Pytanie do specjalisty – Leczenie otyłości
prof. Lucyna Ostrowska
Leczenie otyłości było tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Lucyna Ostrowska, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz kierownik Ośrodka Leczenia Otyłości i Chorób Dietozależnych w Białymstoku
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.
Lubimy zjeść coraz lepiej, coraz więcej, zaczynamy przypominać coraz bardziej społeczeństwo amerykańskie. Dlaczego tak się dzieje?
Do niedawna uważaliśmy, że otyłość to jest wina tych, którzy lubią jeść i się po prostu przejadają… i dlatego ten nadmiar energii jest odkładany w formie tkanki tłuszczowej, która jest materiałem zapasowym. Im bardziej interesujemy się chorobą jaką jest otyłość, tym więcej wiemy, że to nie tylko wina pacjenta, ale też zaburzenia sygnalizacji w centralnym układzie nerwowym, w ośrodkach: sytości i głodu, ale też w tym ośrodku, o którym wiemy od niedawna – ośrodku apetytu (znajduje się on w zupełnie innym miejscu niż ośrodek sytości i głodu i działa niezależnie od tego czy jesteśmy głodni czy najedzeni). Apetyt jest wyuczonym zachowaniem żywieniowym, a jego odczucie wynika z doznania poznawczego. Wyraża chęć spożycia określonego pożywienia (zwykle słodkiego lub słonego), gdzie nagrodzenia się określonym smakiem, zapachem, wyglądem jedzenia staje się przyjemnością (nagrodą) za niepowodzenia, stres, samotność czy nudę. Jest więc takim dodatkowym sygnałem, żebyśmy coś zjedli. I wydaje się, że większość naszych pacjentów właśnie z tym ma problem. Ponieważ niektórzy z nich potrafią zachować nawet odpowiednie porcje głównych posiłków i/lub starają się jeść żywność ekologiczną, są i tacy, którzy porcje sobie limitują, ważą, spożywają dietę tzw. pudełkową, a mimo to apetyt sprawia, że jedzą po posiłkach lub między posiłkami swoje ulubione produkty i to z różnych powodów. Aby rozładować emocje, i to nie tylko negatywne, bo często i pozytywne, żeby się po prostu lepiej poczuć, po to by zlikwidować jakieś niepowodzenia w pracy czy w domu, jakieś lęki. A nawet ten apetyt uruchamia się wtedy, jak chcemy po prostu z kimś spędzić przyjemnie czas, wcale nie jesteśmy głodni, a jemy dla towarzystwa, dla przyjemności, dla tej nagrody, którą daje to jedzenie.
Może też być taka sytuacja, że osoby z otyłością mają już zaburzenia metabolizmu. Dotyczy to tych pacjentów, którzy mają nadmierne ilości tkanki tłuszczowej brzusznej – trzewnej, która wydziela bardzo dużo cytokin zapalnych, a te uszkadzają śródbłonki, powodują ogólnoustrojowy stan zapalny i generują kolejne choroby m.in. nadciśnienie, miażdżycę, cukrzycę, zawał, udar, niektóre nowotwory itd. Nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej będzie z czasem generował dodatkowo wyrzuty wolnych kwasów tłuszczowych. A te dostając się do krwi mogą powodować stłuszczenie wątroby. Ta stłuszczona wątroba staje się przyczyną zaburzeń lipidowych i w krwi stwierdza się wysokie stężenie triglicerydów, niski HDL cholesterol, a z czasem wysoki LDL cholesterol. Kiedy już tkanka tłuszczowa trzewna jest niewydolna i nie jest w stanie gromadzić więcej nadmiarowej energii, może się ona odkładać w tzw. miejscach ektopowych, czyli w sercu, w nerce, w mięśniach. To pogarsza ogólny stan wydolności i zaburza metabolizm. I to tak idzie dalej i dalej .. jak samonapędzające się błędne koło. WHO podała, że otyłość generuje ok. 200 powikłań, a ja nie znam innej choroby, która dawałaby aż tyle powikłań, jak otyłość. Dlatego im więcej wiemy o otyłości, tym bardziej jesteśmy w stanie stwierdzić, że do pewnego momentu za nadmiar tkanki tłuszczowej odpowiedzialni jesteśmy sami, bo zjedliśmy za dużo, a mało wydatkowaliśmy na czynności codzienne, pracę zawodową i pozazawodową, aktywność fizyczną, a od pewnego momentu te zaburzenia, które zadziały się w tkance tłuszczowej i ustroju osoby chorującej na otyłość powodują, że już może nad tym nie zapanować i wymaga leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego.
