O jaskrze z dr Łukaszem Lisowskim z Kliniki Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego rozmawia dr hab. Jan Kochanowicz
Co to za choroba – jaskra?
Jaskra to zespół chorób, który poprzez uszkodzenie nerwu wzrokowego powoduje całkowitą i nieodwracalna ślepotę, jeśli jaskra nie jest wykryta i leczona w odpowiednim momencie.
Choroba prowadzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego – komórek zwojowych, które tworzą nerw wzrokowy. One obumierają, jest ich coraz mniej i pole widzenia się zawęża. Często pacjenci nie zwracają na to początkowo uwagi i zgłaszają się do lekarza gdy te zmiany w polu widzenia są już duże. A wtedy może być za późno na leczenie, bo jaskrą jest chorobą nieodwracalną. Jaskra jest – po zaćmie – drugą przyczyną ślepoty w krajach wysokorozwiniętych.
Jeśli zostanie wykryta we wczesnym stadium, możemy zastosować leczenie które zatrzyma chorob ę. Dlatego tak ważna jest wczesna diagnoza i leczenie.
Czy ta choroba często występuje?
Mamy ok. 200 tys. zdiagnozowanych chorych w Polsce, ale szacuje się, że dotkniętych jaskrą może być 600-800 tys. osób. To spora populacja, która powinna być pod ścisłą kontrolą okulistyczną.
Jakie czynniki wpływają na rozwój choroby?
Jednym z czynników wystąpienia jaskry jest nadciśnienie oczne. Ciśnienie wewnątrz oka wzrasta, ponieważ odpływ cieczy wodnistej, zostaje zaburzony.
Teoretycznie ciśnienie w gałce ocznej nie powinno przekraczać 21 mm Hg, ale często zdarzają się pacjenci z ciśnieniem wyższym niż 21 mmHg, bez uszkodzenia nerwu wzrokowego i uszkodzenia pola widzenia. Taki pacjent ma zdiagnozowane nadciśnienie oczne i powinien być pod stałą kontrolą lekarza, bo to jeden z czynników ryzyka wystąpienia jaskry.
Czasem też to ciśnienie w gałce ocznej jest w normie, poniżej 21 mmHg a mimo wszystko w badaniach stwierdzamy ,że nerw wzrokowy ulega uszkodzeniu. U takich pacjentów też stwierdzamy jaskrę i takich pacjentów też leczymy.
Kto głównie choruje?
Częściej chorują kobiety, osoby po 40 roku życia, rasy czarnej, osoby z cienką rogówką i obciążeniem rodzinnym – gdy jaskra już w rodzinie występuje.
Wada wzroku też może mieć wpływ na wystąpienie jaskry – w przypadku nadwzroczności częściej występuje jaskra zamkniętego kąta, w przypadku krótkowzroczności jaskra otwartego kąta.
Wpływ na rozwój choroby mogą też mieć ogólne czynniki, jak nadciśnienie ogólne czy cukrzyca, choć ten wpływ nie jest do końca jasny.
Generalnie przy profilaktyce jaskry osoby, które nie korzystały wcześniej z porad okulisty, powinny po 40 roku życia zgłosić się na wizytę kontrolną. Czasem do specjalisty warto iść wcześniej, np. gdy mamy do czynienia z rodzinnym występowaniem jaskry lub mamy wadę wzroku.
Czy jest coś, co może nas zaniepokoić, skłonić do wizyty u lekarza?
Pacjent takich zmian początkowych nie jest w stanie zauważyć. Jaskra nie boli, nie ma objawów. Dlatego określa się, że jest to taki podstępny złodziej wzroku.
Np. w przypadku ostrego ataku jaskry zamykającego się kąta przesączania i wysokich wartościach ciśnienia gałkowego, pacjent odczuwa silny ból oka, głowy (tej połowy, gdzie boli oko), jest intensywne łzawienie, oko staje się czerwone, pacjent odczuwa światłowstręt. Często pacjenci stwierdzają, że patrząc na światło widzą okręgi świetlne.
