Pytanie do specjalisty – Choroby zakaźne
prof. Robert Flisiak
Choroby zakaźne były tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.
Z Panem Profesorem wielokrotnie rozmawialiśmy na temat COVID-19. Wydawało się, że już odszedł w zapomnienie, ale chyba tak nie jest?
Faktycznie. W momencie gdy pan minister ogłosił koniec pandemii, ja akurat złapałem wtedy Omikrona. Ale to był właśnie taki COVID jaki zdarza się u wielu osób teraz i nawet zdecydowana większość nie wie i nigdy się pewnie nie dowie o tym, że przeszli zakażenie wariantem Omikron. Po prostu te zakażenia mają bardzo łagodny przebieg. Natomiast sam wirus, sam ten wariant i jego subwarianty, których w tej chwili już mamy 5 czy 6, są wysoce zakaźne. Każdy kolejny jest bardziej zakaźny niż ten poprzedni, ale jednocześnie traci zjadliwość, ale przy tej masowości, gdy zakażać się będą miliony, trafią się nam setki osób, które będą ciężko przechodziły chorobę.
To jest tak jak z grypą. Zakażają się miliony i u niektórych niestety dochodzi do powikłań, nawet śmiertelnych, u innych powoduje takie uszkodzenia, na przykład serca, że wymagają przeszczepienia narządu. Więc musimy się spodziewać, że wraz z narastaniem tej liczby nawet łagodnie przebiegających zakażeń, czy wręcz bezobjawowo, znajdą się chorzy, zwłaszcza osoby starsze, schorowane, dla których może być to zagrożeniem życia. Będą wymagały hospitalizacji, będą wymagały intensywnej tlenoterapii, powinny otrzymać leczenie przeciwwirusowe i tu mamy problem, bo niestety skończyły nam się zapasy, a nie słychać, żeby ministerstwo miało poczynić nowe. I to jest moja największa obawa przed jesienią. W tej chwili nie obserwujemy zachorowań, które by obciążały placówki szpitalne. Oczywiście zdarzają się zdiagnozowane zakażenia SARS-CoV-2, ale one są dodatkiem, przy okazji, że pacjent trafił do szpitala z powodu zupełnie innej choroby. Z jakiegoś powodu, zwykle diagnostycznego, bo pojawiają się objawy łagodne infekcji dróg oddechowych, wykonujemy test, okazuje się, że jest dodatni i mamy rozpoznanie, ale nadal zasadnicza przyczyna hospitalizacji była zupełnie inna. Nie mamy takich przypadków, takich zachorowań, jakie mieliśmy jesienią, wtedy kiedy dominował wariant Delta.
Czyli trafia się do szpitala, ale rozpoznanie zakażenia SARS-CoV-2 jest takim jakby dodatkiem, to nie jest bezpośrednia przyczyna hospitalizacji tego pacjenta?
Tak. Dla nas jest istotne wykrycie tych zakażeń po to, żeby izolować w innych salach tych pacjentów, żeby nie obciążać dodatkowym zakażeniem osób, które i tak są chore.
Ale tak jak powiedziałem, nie mamy w tej chwili pacjentów, którzy wymagają intensywnej tlenoterapii, bo to zapotrzebowanie na tlen jest takim najbardziej obiektywnym wskaźnikiem ciężkości choroby u danego pacjenta.
Czy zawdzięczamy to naturalnemu przebiegowi, takiej ewolucji wirusa czy raczej szczepieniom czy ograniczeniom, które były wprowadzone? Jak z punktu widzenia epidemiologicznego Pan Profesor tę sytuację ocenia?
Patrząc z perspektywy czasu, przede wszystkim szczepienia pozwoliły nam przetrwać i doczekać momentu, gdy zostaliśmy narażeni już tylko na Omikron. Czyli, tak jak w moim przypadku, nie doszło do zakażenia groźnym wariantem, tylko tym łagodnym. Pozwoliło nam to dotrwać do tego bezpiecznego momentu. Dało nam to też pewien zapas przeciwciał neutralizujących, które oczywiście wygasają z czasem, bo taka jest niestety natura odpowiedzi immunologicznej w stosunku do tego wirusa. Ale ona daje pewien taki margines bezpieczeństwa i nadal będę zachęcał do szczepienia się. Oczywiście lepiej, żebyśmy się szczepili szczepionką dostosowaną do nowego wariantu i liczę na to, że we wrześniu już będziemy mieli ją dostępną w Polsce i zwłaszcza osoby powyżej 60 roku życia, nie mówiąc o tych ze schorzeniami obciążającymi, powinny mieć możliwość zaszczepienia się nową szczepionką.
