Pytanie do specjalisty. Koronawirusy – nowe warianty.

Koronawirusy – nowe warianty

prof. dr hab. Joanna Zajkowska

Koronawirus i jego nowe warianty były tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Joanna Zajkowska z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, podlaski konsultant ds. chorób zakaźnych i przewodnicząca zespołu ds. zakażeń szpitalnych w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku.

Zanim przejdziemy do tematu dzisiejszej audycji – Sars-Cov-2, takie pytanie: Czy w szpitalu jest bezpiecznie? Zakażenia szpitalne, czy to tylko wirusy, czy są inne czynniki, których należy się obawiać? 

Robimy wszystko, żeby w szpitalu było bezpiecznie. Poza covidem istnieje mnóstwo innych bakterii. Każdy z nas ma w sobie i na sobie miliardy bakterii, które wnosi do szpitala. Wśród tych bakterii są te wielooporne, ich ilość też się nasiliła w czasie pandemii. Ponieważ cały świat alarmuje, że nadużywamy antybiotyków, przyjmując je generujemy szczepy wielooporne i nosimy je ze sobą. Zatem procedury szpitalne są skierowane na to, aby bronić się przed tymi bakteriami, aby nie przenosiły się one na inne osoby. Temu służą procedury szpitalne: reżim epidemiologiczny, badania przesiewowe przed przyjęciem, badania mikrobiologiczne. Staramy się, żeby było jak najbezpieczniej. 

Właśnie – antybiotyki. Przyjęło się stosowanie ich na przeziębienie. To dobry kierunek leczenia?

Antybiotyki są jednym z najlepszych wynalazków współczesnej medycyny, dzięki nim leczymy gruźlicę, bardzo wiele ciężkich stanów bakteryjnych. Natomiast niestety są one nadużywane. Ponieważ antybiotyk celuje nie tylko w tę bakterię, na której nam zależy, ale też wymiata wszystkie inne bakterie, które są na niego wrażliwe, zostawiając te, które są na niego oporne. To generuje nam te szczepy oporne. Ponieważ te geny oporności, ten talent do przeżywania wśród antybiotyków,  jest przekazywany między bakteriami, które się dzielą takim patentem, że mogą przed bakteriami uciekać. I to jest to niebezpieczeństwo. Obawiamy się, że XXI wiek, współczesna medycyna,  coraz gorzej sobie radzi ze szczepami wieloopornymi. Dlatego jest bardzo wiele programów chroniących antybiotyki, aby używać ich tylko wtedy, gdy są niezbędne.

Głośno było ostatnio o takiej wieloopornej bakterii New Delhi. Czym się ona charakteryzuje i dlaczego jest groźna w szpitalu?

To bakteria klebsiella pneumoniae, która często bytuje w przewodzie pokarmowym ludzi. W Indiach jest gorszy dostęp do lekarzy, jest bardzo duża populacja i jest  duże nadużywanie antybiotyków. Tam wygenerowała się ta klebsiella pneumoniae, która nabyła oporność na wiele antybiotyków. Jest ją trudno wyeliminować. U zdrowych osób ta bakteria, która bytuje w jelicie, może nie robić żadnej krzywdy, jesteśmy tylko nosicielami. Ale jak trafimy do szpitala, i trzeba przyjąć inne antybiotyki, może okazać się, że wśród licznych bakterii, które mamy w jelicie, potrafi przeżyć tylko ona. I potrafi wyrządzić dużo szkód, leczyć ją niezwykle trudno. 

To stało się w Indiach, ale w Polsce też mamy chyba szansę przy stosowaniu antybiotyków na każdą dolegliwość, wyhodować taką oporną na antybiotyki bakterię?

Dokładnie, i tak się dzieje. Mapy nadzoru epidemiologicznego pokazują, że Polska jest jednym z  krajów, gdzie te szczepy wielooporne mają duże pole do popisu. Być może zbyt jesteśmy ostrożni i bierzemy te antybiotyki na zapas.  Tak nie powinno być. Należy je chronić i stosować tylko wtedy, gdy mamy do czynienia z zakażeniem bakteryjnym i gdy wiadomo konkretnie jakim. Wybieramy wtedy antybiotyk, nie przedłużamy kuracji i bierzemy ich profilaktycznie.