To trochę Pani profesor nas, lubiących dobrze zjeść, usprawiedliwia?
Dopewnego momentu – tak. Ale do momentu, gdy jeszcze prawidłowo funkcjonuje tkanka tłuszczowa podskórna, jest insulinowrażliwa, to w zasadzie sami sobie robimy tą krzywdę, gdy się objadamy i zwiększamy masę ciała (masę tkanki tłuszczowej). Nadwaga jest stanem przedotyłościowym, nie jest chorobą. Wtedy już trzeba się zastanowić dlaczego jemy za dużo w stosunku do potrzeby naszego organizmu. W przeciwnym wypadku doprowadzimy do nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej brzusznej i zaburzenia jej funkcji wydzielniczych oraz insulinooporności . Od momentu, gdy wystąpi chora otyłościowa, to już trzeba tę chorobę leczyć. I bardzo dużo moich pacjentów w ośrodku jest w takim momencie, że nie je już dużo, a mimo to choruje na tę chorobę i rozwija tę chorobę w złym kierunku, bo zyskuje coraz to nowe powikłania, a to cukrzycę, a to nadciśnienie, miażdżycę itd.
Czy jesteśmy w stanie określić, w którym momencie my tracimy tę kontrolę, że jemy za dużo w stosunku do tego, co wydatkujemy. I czy jesteśmy w stanie wtedy coś zrobić?
Dzieje się tak w momencie gdy przekroczymy tzw. należną masę ciała. To każdy może sobie obliczyć. Taki najprostszy wzór to wzrost minus 100 – i u pań jeszcze minus 10 proc. a u panów minus 5 proc. tej wartości (od tych wartości normowaga jest przy wartościach ±10%). I jeżeli stając na wadze raz w tygodniu, na czczo, widzimy, że organizm zyskuje coraz wyższą masę ciała, ponad tę należną (oczywiście pod warunkiem, że to nie jest masa mięśniowa, którą budujemy, gdy uprawiamy sport), to znaczy że przekroczyliśmy barierę zapotrzebowania naszego ustroju i on mówi: dosyć, ja tyle nie potrzebuję. Ale jak ktoś lubi jeść (albo może już wtedy ma nadmierny apetyt lub zaburzenia łaknienia, czy tzw. jedzenie emocjonalne) zaczyna w tym momencie gromadzić nadmierne ilości tkanki tłuszczowej.
To trochę niepokojące. Ja u siebie próbowałem teraz to szybko przeliczyć i kilkanaście kilogramów już chyba jest za dużo. Czy ta dystrybucja przyrostu tkanki tłuszczowej też ma znaczenie?
Mówiąc tylko o tzw. białej czy żółtej tkance tłuszczowej (nie mówimy tu o tkance brunatnej, która jest pożądana, ale mamy jej bardzo mało) – jej dystrybucja ma ogromne znaczenie co do występowania chorób. Część, zwłaszcza pań, gromadzi ją podskórnie na pośladkach i udach. Ta tkanka tłuszczowa pełni rolę ochronną. Jest tworzona jako materiał zapasowy, głównie dla kobiety na czas ciąży i karmienia piersią (gdy nie może prawidłowo się odżywiać lub gdy przyjdzie jej do głowy się głodzić , to jest to taki materiał zapasowy, aby dziecko miało z czego czerpać energię do prawidłowego rozwoju). Ale jak ta tkanka tłuszczowa gromadzi się po ciąży, to już zwiększa masę ciała i przez to obciąża stawy biodrowe, kolanowe, kręgosłup i powoduje związane z tym zmiany zwyrodnieniowe stawów. Gromadzenie tkanki tłuszczowej na pośladkach i udach może też występować u mężczyzn (otyłość typu „gruszki”). U obu płci taka otyłość sprzyja występowaniu zespołu bezdechu w czasie snu, żylakom podudzi, zaburzeniom rytmu serca.
Kolejna rzecz to gromadzenie tkanki tłuszczowej w obrębie brzucha. Tu nie mamy jednolitego narażenia na choroby. Można mieć zwiększony obwód brzucha, czyli u pań ponad 80 cm, a u panów ponad 94 cm w pasie i mieć taki ochronny fenotyp otyłości (tzw. FOTI), gdzie tkanki tłuszczowej jest dużo pod skórą, a mało w tkance tłuszczowej wisceralnej (trzewnej) i taka osoba nie będzie jeszcze chorowała metabolicznie (tych fenotypów jest jednak mało wśród osób z otyłością brzuszną). Jednak i Ci, kiedy z czasem będą coraz więcej gromadzili tkanki tłuszczowej między trzewiami, będą mieli zaburzenia gospodarki węglowodanowej i/lub lipidowej oraz kolejne powikłania otyłości. Drugi fenotyp otyłości brzusznej, to TOFI (ma mało tkanki tłuszczowej podskórnej a dużo tkanki tłuszczowej trzewnej). Ten bardzo szybko daje stan zapalny całego ustroju (o niskim nasileniu), insulinooporność i kolejne powikłania i choroby towarzyszące otyłości. Wszystko zależy od tego, im szybciej u kogo ten adipocyt trzewny „zachoruje”.
