Pytanie do specjalisty. COVID – 19 objawy i leczenie

COVID – 19 objawy i leczenie

dr n. med. Jarosław Tałałaj

Rehabilitacja lecznicza, w tym rehabilitacja pocovidowa była tematem audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był dr n. med. Jarosław Tałałaj, zastępca kierownika Kliniki Rehabilitacji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.

Jest pan specjalistą chorób płuc i rehabilitacji leczniczej. Jak to się dzieje, że się zostaje specjalistą w dwóch dziedzinach? Ja mam tylko jedną – neurologię. 

Te dziedziny uzupełniają się i to znakomicie. Większość życia zawodowego przepracowałem jako pulmonolog – specjalista chorób płuc. Jednakże zawsze ci pacjenci wymagali wspomagania w ich przewlekłych chorobach, czyli rehabilitacji oddechowej. Z czasem postanowiłem spróbować  wyspecjalizować się w tej dziedzinie, która oczywiście ma szerszy zakres, niż tylko działania na układzie oddechowym, ale myśląc przede wszystkim o pacjentach z przewlekłymi chorobami układu oddechowego i układu krążenia.  

Pan doktor jest zastępcą kierownika Klinice Rehabilitacji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. Jak można trafić rehabilitację ambulatoryjną do szpitala, kto na nią kieruje, jakie są wskazania?

Rehabilitacja ambulatoryjna skupia pacjentów z różnymi dolegliwościami, chorobami różnych narządów i układów. Trwa 10 dni ćwiczeniowych, czyli dwa tygodnie, licząc po 5 dni w tygodniu. Szerokie grono lekarzy może na nią skierować. To przede wszystkim lekarz rodzinny, ale też specjaliści z zakresu ortopedii, neurologii, chirurgii, chorób wewnętrznych. Pacjent przechodzi przez cykl kwalifikacyjny, przez wizytę kwalifikacyjną, jest ustalany  termin rozpoczęcia rehabilitacji. Zwykle terminy te są odległe, ale w Klinice Rehabilitacji USK te kolejki są stosunkowo krótkie na tle innych ośrodków. Na pewno pacjenci mogą zacząć rehabilitację  w tym roku i to jesienią. Staramy się wykonać jak najwięcej czynności przy pacjentach i jak najwięcej pacjentów przyjąć. Kolejka w USK wynosi w tej chwili najwyżej dwa- trzy miesiące, a nie lata, jak to się dzieje w innych ośrodkach w województwie. Warto dodać, że rehabilitacja ambulatoryjna rozwija się. Na drodze rozporządzenia ministra zdrowia i zarządzenia prezesa NFZ, poszerza się grono pacjentów i spektrum chorób, które można rehabilitować w warunkach ambulatoryjnych. Przykładem są choroby układu krążenia, czyli pacjenci głównie po zawale serca lub zabiegach kardiochirurgicznych. Drugim rodzajem rehabilitacji wyspecjalizowanej są pacjenci po przebytej chorobie Covid-19. Od kilku tygodni mocą zarządzenia prezesa NFZ mamy możliwość leczenia właśnie tej grupy pacjentów w ramach rehabilitacji ambulatoryjnej. 

Skierowanie na rehabilitację jest ulubioną formą pracy neurologów. Bo leki stosowane przy          zespołach bólowych mają całe spektrum działań niepożądanych. Rehabilitacja jest natomiast działaniem mało ryzykownym, jeśli chodzi o skutki uboczne. Jakie zabiegi można zaoferować pacjentowi i kto decyduje o tym, jakie zabiegi może on otrzymać?

Lekarz kierujący pacjenta do jednostki leczenia rehabilitacyjnego, ambulatoryjnej czy szpitalnej,  w skierowaniu proponuje rodzaj zabiegów w odniesieniu do choroby pacjenta. To ten lekarz daje propozycję trybu postepowania leczniczego. Pacjent trafia  do fizjoterapeuty. Podczas wizyty wstępnej fizjoterapeuta ustala szczegółowy program fizjoterapii. Jednakże czasami z powodów czysto medycznych, chorób towarzyszących i innych przeciwwskazań, fizjoterapeuta korzysta z konsultacji lekarza specjalisty rehabilitacji, by mieć pewność, że proponowany tryb rehabilitacji jest  właściwy. W ten sposób pacjent może rozpocząć rehabilitację.  