Czy to prawda, że stosowanie antybiotyków różni się w zależności od położenia geograficznego? Im bardziej na północ, tym mieszkańcy stosują ich mniej? 

Taka tendencja jest zauważalna, bo na południu mamy bardziej liczne populacje, niższy status socjo-ekonomiczny, krajów takich jak Indie, Indonezja czy Meksyk. Tam te antybiotyki są nadużywane. Kraje skandynawskie mają natomiast bardzo restrykcyjną politykę stosowania antybiotyków, nadzorowaną przez izby lekarskie. Lekarze nie mogą stosować ich więcej niż to zalecane i jest to precyzyjnie kontrolowane. 

Obecnie mamy coraz mniej pacjentów z Covid-19 hospitalizowanych, statystyki mówią o ok. 100 osób dziennie zakażonych w Polsce, w naszym województwie to pojedyncze przypadki. Czy to znaczy, że Klinika Neuroinfekcji UMB odpoczywa?

W żadnym wypadku. Działamy w sposób hybrydowy. Mamy przygotowane miejsce dla pacjentów covidowych, natomiast przyjmujemy pacjentów z licznymi chorobami infekcyjnymi, których nie brakuje. Teraz np. mamy szczyt zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu. Natomiast ta niska zachorowalność na covid obecnie nie powinna uśpić naszej czujności. Wszelkie prognozy,  modelowanie matematyczne i to co dzieje się wokół Polski wskazują na to, że ta czwarta fala będzie i będzie intensywna tam, gdzie poziom wyszczepienia od covid jest relatywnie niski.

Kleszcze nie zeszły w pandemii na drugi plan? Dużo jest pacjentów z chorobami odkleszczowymi w porównaniu do ubiegłych lat?

Kleszcze mają się dobrze, ich nie interesuje covid. Ubiegły rok był niefortunny, oddziały zakaźne były bowiem przeznaczone dla chorych covidowych, pacjenci z kleszczowym zapaleniem mózgu trafiali na inne oddziały: internistyczne, neurologiczne. Tych przypadków nie było mniej, bo chętniej spędzaliśmy czas w lesie, parku, ale nie było często rejestrowane. Oddziały zakaźne są zobowiązane do raportowania każdego przypadku, oddziały internistyczne czy neurologiczne nie mają w tym takiego doświadczenia. I ilość zgłoszonych przypadków była w ub. roku w Polsce relatywnie niska, w przeciwieństwie do krajów sąsiednich: Czech, Niemiec, Austrii czy Litwy,  – tam tych  przypadków było zdecydowanie więcej. W tym roku kleszcze też mają się dobrze, sprzyja temu pogoda: deszcze, wilgoć.  I mamy sporo zachorowań. 

Czy to że przez pandemię zmienił się styl naszego wypoczynku, nie wyjeżdżamy do innych krajów, a raczej odpoczywamy w lesie czy najbliższej okolicy, zwiększyło ilość zachorowań?

Sądząc po pacjentach, którzy trafiają do naszej poradni, tuż po pokłuciu przez kleszcza, tych przypadków jest dużo, nie tylko u nas, ale też w oddziałach w Hajnówce czy Bielsku Podlaskim. Część osób wyjeżdża za granice, ale część wypoczywa w Polsce, np. na Mazurach. Pacjentów, którzy zgłaszają się do poradni z rumieniem wędrującym, będącym wczesnym objawem boreliozy, jest dużo.  Objawy kleszczowego zapalenia mózgu pojawiają się zwykle od tygodnia do 28 dni od pokłucia. Ile będzie tych przypadków  w tym roku, zobaczymy. 

Jak uniknąć kontaktu z kleszczem i zachorowania?