Natomiast są wśród nas też tacy „pechowcy”, którzy mimo prawidłowej masy ciała, mają chyba genetycznie zakodowane małe możliwości gromadzenia depozytu tkanki tłuszczowej pod skórą, a w związku z tym wszystkie nadmiary energii gromadzą od razu w jamie brzusznej. Takie osoby mogą wyglądać szczuplej, a będą chorowały bardziej niż ci, którzy mają duże zapasy podskórnej tkanki tłuszczowej. To metabolicznie otyłe osoby szczupłe, one mają prawidłowe BMI, a badając im skład ciała czy obrazując tkankę tłuszczową, widzimy, że mają bardzo małe depozyty tkanki podskórnej, a bardzo duże trzewnej i chorują tak, jak te osoby z bardzo dużymi obwodami brzucha. Dlatego warto zrobić sobie skład ciała, żeby zobaczyć jak się ta tkanka podskórna i trzewna rozkłada. To daje nam wiedzę na przyszłość jakie zaburzenia metaboliczne mogą się pojawić.
Wspomniała Pani o tkance brunatnej. Co to za tkanka?
To tkanka bardzo pożądana przez wszystkich, bo potrafi wydalać dużo ciepła, czyli tracić te nadmiary kaloryczne, które powstają – tylko że mamy jej mało. Dużo jest jej u malutkich dzieci, potem niestety zanika. Ale okazało się, że można ją trochę rozbudować, ale trzeba przebywać w skrajnych, niekorzystnych warunkach atmosferycznych. Ona się rozbudowuje np. u drwali, którzy pracując przebywają długo w temperaturze poniżej 10 st. C i tracą wtedy dużo ciepła pod wpływem zimnego wiatru (wskutek procesu konwekcji ). I jest to taki mechanizm obronny – organizm się broni, zaczyna budować tkankę tłuszczową brunatną w celu pozyskiwania energii cieplnej.
A może morsowanie też w tym pomaga?
Teraz są właśnie badania w tym kierunku. Tylko morsowanie to zwykle krótkotrwały kontakt z zimnem (np. jeden raz w ciągu tygodnia), i to może być bodziec niewystarczający, aby coś się rozbudowało, potrzebny jest długotrwały i częsty kontakt z zimnym środowiskiem, jak ma to miejsce u tych drwali (pod warunkiem oczywiście, że nie ubierają się bardzo ciepło i nie rozgrzewają się ciągle, np. posiłkami czy trunkami regeneracyjnymi).
W polskim społeczeństwo ostatnimi laty przybywa jednak tej masy. Co takiego zmieniło się w naszym życiu, że zaczynamy mieć nadwagę i otyłość?
Można zacząć od czasów prehistorycznych. Kiedyś człowiek musiał się nabiegać, żeby upolować mamuta, którego zjadł raz w miesiącu albo i rzadziej. Musiał gromadzić zapasy, aby przetrwać w głodzie. W tej chwili takie polowanie na mamuta to po prostu duży wózek w supermarkecie, i w zasadzie biegu tam nie ma. A dostępność żywności jest obecnie bardzo duża. Relatywnie w stosunku do zarobków, ta żywność nie jest też bardzo droga. I do tego mało wydatkujemy: nie uprawiamy sportów, jesteśmy społeczeństwem „zasiedziałym”. Proszę zauważyć, że jadąc na zakupy autem, większość osób stara się zaparkować jak najbliżej drzwi wejściowych. Gdyby mogli, wjechaliby do środka. Ogromnym powodzeniem cieszą się też zakupy jedzenia już przygotowanego, robione bez wysiadania z samochodu, gdy wystarczy otworzyć okno, wziąć pojemniczek i się najeść.
Doszły też zakupy online. Było to w czasach pandemii pożądane, ale te nawyki nam pozostały.
Bo się nam spodobało, że to takie proste, wystarczy tylko donieść przywiezioną żywność do lodówki czy spiżarki. Zmienił się też system poruszania – dużo osób zostało w domu, pracuje online albo na etatach łączonych. To też jest ograniczenie, nie mamy tego wyjścia do pracy, poruszania się w pracy, a nawet samego przygotowania się do pracy, ubrania się. A jak już jesteśmy w domu, to jest tu duża bliskość między stanowiskiem pracy a lodówką.
