Pytanie do specjalisty. Cukrzyca – profilaktyka, leczenie

Cukrzyca-profilaktyka, leczenie niefarmakologiczne

dr n. med. Katarzyna Siewko

Cukrzyca była tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była dr Katarzyna Siewko z Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych  Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, podlaski konsultant wojewódzki  ds. endokrynologii

Choroby endokrynologiczne – co to za choroby?

Endokrynologia  jest bardzo szeroką dziedziną medycyny, dokładniej – interny. Zajmuje się zaburzeniami hormonalnymi, a jej odłamem jest diabetologia, związana z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, dokładniej z szeroko rozumianą cukrzycą. 

Czyli tarczyca, nadnercza, przysadka, narządy rodne – to wszystko się ze sobą wiąże.

Cukrzyca to chyba najczęstsza w społeczeństwie choroba endokrynologiczna. Co to za choroba?

Cukrzyca jest epidemią XXI wieku. Jest to choroba związana z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Cukrzycę rozumiemy bardzo szeroko. Począwszy od stanu przedcukrzycowego, który w obecnych czasach już się leczy, przez dwa główne rodzaje cukrzycy:  typ 1 o podłożu autoimmunologicznym, czyli związany z  wytworzeniem przeciwciał przeciwcukrzycowych i typ 2 cukrzycy(związany z zaburzeniami wydzielania hormonu produkowanego przez komórki beta trzustki). Jeszcze jest trzecia grupa cukrzyc tzw. o znanej etologii, w skład której wchodzi  między innymi cukrzyca związana z mutacją jednego genu, z towarzyszeniem innych chorób:w przypadku nowotworów, głównie trzustki czy w przypadku zapalenia trzustki. Szereg tzw. swoistych postaci cukrzycy. One są rzadsze, ale również występują.

Cukrzyca to za dużo cukru w organizmie?

To za dużo cukru we krwi. 

Stan przedcukrzycowy- co się kryje pod tym pojęciem i co się z pacjentem wtedy dzieje?

W zasadzie nic się nie dzieje, pacjent nie ma żadnych objawów. Natomiast jest to tzw. dzwonek alarmowy, że coś zaczyna się dziać, i jak nic nie zmienimy w tym momencie, to za krótszy lub dłuższy czas rozwinie się cukrzyca. To dotyczy głównie cukrzycy typu 2. 

Za rozumieniem stanu przedcukrzycowego kryją się dwa zaburzenia: nieprawidłowa glikemia na czczo, związana z tym, że mamy nieprawidłowy cukier na czczo mierzony z krwi żylnej (nie z palca), pomiędzy 100 a  126 mg/dl i mamy tzw. upośledzona tolerancję węglowodanów, stan przedcukrzycowy który związany jest z tym, że w 120 minucie testu obciążeniowego z glukozą, glikemia jest między  140-199 ml/dl.

Jak dużo osób choruje na cukrzycę? Jaka to skala? Jak dużo osób jest niezdiagnozowanych?

Niezdiagnozowanych jest bardzo dużo. Sam prawidłowy poziom glikemii na czczo nie stanowi o tym, że nie ma zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Te osoby nam uciekają. I tu jest rola lekarzy rodzinnych, którzy powinni dbać o to, aby każdego pacjenta po 45 roku życia przynajmniej raz na 3 lata wysłać na tą krzywą cukrową, wykonać  tzw. badania przesiewowe, aby wykluczyć zaburzenia gospodarki węglowodanowej, czyli zaburzenia wiążące się z tym, że im dłużej trwa nierozpoznana cukrzyca, tym dłużej rozwija ona swoje powikłania, niezależnie od tego, czy o tym wiemy, czy nie.

Czyli same stwierdzenie przy rutynowych badaniach krwi, że poziom cukru jest prawidłowy nie gwarantuje, że nie mamy cukrzycy? Dopiero krzywa cukrowa odpowie na to pytanie?

Krzywa cukrowa też, ale już od tego roku nasze zalecenia polskie, ale i światowe, mówią o tym, że gdy wskaźnik zwany hemoglobiną glikowaną przekracza 6,5 proc.,  mamy prawo rozpoznać cukrzycę, niezależnie od tego czy cukier przygodny czy badany na czczo, będzie prawidłowy.    

Jak często powinniśmy badać cukier?