Kleszczyce są sprytne i przebiegłe i szukają źródła krwi, która potrzebna im jest do dalszego rozwoju. Równie chętnie zaatakują zwierzę,  jak człowieka. Dlatego trzeba próbować je do tego zniechęcić. One są ślepe, głuche, nie wyczuwają światła. Ale wyczuwają zapach ludzkiego potu, zapach człowieka, drgania i przygotowują się na zbliżający się ciepły kształt, który obiecuje im posiłek z krwi. Możemy ogłuszyć zmysły kleszcza wykorzystując repelenty. Dobrze też mieć długie nogawki i rękawy. W przypadku boreliozy, ważne jest oglądanie całego ciała po powrocie do domu i jak najszybsze usunięcie kleszcza, bo sprawi to, że  krętki nie dostaną się do organizmu, bo kleszczyca musi posiedzieć przynajmniej 24 godziny w skórze, by te krętki przekazać. Natomiast przy kleszczowym zapaleniu mózgu wczesne usunięcie kleszcza już nie pomoże, bo wirusy znajdują się w gruczołach ślinowych kleszcza i ta ślina jest wprowadzana w momencie wkłucia -ponieważ pomaga kleszczom  skuteczniej żerować. W związku z tym jedyny skuteczny sposób na uniknięcie kzm, to się zaszczepić. 

Czy jest perspektywa na szczepionkę od boreliozy?

Trwają prace, ale nie ma jeszcze takiej szczepionki.

Wracając do Covid-19. Media donoszą ciągle o nowych wariantach, był wariant brytyjski, południowoafrykański, brazylijski? Skąd tyle odmian tego wirusa?

Wirus jest rzeczywiście niezwykły. Ma rezerwuar zwierzęcy, z którymi tak bezpośrednio nie mamy kontaktu. Udało mu się przeskoczyć na człowieka. Są różne teorie, co było bezpośrednim źródłem zakażenia. Wirus znalazł możliwość wejścia do ludzkich komórek przez receptor, znajdujący się w górnych drogach oddechowych. Sama budowa wirusa mnie kojarzy się z kasztanem, czyli taka zielona kulka z kolcami, która ma brązowy środek. Wirus świetnie namnaża się w organizmie ludzkim. On nie jest sprytny, nie wykonuje jakiś celowych działań, ale powiela się w bardzo wielu kopiach. W którymś momencie może powstać błąd, przekłamanie. I okazuje że tych błędów jest dużo. Czasem taki błąd może pomóc wirusowi w dokładniejszym atakowaniu komórek. Ten wirus zmienił kilka swoich cech wędrując z Chin, przez wszystkie kontynenty i tam gdzie ma dogodne miejsce do namnażania się, im więcej kopii tworzy, im więcej osób jest chorych, tym większa szansa na tworzenie błędów czy też mutacji. Te mutacje są dość liczne, trudno je nawet policzyć. Natomiast układ mutacji może stworzyć wariant, który chętniej się namnaża. To obserwowaliśmy przy wariancie brytyjskim, gdy okazało się że w pewnym regionie Anglii przyrost zakażeń znacznie przyspieszył. Jak się przyjrzano okazało się, że ten wariant jest bardziej zaraźliwy. Ale na tym nie koniec, ten wariant brytyjski wyparł wcześniejsze warianty wirusa, w Indiach powstał kolejny wariant, w Brazylii – powstał brazylijski, w Pd Afryce – południowoafrykański. Ponieważ tych wariantów się namnożyło, a samo nazywanie krajem, gdzie został rozpoznany trochę stygmatyzuje, mamy teraz litery  alfabetu, i tak wariant brytyjski został wariantem alfa, indyjski –  delta, mamy teraz wariant lambda, który powstał w Peru w Ameryce Pd, znaleziono go już w Australii.

Wspomniała Pani, że wirus dostaje się do organizmu przez górne drogi oddechowe. Czyli jak go dotkniemy ręką na jakiejś powierzchni, ale mamy maseczkę na twarzy, nic nam nie grozi i przez skórę się nie dostanie do organizmu?

Tak, wirus dostaje się przez górne drogi oddechowe, nasze śluzówki, ale i spojówki. Czyli np. pocierając oko brudną ręką, możemy wprowadzić sobie go do organizmu. Natomiast nie mamy żadnych informacji, aby dostawał się on do organizmu przez uszkodzoną skórę. Nawet gdyby się dostał,  to on ma klucz do naszych komórek, ten kolec, który musi dopasować się do receptora AC2, który znajduje się głównie w górnych drogach oddechowych, gruczołach ślinowych. Dlatego namnażając się tam, bardzo łatwo zakażamy się mówiąc, śpiewając czy krzycząc, czy nie mając maseczki, bo z kropelkami śliny możemy go przekazywać dalej.