Czynności fizjoterapeutyczne zawierają się w trzech grupach. Pierwszą jest kinezyterapia, czyli leczenie ruchem o różnym charakterze. Fizykoterapia to medycyna fizykalna, która opiera się o różnego rodzaju bodźce: elektryczne, pola magnetycznego, światła laserowego, dźwięku itd. Trzecią grupą jest masaż, stosowany w różnej formie, ręczny,  wodny i powietrzny, w zależności od potrzeb i możliwości jednostki wykonującej rehabilitację. W tym wszystkim jest też miejsce na balneoterapię czyli leczenie w środowisku wodnym. Środowisko wodne jest niezwykle pomocne w cyklu rehabilitacji. Woda daje wyporność, łatwiej wykonać odpowiedni ruch, skoordynować go. Woda może też zawierać różne substancje mineralne. 

Rehabilitacja jest szerszym pojęciem niż fizjoterapia, fizjoterapia jest składową procesu rehabilitacji.  Fizjoterapia oznacza wykonanie pacjentowi zaleconych zabiegów. Natomiast rehabilitacja to  postępowanie lecznicze, podawanie leków, jeśli jest taka potrzeba, konsultacje wspomagające: np. psychologa, dietetyka i leczenie przewlekłych chorób towarzyszących.

Jakie zabiegi w Klinice Rehabilitacji USK są preferowane?

To zależy od wskazań. U pacjentów po ostrych incydentach wieńcowych, zawale mięśnia serca, kluczową formą jest kinezyterapia czyli leczenie ruchem. Czyli wzmaganie ogólnej wytrzymałości organizmu, poprawa czynności mięśni szkieletowych, mięśnia serca i oddechowych. Podobnie jest w rehabilitacji pulmonologicznej. Tu przechodzimy do pacjentów po Covid-19. Ta choroba niszczy przede wszystkim układ oddechowy, płuca. Dlatego ustalono tryb postepowania oparty o fizjoterapię oddechową. 

Powikłania po Covi-19 mogą być rozległe. Wirus niszczy wszystkie tkanki i narządy w ciele. W zależności od sytuacji, możliwości i potrzeb, ale mając też na względzie przeciwwskazania medyczne, stosujemy dodatkowe czynności rehabilitacyjne, nie tylko lecząc ruchem, wspomagając się innymi grupami fizjoterapii, jak zabiegi fizykalne, masaż, balneoterapia. Ale trzonem leczenia jest ruch,  stosowny do możliwości pacjenta. Dlatego na początku leczenia jest wykonywane badanie kwalifikacyjne. Musimy ustalić, jaka jest wydolność pacjenta, poczucie duszności i choroby, potem ustalamy plan postępowania, wielkość obciążenia wysiłkiem fizycznym. 

Rehabilitacja ambulatoryjna czy szpitalna? Która jest bardziej efektywna?  

Rehabilitacja jest dziedziną leczniczą, którą powinno się stosować jak najwcześniej. Im wcześniej rozpoczniemy rehabilitację, tym łatwiej jest pokonać chorobę, lub nie dopuścić do trwałych następstw chorób ostrych lub przewlekłych. Klucz tkwi więc w czasie, nie miejscu. Mam doświadczenie  z tymczasowego oddziału zakaźnego, którym kierowałem podczas trzeciej fali Covid-19. Pacjenci, którzy przychodzili do nas w ostrej fazie choroby, byli poddawani wczesnym czynnościom rehabilitacyjnym. Teraz mam pewność, że to postępowanie przyspieszyło powrót do zdrowia.

W szpitalnych oddziałach rehabilitacyjnych, pacjenci przebywają całą dobę z powodu cięższego przebiegu choroby, gorszej sprawności, którzy nie mogą samodzielnie przybyć do miejsca rehabilitacji i z niego wrócić. Oni muszą być pod nadzorem pielęgniarsko-lekarskim całą dobę. Natomiast rehabilitacja ambulatoryjna to ta, do której przyjdą pacjenci o lżejszym przebiegu choroby, którzy mogą przyjechać, zrobić szereg ćwiczeń czy zabiegów i wrócić samodzielnie do domu. To ciężkość przebiegu choroby powinna decydować o tym, gdzie pacjent się znajdzie, czy w leczeniu ambulatoryjnym, czy szpitalnym.

