Pytanie do Specjalisty. Bóle głowy u dzieci

Naszym dzisiejszym tematem są bóle głowy u dzieci. Kiedyś popularne było nawet takie powiedzenie, że „brzuszek i główka to szkolna wymówka”. Dlaczego dzieci boli głowa?

Muszę zacząć od tego, że bóle głowy są bardzo częstą dolegliwością u dzieci. Są takie dane, mówiące o tym, że  ok. 70 proc. dzieci doświadcza przynajmniej raz w roku bólu głowy, natomiast na przewlekłe bóle głowy cierpi ok. 40 proc. młodzieży w wieku od lat 15 do 19, ponad 20 proc. dzieci w wieku 6-15 lat i  nawet 4-19  proc. przedszkolaków. A dlaczego dzieci boli głowa? Przyczyn jest bardzo dużo. Warto zacząć od tego, że mózg nie boli, ponieważ mózg nie ma  receptorów czuciowych. Natomiast mogą boleć mięśnie karku, mięśnie powłok czaszki, czepiec ścięgnisty, opona twarda, naczynia opony twardej, duże pnie nerwowe, duże pnie naczyniowe, zatoki żylne. Bolą też struktury, które się w głowie mieszczą: oczy, uszy, zatoki przynosowe, zęby. To wszystko daje taką różnorodność bólów głowy, że bóle głowy występują u dzieci aż tak często. 

I te podrażnienie struktur determinuje to, jakie mamy typy bólów głowy?

Tak, dla celów klinicznych i praktycznych, bóle głowy zostały sklasyfikowane. Możemy mówić o bólach głowy samoistnych, czyli pierwotnych bólach głowy i bólach głowy wtórnych, czyli objawowych. 

Jeżeli chodzi o bóle głowy samoistne, są to bóle w których ból sam w sobie jest istotą, nie jest przyczyną żadnej choroby. Są to bóle nawracające, przewlekłe, ale nie są zagrożeniem życia i zdrowia dzieci i nie powodują żadnych zaburzeń w ich rozwoju psychoruchowym. Natomiast bóle głowy objawowe to bóle będące następstwem różnego rodzaju patologii, zarówno wewnątrzczaszkowych, jak i chorób innych narządów, nieraz bardzo odległych od głowy.

Najczęstsze u dzieci są bóle głowy samoistne, a wśród nich dominują bóle typu napięciowego. To bóle zlokalizowane na ogół w czole i skroniach, o charakterze tępym, opasującym, uciskającym.  Nasilenie ich jest niewielkie, do umiarkowanego. Takie bóle nie zakłócają codziennej aktywności dziecka, ono może pójść do szkoły, może grać na komputerze. Ból utrzymuje się od pół godziny nawet do kilku godzin. Tym bólom nie towarzyszą wymioty, czasem są nudności, czasem nadwrażliwość na światło lub hałas, ale nigdy razem – czyli albo na hałas albo na światło. Takie bóle utrzymują się długo, nawracają, nawet przez wiele dni w miesiącu. 

Warto powiedzieć, że to często są bóle związane z różnego rodzaju stresami, trudnościami emocjonalnymi, rówieśniczymi, rodzinnymi, ale też spowodowane przez  niedobór snu. Powodem może być brak aktywności fizycznej, ale też przeciążenie. Występują bowiem bóle głowy u dzieci, które są mistrzami w jakiejś dziedzinie sportu, trenują codziennie np. od  godz. 5 do 7 rano, później jedzą śniadanie, idą do szkoły, następnie odrabiają lekcje. I często trafiają do poradni neurologicznej. Chociaż oczywiście nie każde dziecko tak reaguje, to jest to jeden z czynników decydujących o napięciowym bólu głowy. 

Rodzice często pytają, skąd się biorą bóle głowy u dzieci. A przyczyna czasem jest bardzo prosta.  

U dorosłych, głównie kobiet, migrena jest taką chorobą, która jest mocno dokuczliwa, potrafi wyłączyć z funkcjonowania społecznego, zawodowego. Czy u dzieci też się zdarza?

Migrena u dzieci jest bardzo częsta, dotyczy nawet ok. 10 proc. dziewcząt i 6 proc. chłopców. Są to bóle silne. Choć z zasady ból migrenowy jest bólem połowiczym, u dzieci zwykle boli raczej cała głowa. Bóle są pulsujące, o silnym natężeniu, takie dziecko do szkoły już nie da rady pójść. Bólowi towarzyszą wymioty, nudności, nadwrażliwość na światło, hałas. Takie dziecko jeżeli się położy, to już leży. Częstym objawem towarzyszącym migrenie jest tzw. aura migrenowa, czyli zaburzenia wzrokowe, czuciowe. Dziecko zgłasza, że nie widzi w centralnym polu widzenia, pojawiają się mroczki, zygzaki, czasem zaburzenia widzenia po jednej stronie pola widzenia, czasem towarzyszy temu drętwienie policzka, języka, trudności z wysławianiem się, drętwienie kończyny górnej czy połowicze. Te objawy trwają kilkanaście- kilkadziesiąt minut, potem pojawiają się migrenowe bóle głowy. Objawy aury  bardzo często niepokoją rodziców, którzy często w takich przypadkach zjawiają się z dzieckiem na SORze, bojąc się, że to udar mózgu.  