Ale oczywiście też taką sytuację, jaką mamy, która nie jest groźna, na razie przynajmniej jeżeli chodzi o obciążenie systemu opieki zdrowotnej, zawdzięczamy też ewolucji wirusa. Pamiętajmy, że wirus dąży do zajęcia jak największego terytorium. Podstawowym celem wirusa, tak jak każdej istoty, jest mnożenie się, więc on szuka w tej chwili możliwości zasiedlania nowych organizmów. W związku z tym selekcjonują się te szczepy, bo tych szczepów codziennie powstają tysiące, miliony, te szczepy przeżywają i dalej się mnożą, które są bardziej zakaźne, ale nie zabijają, nie są groźne. Właśnie wirus zmierza do tego, żeby być bardziej ukryty, niedostrzegalny przez człowieka, ale by móc się mnożyć.
Bo z drugiej strony, jeśli w sposób szybki swojego żywiciela unicestwi także ogranicza możliwość przez tego żywiciela zakażania otoczenia.
Dlatego te warianty, które są groźne, nie rozprzestrzeniają się tak szybko jak te, które są bardziej zakaźne i dlatego wyselekcjonował nam się Omikron, a Delta przeszła do historii.
Jako że powoli z racji takiej właśnie łagodności, powszechności SARS-CoV-2 przechodzi do historii, czym teraz żyją specjaliści chorób zakaźnych, specjaliści epidemiologii? Niedawno był kongres w Wiedniu. Pan Profesor prowadził jedną z sesji. O czym się teraz mówi? Jakie są zagrożenia, czy też może to już nastał czas, że nie musimy się obawiać o choroby zakaźne?
Teraz to była taka konferencja w Wiedniu dotycząca wirusowego zapalenia wątroby typu C i eliminacji, bo Światowa Organizacja Zdrowia jeszcze parę lat temu wyznaczyła światu taki cel – wyeliminowanie zapaleń wątroby do roku 2030. I teraz wróciliśmy do tego, bo przez 2 lata praktycznie nic w tym kierunku eliminacji zakażeń wirusowych zapaleń wątroby nie mogliśmy robić, bo nie można było prowadzić badań przesiewowych z wiadomych powodów. Ograniczona była też możliwość leczenia tych, których zdiagnozowaliśmy. Natomiast wcześniej, był duży kongres Europejskiego Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych gdzie jestem w komitecie programowym i tam dużo się działo. W trakcie trzeba było zrobić specjalną olbrzymią sesję poświęconą zapaleniom wątroby o nieustalonej etiologii u dzieci, bo wtedy – być może już zaczynamy zapominać o tym – ale w pewnym momencie grozę wzbudziły doniesienia o nagłych zachorowaniach o nieustalonej etiologii, na wirusowe zapalenie wątroby, które wiązano z adenowirusami, ale też częściowo z wcześniejszym zakażeniem SARS-Cov-2. One na tyle groźnie wyglądały, że przy początkowych ocenach 10% wszystkich dzieci, które zachorowały, wymagało przeszczepienia wątroby. Na szczęście wygląda na to, że ten problem wygasł, ale my nadal nie wiemy, co było przyczyną. Najbardziej przekonująca hipoteza mówi o tym, że na pozostałości antygenowe wirusa SARS-CoV-2 nakładał się adenowirus i tworzył się taki super antygen, który wywoływał reakcję autoimmunizacyjną, czyli własnego układu immunologicznego przeciw komórkom wątroby, uszkadzając ten narząd. Nie wiadomo, dlaczego dotyczyło to tylko dzieci, a nie dorosłych. W tym samym czasie przecież pojawił się problem ospy małpiej.
Co to takiego jest ospa małpia? Muszę powiedzieć, że emocji dużo to wzbudziło.
Tak, jak kiedyś grypa ptasia czy świńska. Wszystko, co odzwierzęce brzmi groźnie i słusznie. Tak naprawdę SARS-Cov-2 też jest odzwierzęcy, to w tej chwili już wiemy praktycznie na pewno. Ospa małpia była zawsze, ale ogniska zakażeń były stosunkowo małe, bo to nie jest wirus o wysokiej zakaźności. Zwykle przebiegała łagodnie. W tej chwili nadal to jest łagodna choroba. Tylko niepokój wzbudziło to, że nagle te zachorowania masowo zaczęto rejestrować poza Afryką, że w Afryce transmisja była praktycznie bezpośrednio z małp i ona słabo się rozprzestrzeniała między ludźmi, natomiast nagle pojawiła się jakaś wersja tego wirusa, która dosyć łatwo rozprzestrzenia się między ludźmi. Tylko nadal zakaźność jest dosyć mała. Naprawdę trzeba się postarać, żeby ulec zakażeniu, zwłaszcza że okres zakaźny przypada na moment, kiedy widoczne są zmiany skórne. Ale my też widzimy wzrost liczby zachorowań na zwykłą naszą starą, poczciwą ospę wietrzną wśród osób dorosłych.
Właśnie chciałem zapytać o związek ospy małpiej z ospą wietrzną i ospą prawdziwą.