Każda osoba powyżej 45 roku życia raz na trzy lata powinna mieć badania przesiewowe. A niezależnie od wieku – jak ma nadwagę lub otyłość, nadciśnienie, chorobę serca, oraz tekobiety, które przeszły cukrzycę ciążową czy z zespołem policystycznych jajników. Jest szereg czynników, które niezależnie od wieku predysponują albo zobowiązują lekarzy pierwszego kontaktu do badań przesiewowych w tym kierunku.

Cukrzyca na początku nie daje objawów, a czy są jakieś symptomy, że możemy podejrzewać, że coś jest jednak nie tak, i upoważnia to nas, by dobijać się wtedy do lekarza rodzinnego?

Tak, tylko typ 1 cukrzycy, związany ze zniszczeniem większości komórek produkujących insulinę, zwykle zaczyna się dość nagle. Pacjent szybko chudnie, trafia do lekarza z wysokim cukrem, objawami zakwaszenia czyli kwasicy. Tu czasu na zastanowienie się nie ma. 

Natomiast  typ 2 cukrzycy, który dotyczy 90 proc. wszystkich cukrzyc, niestety trwa latami -do 10 lat od pierwszych objawów pacjent ma często nierozpoznana chorobę. Objawy są skromne.To, że pacjent coraz więcej pije, nie zawsze jest zauważalne, bo to idzie w czasie i pacjent o tym zapomina. Ale jeśli wstaje w nocy oddać mocz, a dotąd tak nie było, czy zaczyna chudnąć bez specjalnego odchudzania się, to powinien to być znak, aby pomyśleć o cukrzycy . Niestety, często pierwszym objawem cukrzycy są już powikłania w postaci udaru czy zawału, albo zmiany na kończynach – tzw. zespół stopy cukrzycowej.

Mówi Pani, że pacjent z cukrzycą chudnie, a ta choroba raczej kojarzy się z nadwagą.

Ja mówię już o objawach bardzo drastycznych, gdy te cukry we krwi są już bardzo wysokie, rzędu 300, 400, 500 mg/dl. Cukier na poziomie 200 mg/dljest zwykle nie odczuwany przez pacjenta  i pacjent wtedy nie chudnie. Faktycznie cukrzyca typu 2 najczęściej przebiega z nadwagą lub otyłością.

Czy możemy dietą i naszym zachowaniem wpłynąć na profilaktykę cukrzycy?Możemy tu coś dla siebie zrobić?

Absolutnie tak. Zdrowy styl życia jest najważniejszy. To dotyczy nie tylko cukrzycy, ale też np. chorób sercowo-naczyniowych.Dietazwana śródziemnomorską, jest najzdrowsza. Styl życia to zmiana nawyków. Chodzi o wysiłek fizyczny. Jak każdy z nas zredukuje swoją masę ciała przynajmniej o 7 procent i będzie tego pilnować, to jest to już bardzo dużo.

Mamy rozpoznanie, krzywa cukrowa jest nieprawidłowa.Jakich badań może dalej się spodziewać pacjent?

Zależy, z czym pacjent trafia, czy ze stanem przedcukrzycowym, czy już z rozpoznaną cukrzycą. Jak mamy rozpoznany typ 2, to wykonujemy badania w kierunku ewentualnych powikłań cukrzycy. Czyli powinno być badanie okulistyczna, kontrola funkcji nerek, kontrola sercowo-naczyniowa (badania takie jak echo serca, ekg), sprawdzana jest gospodarka lipidowa, głównie poziom cholesterolu LDL. Cukrzyca to nie jest jedna jednostka chorobowa, za wysoki cukier we krwi uszkadza naczynia, nerwy.Wiemy np. że neuropatia może rozwijać się już w stanie przedcukrzycowym. Ona uszkadza nerwy, a w momencie jej rozpoznania nie da się jej już cofnąć, jedyne co można utrzymać ją na tym poziomie, na którym jest.

Powikłania oczne?

To retinopatia. To jest uszkodzenie naczyń w siatkówce oka wiąże się z tym, że pacjent coraz gorzej widzi, aż do ślepoty.

Zdiagnozowaliśmy cukrzycę, zaczynamy ją leczyć.Czy rozpoczynamy terapię od diety?

Dieta i zmiana stylu życia na każdym poziomie leczenia itrwania choroby -tak.Jeszcze kilka lat temu była zasada, żetrzy pierwsze miesiące leczymy dietą i zmianą stylu życia, czyli wysiłkiem fizycznym, potem, gdy to nie zda rezultatu, włączamy leki. Obecnie już nie czekamy. Od razu podajemy leki, dobre, działające na różny mechanizm tej choroby, które zjednej strony obniżają cukier, a z drugiej działają jako leki prewencyjne w rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych czy nerkowych. 

