniem sposobu myślenia wielu ludzi, górnicy nie rozumieją, czemu od tego muszą odejść, ale spalanie węgla i zmiana formy wytwarzania energii elektrycznej, również ciepła, to kierunek nie podlegający dyskusji.

Wiadomo, że genetycznych predyspozycji do nowotworu nie unikniemy, ale czy o czymś jeszcze powinniśmy pamiętać w naszym życiu?

Na pewno żyjemy dłużej i to jest czynnik, dzięki któremu nowotwory w naszej populacji zdarzają się częściej. Bo podeszły wiek jest jednym z niezależnych czynników ryzyka rozwoju nowotworów, nie tylko raka płuca. Ale na to nie mamy wpływu. 

Natomiast mamy wpływ poprzez zdrowy tryb życia, ruch, sport, dobrą dietę, unikanie otyłości, chorób układu sercowo-naczyniowego. Również stres jest ważnym czynnikiem rozwoju chorób, m.in. nowotworowych. Codzienne zmagania z czymś, czego nie możemy pokonać, wpływają na obniżenie nastroju, depresje, a to ma wpływ na naszą obniżoną odporność. Do rozwoju raka dochodzi wtedy, gdy organizm nie jest w stanie rozpoznać i zniszczyć komórek nowotworowych na etapie bardzo wstępnym. I gdy jesteśmy zdrowi, silni, pogodni, optymistycznie nastawieni do życia, dobrze odżywieni, to nasz układ odpornościowy działa i nadzór immunologiczny działa. I ten nasz układ wtedy prawidłowo rozpoznaje komórki nieprawidłowe, nowotworowe i już na wstępnym etapie je eliminuje. Natomiast gdy jesteśmy osłabieni, niedożywieni, nie uprawiamy sportów, mamy depresję, może to powodować niedobory odpornościowe i droga do rozwoju nowotworu staje się coraz szersza.  

Czyli zamykanie parków, lasów, z jakim mieliśmy do czynienia kilka miesięcy temu z powodu pandemii, nie było zbyt dobrym posunięciem?

Byłbym daleki od oceny tych decyzji z marca, kwietnia, bo pamiętamy jak bardzo wszyscy się baliśmy, nie było wzorców postępowania, nie wiedzieliśmy co mamy zrobić i  dlatego pojawił się lockdown, pojawiło się zamknięcie. Staram się nie oceniać tamtych decyzji z dzisiejszej perspektywy, to była trudna sytuacja, zupełnie nowa dla wszystkich. I takie wtedy podjęto decyzje. Gdy spojrzymy na dzisiejsze wskaźniki zachorowań zakażeń covid, to tamte 100-200 przypadków na dobę, jest czymś o czym dziś marzymy.

Kiedy możemy podejrzewać, że mamy do czynienia z nowotworem płuc. Jakie objawy powinny nas zaniepokoić?

Najczęstszym objawem jest kaszel. Rak płuca dotyczy głównie palaczy, a u palaczy tzw. kaszel palacza, wilgotny, odkrztuśmy, poranny, jest czymś „normalnym”. Ale gdy charakter kaszlu się zmienia, staje bardziej suchy, nie odkrztuśmy, każdy palacz powinien zgłosić się do lekarza, bo może to sugerować, że to nie POCHP, z którym zwykle zmagają się palacze. 

Także krwioplucie, czyli pojawiające się krople krwi w plwocinie porannej, nie związane pękaniem dziąseł podczas toalety, też powinno być alarmem. 

Również ból w klatce piersiowej powinien zwrócić naszą uwagę i powinniśmy zwrócić się do lekarza pierwszego kontaktu.

Pamiętajmy, że zanim dojdzie do rozwoju zaawansowanego raka płuca, są tzw. objawy prodromalne, które mogą wyprzedzać rozwój nowotworu w stopniu, w którym możemy go zobaczyć na zdjęciu klatki piersiowej. Każde niewytłumaczone chudnięcie utrata masy ciała ok. 10 proc. wagi należnej w krótkim czasie), utrata apetytu, stany podgorączkowe, powinne skłonić nas skłonić do szukania przyczyny, bo może to być rozwijający nowotwór, także klatki piersiowej. 