Dodatkowa rzecz – coraz więcej ludzi zaczęło uczyć się gotowania, a jak gotują to próbują, a jak już ugotują to i zjedzą, a jak jest dobre – to zjedzą za dużo. I stąd się wzięło stwierdzenie, że „jest nas coraz więcej”. Konsumpcyjny styl życia zaczął nam się podobać. Po pandemii odsetek osób z otyłością w społeczeństwie wzrósł, a przeciętny Kowalski zwiększył masę ciała o 7-8 kg. I mimo, że pandemia się skończyła, można wychodzić z domów, ludzie nie zmienili nawyków odnośnie aktywności fizycznej i spędzania wolnego czasu. Latem i jesienią nie obserwowaliśmy wzrostu ilości osób uprawiających sport, nie widać ich było jeżdżących na rowerach, czy spacerujących na ulicach i w parkach.
Wydawało mi się, że mnogość programów kulinarnych to podniosła raczej jakość naszych posiłków, są one bardziej zdrowotne. A Pani profesor zauważa, że przez to, że eksperymentujemy, jemy więcej.
To prawda. Ale można jeść bardzo ekologicznie, bardzo zdrowo, ale jedząc za dużo – organizm i tak traktuje to jako nadmiar dostarczonych kalorii. Bo nieprawidłowe żywienie to nie tylko odżywianie się pokarmami tłustymi, słonymi , czy słodkimi, z konserwantami, czy jakimiś barwnikami, ale też nadmierne spożycie żywności tzw. zdrowej (o odpowiedniej zawartości tłuszczy i cukrów prostych). Ustrój w każdym kęsie pokarmu czy łyku słodkiego napoju dostaje odpowiednią kaloryczność, którą musi przetworzyć. Jeśli to jest więcej, niż potrzebuje, po prostu ma gdzie to odłożyć, bo tak został stworzony.
Czy to nie jest też kwestia nawyków – każde spotkanie towarzyskie jest okraszone zwykle czymś słodkim. Wydaje się, że jakby zaproponować na takim spotkaniu marchewkę czy jabłka, spotkałoby się z dużym zdziwieniem.
Może nawet z dezaprobatą. Oczywiście, że to nasza polska tradycja. Nie bez powodu mamy powiedzenia „zastaw się a postaw się”, czy „przez żołądek do serca”. Mamy tradycję, że zawsze trzeba mieć coś dobrego na stole, żeby zawładnąć sercem i żołądkiem naszego gościa. Jesteśmy takim narodem, który lubi z każdej okazji uczynić pretekst do ucztowania (postawić jedzenie na stół i z tego jedzenia korzystać). Ale myślę, że może już jesteśmy na takim etapie, że powinniśmy się zastanowić, czy to jest rzeczywiście dla tej osoby, którą chcemy ugościć, najzdrowsze. Może powinniśmy się zastanowić, czy idąc w gości do dzieci, powinniśmy zanieść bombonierkę, albo olbrzymią czekoladę z orzechami, a może warto by było zanieść coś zdrowszego. Ilości też są ważne, nie idźmy z największą bombonierką, te słodycze mogą być symboliczne. Co mnie cieszy, to widzę taki trend u młodych osób, że wprowadzają u swoich dzieci tzw. słodkie dni. To trend, który przyszedł do nas ze Szwecji. Tam mają jeden czy dwa dni w tygodniu słodkie, kiedy dzieci dostają słodycze, potem idą myć ząbki i wiedzą, dlaczego to robią. Wciąż mnie martwią jednak wszystkie wystawne spotkania rodzinne, święta, chrzciny, wesela, gdy stoły się od jedzenia uginają, a po części sporo się tego jedzenia marnuje. Może warto zacząć doceniać żywność, oszczędzać produkty. Nie musimy się przejadać. Gdy wprowadzono u nas podatek cukrowy, okazało się, że skoro coś z cukrem kosztuje drożej, ludzie wcale nie muszą tyle tego kupować i kupują mniej. Może warto, aby też produkty wysokotłuszczowe były droższe, a nie tańsze.
Czasem człowiek jest jednak bezradny, np. zięć na obiedzie u teściowej jest niejako skazany, aby spożyć wszystko i jeszcze poprosić o dokładkę i deser.