Czy to dobry czas, by rehabilitować się po covidzie? Skoro fala przeszła, skoro przechorowaliśmy, to może to nie jest już powód do zmartwień?

Widzimy, że u większości pacjentów, którzy chorowali na Covid-19 , dolegliwości przewlekają się,   trwają szereg tygodni, miesięcy. Płuca ulegają degradacji, zniszczeniu. Leczenie połączone z rehabilitacją ma za zadanie powstrzymać destrukcję płuc i poprawić efektywność pracy układu oddechowego. Więc na pewno rehabilitacja jest konieczna. Oczywiście nie u wszystkich pacjentów.  Większość osób przechodziła covid bezobjawowo i bez powikłań. Ale w grupie, gdzie choroba spowodowała spustoszenie w narządach wewnętrznych, głównie płucach, potrzeba bezwzględnie rehabilitacji jako kontynuacji dotychczasowego leczenia. Dlatego w aktualnych kryteriach kwalifikowania do rehabilitacji pocovidowej jest granica 6 miesięcy od zakończenia leczenia ostrej fazy choroby do podjęcia rehabilitacji. Wiemy już, że niepodjęcie rehabilitacji w tym czasie, może spowodować utrwalenie zmian w płucach lub innych narządach. Dlatego jeszcze raz powtarzam: im szybciej rozpoczęta rehabilitacja, tym lepsze efekty.

Kto decyduje o tym, że po przebyciu Covid-19 rehabilitacja nam się należy? Kto może nas skierować do takiej rehabilitacji ambulatoryjnej? Jakie trzeba spełnić kryteria?

W zasadzie każdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego ma prawo skierowania do rehabilitacji ambulatoryjnej. Przede wszystkim są to lekarze, którzy wypisywali pacjentów z oddziałów zakaźnych, gdzie leczono covid, ale w głównej mierze te skierowania wystawiają lekarze rodzinni. To najwygodniejsza i najszybsza droga dla pacjenta – skorzystać z pośrednictwa lekarza rodzinnego. 

W rehabilitacji ambulatoryjnej kwalifikacja jest stosunkowo prosta. Musimy ustalić, na podstawie skal, jakie wypełnia pacjent, jakie jest poczucie duszności, męczliwości, stopień samodzielności, jaka jest ogólna wydolność pacjenta. Ustalenie faktycznego stanu pacjenta, jego wydolności, samodzielności decyduje o tym, jak intensywne będą ćwiczenia, czy będą potrzebne inne zabiegi rehabilitacyjne. Tak dzieje się w czasie wizyty wstępnej. Aczkolwiek lekarz kierujący powinien mieć świadomość, że skierowanie na rehabilitację pocovidową ma sens, gdy są ku temu wskazania. Zgłaszali się bowiem do nas pacjenci bez żadnych objawów, po bezobjawowym przechorowaniu covid. Kiedy nie ma żadnych objawów ani powikłań trudno mówić o zasadności rehabilitacji. W tej sytuacji raczej zalecałbym uprawiać rekreacyjny sport, ale to może robić każdy we własnym zakresie.

Zapisujemy się na rehabilitację, czekamy kilka tygodni czy miesięcy, rehabilitacja trwa dwa tygodnie. Jaka jest efektywność jeśli nie będziemy potem tych ćwiczeń powtarzać?

Pewnie żadna, bo organizm zapomina bodźce, jakie otrzymuje w czasie rehabilitacji. Każdy wie, że jeśli się nie ruszamy, nie ćwiczymy fizycznie, dochodzi do atrofii mięśni, przyrasta tkanka tłuszczowa, brzuch rośnie. Systematyczność jest kluczowa. Stąd wspomaganie dietetyczne, psychologiczne, szczególnie w grupach z rehabilitacją pocovidową i kardiologiczną. Musimy zmienić nawyki, staramy się wypromować właściwe zachowania prozdrowotne pacjentów i ich opiekunów. Incydentalny ruch nic nie da, jak jeżeli nie będzie wykonywany systematycznie. Staramy się nauczyć pacjentów prostych ćwiczeń i wypromować potrzebę systematyczności. Byłbym szczęśliwy, gdyby pacjenci kontynuowali w domu te ćwiczenia, których nauczą się u nas. 