Takim objawem jest także postępująca duszność. Zwykle palacze mają duszność związaną z POCHP, ale jest też duszność w późnym stadium nowotworu płuc. 

Jakie badania czekają na pacjenta, który zgłosi się do lekarza?

Pierwszym podstawowym badaniem jest zdjęcie rtg klatki piersiowej. O takie powinniśmy prosić lekarza pierwszego kontaktu, jeśli sam nie jest skory do jego wykonania, a zdarza się, że nie zawsze takie zlecenie dostajemy. Kolejnym krokiem przy podejrzeniu guza jest wykonanie tomografii komputerowej. To badanie nielimitowane, finansowane odrębnie przez NFZ, nie obciąża ani lekarza rodzinnego ani specjalisty, dlatego nie powinno być problemem skierowanie na tomografię klatki piersiowej. W Białymstoku i regionie jest wiele pracowni TK. Dostęp do badań  nie jest ograniczony, kolejki są niedługie. 

W tomografii czy na zdjęciu rtg mamy podejrzany twór, co dalej?

W przypadku podejrzenia nowotworu płuca na etapie zdjęcia czy tomografii komputerowej,  każdy pacjent powinien być skierowany do oddziału lub kliniki chorób płuc, gdzie będzie poddany serii badań, mających na celu potwierdzenie histologiczne z jakim typem nowotworu mamy do czynienia, czy jest to rzeczywiście nowotwór złośliwy, oraz oceniających rozległość nowotworu. Bo chcielibyśmy, aby to były nowotwory operacyjne. Są nowotwory, które nie są operacyjne, jak rak drobnokomórkowy, który już na wstępie szybko daje przerzuty m.in. do szpiku, do krwi, i gdy go rozpoznajemy, wiemy, że zabieg operacyjny nie przyniesie efektu. Ale nowotwory niedrobnokomórkowe wykryte we wczesnym stadium, gdy guzki nie są większe jak 3 cm, zlokalizowane wyłącznie w miąższu płucnym, możemy operować z powodzeniem, co prowadzi do pełnego wyleczenia. Dlatego zależy nam na tym, aby wykrywać nowotwór płuca w jak najwcześniejszym stadium, gdy możemy jeszcze  operować. 

Poza zdjęciem rtg i TK w celu oceny rozległości nowotworu, stwierdzenia czy nie doszło do wytworzenia przerzutów odległych, wykonujemy też tzw. PET CT czyli badanie ze znakowaniem pochodną glukozy. To badanie całego ciała, dzięki któremu możemy wykrywać odległe przerzuty w ciele lub stwierdzać, że ich nie ma. Wykonujemy także tomografię komputerową głowy w celu wykluczenia przerzutów do centralnego układu nerwowego, USG lub TK brzucha – w celu wykluczenia przerzutów do jamy brzusznej czy scyntygrafię kości.

Bronchofiberoskopia – co to za badanie i co daje specjaliście?

Jest podstawowym narzędziem pracy pulmonologa. To nic innego jak wziernikowanie układu oddechowego. Można to porównać do gastroskopii. Przy użyciu instrumentów podobnych do gastroskopu, tylko znacznie cieńszych, krótszych, wziernikujemy drzewo oskrzelowe, tchawicę, główne oskrzela, przy użyciu bardzo zaawansowanego sprzętu opartego na światłowodach. Na końcu wiązki światłowodowej bronchoskopu umieszczona jest kamera o wysokiej rozdzielczości, dzięki której możemy oglądać drzewo oskrzelowe bardzo głęboko, do 2-3 podziału płatowego, w celu dotarcia do ewentualnego nowotworu. Chcemy ocenić jaki jest typ histologiczny zmiany, czy to rak drobnokomórkowy czy nie, bo to decyduje czy pacjent może być poddany operacji. Takim bronchofiberoskopem docieramy do miejsca zmienionego chorobowo i różnymi metodami, czy to kleszczykami, czy igłą, pobieramy materiał, który jest poddawany dalszym badaniom przez patologa. Oprócz podstawowej bronchoskopii mamy też inne techniki, jak kriobiopsja, czyli sonda, która zamrożona do minus 80 stopni może pobierać całe kawałeczki miąższu płucnego. Możemy wykonać też transbronchialną biopsję płuca, pod kontrola TK, lampy radiologicznej. Szereg modyfikacji tych metod, dzięki którym możemy pobierać wycinki jest dostępnych także w Białymstoku.