Tabletki czy zastrzyki?

To zależy od typu cukrzycy. W typie 1 cukrzycy, jedynym lekiem jest insulinoterapia. Teraz nasz ośrodek w USK dysponuje pompami insulinowymi, dedykowanymi dla osób do 26 roku życia (jest refundacja na osprzęt), sporo mamy tych pomp. Na pompy tez są przestawiane kobiety planujące ciążę lub będące w ciąży. W typie 2 cukrzycy w zależności na jakim etapie mamy pacjenta w chwili rozpoznania. Jak mamy bardzo wysoki cukier, czasem na początku stosowana jest insulina. Mamy szereg leków, doustnych albo w formie zastrzyków, ale są to nieinsulinowe leki przeciwcukrzycowe.

Czym jest wspomniana wcześniej cukrzyca ciążowa?

Cukrzyca ciążowa to cukrzyca rozpoznana pierwszy raz w ciąży. Na szczęście teraz ginekolodzy przesiewowo badają panie w kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej, czyli mają wykonywane badania: glukozę na czczo lub między 24 a 26 tygodniem ciąży scrynningowokrzywą cukrową, na podstawie których rozpoznaje się lub wyklucza cukrzycę. Jeślipacjentka przeszła w poprzedniej ciąży cukrzycę, to przed planowaniem kolejnej lub w kolejnej ciąży wykonuje się test obciążenia glukozą nie czekając na 24-26 tydzień. Jeśli którykolwiek wynik przekracza wartości referencyjne, rozpoznajemy cukrzycę ciążową

Jaki jest wtedy tryb postępowania? Stosowane są leki?

Na szczęście 90 proc. kobiet z rozpoznaną cukrzyca ciążową jest tylko i wyłącznie na diecie cukrzycowej. Te panie na tyle się pilnują, że to wystarcza, nawet chudną, tak pilnują wartości prawidłowych glikemii. Jak nie wystarcza dieta, zostaje nam insulina, czasem do jednego posiłku, czasem do 2-3, czasem potrzebna jest intensywna insulinoterapia z insuliną długodziałającą włącznie. 

Jaki jest największy problem w leczeniu cukrzycy? Gdzie pacjenci najczęściej nie współpracują?

Oczywiście, że dieta. To dotyczy nie tylko chorych na cukrzycę.Zachowanie diety to niby najprostszy sposób leczenia, ale niestety najtrudniejszy. Bo zachowanie reżimu i własnej samokontroli jest niestety najtrudniejsze. Zła dieta u pacjentów z cukrzycą to najczęstsza przyczyna za wysokich cukrów. Kładziemy takiego pacjenta do szpitala, nie zmieniamy mu nic w leczeniu, ale jak nie dojada, nie robi więc dodatkowych błędów żywieniowych , wychodzi z idealnymi cukrami.

Czy dobre jest takie postepowanie, że chory na cukrzycę nie rezygnuje z ciastka, ale bierze wtedy dodatkową tabletkę czy zastrzyk?

Życie idzie swoim torem, trudno jest często z tych pokus życiowych zrezygnować. Jeden mały kawałek ciasta nikomu nie zaszkodzi, ale nie może to być pół blaszki. Owoce też są zdrowe, ale nie kilogram, a np. jedno jabłko. Wszystko zależy, jak pacjent jest wyedukowany. Pacjent widzi się z lekarzem raz na jakiś czas, między wizytami sam sobie jest lekarzem. Jak oszuka, to tak naprawdę okłamuje siebie. Każdy wysoki cukier szkodzi. Nieważne co pacjent zje, ważne jest, aby był prawidłowy cukier.

Mówiła Pani o takim parametrze jak hemoglobina glikowana? Co to takiego jest?

To wskaźnik, który mówi nam o średnich wartościach glikemii w ciągu ostatnich trzech miesięcy. Jej odsetek u zdrowych osób wynosi od 4 do 6 proc., dla dobrze wyrównanej cukrzycy typu 1 ten zakres wynosi 6,5 proc., a dla cukrzycy typu 2 – do 7 procent. 

Dieta nie jest najlepszą stroną pacjenta, leczenie też. Jakie mogą być powikłania cukrzycy? Powtórzmy to jeszcze raz, co będzie się działo, gdy pacjent nie dostosuje się do zaleceń. 