Rehabilitacja nie jest sportem. Nie chodzi o bicie rekordów każdego dnia, ale o systematyczność, aktywność, która pozwoli utrzymać dobry stan organizmu, w dobrej kondycji.

Warto jest również na odwiedzić stronę internetową WHO. Tam w zakładce Covid-19 znajdziemy w polskiej wersji samouczek, kilkunastostronicowy dokument prezentujący proste ćwiczenia, które można wykonywać w domu chorując na covid. To proste ćwiczenia nóg, rąk, w pozycji siedzącej, przy łóżku i w łóżku. Polecałem to swoim pacjentom i zwykle stosowali te ćwiczenia z dobrym efektem. 

Jakie objawy powinny skłonić pacjenta, który przechorował covid, aby udać się do lekarza specjalisty z prośbą o skierowanie na rehabilitację. Kiedy rehabilitacja pomoże?

W głównej mierze to objawy związane z niewydolnością układu oddechowego i krążenia. Nasi pacjenci nie mogą dojść do siebie po chorobie, osiągnąć kondycji jaka była przed chorobą, mają poczucie łatwej męczliwości, zadyszkę, nie mogą wykonać takiego wysiłku, jak przed chorobą. I to się przeciąga, trwa tygodnie, miesiące, a oni nie mogą samodzielnie wrócić do stanu zdrowia sprzed choroby. To wiąże się z uszkodzeniem układu oddechowego, zwłaszcza płuc. Z drugiej strony miewają zaburzenia pracy serca, pracy tętnic,  dużą zmienność ciśnienia tętniczego. Ciśnienie przyrasta ponad normę, albo obniża poniżej normy. Objawy choroby układu krążenia mogą być podobne do tych, jakie są przy niewydolności układu oddechowego. Chore serce też może powodować uczucie zadyszki, zmęczenia, niemożność wykonania wysiłku takiego, jak przed chorobą. Pacjenci mogą też mieć objawy ze strony układu nerwowego. Niekoniecznie ciężkie, ale dokuczliwe dla pacjentów, bo to są zaburzenia pracy pojedynczych nerwów, tzw. mononeuropatie, nieokreślone dolegliwości bólowe mięśni czy stawów.  

Mamy skierowanie na rehabilitację pocovidową.  Zgłaszamy się do Kliniki Rehabilitacji w USK. Co nas tam czeka?

Pacjenci zaczynają rehabilitację w takim samym trybie, jak wszyscy pacjenci oczekujący na rehabilitację ambulatoryjną. W tej chwili kolejki nie ma, w zasadzie przychodzący do nas z marszu  mogą zacząć rehabilitację. Czas trwania rehabilitacji jest określony zarządzeniem prezesa NFZ, wynosi 18 dni ćwiczeniowych, nie częściej niż 3 dni w tygodniu plus dni potrzebne na badania kwalifikacyjne wstępne i  końcowe. Taka rehabilitacja trwa więc kilka tygodni. Nie jest to specjalnie obciążająca dla pacjenta forma leczenia, bo tempo, intensywność ćwiczeń zwiększa się wraz z czasem, zgodnie z możliwościami pacjenta, w zależności od jego wytrzymałości, poprawy siły mięśniowej. Fizjoterapeuci kontrolują stan pacjenta w czasie zabiegów, mierzą ciśnienie,  tętno, częstość pracy serca itd. 

Jakie zabiegi są stosowane u pacjentów w ramach rehabilitacji pocovidowej?

Przede wszystkim jest to kinezyterapia, czyli leczenie ruchem. Tu wykorzystujemy przede wszystkim jazdę na rowerach stacjonarnych – cykloergometrach. Do tego są stosujemy ćwiczenia ogólnousprawniające – to taka dość łagodna gimnastyka, która poprawia ogólną wytrzymałość, koordynację ruchów, płynność ruchu. Bodźcowanie mózgu za pomocą właściwie prowadzonego ruchu to dobra forma leczenia. Możemy stosować też trening stacyjny, czyli szybkie zmiany grupy ćwiczeń, treningi marszowe czyli przejście odpowiedniego dystansu w odpowiednim czasie. Uzupełniamy to wszystko innymi formami fizjoterapii, w zależności od indywidualnych wskazań. 

Rehabilitacja pocovidowa to nowa forma leczenia, która ewoluuje. Pan doktor był na szkoleniu w tym zakresie w szpitalu w Głuchołazach. Jak tam to wygląda i jakie wzorce udaje się przenieść do USK?