Co daje badanie histopatologiczne?

Mówi o typie histologicznym nowotworu. Nowotwory płuc dzielimy na niedrobnokomórkowe i drobnokomórkowe. Te drobnokomórkowe niezwykle rzadko się operuje, pojedynczy guzek możemy usuwać, ale zwykle nie kończy się leczenia na samej operacji. Przy raku niedrobnokomórkowym, zwykle jest to rak płaskonabłonkowy lub gruczołowy, mamy do czynienia dziś z tzw. spersonalizowaną medycyną i personalizacją leczenia, czyli różne formy leczenia dostosowujemy do typu histologicznego nowotworu.

Pytanie od słuchacza: Mój ojciec miał zdiagnozowanego raka płuca. Jak duże jest prawdopodobieństwo, że ja też zachoruję?

Jak mówiłem, w blisko 90 proc. przypadków rak płuca u osób palących. Genetyczna predyspozycja do rozwoju nowotworu w sytuacjach rzadkich może mieć miejsce. Żeby rozwinął się nowotwór płuca powinniśmy mieć narażenie. Najprostszą drogą, żeby uniknąć nowotworu, bez względu na to, czy ktoś w rodzinie go miał czy nie, jest niepalenie. Jak ktoś pali, niech rzuci jak najszybciej, bo prawdopodobieństwo spada z każdym rokiem od rzucenia palenia. Jak ktoś nie pali, dobrze się odżywia, jest w pełni zdrowia, prawdopodobieństwo wystąpienia raka płuca tylko dlatego, że rodzic chorował, jest podobne jak u innej osoby, która nie pali papierosów, czyli małe.

Pytanie od słuchacza: Czy dachy azbestowe są niebezpieczne czy tylko pył w trakcie ich demontażu i utylizacji?

Związek azbestu z rozwojem międzybłoniaka opłucnej nie do końca wytrzymuje próbę czasu. Prace, które dowodziły rozwoju tego rzadkiego bardzo nowotworu opłucnej z narażeniem na azbest, wskazują po pierwsze na konieczność długotrwałej ekspozycji, przekraczającej 20-40 lat, z drugiej strony dotyczyły głównie azbestu błękitnego nie białego. Ten biały azbest, używany m.in. w eternicie, ciepłownictwie, może powodować przy dużym natężeniu, zapyleniu azbestozę. To zupełnie inna choroba, też ciężka, ale nie ma związku z międzybłoniakiem opłucnej, który jest bardzo rzadkim nowotworem. 

Pytanie od słuchaczki: Czy e-papierosy mogą wywoływać nowotwory układu oddechowego?

E-papieros to urządzenie, które nie powoduje wytworzenia tego szkodliwego dymu tytoniowego, który wywołuje nowotwory. Powoduje podanie do organizmu samej nikotyny, zwykle w oparach glicerolu. Oczywiście jeśli wdychamy cokolwiek, co nie jest czystym powietrzem, jest to drażniące dla układu  oddechowego. Ale wdychanie glicerolu jest nieporównywalnie mniej szkodliwe, badanie mówią o mniej niż 5 proc. szkodliwości tradycyjnego papierosa. 

Przypadki śmierci, wytworzenia tzw. kukurydzianego płuca, u młodych ludzi wdychających e-papierosy, były zatrważające, ale potrzebują korekty. W Polsce e-papierosy kupujemy z gotowymi wkładami liquidowymi, natomiast w USA młodzi ludzie mieli możliwość komponowania samodzielnie tego, co w tych wsadach się znajduje. I zaczęto używać tych papierosów do wdychania marihuany. A rozpuszczalnikiem marihuany jest octan witaminy E, a to jest substancja niezwykle szkodliwa. I to ona prowadziła u tych młodych osób do  postępującego gwałtownie włóknienia płuc i następowej śmierci. Także wiązanie śmierci z paleniem e-papierosów, to jakbyśmy powiedzieli, że samochód zabija. 