Cukrzyca, wysoki cukier we krwi uszkadza naczynia i nerwy. One są w całym organizmie, czyli powoli uszkadzane są różnego rodzaju narządy. Mamy trzy główne powikłania w postaci chorób sercowo -naczyniowych (czyli zawały, często niestety bezobjawowe), neuropatie (czyli uszkodzenie nerwów):  obwodowąi autonomiczną,związane z tzw. szybkim biciem serca w spoczynku, kiedy mamy zaburzenia potliwości, zaburzenia wchłaniania pokarmów z przewodu pokarmowego. Czyli tak naprawdę wszystko, od oczu, przez serce, nerki, wszelkie naczynia i nerwy, ta nieszczęsna choroba nam uszkadza.

Cukrzyca boli?

Jest postać bólowa i bezbólowa cukrzycy. Cukrzyca, szczególnie długotrwająca, kiedy mamy objawy polineuropatii, nie boli. Jak nie boli, to pacjent nic nie czuje, ale choroba często potrafi uszkodzić np. kończyny dolne. Pacjent nie czuje wtedynp. poparzeń, gorącej wody. I mamy zmiany na stopach kończące się nawet amputacją.

Czyli to powikłania są największym problemem w cukrzycy?

Tak, bo powikłań najczęściej nie da się cofnąć. Jak się uszkodzi wzrok, my go już nie uleczymy, pacjent nie będzie widział. Jak zamputujemy nogę z powodu stopy cukrzycowej, będzie kaleką. Jeżeli będzie niewydolność nerek – pacjent będzie dializowany. Gdy dozna zawału– będzie miał uszkodzone serce.

Pani doktor, jakie może być więc przesłanie dla naszych słuchaczy? Jak żyć, aby nie trafić do pani na konsultację?

Starać się prowadzić zdrowy styl życia, pilnować masy ciała, żeby chociaż nie przybierać na wadze, jak już jest ciężko schudnąć. Oczywiście najlepiej, aby ta masa ciała była prawidłowa. Próbujmy zdrowo się odżywiać. To nie musi być dieta cukrzycowa. Bo dieta cukrzycowa jest dietą zdrowego człowieka. Czyli im mniej cukrów prostych,  niższy  indeks glikemiczny (IG) pokarmów, tym lepiej. 

Co to takiego indeks glikemiczny? 

To taki indeks pokarmów. Im IG jest niższy, tym lepiej, bo pokarm dłużej zalega w żołądku. Im dłużej zalega w żołądku, im dłużej się wchłania z przewodu pokarmowego, tym mniejszy jest wyrzut insuliny, a im mniejszy jest wyrzut insuliny, tym mamy mniejszą insulinooporność i tym jesteśmy szczuplejsi. 

Jakie to te dobre pokarmy?

To nieograniczona ilość warzyw, one wszystkie mają niski IG. Ale raczej surowe, niż gotowane, jeżeli już gotowane, to tzw. al dente, czyli na półtwardo. Boi m wyższa temperatura, bardziej rozgotowanewarzywo, to tym indeks glikemiczny jest większy. 

Owoce – każdy owoc ma własny cukier, są wskazane ze względu na witaminy, jakie mają, kwestia jest ilości. Jeśli chodzi o pieczywo, to wybierajmy chleb ciemny razowy, on ma niższy IG niż białe pieczywo, bo  kaloryczność chleba jest podobna. Np. pumpernikiel ma wysoką kaloryczność, ale jest najzdrowszy, bo ma najniższy IG. Z mięsa nie wieprzowina, ale wołowina. Generalnie im więcej jest warzyw, a mniej węglowodanów na talerzu, tym lepiej. 1/3 posiłku to powinny być węglowodany, 2/3 warzywa i inne składniki takie jak  m.in. białko.

Można słodzić? Cukier, czy raczej miód?

W przypadku cukrzycy nie można. Najzdrowsze jestniesłodzenie. Jak już musimy to robić, wybierajmy słodziki. Słodziki są przebadane, ich dawki dobowe są bezpieczne. Mamy do wyboru  naturalne produkty jak ksylitol, czyli sok z brzozy czy roślinną stewię. Na stewii można piec ciasta. 

Miód też jest słodki i kaloryczny, ale zdrowy i potrzebny. Jestem wnuczką pszczelarzy, przepadam za miodem, on na pewno nikomu nie zaszkodzi, ale niestety tylko w bardzo małych ilościach. Generalnie nic nie szkodzi, tylko w odpowiednich ilościach.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”