Pytanie do specjalisty. Choroba zakaźna

Pytanie do specjalisty. Choroba zakaźna – profilaktyka, diagnostyka, rozpoznanie, leczenie.

Prof. dr hab. n. med. Anatol Panasiuk

Choroby zakaźne były tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”  w Radiu Orthodoxia. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Anatol Panasiuk, specjalista chorób zakaźnych i chorób wewnętrznych, kierownik Oddziału Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Wewnętrznych w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. J. Śniadeckiego w Białymstoku.

Choroby zakaźne stały się taką codziennością, trochę abstrakcyjną, gdy słyszymy o eboli, SARS, świńskiej czy ptasiej grypie. Teraz stały się znowu głośne za sprawą koronawirusa. Czy to ewenement, czy jednak na co dzień mamy do czynienia z chorobami zakaźnymi?

Uśmiecham się, słysząc choroby zakaźne, które Pan wymienił, jako dominujące w naszym życiu. Otóż my żyjemy w świecie drobnoustrojów, których nie jesteśmy w stanie zobaczyć, ale jesteśmy w stanie je poczuć. To wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty. One zawsze były i zawsze będą. Trzeba mieć świadomość, że 80 proc. wszystkich chorób, które występują u człowieka, jest wywoływanych przez te drobnoustroje. Pozostałe 20 proc. stanowią choroby genetyczne, środowiskowe, wypadki, urazy. Czyli tak naprawdę na co dzień w większości chorujemy na infekcje: górnego układu oddechowego, przewodu pokarmowego, płuc, dróg moczowych, skóry, stawów, oczu, uszu itd. Dla nas zakaźników jest rzeczą oczywistą, że drobnoustroje są groźne, czy mogą być groźne dla pewnych osób. Od czasu do czasu pojawiają się takie meteory wśród tych drobnoustrojów, jak ebola, szczególnie zakaźna, o bardzo dużej śmiertelności, która szczęśliwie nie dotarła do Europy i Polski. Pojawiła się też świńska grypa, która dotarła do  nas, a nawet do Australii. Ale wirusy mogą rozprzestrzeniać się na cały świat, tu nie ma granic. Musimy mieć świadomość, że jeszcze kilka miesięcy temu, przed  epoką covid, w marcu, lutym, w ciągu jednej minuty kilka milionów ludzi przebywało w powietrzu, w samolotach, przewożąc z kontynentu na kontynent wirusy. Natomiast żeby zachorować na infekcję musi być spełnione kilka warunków: musimy się spotkać z drobnoustrojem, on musi do nas dotrzeć, drogą pokarmową, oddechowa czy krwionośną. 

Żyjemy teraz szczególną chorobą, trochę podobną do grypy, choć  mniej zaraźliwą. Ze względu na to, że codziennie słyszymy o zachorowaniach na covid, liczbie zgonów, mamy pewne poczucie przesytu, zniecierpliwienia, myśli kiedy to się skończy. 

Koronawirus to jednak problem medyczny, zakaźny, część osób z chorobami współistniejącymi ciężko go przechorowuje. Ale odnoszę wrażenie, że przesyt informacyjny zmienił postrzeganie rzeczywistości, że zapomnieliśmy o innych chorobach. Ale on nas też dotykają.

Rzeczywiście, te inne choroby są i powinniśmy skupiać się na leczeniu i profilaktyce także  innych chorób. Ale jesteśmy nastawieni na odbiór informacji, czytamy prasę, oglądamy TV, Internet. W pewnym momencie dochodzi do przesytu i zobojętnienia na tę chorobę i sposoby jej zapobiegania. Chociaż powinniśmy realnie sobie uświadomić, że wirus Sars-Cov-2 istnieje,  są osoby, które bardzo ciężko chorują, a nawet umierają. W większości to choroba skąpoobjawowa, jeśli chodzi o osoby z dobrą odpornością, Ale ok. 10 proc. zgonów z powodu Sars-Cov-2 dotyczy osób, które nie mają tzw. chorób współistniejących. Czyli powinniśmy unikać na wszelkie sposoby zakażenia tym wirusem.