Zarówno e-papierosy jak i iquosy dzisiaj służą do terapii o mniejszej szkodliwości. U osób już palących, uzależnionych od nikotyny, którym nie wystarcza silnej woli do rzucenia nałogu, zaleca się zamianę tradycyjnych papierosów na iquosy lub e-papierosy.

Rozpoznaliśmy raka płuc. Jak wygląda leczenie? Jakie szanse na terapię ma pacjent?

Największe szanse na terapię ma pacjent, u którego raka rozpoznaliśmy wcześnie, jeszcze zanim nowotwór wytworzył przerzuty odległe do innych narządów: brzucha, kości, głowy, szpiku kostnego. Ci pacjenci poddawani są zabiegowi operacyjnemu i możliwość pełnego wyleczenia jest w ich przypadku możliwa i realna. Dlatego bardzo zależy nam na wczesnym zgłaszaniu się, wczesnym rozpoznawaniu objawów, które mogą sugerować rozwój raka płuca. 

Niestety u większości pacjentów, którzy się zgłaszają zbyt późno, gdy nowotwór jest już duży, już nacieka istotne narządy klatki piersiowej, duże naczynia, czasem serce, który już dał przerzuty do innych narządów, można korzystać już tylko z terapii niezabiegowej: chemioterapii, immunoterapii, bądź radioterapii. Możemy też te trzy metody łączyć. 

Na czym polega chemioterapia?

Nowotwór płuca charakteryzuje się tym, że komórki dzielą się w sposób nagły, chaotyczny i bardzo szybki. Dlatego substancje, które podajemy, działają przede wszystkim na komórki szybko dzielące się, m.in. dlatego obserwujemy wypadanie włosów u pacjentów, jako działanie uboczne. Chemioterapię podajemy zwykle w cyklach trzytygodniowych, w 1, 2 lub 3 dniu, a potem następny cykl po 22, 23 dniu. Czyli raz na 21 dni.

A jak wygląda radioterapia?

To użycie promieniowania jonizującego w celu zniszczenia komórek nowotworowych. Dzisiaj mamy różne rodzaje radioterapii, łącznie z tzw. radioterapią stereotaktyczną, w której możemy bardzo precyzyjnie zlokalizować guz i go usunąć z niewielkim tzw. marginesem bezpieczeństwa. 

A immunoterapia? Co to za terapia?

Immunoterapia to zupełnie nowa era w medycynie. Tradycyjna chemioterapia dotyka tak naprawdę całego ciała, może mieć negatywny wpływ na wszystkie komórki organizmu. Dlatego zwykle kursów chemioterapii możemy podać 4, czasem 6, po czym kolejne podanie może przynieść organizmowi więcej szkody niż pożytku. Natomiast immunoterapia polega na wykorzystaniu własnego układu odpornościowego, wspomaganiu tego układu, odblokowaniu pewnych szlaków, które nowotwór hamuje. Bo nowotwór może wyłączać w organizmie szlaki komórkowe, które niszczyłyby rozwój nowotworu, a immunoterapia uruchamia naszą własną odporność i komórki układu odpornościowego, które walczą i zabijają komórki nowotworowe. Oczywiście, możemy też mieć do czynienia z działaniami ubocznymi, m.in. takimi jak immunologiczne zapalenie płuc, ale jeśli chodzi o precyzję działania i potencjalne działania uboczne w immunoterapii, to jest to zupełnie nowa era w medycynie; w onkologii i pulmonologii. 

Jakie są powikłania raka płuca?