Przy pierwszej wersji wirusa mówiło się, że jeden pacjent zakaża jednego- dwóch kolejnych, ale podobno nowe warianty, szczególnie wariant delta, to już 6-8 osób. Czym to jest spowodowane?

Te mutacje, które powstają, powodują, że ten kolec, który znalazł klucz do naszych komórek przez receptor AC2, przez modyfikacje tego kolca, drobne mutacje, jest coraz bardziej dopasowany. Coraz skuteczniej, coraz szybciej łączy z tym receptorem AC2, co powoduje że dużo intensywniej zakaża, i mniejsza ilość wirusa może wywołać zakażenie. Czyli osoba zakażona przy kichnięciu czy mowie zakazi więcej osób, niż to było przy wcześniejszych wariantach. 

Przy pierwszej wersji wirusa przebywanie z osobą chorą powyżej 15 minut w jednym pomieszczeniu, stwarzało ryzyko, że się zakazimy. Podobno przy nowych mutacjach można się zakazić nawet wchodząc do pomieszczenia, w którym wcześniej była chora osoba?

Dokładnie tak. Główną drogą zakażenia w tych pierwszych wariantach była droga kropelkowa, stąd ten czas przebywania 15 minut twarzą w twarz w odległości mniejszej niż 1,5  metra. Dzięki wyselekcjonowaniu tych bardziej zakaźnych wariantów, jak delta, okazuje się że te wyschnięte kropelki aerozolu mogą unosić się w powietrzu i zakażać. Porównujemy go zakaźnością do wirusa odry. Czyli powinniśmy być jeszcze bardziej ostrożni. Już nie tylko maseczki i  odległość 1,5 metra, ale wietrzenie pomieszczeń, trzymanie dystansu, zwłaszcza jak nie jesteśmy zaszczepieni.

Czy należy spodziewać się wzrostu zakażeń jesienią?

Tak, modele matematyczne biorące pod uwagę zdolność do zakażania mierzoną wskaźnikiem R, powrót z wakacji, dzieci w szkole, zamykanie się jesienią w pomieszczeniach, wskazują, że jest możliwa duża ilość zakażeń.

Czym jest wskaźnik R?

To ilość osób, które może zakazić osoba zakażona. W przypadku wirusa odry jedna osoba może zakazić do 20 osób. Wariant delta  ma R nieco niższy, ale zdecydowanie wyższy niż wcześniejsze warianty. 

Czy jesteśmy w stanie przewidzieć, w która stronę wirus będzie mutował i przygotować się na te mutacje? Być krok przed wirusem?

Możemy być krok przed wirusem, jeżeli się zaszczepimy. Bo szczepienie w dotychczasowych wariantach gwarantuje nam lekki przebieg albo brak choroby. Te szczepionki, które są w tej chwili, w stosunku do obecnych wariantów są bardzo skuteczne. Jeżeli będziemy zaszczepieni, mamy tarczę ochronną, nie dajemy wirusowi szans na namnażanie się. Gdyby udało się uzyskać poziom wyszczepienia taki, jakiego oczekujemy, nie damy szans na mnożenie się i tworzenie nowych wariantów. To jest jeden z celów szczepień tzw. populacyjnych. Czyli nie tylko chronimy siebie i najbliższych, ale nie dajemy możliwości tworzenia nowych wariantów.

Jak pani ocenia przebieg szczepień w Polsce, zwłaszcza w woj. podlaskim, w Białymstoku?