W zasadzie można powiedzieć, że one mają związek tylko poprzez nazwę i poprzez obraz kliniczny, w którym dominują absolutnie zmiany skórne, o dosyć charakterystycznym obrazie. Aczkolwiek właśnie są cechy, które mogą pozwalają nam różnicować pomiędzy nimi. Ospy prawdziwej już nie mamy – a to ona była groźna – dzięki szczepieniom. Ci którzy zostali od niej zaszczepieni, a zaniechano tego kilkanaście lat temu, są też zabezpieczeni przed ospą małpią.
To co jeszcze się dzieje na naszym podwórku, to jest takie sprzątanie przez nas po covidzie, czyli po pierwsze są to zaniedbane na przykład wirusowe zapalenia wątroby w stadium marskości, gdzie pacjenci z powikłaniami trafiają.
Poproszę jeszcze o wytłumaczenie, co to jest to wirusowe zapalenie wątroby. Mamy tu różne typy: A,B,C, literek jest dużo. Co to za choroba? Czym się objawia, jakie jest zagrożenie, jak możemy się zakazić? No i czy możemy się leczyć?
To tutaj już musimy cały duży wykład na ten temat zrobić. Ale ja powiem jeszcze co sprzątamy po covidzie, a potem wrócę do tych wirusowych zapaleń wątroby, bo to jest nie jedna choroba, a cała grupa. Po intensywnych antybiotykoterapiach, które miały miejsce w przebiegu covidu, bo nakładały się infekcje bakteryjne, a czasami niestety lekarze dawali na wszelki wypadek antybiotyki namnożyło nam się zakażeń clostridium i one w tej chwili one atakują zwłaszcza osoby w podeszłym wieku, powodując biegunkę, niestety bywają oporne na antybiotyki i wtedy mamy z tym problem.
Wracając do wirusowych zapaleń wątroby, to nie jest jednorodna grupa. To co one mają wspólne, to nazwę i to, że uszkodzeniu ulega wątroba, ale powodowana może być przez różne wirusy, przy czym te wirusy często należą do zupełnie innych rodzin wirusowych i przez to są inne drogi zakażenia, są inne rokowania w przebiegu tego zakażenia, inny obraz kliniczny. Niektóre powodują czy mogą powodować ciężki ostry przebieg, inne przechodzimy łagodnie, wreszcie są takie, które powodują zmiany przewlekłe i wręcz są odpowiedzialne za schorzenia nowotworowe, nawet za raka wątroby. Mamy w tej chwili wirusa zapalenia wątroby typu A, B, C, D i E. Oczywiście pojawiły się literki F i G, ale z czasem okazało się, że to były takie twory laboratoryjne, albo okazało się, że na przykład jeden z nich jest jakąś wersją wirusa C. Także w tej chwili mamy chwil 5 wirusów zapalenia wątroby.
Wirus typu A jest przenoszony drogą pokarmową. Przeciw niemu jest szczepionka. Przed laty było to zakażenie bardzo charakterystyczne dla wieku dziecięcego, bo rozprzestrzeniało się właśnie drogą pokarmową w przedszkolach. Potem z czasem cała populacja została przez to już uodporniona, bo była eksponowana w wieku dziecięcym, więc przestano zwracać na to uwagę, gdy nagle w latach 90. czy na początku XXI wieku, okazało się, że to jest w Polsce choroba podróżników. Ponieważ higiena w przedszkolach i szkołach, gdzie te dzieci ulegały zakażeniu w latach 60-70, poprawiła się, to nagle na początku XXI wieku, ci 20-latkowie, którzy podróżowali, zaczęli przywozić te zakażenia z rejonów endemicznych, ale tylko dlatego, że w przedszkolu nie nabyli odporności, bo było tam zbyt czysto. Ale na tym się nie skończyło, bo nagle w roku 2016-17 w niektórych miastach pojawiły się ogniska epidemiczne zachorowań na WZW typu A u młodych dorosłych, nabyte przede wszystkim drogą seksualną, zwłaszcza wśród osób uprawiających seks między mężczyznami. Związek był dosyć wyraźny, zwłaszcza w miastach takich jak Warszawa, Kraków, Poznań, Wrocław. Tam były te ogniska. U nas też było troszkę tych zakażeń i z 30 rejestrowanych wirusowych zapaleń wątroby typu A rocznie, czyli problemu, który uważaliśmy, że już minął, nagle zrobiło się kilkanaście tysięcy zachorowań rocznie. Ale to wygasło i w tej chwili znowu mamy tylko sporadyczne zachorowania.