Po lockdownie został nam już tylko dystans społeczny i obowiązek noszenia maseczek w przestrzeni zamkniętej. To wystarczy by nas uchronić przed wirusem?

To minimalizuje ryzyko, ale nie zapobiega mu w stu proc. Sam dystans to ważna sprawa, im dalej od źródła wirusa, tym lepiej. Maseczki w pewnym stopniu redukują ryzyko zakażenia, na pewno nie wyeliminują zagrożenia z naszego otoczenia. Natomiast my jako zakaźnicy oczekujemy powstania szczepionki, czyli bardzo skutecznego sposobu zapobiegania tej infekcji. Mamy wieloletnie doświadczenia ze szczepionkami, wiemy, że uchroniły miliony istnień ludzkich przed niepotrzebną śmiercią. Czekamy na szczepionkę na Sars-Cov-2, z medycznego punktu widzenia tylko to może nas ochronić przed zakażeniem.

Można zaobserwować, że mamy nawet taki wyścig firm farmaceutycznych, kto pierwszy stworzy szczepionkę na koronawirusa. W sierpniu Rosjanie podali, że mają szczepionkę – Sputnik 5, badania w krajach zachodnich idą pełną parą. Czy to nie jest tak, że w tym pędzie przegapimy bezpieczeństwo?

Jest ryzyko. Rzeczywiście jest duża konkurencja, bo to biznes, firma, która pierwsza wyprodukuje skuteczny produkt odniesie większy sukces finansowy, niż ta co  wyprodukuje go później. Obawy są słuszne, że coś, co jest szybko, niekoniecznie może być dobre. Tu na pewno potrzebny jest jakiś monitoring osób szczepionych, powikłań. Jest cała procedura wprowadzania produktów leczniczych na rynek, są badania kliniczne, populacyjne. Na to potrzeba czasu. Tu czasu za bardzo nie mamy. Dopóki nie będzie szczepionki, ta choroba będzie. Będziemy musieli nosić maski, utrzymywać dystans, będą ograniczenia w przemieszczaniu się. To będzie dla nas utrudnieniem.  Mam nadzieję, że zarejestrowane zostaną produkty, które maja udowodnioną skuteczność. Teraz ponad 50 firm prowadzi badania nad szczepionką, które są w różnym stadium zaawansowania. Ale z każdym problemem zdrowotnym wiele firm równocześnie prowadzi badania nad daną chorobą, aby jak najskuteczniej ją wyleczyć,  i nie wszystkie kończą sukcesem. Nie wszystkie produkty będą zarejestrowane jako leki. Tak samo ze szczepionką – nie wszystkie produkty badawcze będą skuteczne. Co do rosyjskiej szczepionki – nie mamy pełnej wiedzy co do skuteczności i bezpieczeństwa tego szczepienia. 

Używamy ostatnio słów: epidemia, pandemia. Czym to się różni?

Epidemia to wzrost zachorowań na tę samą chorobę na terenie lokalnym, a pandemia –  zachorowania na tę samą chorobę na wszystkich kontynentach. W przypadku koronawirusa,  mamy do czynienia z chorobą wywoływaną przez tego samego wirusa na wszystkich kontynentach jednocześnie i to w medycynie określamy jako pandemia. 

Kiedyś się mówiło o chorobach brudnych rąk. Teraz dezynfekujemy ręce, aż nadmiernie. To nas uchroni przed koronawirusem i innymi chorobami zakaźnymi?

Patogeny przenoszone na dłoniach wywołują tzw. chorobę brudnych rąk. Rzeczywiście, teraz mamy zdecydowanie mniej takich przypadków. W czasie ery covidu nauczono nas dezynfekować dłonie, nakładać rękawiczki. Dezynfekcja dłoni to ważna sprawa, ale nie uchroni nas przed patogenami, które docierają do nas z powietrza, drogą oddechową. 