Uważam, że dostęp do szczepionek bardzo dobrze zorganizowano. Pokonaliśmy początkowe trudności z utrzymaniem temperatury, dowożeniem, dystrybucją, potem wszystko dobrze zadziałało. Uważam, że trochę zaniedbaliśmy edukację. Dlatego, że osoby, które chciały się zaszczepić, już się zaszczepiły, ale mamy też grupę osób, które są niezdecydowane. I warto o nie zawalczyć. Powody, dla których ludzie się nie szczepią są czasem błahe, to głównie lęk przed nową szczepionką, obawa o własne zdrowie. Gdyby było to omówione z lekarzem, np. podstawowej opieki zdrowotnej lub takim, do którego mamy zaufanie, to myślę, że jeszcze wiele osób byśmy przekonali do szczepień. Tej akcji edukacyjnej nie ma. Powinniśmy trafiać do różnych grup, wykorzystując różne sposoby, inaczej do młodzieży, inaczej do osób starszych. Brakuje tych informacji rzetelnych, prawdziwych, bo są odczyny poszczepienne. Należy wytłumaczyć, kto jest obarczony ryzykiem, jaka jest korzyść ze szczepienia w stosunku do zachorowania na covid. A covid potrafi być chorobą dramatycznie ciężką, o czym przekonaliśmy się po tej ogromnej liczbie zgonów, jaka miała miejsce jesienią i wiosną.

To nie jest tak, że gdy wiosną było dużo zakażeń, każdy w otoczeniu miał chorego lub sam chorował, dużo osób zmarło, to wtedy widząc zagrożenie, w obawie przed chorobą byliśmy  bardziej skłonni by się zaszczepić. Teraz tego zagrożenia nie ma, jest  poluzowanie, są wakacje i zapomnieliśmy o niebezpieczeństwie?

Wystarczy zobaczyć, co się dzieje w krajach sąsiednich, Wielkiej Brytanii, Izraelu, gdzie młodsze grupy nie są wyszczepione, Portugalii, Hiszpanii. Tych zakażeń przybywa i na pewno trafią do nas. Komunikacja z innymi krajami, to sieć naczyń połączonych. Mimo restrykcji, te przypadki będą przywleczone. Wirus mając przed sobą osoby niezaszczepione, na pewno z tej okazji skorzysta. Teraz można natomiast spokojnie zaplanować szczepienie, nie denerwując, że będziemy czekać w kolejkach, że zabraknie szczepionki. Bardzo do tego zachęcam, mając doświadczenie z leczenia chorych z covid. Ryzyko powikłań poszczepiennych jest naprawdę  relatywnie nikłe. Ciężkie powikłania zdarzają się 4 na milion podanych dawek. Dyskomfort po podaniu szczepionki w postaci bólu w miejscu wkłucia, objawów grypopodobnych przez 2-3 dni, mija, a mamy gwarancję, że nie trafimy do szpitala, że nie umrzemy z powodu covidu.

Szczepionka była przygotowywana na tą wersję oryginalną wirusa. Czy nie ma niebezpieczeństwa, że szczepienie może być nieefektywne?

Badania wskazują, że szczepienie jest efektywne. Może w wariancie delta mniej efektywna jest pierwsza dawka, ale po drugiej uzyskujemy już wysoką skuteczność, porównywalną z pierwszym  wariantem wirusa. Wirus mutuje, te mutacje pojawiają się we wszystkich białkach wirusa, ale szczepionka jest skierowana tylko na te kolce, czyli żeby zablokować to białko, które wnika do naszych komórek. Czyli neutralizuje tego wirusa. Tu tych mutacji jest trochę mniej, one postępują trochę wolniej. Mamy więc jeszcze trochę czasu, by przygotować się. Być może w przyszłości pojawią się kolejne warianty wirusa, które wymkną się temu nadzorowi szczepionek. Ale w tej chwili możemy być spokojni, że one działają. 

Sceptycy mówią: w Izraelu zapłacili,  sprowadzili szczepionkę, zaszczepili się, a teraz chorują. Wielka Brytania szczyciła się wysokim poziomem wyszczepienia, a obecnie padają rekordy zakażeń. Dlaczego?