To jest takie niedobre myślenie. Tak samo jak niedobre jest myślenie babci, że jak dobrze odżywiony wnuczek to zdrowy. No właśnie niezdrowy, bo ten wnuczek będzie chorował na otyłość, a potem w wieku dojrzałym będzie mu trudno nie zachorować na cukrzycę czy nadciśnienie. Dlatego edukowanie społeczeństwa, że przejadanie się nie jest zdrowe, jest bardzo ważne. Trzeba wszystkich przestrzegać, że jedzenie za dużo wcale nie jest dobre, bo kończy się kolejnymi chorobami. Trzeba jeść z umiarem.
Co robić, jeśli jemy jednak więcej, niż potrzebujemy, obwód talii u pani jest już powyżej 80 cm, u pana – 94 cm, a wskaźnik BMI osiąga 30?
Jak BMI osiąga i przekracza 30, to wg WHO chorujemy na otyłość. A skoro chorujemy, to idziemy do lekarza, najpierw do lekarza rodzinnego. Lekarz powinien rozpoznać przyczynę otyłości, a to może być problem natury hormonalnej, genetycznej, metabolicznej, psychologicznej czy czynniki środowiskowe i/lub działanie jatrogenne np. przyjmowanych leków (antydepresyjnych, przeciwpsychotycznych, nasennych, antyhistaminowych,glikokortykosteroidów i innych) . Lekarz po ustaleniu przyczyny zdecyduje, co jest potrzebne w leczeniu. Komuś wystarczy zmiana nawyków żywieniowych i zwiększenie aktywności fizycznej, np. zaleci spacerowanie trzy albo pięć razy w tygodniu. Dla części pacjentów potrzebna będzie porada specjalistyczna. W zależności jaka jest przyczyna tej choroby, może to być porada psychologa, diabetologa, endokrynologa, kardiologa czy fizykoterapeuty.
Czy sami możemy przedsięwziąć jakieś kroki? Np. zmienić dietę tak, aby dało to szansę na redukcję masy ciała?
U części pacjentów na pewno tak, a u części – leczenie dietetyczne i behawioralne nie wystarczy. Jednak u wszystkich pacjentów zaczynamy leczenie tej choroby od terapii niefarmakologicznej (modyfikacji zachowań żywieniowych i zwiększania aktywności fizycznej). Sukces w leczeniu osiągną osoby, które potrafią kontrolować własne zachowania żywieniowe (potrafią na śniadanie zrobić jedną czy dwie kanapki, stosownie do tego ile potrzebuje ich organizm). Ale są też tacy, co tego nie kontrolują i już przy śniadaniu spożywają zbyt dużo produktów, często robią to nawykowo lub nie najadają się tymi dwiema kanapkami. Są też i tacy, którzy śniadania nie jedzą i spożywają duże posiłki dopiero po powrocie z pracy, a potem jedzą aż do położenia się do snu.
Wracając do osób, które potrafią kontrolować wielkość porcji, nie dojadają między posiłkami, jadły dotąd trzy kanapki, ale są w stanie zjeść jedną – dwie i są najedzeni, a przy tym nie mają natrętnych myśli o jedzeniu i mogą zacząć niedojadać między posiłkami i kontrolować to dotychczasowe podjadanie, tak aby go nie było – tylko ci pacjenci mają szansę na leczenie dietetyczne choroby otyłościowej. Niestety takich jest bardzo mało, zwłaszcza w dłuższym okresie czasu. A przypominam, że otyłość jest chorobą przewlekłą, wymagającą bardzo długiego leczenia (czasami do końca życia).
Badania naukowe pokazały jednak, że większość osób z otyłością sobie z tym nie poradzi. Zwłaszcza ci, którzy mają zwiększone wydzielanie hormonu głodu – greliny w żołądku, a obniżone wydzielanie hormonów jelitowych (w tym cholecystokininy, peptygu YY, czy GLP-1). Mają oni zaburzone przekazywanie sygnałów o spożytym posiłku do OUN (ośrodkowego układu nerwowego) i odczuwają większą potrzebę jedzenia niż osoby szczupłe. Mogą też mieć zaburzenie wydzielania insuliny przez trzustkę czy nadmierne uwalnianie z tkanki tłuszczowej wolnych kwasów tłuszczowych, co może prowadzić do dalszych zaburzeń metabolicznych. Takie osoby muszą być leczone i mamy w tej chwili skuteczne leki, żeby poprawić sygnalizację w centralnym układzie nerwowym (w ośrodku sytości i głodu oraz apetytu), żeby nie było tego fizycznego bólu głodu czy nadmiernego apetytu na ulubione produkty czy potrawy.