Przed wirusowym zapaleniem wątroby typu B jesteśmy najlepiej zabezpieczeni, ponieważ jeszcze pod koniec XX wieku były masowe szczepienia wśród personelu opieki zdrowotnej, potem szczepić zaczęto wszystkie noworodki i w tej chwili każdy noworodek otrzymuje to szczepienie. Potem połączone to zostało jeszcze ze szczepionką przeciw WZW typu A. I nie obserwujemy praktycznie nowych, świeżych zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby typu B, co nie znaczy, że ich nie diagnozujemy, bo są jeszcze ci, co nie zaznali szczepień i nie wiedzieli, że są zakażeni. I w tej chwili, gdy u nich choroba wątroby zaczyna rozwijać się, nagle zaczynają odczuwać dolegliwości i mamy 40-, 50-, 70-latków, u których diagnozujemy zaawansowaną chorobę wątroby, łącznie z rakiem wątroby. Tutaj mamy szczepionkę, mamy też leki skuteczne, o tyle, że możemy zahamować namnażanie wirusa i dalsze uszkadzanie narządu, ale niestety nie możemy zwykle wyeliminować całkowicie wirusa, więc jeżeli przestaniemy stosować leki, on niestety odżyje i zacznie znowu czynić spustoszenia. To jest pod tym względem tak samo jak z wirusem HIV. Leki trzeba przyjmować cały czas.
WZW typu B to tak zwana żółtaczka wszczepienna. Czyli tu też był problem z ochroną zdrowia i tutaj dużą rolę odegrało wprowadzenie jednorazowego sprzętu, to że nie mamy już tych narzędzi wielokrotnego użycia, przez które sporo transmisji wirusa WZW typu B następowało.
To prawda, ale jeszcze bardziej dotyczyło to wirusa typu C, który w tej chwili jest najczęściej przez nas diagnozowany i niestety wobec niego nie mamy zabezpieczenia szczepionkowego. Natomiast to, co mamy korzystne od kilku lat, to bardzo skuteczne leczenie. Bo to leczenie, które w ciągu 2-3 miesięcy zapewnia całkowite wyeliminowanie praktycznie u 99% pacjentów. Trzeba nie przyjmować leków, nie przyjmować ich regularnie, żeby nie zostać wyleczonym z tego zakażenia. Ale podstawowy problem jest taki, że aby leczyć najpierw trzeba zdiagnozować. A że zakażenie przebiega bezobjawowo praktycznie do pewnego momentu, to zdiagnozowanie jest trudne, bo praktycznie trzeba by każdemu robić to badanie, bo zakazić się wirusem hcv można było w przeszłości, można nadal w wielu miejscach, zwłaszcza w placówkach opieki zdrowotnej, ale też przez błędy młodości związane np. z przyjęciem dożylnych narkotyków, czy poddaniem się zabiegom kolczykowania czy u kosmetyczki, która nie przestrzegała zasad higieny, czy podczas robienia tatuaży. Teraz prawdopodobnie większość tych zakładów już spełnia kryteria czystości, aczkolwiek nigdy nie dojdziemy pewnie do ideału takiego całkowitego bezpieczeństwa. Natomiast pamiętajmy, że do tych zakażeń dojść mogło kilka-kilkanaście lat temu. Zakażenie rozwija się podstępnie, bezobjawowo, daje objawy dopiero wtedy, gdy mamy marskość wątroby. Czyli stan, który u wielu spośród tych osób jest już nieodwracalny. A od marskości wątroby już krok jest do raka wątroby, więc kluczowe jest, żeby diagnozować jak najwcześniej.
Fale naszego radia pewnie do decydentów nie dotrą, ale czy Pan Profesor nie uważa, że powinniśmy pomyśleć o jakimś programie scrynningowym, takiej masowej oceny, poszukiwania nosicieli chorych na WZW typu C, aby ich poddać leczeniu. Tak jak czystość pozbawiła nas WZW typu A, a szczepienia WZW typu B, czy w tym przypadku, nie byłoby to zapewne kosztowne, aczkolwiek chyba najskuteczniejsze?
Nie aż tak jak kosztowne po pierwsze, a po drugie to już od dawna o to walczymy jako środowisko zakaźników. Włączają się w to organizacje pacjentów, tych którzy już doświadczyli tego zakażenia, często wymagali przeszczepienia wątroby, żeby uchronić innych przed tą chorobą. Jak już mówiłem, Światowa Organizacja Zdrowia parę lat temu postawiła taki cel przed rządami światowymi wyeliminowania WZW, czyli według WHO redukcji o 90% liczby zakażeń w stosunku do roku 2015. Są kraje, które osiągną ten cel, natomiast my nie należymy do nich. Według niektórych szacunków mamy szansę osiągnąć poziom określony jako wyeliminowanie hcv w roku 2060, aczkolwiek, mam nadzieję, że dzięki temu, co ostatnio się pojawiło, takiemu światełku, ten czas się skróci. Otóż lekarze podstawowej opieki zdrowotnej dostali koszyk takich badań gwarantowanych, z których mogą wybrać te, które uznają za celowe i które będą im refundowane. Wśród nich jest badanie anty hcv. Więc proponuję, żeby sugerować swoim lekarzom rodzinnym, żeby właśnie to badanie wybierali, ponieważ tak naprawdę wystarczy zrobić je raz w dojrzałym życiu, ewentualnie powtórzyć, gdy były jakieś sytuacje, które mogłyby narazić nas na zakażenie. Polecam bardzo, żeby po pierwsze lekarze rodzinni, jeżeli nas słyszą, wybierali to badanie z koszyka, a pacjenci, żeby sobie życzyli jego wykonania wtedy, gdy zgłaszają się do swojego lekarza rodzinnego.