Chorują, ale nie umierają. Chorują osoby młodsze, czyli te nie zaszczepione, do których nie dotarł program szczepień, bo szczepione są coraz młodsze roczniki. A to są ludzie aktywni socjalnie, mający dużo kontaktów. Dlatego teraz tych zakażeń jest dużo wśród młodzieży, osób w średnim wieku. Ciężkie przebiegi są u niezaszczepionych lub zaszczepionych jedną dawką. Natomiast patrząc na statystyki, mimo wysokiego poziomu zakażeń, mamy relatywnie bardzo mało zgonów. 

Teraz w Rosji mamy też dużo zachorowań, jest także wariant delta, i tam śmiertelność jest wysoka, bo poziom wyszczepienia wśród osób starszych jest niski.

W grypie co roku potrzebna jest nowa szczepionka. Czy jak pandemia utrzyma dłużej na świecie, może być ryzyko, że co roku trzeba będzie odnawiać szczepienie przeciwko Covid-19??

Nie wiem czy co roku, ale jest to możliwe.  Pewne koronawirusy, czyli kuzyni Sars- Cov- 2 funkcjonują, co roku mamy infekcje wywoływane przez te inne koronawirusy, ale to nie są dramatycznie ciężkie choroby. Natomiast jeżeli przebieg Covid-19 będzie nadal taki ciężki, będą się pojawiały nowe warianty, możliwe że takie szczepienie będzie potrzebne.  Chyba że będzie szczepionka uniwersalna, takie badania nad szczepionką mozaikową, czy też hybrydową, która uwzględnia wszystkie mutacje, są już prowadzone. Ona łącząc te kolce z różnych wariantów generuje nam odporność na wszystkie warianty. Być może w tym kierunku pójdzie nauka. 

Jak postępować, aby ograniczyć ryzyko zachorowania, rozprzestrzeniania choroby? 

Gwarancja żeby nie zachorować, to nie kontaktować się z nikim. Ale tak się nie da. Jeżeli  chcemy utrzymywać kontakty z innymi ludźmi, to najlepsza metodą jest  szczepienie, bo ono  chroni nas i te osoby, z którymi spotykamy, a czasem są to nasi starsi rodzice czy starsza sąsiadka, dla których choroba może być bardzo ciężka.  Jak nie możemy być zaszczepieni, to oczywiście dystans, maseczki, dezynfekcja rąk. Nic mądrzejszego nikt jeszcze nie wymyślił. 

Te zasady towarzyszą nam już bez mała dwa lata. Dwie poważne fale zachorowań już za nami. Czy ta nowa fala, która wystąpi, przewyższy te poprzednie?

W mojej ocenie jako epidemiologa, patrząc na mapę Polski, fale mogą wyglądać różnie w różnych regionach. W dużych aglomeracjach miejskich, gdzie poziom wyszczepienia jest duży, jest większy poziom zaufania do szczepionek, wydaje się że zachorowań powinno być mniej, a nawet jeśli będą, to wśród zaszczepionych będą to przebiegi łagodne. Natomiast tam, gdzie mamy seniorów, osoby starsze niewyszczepione, obecność wirusa grozi ciężkim przebiegiem. Te fale regionalnie mogą wyglądać różnie. Myślę, że w regionach, gdzie nie osiągnęliśmy dostatecznego wyszczepienia, by nie było szans na transmisję wirusa, ta fala może osiągnąć potężne rozmiary.

Czy szczepić się po przechorowaniu covid?

Szczepić się. Tylko nie od razu po przechorowaniu, ale po upływie 3 miesięcy lub później. Gdyż po chorobie generujemy  przeciwciała, ale przeciwko wszystkim białkom wirusa, dlatego te siły naszego organizmu są rozproszone, żeby wyprodukować przeciwciała przeciwko różnym białkom. Natomiast podanie szczepionki jest skierowane, podajemy tylko kawałeczek tego wirusa i wzmacniamy. Szczepionka jest skalowalna, czyli dajemy odpowiednią ilość antygenu i generujemy odpowiedź przeciwko temu białku powierzchniowemu, czyli tym kolcom. Okazuje się w badaniach, że tzw. odpowiedź hybrydowa – czyli połączenie tej odpowiedzi naturalnej i szczepionkowej, daje bardzo dobre efekty, daje wysoki poziom przeciwciał neutralizujących, nie pozwalających wniknąć wirusowi do naszych komórek.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”