Do tego służą maseczki, które filtrując powietrze zatrzymują drobiny pary wodnej, na których przemieszczają się wirusy czy bakterie. Takie filtrowane powietrze, które jest między maską a nosem jest bardziej bezpieczne niż te, które jest poza maską, na zewnątrz.

Pytanie od słuchacza: Czy koronawirus jest dużo bardziej niebezpieczny niż inne choroby zakaźne?

Najbardziej zakaźną wśród chorób zakaźnych infekcyjnych jest odra, w mniejszym stopniu grypa, jeszcze w mniejszym – koronawirus. Ale im więcej osób, im bliższy kontakt między ludźmi, tym większe ryzyko zakażenia. Stąd mamy zachorowania na covid po weselach, imprezach masowych, gdzie nie zachowuje się dystansu. Ostatnio coraz mniej są też przestrzegane restrykcje, mające zapobiegać rozprzestrzenianiu się wirusa. 

Czy to nie jest tak, że jesteśmy już zmęczeni tymi restrykcjami? Był czas, że zamknięto nas w domach, zabroniono nawet wychodzić do lasu. 

Tak, ale nie wiedzieliśmy z jakim zagrożeniem się zmierzamy. Nawet premier mówił, że być może za dużo jest wprowadzanych tych obostrzeń, ale nie wiemy, nie mamy doświadczenia, co powinno być wykonane na danym etapie. Wtedy całe społeczeństwo sprawnie zastosowało się do tych zaleceń, miasta obumarły, wydłużyły się dystanse. Teraz gdy są już też inne tematy niż covid, trochę jesteśmy przeciążeni tymi informacjami, te przestrzeganie rygorów odchodzi trochę w dal. 

Jakie są objawy chorób zakaźnych? Co mogą spowodować wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty? 

Każda infekcja, nawet wywołana przez tego samego wirusa, może mieć inny przebieg. Od bezobjawowego, skąpoobjawowego, do bardzo dramatycznego, z zajęciem różnych  narządów. U jednego pacjenta ta sama infekcja  może zając mózg, u innego serce, nerki, czy stawy. Nie ma czegoś takiego, że dany objaw oznacza daną chorobę zakaźną. Nie da się tego rozstrzygnąć bez specjalistycznych badań. Jest np. grupa infekcji oddechowych, atakujących górne czy dolne drogi oddechowe, ale bez badań nie stwierdzimy, czy to  Sars-Cov-2, czy wirus grypy, czy paragrypa. Choć objawy mogą być bardzo podobne.

To jak w przypadku dysfunkcji zdiagnozować chorobę?

By stwierdzić, że to określona bakteria czy wirus, możemy wykonać badania mikrobiologiczne, posiewy, badania genetyczne (PCR), stwierdzać czy są obecne przeciwciała we krwi. Mamy dość pokaźny arsenał diagnostyczny w chorobach zakaźnych. Praktycznie co roku wchodzą coraz to nowe metody, bardziej czułe, swoiste. Mimo tego czasem ciężko jest stwierdzić, że to zakażenie z tej grupy wirusów, bo nawet nie mamy takich testów. Musimy wysyłać materiał do innych krajów, aby zdiagnozować jakąś chorobę infekcyjna.

Dlaczego badania na Covid trwają tak długo? Jest pobierany wymaz i trzeba czekać na wynik nawet kilka dni?

Samo badanie próbek trwa do 4 godzin, są sprzęty gdzie trwa to krócej, ok. godziny, ale standardowo ok. 4 godzin. Z racji obciążenia pracą, tych próbek jest pobieranych bardzo wiele, a przepustowość jest ograniczona, czas oczekiwania może wydłużyć się do doby lub dłużej przypadku niektórych laboratoriów. Metoda, którą wykrywa się Sars-Cov-2 jest bardzo nowoczesna, oparta o wysublimowane poszukiwania materiału genetycznego wirusa, w dużej objętości materiału. Chcielibyśmy aby było to szybko, ale to tak nie działa, to skomplikowane procesy, które musza trwać.