Nowotwór płuca dotyka układu niezbędnego do podstawowych czynności życiowych – do oddychania. We wczesnym stadium, jak guz rozwija się guz peryferyjnie, daleko od serca, dużych naczyń, może rozwijać się bezobjawowo, może pojawiać się utrata masy ciała,  niewielki ból, ale na początku ma to minimalny wpływ na funkcjonowaniu układu oddechowego. W miarę postępu nowotwór może obejmować coraz większy obszar płuc, co może skutkować postępującą dusznością. Nowotwór może naciekać duże naczynia, co początkowo może skutkować niewielkim krwiopluciem, ale też może to być duży, masywny, kończący się śmiercią krwotok. 

Inne działania wiążą się z przerzutami. Przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego mogą mieć  kardynalny wpływ na funkcjonowanie organizmu przez wytworzenie tzw. ciasnoty czaszkowej i ucisk na ważne centra zarządzania w układzie centralnym. Z tym się liczymy, dlatego monitorujemy, badamy, sprawdzamy czy nie mamy do czynienia z przerzutami w ośrodkowym układzie nerwowym, bo to fabryka zarządzająca funkcjonowaniem organizmu.

Przerzuty do kości zwykle wiążą się z ogromnym bólem u pacjentów, z kolei przerzuty do kręgosłupa mogą skutkować wręcz przerwaniem ciągłości kręgu, a za tym idzie ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego. To działania uboczne, których boimy najbardziej.

Jak w czasie pandemii wygląda sytuacja epidemiologiczna? Czy widać negatywny wpływ w diagnostyce chorób nowotworowych układu oddechowego?

Chciałbym powiedzieć nie, ale zmuszony jestem powiedzieć: tak. Niestety na co dzień we wszystkich trzech klinikach w Białymstoku obserwujemy dużo większa liczbę przypadków, gdy pacjenci zgłaszają się w dużo późniejszym stadium rozwoju choroby nowotworowej. Te blisko pół roku, gdy pandemia odcisnęła piętno, spowodowało, że pacjenci dziś do nas się  zgłaszają z  nowotworami niestety w fazach nieoperacyjnych, z odległymi przerzutami, z guzami naciekającymi ważne narządy klatki piersiowej i nie tylko. 

Dlatego apeluję, jeśli macie Państwo obawy co do objawów, zastanawiacie  się czy się zgłaszać do lekarza, czy zaczekać, zgłaszajcie się. Poradnie chorób płuc działają, lekarze rodzinni też są na tyle wyczuleni, że w przypadku podejrzenia nowotworu będą pacjentów kierować do specjalistów chorób płuc. Nie opóźniajmy zgłaszania się do lekarza obawą covidu.  

Czyli nie bójmy się  diagnostyki, nie czekajmy, aż covid przeminie. Wirus będzie z nami miesiące, jak nie lata, a zwlekanie z leczeniem może skończyć się tragicznie.

Każdy miesiąc wahania, opóźnienia diagnostyki może mieć zatrważające skutki. Mamy dziś bardzo dobrą diagnostykę i możliwości leczenia. W Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku mamy Lung Cancer Unit, czyli jednostkę, która w sposób bardzo sprawny pozwala na szybką diagnostykę i ocenę zaawansowania nowotworu, ocenę histologiczną. Dziś jesteśmy w stanie w ciągu 5 – 10 dni przygotować pacjenta do zabiegu. Jedyne co nas limituje, to czas, w którym zgłasza się pacjent. Jak nowotwór jest nieoperacyjny, to zostaje tylko immuno-, chemio- i radioterapia, a szanse na wyleczenie tymi metodami są znacznie mniejsze. 

Kończymy naszą audycję najważniejszym przesłaniem: rzuć palenie.

Tak, rzuć palenie, a jak masz z tym problem, zamień papierosa na iquosa czy e-papierosa, zwróć się  do pulmonologa, my pomożemy. Jak masz objawy, mogące sugerować nowotwór płuca, nie wahaj się, zgłoś się do lekarza pierwszego kontaktu bądź pulmonologa. 

I nie bójmy się sytuacji epidemiologicznej, jaka jest obecnie w kraju. To może być decydujące w uratowaniu życia i wyleczeniu.  

Tak, mogę się pod tymi słowami podpisać.