Czy przy WZW typu C są jakieś objawy prodromalne, coś co powinno nas zaniepokoić, abyśmy zasugerowali lekarzowi takie badanie?
Niestety te objawy, jeżeli nawet się pojawiają, to są bardzo nieswoiste i one w tym początkowym okresie, gdy mamy do czynienia ze stanem zapalnym, przewlekłym już, nie są specyficzne i przemijające. To znaczy pojawi się jakieś pobolewanie brzucha, jakieś nudności, czasem osłabienie, ale potem znowu to wróci do normy, zniknie i wydaje się, że nic nie było. Czasem bardzo pomocne bywa badanie aktywności aminotransferaz, zwłaszcza aminotransferazy alaninowej, ale ona też potrafi w trakcie zakażenia tak falować i możemy trafić na moment, kiedy jest spadek jej aktywności. Dlatego takim jedynym pewnym wskaźnikiem wskazującym na jeszcze niekoniecznie zakażenie, ale przebyty kontakt z wirusem jest zbadanie przeciwciał anty hcv. Badanie stosunkowo tanie, które znajduje się w tej chwili w koszyku lekarza rodzinnego. Koszt wykonania tego badania nie uszczupla budżetu lekarza rodzinnego, po prostu jak nie zrobi tych badań, to te pieniądze przepadają dla tego konkretnego pacjenta. W związku z tym warto z tego korzystać. Wykrycie przeciwciał jeszcze nie mówi, że ten pacjent wymaga leczenia, że wirus replikuje. Mniej więcej u połowy osób, które mają przeciwciała, wirus jednak nie namnaża się. Przeciwciała wtedy mówią tylko o tym, że w przeszłości, nie wiemy kiedy, był kontakt z wirusem i albo on się nadal namnaża w organizmie albo organizm zwalczył go. Ta druga połowa pacjentów, to są niestety ci, u których wirus nadal się namnaża, więc jeżeli wychodzi wynik dodatni w kierunku anty hcv, należy wykonać badanie już głębsze, wykrywające wirusa replikującego, namnażającego się w organizmie. A dalej to już my się zajmiemy kwalifikując pacjenta do leczenia.
Jak przebiega leczenie? Czy ono jest mocno obarczone ryzykiem, czy wymaga dużo wyrzeczeń? Pan Profesor powiedział o kilkumiesięcznym, systematycznym przyjmowaniu leków, a to w naszym społeczeństwie nie jest najlepsza cecha ta systematyczność.
Jeszcze przed rokiem 2015 leczenie zapalenia wątroby typu C wiązało się u większości chorych, a wcześniej to u wszystkich, z przyjmowaniem bardzo nieprzyjemnej obciążonej działaniami niepożądanymi terapii interferonem, która trwała rok albo i dłużej i dawała szansę powodzenia mniej więcej u połowy osób leczonych, przy czym część z tych leczonych nie dotrwała do końca terapii. Bo tak jak powiedziałem, leczenie było obarczone działaniami niepożądanymi, przykrymi bardzo, które często powodowały, że i lekarz rezygnował z kontynuowania terapii, a bardzo często wcześniej pacjent sam kapitulował. Natomiast od roku 2015 bardzo szybko zaczęły pojawiać się coraz to nowe generacje leków gwarantujących tzw. terapię bezinterferonową. Czyli tabletki po prostu raz, góra dwa razy dziennie. Przyjmowanie doustnie leku u większości pacjentów przez 8 tygodni, u niektórych przez 12 tygodni, gwarantuje praktycznie, w tej chwili możemy śmiało powiedzieć dokładnie, bo mamy własne badania polskie, które koordynuję, 99% skuteczności. Ten 1% to są właśnie ci, którzy z jakiegoś powodu nie przyjmowali leków albo przyjmowali go w kratkę. Różnie to z tym bywa, ale większość pacjentów jest zdeterminowanych i wtedy po kolejnych 12 tygodniach oceniamy skuteczność leczenia. Tak jak powiedziałem, 99% odpowiada na to leczenie, które teraz oferujemy.
A pozostałe rodzaje WZW?
Wirus D jest takim bardzo dziwnym wirusem, bo on sam nie może zaatakować naszej wątroby. On do tego, żeby poczynić szkody, potrzebuje już istniejącego zakażenia wirusem B. Do tego, żeby wniknąć do komórki wątrobowej potrzebuję tego właśnie fragmencik u wirusa B, który znamy jako antygen hbs . I wtedy jeżeli mamy dwa wirusy to sytuacja jest jeszcze gorsza, bo szybciej następuje przejście do marskości, większe zagrożenie rakiem wątroby. Niestety nie ma szczepionki przeciwko wirusowi D. Pojawia się możliwość leczenia w tej chwili. W Polsce niespecjalnie korzystamy z tego z prostego powodu -na szczęście zakażenia wirusem D są u nas naprawdę rzadkie. Nie były w ostatnich latach prowadzone jakieś szczegółowe badania, ale pamiętam, że w czasach, gdy przesiewowe u pacjentów leczonych z powodu hbv kwalifikowanych badaliśmy przeciwciała przeciw wirusowi D, to było poniżej 1% spośród tych zakażonych wirusem hbv.