Jak wygląda leczenie chorób zakaźnych? W przypadku bakterii mamy całą gamę coraz to nowych antybiotyków, a czym leczymy wirusy?

W przypadku bakterii są antybiotyki, ale to, że mamy nowe nazwy antybiotyków, nie znaczy że antybiotyk jest nowy. Nowy antybiotyk pojawia się jeden rocznie albo na kilka lat. 

W przypadku wirusów nie jesteśmy w stanie podać antybiotyku, który by działał. Musimy zastosować lek działający tylko przeciwko konkretnemu wirusowi. Jak mamy do czynienia z lekiem na wirus grypy – tylko przeciwko niemu będzie on działać, to wynika z farmakologii, specyfiki danego leku. Tych antywirusowych leków jest niewiele w porównaniu do antybiotyków, to nas osłabia w walce z wirusami. Ale natura wirusów jest tak skomplikowana, że nie zawsze wiedza medyczna jest w stanie pokonać ten problem. Wystarczy powiedzieć, że przez dziesięciolecia nie wynaleziono szczepionki przeciwko wirusowi HIV, WZW typu C, malarii – a rocznie pół miliarda osób choruje na malarię, kilkaset tysięcy umiera. Dlatego cieszymy się, że w przypadku covid, zaczyna się łamać barierę, że możemy tego wirusa w najbliższej przyszłości pokonać. Że nie będziemy może czekać na lek tak długo jak np. z wirusem HIV.

Pytanie od słuchaczki: Czy w XXI wieku czekają nas inne pandemie, takie jak Covid-19?

Tego nie wie nikt. Czasem mijają setki lat między epidemiami. 1500 lat temu była np. epidemia, która zmiotła 1/3 mieszkańców globu. Potem co kilkadziesiąt-kikaset lat mieliśmy  kolejne –  wirusowe czy bakteryjne. Ostatnia przez kilka lat trwająca, była epidemia grypy hiszpanki. Ona wytłumiła się samoistnie, bez szczepionki. Czy w przypadku Covid-19 wirus przestanie mieć zjadliwość, nie wiemy. Nie wiemy, czy za rok będzie takie samo zagrożenie czy nie. Czekamy na szczepionkę.

Pytanie od słuchacza: Czy fakt, że wszystko mamy teraz takie wyczyszczone, zdezynfekowane, kontakt z bakteriami i wirusami jest ograniczony, nie sprawia że stajemy się immunologicznie coraz słabszym społeczeństwem?

Każdy kij ma dwa końce. Jak zaczynamy żyć w coraz bardziej sterylnym środowisku, też nie do końca jest dobrze. Jednak w przypadku koronawirusa dezynfekcja dłoni czy powierzchni jest oczywiście dobra, bo zmniejsza się ilość zakażeń czy stosowania antybiotyków. To widać teraz zauważalnie, że spadło zużycie antybiotyków – to też odprysk covidu. 

Czy bać się przestrzegania higieny? – byłbym daleki od tego. Myślę, że w warunkach w których żyjemy, będziemy mieć kontakt z drobnoustrojami, czy chcemy czy nie. Np. hodując psa czy kota, obcujemy z bateriami, które są chorobotwórcze dla zwierząt, ale nie dla człowieka. To stymuluje nasz układ opornościowy, który z założenia jest przygotowany na kontakt z drobnoustrojami.

Pytanie od słuchacza: W Piśmie Św. kilkakrotnie jest mowa o trądzie. Co to za choroba, czy trzeba jej się bać?

Trąd to specyficzna choroba, w której martwicy ulegają fragmenty nosa, twarzy, rąk, nóg, jest to dramatyczne i trudne do akceptacji estetycznej kalectwo. 

W Europie już od dawna trądu nie ma, choć były skupiska chorych, jak wynika z przekazów historyków, także w Polsce, gdy wojskowi wracali z Indii. W Indiach jest obecnie największe skupisko, choruje tam ok. 120 tys. osób, na drugim miejscu jest Madagaskar. To odległe od nas choroby, które bardzo wolno rozwijają. To nie jest zakażenie, które by nam na chwilę obecną zagrażało.