W neurologii, przy różnicowaniu migren z innymi bólami głowy, bierze się często jaskrę pod uwagę, gdy mamy pacjenta z połowiczymi bólami głowy i we wstępnej diagnostyce korzysta się z konsultacji okulistycznej. Sprawdza się, czy nie jest to jaskra ze wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego, bo postępowanie terapeutyczne jest diametralnie różne.
Musimy pamiętać, że w większości przypadków jaskra nie boli, dlatego tak ważne są badania profilaktyczne u okulisty. Wystarczy wziąć skierowanie od lekarza rodzinnego
Do poradni okulistycznej czy leczenia jaskry?
Są specjalne poradnie jaskrowe, ale badania profilaktyczne można wykonać w każdej poradni okulistycznej.
Czego pacjent może się spodziewać podczas takiej wizyty?
Wizyta zaczyna się od wywiadu z pacjentem na temat chorób ogólnych, obciążenia rodzinnego, przyjmowanych leków. Potem wykonuje się badanie ostrości wzroku, mierzymy ciśnienie śródgałkowe, oceniany przedni odcinek oka, oglądamy dno oka , oceniamy tarczę nerwu wzrokowego. Do dokładnej oceny dna oka możemy użyć kropli rozszerzających źrenice.
Jeśli jest podejrzenie jaskry wykonywana jest gonioskopia (czyli oceniamy kąt przesączania, na tej podstawie można stwierdzić, czy to jaskra otwartego kąta przesączania czy zamkniętego).
Jak coś wzbudzi niepokój lekarza wzbudzi, mamy pełen panel badań dodatkowych. Od badań elektrofizjologicznych, które wykrywają zaburzenia czynności funkcji nerwu wzrokowego po obrazowe, które mówią nam o strukturze siatkówki, nerwu wzrokowego czy komórek zwojowych.
Generalnie oczy są zwierciadłem organizmu, na podstawie dna oka można zdiagnozować nie tylko jaskrę, ale również wiele innych chorób np. nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę.
Na czym polega badanie ciśnienia gałkowego?
Najczęściej wykorzystywana jest tonometria bezkontaktowa (air-puff), metoda polegająca na tym, że wiązka powietrza uderza w rogówkę z odpowiednią prędkością. Powietrze jest odbijane od rogówki, specjalna fotokomórka mierzy prędkość odbijanego powietrza i na tej podstawie określa ciśnienie śródgałkowe. Badanie jest bezbolesne, może jedynie powodować lekki dyskomfort u pacjenta.
Stosowana jest też tonometria Goldmana – z zastosowaniem kropli znieczulających. W tym typie pomiaru rogówka podlega spłaszczeniu przez specjalny pryzmat, a ciśnienie śródgałkowe wyznaczane jest na podstawie pomiaru siły potrzebnej do spłaszczenia określonej powierzchni.
To złoty standard, ale badanie metodą bezkontaktową też jest wystarczające, aby stwierdzić, czy mamy jaskrę.
Na czym polegają badania neurofizjologiczne?
Oceniają nerw wzrokowy. Cały czas złotym standardem jest badanie pola widzenia, najpierw jednego oka, potem drugiego. Badanie jednego oka trwa kilka minut . Tworzona jest mapa widzenia. Pacjent siedzi przed specjalną czaszą, na której ukazują się punkty świetlne. Głowa jest unieruchomiona, jedno oko jest zasłonięte. W różnych miejscach czaszy pojawiają się błyski świetlne, różnej wielkości i intensywności, pacjent ma za zadanie widząc je przycisnąć przycisk. My na tej podstawie widzimy mapę pola widzenia pacjenta. Oceniana jest czynność nerwu wzrokowego.
Istotne jest też badanie OCT – optyczna koherentna tomografia – ocena struktury nerwu wzrokowego – tu spolaryzowana wiązka światła. Mierzy nerw wzrokowy, a wynik jest odnoszony do wieku i płci pacjenta. To badanie jest mniej obciążające, szybsze, w mojej ocenie bardziej obiektywne, bo pole widzenia wymaga większej uwagi ze strony pacjenta. Badanie bezpieczne, może być wielokrotnie powtarzane.