Wirus E który zakaża drogą pokarmową, podobnie jak wirus A, identyfikowany np. z brudną wodą, najczęściej obserwowany był w krajach wschodnich, zwłaszcza Indie, Pakistan, w Chinach były duże ogniska w swoim czasie związane np. z masowo sprzedawanymi owocami morza. Ale ostatnio okazało się, że do zakażeń może dochodzić też w Europie w warunkach dużej kultury hodowli zwierząt. Np. w Wielkiej Brytanii, Francji, Niemczech pojawiły się ogniska zachorowań odzwierzęcych, ale na szczęście o łagodnym przebiegu. Jedyną grupą osób, które mogą czuć się zagrożone ewentualnie wirusem zapalenia wątroby typu E są kobiety w ciąży. Tam wirus E z nieznanych dotąd nam powodów może wyzwalać zespół wykrzepiania śródnaczyniowego z zagrożeniem życia szacowanym na 1/4 kobiet, które uległy zakażeniu.
Choroby zakaźne to nie tylko wirusy. W szpitalach sporym problemem są też oporne na wszystko bakterie, jak ostatnio New Delhi. Jak to z punktu widzenia epidemiologicznego w tej chwili wygląda? Wydawało się, że czystość, zabezpieczenia, reżim taki antywirusowy powinien nas uchronić przed bakteriami, które tak na dobrą sprawę, przenoszą się w większości przypadków czy to drogą kropelkową, czy brudnych rąk.
Niestety, ja już wspominałem, że to jest też spuścizna trochę covidu, bo masowe stosowanie antybiotyków często niestety nadmierne, doprowadza do tego, że szczepy bakteryjne uodparniają się i w tej chwili zbieramy żniwo tego. To są z jednej strony zakażenia szpitalne, które zawsze się zdarzają i będą się zdarzały w najlepszych placówkach opieki zdrowotnej, bo szpital to jest skupisko ludzi, to jest skupisko ludzi chorych, którzy są potencjalnym źródłem zakażeń różnych. Ale też te bakterie oporne krążą w środowisku, bo przecież ta antybiotykoterapia niekontrolowana była stosowana przede wszystkim w warunkach ambulatoryjnych, no i mamy rodzinne zachorowania. Najgorsze jest to, że te bakterie są oporne na znane nam antybiotyki. Świat medyczny postrzega jako główny problem w przyszłości to, że skończą nam się antybiotyki, które działają. Mamy już takie szczepy, wobec których jesteśmy kompletnie bezradni. Na szczęście to się zdarza sporadycznie i na szczęście jeszcze nie dotknęła aż tak bardzo Polski, ale to jest kwestia czasu, zwłaszcza, że Polska niestety należy do krajów, w którym polipragmazja, czyli nadmiernie chętne stosowanie dużych ilości różnych leków jest dosyć rozpowszechniona, także musimy się tego obawiać, nawet bardziej może niż chorób wirusowych.
Czy problem tkwi w takiej konieczności wystawiania recepty na antybiotyk, żeby ten pacjent cokolwiek dostał, czy to jest presja pacjentów? Jak najlepiej można by temu zapobiec?
To jest bardzo trudne pytanie. Z jednej strony jest mamy presję pacjentów, którzy wychodząc bez recepty z gabinetu czują się źle zaopiekowani, ale z drugiej strony jest to też efekt działania lekarzy, którzy sądzą, że działają w dobrym interesie pacjenta, bo nie chcą przeoczyć czegoś, co potem okaże się infekcją bakteryjną, a oni nie mają możliwości zdiagnozowania, ustalenia tej etiologii natychmiast. A muszą zadziałać natychmiast. Przecież wiadomo, że dostęp do lekarza jest utrudniony. To nie jest tak, że dzisiaj jestem u lekarza i mogę za parę godzin zadzwonić i powiedzieć, że coś zmieniło się w moim stanie klinicznym. W związku z tym ten lekarz, bojąc się odpowiedzialności za ewentualne niedostrzeżenie problemu, który potem spowodował nagłe pogorszenie się stanu klinicznego, woli dać antybiotyk niż ryzykować.
Czyli mamy nad czym jeszcze pracować – i nad świadomością z jednej strony pacjentów, ale też i lekarzy. Czy tak jest we wszystkich krajach, chociażby europejskich?