W jaki sposób unikać chorób zakaźnych?

Żeby rozwinęła się choroba infekcyjna, czyli zakaźna, musi do organizmu trafić określona ilość zarazków. Trzeba być np. w bliskim sąsiedztwie osoby chorej. Na co dzień mamy do czynienia z setkami różnych zarazków, które są chorobotwórcze, ale nie chorujemy, bo nie trafia do nas taka ilość, która przełamałaby nasze mechanizmy odpornościowe. A dopiero wtedy może rozwinąć się choroba. Nie wszyscy chorują na infekcje, nie wszyscy w tym samym czasie. Nie ma złotej recepty jak uniknąć choroby infekcyjnej. 

Czy dobrym rozwiązaniem w obecnej sytuacji jest e-porada, kierowanie pacjentów z gabinetów lekarzy rodzinnych do szpitali?

Infekcje były, są i będą. Te e-porady są dobrym sposobem kontaktowania się i szybkim uzyskaniem odpowiedzi na problemy, ale nie jest to panaceum na rozwiązanie wszystkich problemów zdrowotnych pacjentów. Sztuka medyczna polega na tym, że lekarz powinien widzieć pacjenta, musi go zbadać, zrozumieć istotę choroby. I wtedy będzie skuteczny. W przypadku gdy znamy pacjenta, możemy spokojnie zmodyfikować leczenie już ustalone, ta e-porada jest dobrym rozwiązaniem, pacjent nie będzie musiał iść do przychodni, która zwykle jesienią jest bardzo zatłoczona, pełna kaszlących i kichających osób. Nie chciałbym powiedzieć o moich kolegach z POZ, którzy zamknęli poradnie i zaczęli praktykować tylko e-wizyty, że to złe rozwiązanie. Do każdej poradni przychodzą pacjenci, gdy jest potrzeba. I pacjent np. z rwą kulszową może być zdenerwowany, że co mu da e-porada, gdy trzeba go zbadać. 

Natomiast e-recepty to dobre rozwiązanie. Możemy wypisać receptę w systemie komputerowym i pacjent odnajdzie ją w aptece, nie musi fizycznie iść do lekarza. To też fizycznie ogranicza kontakt. A ryzykiem zachorowania na infekcje są skupiska ludzkie, jak będziemy unikać skupisk, ich tworzenia, zmniejszy się ryzyko zachorowania na infekcję. Rozumiem lekarzy rodzinnych, którzy na pierwszej linii mają kontakt z osoba chorą, że mają obawy czy pacjent nie jest zarażony wirusem Sars-Cov-2, co może przenieść na pacjentów w poczekalni, personel przychodni. A są niedobory personelu medycznego i zawsze boimy się, że jak jakaś poradnia medycyny rodzinnej będzie na kwarantannie, kto potem zajmie pacjentami. Trzeba rozważyć między wstrzemięźliwością w przyjmowaniu pacjentów, a otwartością. Nie ma tu złotego środka, każda sytuacja powinna być indywidualnie potraktowana. 

Pozwolę sobie na polemikę. Nie zgadzam się, że zamknięcie poradni rodzinnych jest dobre, bo pacjenci trafiają teraz na SOR-y, do nocnej opieki medycznej, czyli do dużych skupisk ludzkich, a szpitale, które mają pomagać w nagłych sytuacjach, koncentrują się na leczeniu infekcji. Na SOR-ach jest większe ryzyko, chociażby Sars-Cov-2, więcej niebezpieczeństw, niż w przypadku poradni medycyny rodzinnej.

Słyszę tu głos dyrektora Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego, największego szpitala w Białymstoku. Rzeczywiście, są pacjenci, którzy nie są załatwiani w gabinetach lekarzy rodzinnych i szpital musi sobie radzić. SOR-y są teraz bardzo obciążone, to prawda. To nie o to chodzi, by szpital wszystkie problemy załatwiał, swoją role powinni też wypełniać lekarze rodzinni.