Natomiast osoby, które mogą sobie same pomóc, powinny przede wszystkim planować, co zjedzą kolejnego dnia, aby nie było to przypadkowe i niekontrolowane, co do ilości i jakości pożywienia. Powinni zadbać o dodatkową aktywność fizyczną.
Jest coś takiego jak śniadanie idealne? Kiedyś się mówiło, że to najważniejszy posiłek dnia.
W medycynie nic nie ma na sto procent. Nie jest tak, że idealne śniadanie to kanapka czy owsianka. Każdy ma jakieś tolerancje i nietolerancje pokarmowe, coś lubi spożywać lub nie. Dawanie komuś na śniadanie dużego posiłku może się skończyć tym, że kolejne posiłki też będą duże objętościowo. Na pewno śniadanie u kobiety musi być mniejsze niż u mężczyzny. Powinno też być zindywidualizowane w zależności od płci, masy ciała, naszych potrzeb, metabolizmu. Ogólne zasady: zwracać uwagę na tłuszczowość, sól i cukier. Czyli pozbyć się z lodówki śmietan 30- i 18- proc., nie używać majonezów. Jak trzeba smarować pieczywo, to masłem albo dobrą margaryną tzw. kubkową, na pewno nie tą w kostce, bo ma niezdrowe tłuszcze. Może to być miks masła i margaryny. Dobre są też margaryny wzbogacane stanolami i sterolami roślinnymi, które zmniejszają wchłanianie w jelicie cholesterolu.
Jak ktoś myśli o dobrym smarowidle na pieczywo, to polecam masło greckie, zrobione z oliwy. Wystarczy wlać oliwę do małego pojemniczka, zamrozić, potem przełożyć do lodówki i smarować tym kromkę chleba. To produkt smaczny, zdrowy i na pewno naturalny.
Masło samo z siebie, ale takie prawdziwe, to produkt bardzo zdrowy, zawiera bakterie mlekowe, wit. A, wit. D, niestety cholesterolu też sporo … ale gdy jest to 5 gram masła, czyli płaska łyżeczka na kromkę, nikomu nie zaszkodzi, a wręcz jest zalecane. Ale Polacy mają tendencję chowania masła do lodówki, a wtedy wyjęte z niej nie da się cienko posmarować (np.wziąć tylko 5 gramów, a zwykle jest to znacznie więcej 8-10g na kromkę). Stąd popularność margaryn, które się lepiej smarują. Natomiast dobre gatunkowe masło w maselniczce w kuchni to świetny produkt, gdy się go nie nadużywa.
A jajka? Są zdrowe czy nie? Kiedyś mówiono, że zawierają dużo cholesterolu.
Jajka to bardzo dobry produkt, ale nie powinien być spożywany codziennie na śniadanie przez każdego dorosłego Polaka. Co do cholesterolu – teraz mamy jajka z nieco mniejszą i większą ilością cholesterolu (można to modyfikować dobierając pokarm dla kury i jej środowisko życia). Natomiast białko jest bardzo odżywczym produktem, żółto też zawiera żelazo czy wit. A, ale też cholesterol. Jak wszystko – spożywane z umiarem nie zaszkodzi. Dla zdrowej osoby to może być 5-7 jajek w tygodniu, ale dla osób mających problemy z wysokim cholesterolem zalecamy tylko 3 jajka w tygodniu.
Czasem zastanawiamy się, czy iść do dietetyka, specjalisty. Na co w czasie takiej wizyty powinniśmy się nastawić? Czy trzeba się jakoś przygotować, np. pospisywać wszystkie grzechy żywieniowe?
Taka wizyta w ośrodku leczenia otyłości jest już zwykle realizowana z pacjentem, który jest świadomy po co przyszedł. To jest pacjent, który wie że choruje na otyłość, chce coś z tym zrobić. Zwykle jest już gotowy do podjęcia działań prozdrowotnych. Chyba jednak trudniej jest u lekarza rodzinnego. Bo jak lekarz powie choremu, że trzeba leczyć otyłość, to pacjent się podobno obraża. W Polsce ta choroba jest źle kojarzona, z nadmiernym obżarstwem i brakiem ruchu, z byciem grubym, a to bardzo stygmatyzuje.