Tutaj nakłada się ten problem dostępności do systemu opieki zdrowotnej. Jeżeli mielibyśmy dużo personelu opieki zdrowotnej, łatwiejszy byłby zapewne dostęp do lekarza rodzinnego. Wówczas ten lekarz łatwiej by podejmował takie ryzyko, że „poczekajmy, poobserwujmy, proszę do mnie zadzwonić wieczorem”. Bardzo trudno w tej chwili sobie wyobrazić sytuację, że lekarz, który ma bardzo dużą liczbę chorych w ciągu dnia, będzie każdemu mówił, że w razie czego proszę zadzwonić do mnie po południu, czy o każdej porze dnia i nocy.
Natomiast ten pacjent później i tak się leczy, ale na SORze.
Właśnie i to jest problem, że ten pacjent szuka potem pomocy na SORze. SOR jest oblężony, ten pacjent nie dostaje pierwszeństwa, bo trafiają tu też urazy, ciężkie stany zagrażające bezpośrednio życiu. I gorączka od 2-3 dni nie jest argumentem do tego, żeby dostał pierwszeństwo. W związku z tym on znowu czeka, wielu z nich rezygnuje, wraca do domu, stan się pogarsza, no i mamy błędne koło.
Bardzo rzadko o tym mówimy, ale jest chyba też problem zakażeń grzybiczych. To też chyba jest pokłosie nadużywanych antybiotyków, obniżenia odporności. Czy z punktu widzenia klinicznego Pan Profesor tu widzi problem?
Problemem jest ta narastająca antybiotykooporność, natomiast nie widzimy, żeby narastał problem tak zwanych grzybic układowych. One są, zdarzają się, dotyczą przede wszystkim osób z deficytami odporności, czy to związanymi z chorobą, tak jak w przypadku HIV ma to miejsce, gdzie możemy to stosunkowo łatwo opanować, bo wystarczy dać odpowiednie leki przeciwwirusowe. Po kilku tygodniach dosłownie odporność się poprawia i zagrożenie infekcjami oportunistycznymi w tym grzybiczymi zanika. Ale mamy też grupę pacjentów z deficytami odporności wynikającymi z chorób np. hematoonkologicznych albo spowodowanych leczeniem różnych schorzeń, w tym nowotworowych, gdzie ta immunosupresja, która ma zwalczyć proces chorobowy, często nowotworowy, czyli zagrażający jak najbardziej życiu, stwarza inne zagrożenia, bo osłabia układ odpornościowy i otwiera wrota do infekcji. Najgorzej jest, jeżeli będą to infekcje drobnoustrojami z opornością na dostępne leki.
Wróćmy jeszcze do ospy małpiej. Czy jest to realne zagrożenie, na przykład w naszym regionie?
Tak jak powiedziałem, dotychczas nie słyszałem, żeby ospa małpia spowodowała jakikolwiek przypadek śmiertelny poza Afryką. W Afryce owszem, zdarzały się przypadki śmiertelne, ale to wynikało bardziej z zaniedbań higienicznych, gdzie dochodziło do nadkażeń tych zmian skórnych, gdzie jest inny poziom opieki zdrowotnej, niedożywienie. Tak naprawdę to były przyczyny śmierci tych osób, ale to też były pojedyncze przypadki. Poza Afryką w tych krajach, w których mamy najwięcej zachorowań, czyli głównie Europa Zachodnia i Stany Zjednoczone, nie było przypadków ani takich, które można określić, że były ciężkie, ani że stwarzały zagrożenie życia, ani przypadków zgonu. Także jest to można śmiało powiedzieć, choroba o łagodnym przebiegu, która wzbudza bardziej niepokój epidemiologiczny, bo to coś innego zdarzyło się z wirusem, który wydawało się, że ma swój ogródek i w tym ogródku afrykańskim sobie siedzi, a on nagle miał odwagę wejść do cywilizowanego świata i jest to szok pewien dla środowiska, co się stało. Jest to nauczka dla ludzkości, że nie jesteśmy w stanie przewidzieć, co może nas jeszcze dotknąć ze strony świata wirusów.
Trochę bardziej by mnie niepokoiło, jakby się w taką podróż wybrała Ebola.
W przypadku Eboli, to jest to szczęście w nieszczęściu, że jest to choroba o wysokiej śmiertelności, ma krótki okres wylęgania. W związku z tym objawy narastają bardzo szybko. I łatwo jest je wychwycić, zwłaszcza jeżeli mamy ognisko epidemiczne i wiemy, że z tymi objawami to ta osoba w 90 procentach ma Ebolę. Łatwo jest ograniczyć rozprzestrzenianie się. Ale Ebola też może ulegać mutacji, mogą się pojawić warianty o niższej śmiertelności, ale wyższej zakaźności. Może iść w tym kierunku, który zilustrował nam SARS-CoV-2. Tylko że śmiertelność w Eboli na początku, gdy pierwsze ogniska odnotowano, to było mówiono o 80%, a ostatnia ta epidemia w Afryce Zachodniej to było śmiertelność na poziomie 50%. Nawet jeżeli kolejny, któryś wariant będzie miał śmiertelność 10, 20%, dla świata zachodniego będzie to nie do zaakceptowania, będzie to śmiertelne zagrożenie. Musimy się liczyć z tym, że właśnie coś takiego może się zdarzyć, nie możemy wykluczyć takiego scenariusza.