Szpital w Głuchołazach prowadzi tę rehabilitację na podstawie pilotażu Ministerstwa Zdrowia. Rozpoczął się on rok temu, wciąż trwa i ma trwać jeszcze rok. To rehabilitacja w warunkach szpitalnych, w oddziałach stacjonarnych, gdzie pacjenci przebywają całą dobę. Ustalono pewne formy, modele rehabilitacji, w oparciu o ogólnie panującą wiedzę. Osią leczenia jest fizjoterapia oddechowa, którą można podzielić na kilka modeli, od A do E, gdy A dotyczy pacjentów w najlepszym stanie, a E dotyczy pacjentów w najcięższym stanie. Wykonując badania kwalifikacyjne dobieramy odpowiedni model fizjoterapii oddechowej. Ten program pilotażowy dał podstawę do opracowania formy rehabilitacji pacjentów obecnie przyjmowanych do uzdrowisk i oddziałów rehabilitacji . Minister zdrowia i NFZ oparli się na dokonaniach zespołu szpitala w Głuchołazach, który wdrożył ten program pilotażowy. Oczywiście są  pewne drobne różnice, ale istota jest zawsze ta sama: leczenie ruchem, odpowiednio dobranym w odpowiednim tempie, zgodnie z możliwościami pacjenta.  Rehabilitacja pocovidowa jest nowym zjawiskiem, trzeba było sprawdzić czy te znane wcześniej standardy będą efektywne, okazuje się, że tak. 

Szpital w Głuchołazach to znany ośrodek od lat. Tam prowadzona jest rehabilitacja kardiologiczna i pulmonologiczna. Możliwość podglądania organizacji pracy w rehabilitacji po Covid-19 pozwoliło mi wdrożyć na naszym terenie ten schemat postępowania. 

Czy w obecnej sytuacji, gdy mamy potężne upały, aktywność ruchowa jest wskazana?

Upały są rzeczywiście dużą przeszkodą. Ale można wybrać się na spacer czy wykonać jakąkolwiek aktywność fizyczną wczesnym rankiem lub późnym wieczorem, gdy panują bardziej znośne warunki atmosferyczne. Pamiętać przy tym trzeba o ochronie przed słońcem w postaci czapki, okularów, filtra przeciwsłonecznego. I przede wszystkim nawadniać się.  Nasze ciało traci bardzo dużo wody podczas upałów, łatwo jest się odwodnić, szczególnie w starszym wieku. 

A krioterapia? W jakich sytuacjach i wobec jakich pacjentów jest stosowana, jakie ma zastosowanie w rehabilitacji?

Krioterapia jest dość szerokim pojęciem. Możemy tu mówić o komorze kriogenicznej, która służy do oziębienia całego ciała w krótkim czasie, bądź stosowania niskich temperatur miejscowo. Krioterapia miejscowa wywodzi się wprost z medycyny sportu. To czysto przeciwbólowe leczenie. Szybkie schłodzenie uszkodzonych ścięgien czy mięśni zmniejsza napływ komórek zapalnych, poczucie bólu.

Natomiast komory kriogeniczne służą do szybkiego schłodzenia całego ciała, do minus 100 st. C lub poniżej. Tu wykorzystujemy grę układu nerwowego, który reguluje stan naszych naczyń, tętnic skórnych, mięśniowych, ale też tych głębokich, które znajdują się w wątrobie, nerkach, mózgu. Bardzo szybkie obniżenie temperatury spowoduje skurcz jednych tętnic, a poszerzenie drugich i ułatwienie przepływu krwi np. w mózgu, nerkach, wątrobie i narządach wewnętrznych. Zimno ma również za zadanie wzmagać układ odpornościowy. O ile podczas morsowania mamy do czynienia ze stopniowym przyzwyczajaniem do niskich temperatur,  komora szybko obniża temperaturę w krótkim czasie, tu nie musimy się przyzwyczajać. Samo wejście do komory nie sprawia przykrych wrażeń. Mamy tu osłonięte stopy, dłonie, uszy i czujemy raczej ciepło, nie zimno, mrowienie, a nie ból. Działanie przeciwbólowe, wspomagające układ krążenia i odporność ogólną to główne cele krioterapii. 

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”