Jest też wykorzystywane badanie GDX, które ocenia sam nerw wzrokowy, jego strukturę. W naszej klinice wykonujemy też badanie pattern ERG, które najwcześniej pokazuje uszkodzenie funkcji nerwu wzrokowego . W tym przypadku zakładane są specjalne elektrody na powierzchnię gałki ocznej, pacjent patrzy na wzór szachownicy, a my odczytujemy potencjały elektryczne z komórek zwojowych.
Co po rozpoznaniu jaskry?
Mamy leczenie farmakologiczne, laserowe, operacyjne. Ono zależy od wieku pacjenta, stanu oka, zaawansowania jaskry, aktywności zawodowej pacjenta. Wymaga ścisłej współpracy lekarza z pacjentem, czego on oczekuje, co można mu zaproponować, aby jaskra jak najwolniej postępowała.
Nie cofamy choroby. Takiego leku nie ma, przynajmniej na razie. Trwają różne prace, swego czasu popularny był np. przeszczep komórek zwojowych, ale obecnie nie ma żadnej metody, która cofnie to co zostało uszkodzone. To co możemy zaproponować, to takie leczenie, które może zatrzymać rozwój jaskry.
Jak wygląda leczenie farmakologiczne?
To przede wszystkim krople, jest wiele grup leków, które możemy stosować, są preparaty łączone (dwie substancje czynne w jednej kropli), oryginalne, generyczne, wszystkie są refundowane. Wiele leków kosztuje 3,2 zł na miesięczną terapię. Pacjenci po 75 roku życia z zaświadczeniem od okulisty mogą zgłosić się do lekarza rodzinnego, który może wypisać leki refundowane w 100 proc.
A laseroterapia?
Dwa rodzaje lasera, pierwszy to tnący – u pacjentów z zamykającym kątem przesączania nacina się tęczówkę i wytwarza dodatkowy odpływ. Drugi to laser argonowy – koagulujący – tu udrażnia się naturalny przepływ cieczy wodnistej, która jest produkowana w oku, ona szybciej przepływa i ciśnienie w oku się zmniejsza.
Leczenie laserowe nie jest dla wszystkich, nie jest leczeniem pierwszego rzutu i raz wykonane nie daje gwarancji, że to ciśnienie będzie zawsze dobre. W zależności od rodzaju jaskry musimy dostosować leczenie do pacjenta. O tym decyduje specjalista.
A leczenie operacyjne, czy jest skomplikowane?
Mówimy tu o mikrochirurgii. W leczeniu chodzi o to, aby udrożnić przepływ, są tu metody mniej i bardziej inwazyjne. Złotym standardem jest trabekulektomia – wycina się odpowiedni fragment struktury anatomicznej w oku i wytwarza okienko, przez który płyn odpływa . Chodzi o to, że ten płyn lepiej filtruje, jest mniej cieczy wodnistej w komorze przedniej i tylnej oka i przez to spada nam ciśnienie, czyli główny czynnik powodujący neuropatię jaskrową.
Jest wiele rodzajów zabiegów, które wykonujemy pacjentom. Są operacje bardziej inwazyjne, stosowane głównie w stadiach zaawansowanych jaskry i mniej inwazyjne– gdy nie wchodzi się do komory przedniej oka, tylko wytwarza odpowiednie przetoki, można wszczepić odpowiednie implanty filtrujące. W walce z jaskrą mamy bardzo wiele różnych rodzajów leczenia.
Co się stanie, jeśli pacjent nie będzie się leczyć?
Niestety, może to się skończyć całkowitą, nieodwracalną ślepotą. Niestety, gdy jedno oko ślepnie, jest wysokie prawdopodobieństwo, że i drugie też będzie zaatakowane. Efektem może być to, że będziemy potrzebować osób trzecich do codziennego funkcjonowania.
Dlatego tak ważna jest profilaktyka.
Tak, a niestety mało osób przychodzi z prośbą o badania profilaktyczne okulistyczne. To jest problem, a w przypadku jaskry trzeba się badać, bo dużo osób choruje, a jeszcze więcej może znajdować się w potencjalnej grupie ryzyka wystąpienia jaskry. Warto odwiedzać regularnie okulistę, aby mógł obejrzeć, co znajduje się w środku oka.