Co w takim sytuacji powinniśmy robić? Czy jest jakaś taka ogólna recepta na zabezpieczenie przed chorobami zakaźnymi, na podniesienie swojej odporności tak, aby w przypadku zaistnienia zagrożenia nasz organizm mógł sam je wyeliminować.
Znam moich kolegów, którzy w tym momencie powiedzą że zdrowy tryb życia, odpowiednie żywienie, dużo świeżego powietrza, spacerów, uprawianie sportu i tak dalej. Prawda jest jednak brutalna. Nie możemy nic zrobić, dopóki nie poznamy charakterystyki danego wirusa. Ostatnie dziesiątki lat nauczyły nas, że każdy wirus to są inne wyzwania. Musimy po prostu korzystać z tego, co nauka dostarcza nam w danym momencie, tej wiedzy, którą dostarcza. Więc jeżeli pojawia się szczepionka – korzystać z niej. Nawet jeżeli będzie tak jak w przypadku SARS- CoV-2 ta odporność poszczepienna będzie nam spadała, ona potrwa pozwoli nam przetrwać do momentu, gdy wirus przestanie być zagrożeniem o dużym znaczeniu. Musimy się kierować tą wiedzą, którą posiadamy w danym momencie, nawet jeżeli ona okaże się potem nieaktualna, bo wirus też się zmienia, więc nasze zachowania też powinny się zmienić. COVID-19 nauczył nas jak człowiek uczy się na błędach. To nie ma sensu w tej chwili rozpamiętywać, że ktoś coś źle zarządził, ktoś coś źle zrobił, wydał jakieś rozporządzenie, które obecnie wiemy, że było bez sensu, jak zakaz wstępu do lasu. Ale dzięki temu pamiętajmy, że ta pierwsza fala to możemy powiedzieć, że w Polsce nie istniała praktycznie, więc w tym szaleństwie była wtedy metoda. Dopiero jesienią 2020 r. doszedł do nas tak naprawdę COVID-19. To odłożenie w czasie i rozłożenie w czasie ekspozycji społeczeństwa pozwoliło na jego uodpornienie. Niestety oczywiście były błędne decyzje, a właściwie błędne braki decyzji, które doprowadziły do niepotrzebnych zgonów, bo można było wielu zapobiec, ale to przysłowie się kłania „Mądry Polak po szkodzie”. Ale ten przykład COVID-19 pokazuje, jak człowiek uczy się na swoich błędach. To jest tak naprawdę ilustracja w krótkim czasie rozwoju cywilizacji ludzkiej, która się uczy na błędach.
Trochę mnie Pan Profesor zmartwił, bo my tutaj w Radiu zachęcamy do aktywnego trybu życia, do zdrowej diety, a Pan Profesor powiedział, że to nie ma znaczenia. Myślę, że przy chorobach cywilizacyjnych aktywność ruchowa, dieta jest kluczowa, może nie w chorobach zakaźnych, ale jako lekarz Pan Profesor tego chyba nie zakwestionuje?
Pytanie było, czy możemy w jakiś sposób uchronić się przed zakażeniami wirusowymi, przed kolejnymi epidemiami. I tu moja odpowiedź brzmi, że nie mamy takich sposobów. Ale do aktywności ruchowej, zdrowego trybu życia oczywiście, że zachęcam, bo nie chodzi tylko przecież o zapobieganie chorobom zakaźnym czy wirusowym, ale o ogólny stan zdrowia. Obserwujemy masę naszych chorych z otyłością, również z problemami wątroby w postaci zespołów stłuszczeniowych wątroby, które są ściśle związane z chorobami serca, z chorobami endokrynnymi. Organizm człowieka jest bardzo powiązany i w tej chwili mamy np. chorobę zespół metaboliczny, którym się zajmują niemalże wszyscy specjaliści, bo to jest choroba, która dotyczy wielu układów, wielu narządów.
W przypadku infekcji SARS-CoV-2, to otyłość, cukrzyca były jednym z głównych czynników źle rokujących u tych chorych.
Tutaj dojść możemy do takiej analizy, którą przeprowadziliśmy w ramach naszego polskiego projektu, gdzie analizowany był obraz kliniczny i predyspozycje do ciężkiego przebiegu choroby, do zgonu, kilkunastu tysięcy chorych. I mamy jasny obraz, że choroby układu krążenia, przede wszystkim choroby mięśnia sercowego, nadciśnienie, cukrzyca predysponowały do ciężkiego, śmiertelnego przebiegu. A co ciekawe otyłość jeżeli występowała samodzielnie, bez tych chorób towarzyszących, nie stanowiła takiego obciążenia. No, ale z drugiej strony otyłości bardzo często towarzyszą właśnie te choroby, więc to jest problem złożonych zespołów wielochorobowych.