Jednak wracając do pytania – dobrze by było gdyby pacjent był przygotowany do wizyty – tak – nawet miał spisany dzienniczek żywieniowy z ostatniego tygodnia. Ale takich osób jest niewiele. Ja wtedy oczywiście szukam przyczyny tej choroby (otyłości) bez tych zapisów. Często proszę o napisanie w trakcie wizyty (w moim gabinecie) co jadł wczoraj czy w ostatnich dniach i czy to się zmieniło w ostatnim czasie. Jak odżywiał się wcześniej? Zastanawiamy się od kiedy jest ten problem, co mogło go spowodować, czy lubienie jedzenia, czy nieregularność posiłków… czy nie ma zaburzeń w odżywianiu? Robię taki ogólny wywiad z pacjentem. Zlecam też badania biochemiczne z krwi, aby zobaczyć, co się dzieje z metabolizmem pacjenta, robię badanie składu ciała, aby zobaczyć, jakie jest rozłożenie tkanki tłuszczowej, gdzie jest jej więcej, czy pod skórą czy głęboko w jamie brzusznej.
Leczenie zawsze zaczynamy od zmiany nawyków żywieniowych. Ja zwykle daję pacjentowi miesiąc, aby sobie i mnie był w stanie pokazać, co jest w stanie sam zrobić, ze swoją tzw. silną wolą. Patrzę, czy pacjent może wykonać moje zalecenia żywieniowe. Jak wraca i mówi, że nie może, z różnych przyczyn, bo np. jest ciągle głodny, zdenerwowany, ręce mu się trzęsą, ciągle myśli, żeby się najeść, podjada mając do siebie pretensje, że to zrobił – wtedy wiem, że muszę włączyć farmakoterapię. Tak jak powiedziałam, jest ona w tej chwili bardzo skuteczna.
Właśnie – mówiła Pani, że te leki regulują mózg. Jak to możliwe?
Najpierw wyobraźmy sobie np. wigilię, kiedy wszyscy się przejemy, chcemy czy nie chcemy, bo taka jest nasza tradycja, kiedy musimy zjeść naście przygotowanych potraw. Czy kolejnego dnia na śniadanie zje pan znowu wszystkie przygotowane potrawy? Prawdopodobnie nie. Bo jak ma pan dobrą sygnalizację w centralnym układzie nerwowym, nie da pan rady wszystkiego spróbować, chcąc czuć się nadal dobrze (nie mieć uczucia przejedzenia – nadmiernego zasycenia). Natomiast osoby, które mają zaburzenia sygnalizacji w ośrodku sytości i głodu, po tak dużej wigilii zjedzą też duże śniadanie. Ja osobiście jak zjem wieczorem 12 potraw, to rano nie dam rady zjeść więcej niż jedną lub popróbować może dwie (dobra sygnalizacja z przewodu pokarmowego sprawia, że ośrodek sytości rano wysyła mi sygnały, że nie jestem głodna). Pytanie więc brzmi – czy potrafimy stosując farmakoterapię wpływać na ośrodek głodu i sytości albo apetytu u osoby z otyłością i nadmierną podażą kalorii. Odpowiadam, że teraz już TAK. Hormonem wysyłającym sygnał do OUN o jedzeniu które dotarło do żołądka i jelit jest m.in. glukagonopodobny peptyd 1 (GLP-1), którego wydzielanie w jelicie osoby z otyłością znacznie się obniża. Stosując jako lek – analog ludzkiego GLP-1 możemy przywracać pacjentowi prawidłowe odczuwanie sytości i zmniejszanie uczucia głodu, co pozwala mniej jeść i w ten sposób redukować masę tkanki tłuszczowej. Ten lek działając na ośrodek apetytu zmniejsza chęć spożywania ulubionych produktów.
Wtedy mam radę dla osób, które pytają mnie, jak zachować się w towarzystwie, gdy się nie chce już jeść więcej – trzeba zachować się tak jak król. Król nie przejadał się, jadł ile miał ochotę, resztę kazał sprzątnąć lub delikatnie zasugerował, że tyle mu wystarczy.
Dodam też, że leki tej grupy (analogi GLP-1) poprawiają u chorego z otyłością zaburzenia metaboliczne, w tym insulinooporność, gospodarkę węglowodanową i lipidową. Są też bezpieczne przy chorobach układu sercowo-naczyniowego.
Ostatnio jest też moda na operacje bariatryczne. Jaka jest Pani profesor opinia – czy lepiej jest zmobilizować się do ruchu, diety, sięgnąć po farmakoterapię, czy zdecydować jednak na operację?
Jako lekarz muszę powiedzieć, że zawsze, jeśli jesteśmy jeszcze w stanie pomóc pacjentowi metodami niefarmakologicznymi i farmakoterapią, to powinniśmy do tego dążyć. Tym bardziej, że teraz mamy bardzo skuteczną i bezpieczną farmakologię, która potrafi przywrócić homeostazę energetyczną i poprawić metabolizm u pacjenta. A więc przywracamy pacjentowi pewien stan fizjologii, a przez to pomagamy mu w powrocie do zdrowia. Trzeba to wykorzystać.
Ale są wśród tych pacjentów tacy, którzy mają dużą otyłość, gdy BMI przekracza 40, 50 kg/m2, gdzie tak naprawdę liczy się czas jego skutecznego leczenia, wtedy należy zaproponować leczenie operacyjne u chirurga bariatry. Bo nie lecząc skutecznie takiego pacjenta, właściwie skracamy mu jego przewidywaną długość życia o 20 proc. To dużo. Ostatnie dane amerykańskie wskazują, że o ile 80 proc. Amerykanów z należną masą ciała dożyje 70 roku życia, to przy BMI powyżej 40 kg/m2, szanse te wynoszą już tylko 50 proc. Na leczenie bariatryczne powinniśmy też wysyłać chorych z BMI 35 i więcej, u których wystąpiły powikłania choroby otyłościowej, które nie potrafimy dobrze leczyć zachowawczo (lekami i terapią behawioralną) np. cukrzycy typu 2. Obecnie wykonywane zabiegi chirurgii bariatrycznej są dla pacjenta bezpieczne i skuteczne.
W tym miejscu wypada dodać, że samo leczenie u chirurga bariatry nie kończy leczenia otyłości. Już na zawsze chory z otyłością będzie musiał zmienić swoje nawyki żywieniowe, a część z nich będzie musiała być wspomagana farmakoterapią (jak powrócą stare nawyki żywieniowe lub zaburzenia łaknienia).
Musimy też pamiętać, że leczenie zabiegowe związane jest z ryzykiem, że to nie jest operacja plastyczna.
Co do operacji plastycznej, uważam, że nie powinna to też być liposukcja (odsysanie tłuszczu), która zresztą powinna być przeciwwskazana, ponieważ w trakcie liposukcji, częściowemu usunięciu ulega tylko tkanka tłuszczowa podskórna, a w kolejnym etapie zwiększenia przez daną osobę bilansu energetycznego, nadmiar energii jest u niej gromadzony w tkance tłuszczowej trzewnej. Liposukcja nie jest metodą leczenia otyłości! To taka chwilowa operacja plastyczna, która potem u większości mści się pogorszeniem stanu zdrowia.
Natomiast o rodzaju operacji w leczeniu otyłości musi zdecydować chirurg bariatra, bo to zależy od indywidualnego stanu klinicznego pacjenta. Pacjent do takiego leczenia musi być wcześniej odpowiednio przygotowany, wtedy taka operacja jest skuteczna i bezpieczna dla chorego. Większość zabiegów wykonywana jest obecnie techniką laparoskopii, więc jest to zabieg bezpieczny, nie obarczony większym ryzykiem niż operacja kamicy pęcherzyka żółciowego. Ryzyko powikłań jest możliwe, ale jak podają chirurdzy – niewielkie. Pacjenci po leczeniu bariatrycznym potrafią zredukować do 35 proc. masy ciała, skutecznie leczyć nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2, bezdech senny i inne powikłania otyłości. Po operacji rękawowej żołądka chorzy mają zmniejszenie wydzielania greliny i zwiększone wydzielanie hormonów jelitowych, co przywraca im fizjologiczne odczuwanie sytości i głodu. Natomiast po operacjach „skracania jelit” wymagają pracy z dietetykiem i lekarzem w celu uzupełnianie niedoborów pokarmowych, witamin i minerałów. Z takimi pacjentami powinni współpracować członkowie zespołów terapeutycznych.
Leki to nadzieja dla pacjentów z otyłością, aczkolwiek ja będę upierał się przy dobrej diecie i ruchu. Na zakupach wydamy wtedy mniej pieniędzy na pokarmy. Nie będzie marnowania żywności i w efekcie nie będzie ona w nadmiarze produkowana, nie będziemy pogłębiać deficytu energetycznego. Gdy do tego dodamy ruch, np. nie będziemy jeździć do pracy samochodem, ale pójdziemy, to na pewno przyniesie wiele korzyści.
Tak, w pełni z tym się zgadzam.
Ale tych, którzy jednak nie poradzą sobie sami ze zmianą nawyków żywieniowych, zapraszam do naszego ośrodka. Prowadzimy tam bezpłatne programy terapeutyczne, może komuś będziemy w stanie pomóc. Oczywiście nie zwalnia to nikogo ze stosowania diety i odpowiedniej dawki ruchu. Szczególnie zapraszamy osoby z otyłością i cukrzycą typu 2.
Zgłaszać się można do Poradni Konsylium przy ul. Legionowej 9a, w Białymstoku, tel. 85 742 04 33.