Związane jest to chyba z coraz powszechniejszą świadomością, że w razie udaru im szybciej się zgłosimy do szpitala, tym lepiej, że można wtedy stosować nowe  metody terapeutyczne. Ale brakuje chyba wiedzy, że udar jest głównie chorobą dorosłych w podeszłym wieku. Rzadko występuje poniżej 45 roku życia,  a u dzieci zdarza się sporadycznie. 

Tak, ale się zdarza. W ciągu roku mamy kilka przypadków udarów niedokrwiennych u dzieci.

U dorosłych zdarzają się też klasterowe bóle głowy. A u dzieci?

Zdarzają się, ale bardzo rzadko. Tak jak inne samoistne bóle głowy: trójdzielne autonomiczne, nerwobóle nerwów czaszkowych – to naprawdę sporadyczne sytuacje. 

U dorosłych każde schorzenie związane z infekcją wirusową czy bakteryjną wiąże się często z bólem głowy. Jest to wtedy objawem innych chorób ogólnoustrojowych. A jak to jest u dzieci?

U dzieci bólów objawowych jest bardzo dużo. I jak powiedziałam, mogą być objawem każdego schorzenia, zarówno choroby ogólnoustrojowej jak i procesów patologicznych w obrębie głowy. Bóle głowy towarzyszą każdej infekcji z gorączką, czyli mogą wystąpić przy grypie, czy infekcjach przewodu pokarmowego albo w infekcji bakteryjnej, takiej jak angina. Ale to choroby, które są domeną pediatrów czy lekarzy rodzinnych, nie neurologów. Bóle głowy objawowe mogą też wystąpić w przypadku chorób zębów, zatok obocznych nosa, oczu, zapalenia ucha środkowego. Ustępują one po wyleczeniu infekcji. 

Takim bólem objawowym, który jest zagrożeniem, jest ból głowy towarzyszący neuroinfekcji, czyli w przebiegu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Taki ból jest bólem silnym, zlokalizowany w okolicy czołowej i potylicy, towarzyszą mu wymioty, nudności, gorączka, światłowstręt. Często dochodzą objawy oponowe. W badaniu dziecko ma trudności z przygięciem głowy i dotknięciem brodą górnej części klatki piersiowej, czyli tzw. sztywność karku. Wtedy konieczne jest zgłoszenie się do SOR. Szybka diagnostyka w postaci wykonania punkcji lędźwiowej i stwierdzenia, czy proces zapalny dotyczy ośrodkowego układu nerwowego, często decyduje o skutecznym leczeniu i braku późniejszych powikłań.

Poważnym bólem, aczkolwiek rzadkim, są bóle w przebiegu procesów wewnątrzczaszkowych, przebiegające z tzw.  ciasnotą wewnątrzczaszkową, które występują przy rosnących guzach mózgu. Rosnąca masa powoduje ucisk na otaczające struktury, pnie naczyń, pnie nerwowe, powodując bóle rozpierające. Takie bóle narastają w czasie, występują głównie w pozycji leżącej, czyli nad ranem, towarzyszą im poranne wymioty, mogą się dołączać inne objawy uszkodzenia układu nerwowego. Takie bóle też są zagrożeniem zdrowia i życia, wymagają pilnej diagnostyki. Aczkolwiek taki ból jest późnym objawem procesu rozrostowego.

Takie bóle rozpierające towarzyszą też ropniom mózgu, narastającemu wodogłowiu. Inne bóle objawowe mogą występować w przebiegu niektórych   wad rozwojowych mózgu, a także w przebiegu chorób psychicznych, depresji, zaburzeń emocjonalnych.  

Jakie objawy w przypadku bólu głowy u dzieci powinny zaalarmować rodziców, kiedy rzeczywiście powinni udać się z dzieckiem na SOR czy do neurologa dziecięcego?

Mówi się o tzw. objawach alarmujących, określanych jako czerwone flagi. U dzieci takimi czerwonymi flagami jest ból głowy, który wystąpił po raz pierwszy w życiu, jest bardzo silny albo zmiana charakteru dotychczasowego bólu. Kolejnym objawem jest ból narastający w czasie, czyli wtedy kiedy zwiększa się częstość, nasilenie bólu, dochodzą nowe objawy – też wymaga konsultacji lekarskiej. Także bóle, którym towarzyszą inne objawy, czyli ból z gorączka, utratą przytomności, zaburzeniami równowagi, zaburzeniami chodu. Także ból, któremu towarzyszy np. opadanie powieki, asymetria źrenic, mięśni mimicznych twarzy, niedowład. Wszystko to powinno skłaniać do wizyty u neurologa, pediatry albo udania się na SOR. Także bóle głowy u dzieci poniżej 3 roku życia są objawem alarmującym, aczkolwiek u takiego małego dziecka ból często jest domniemany. Są to przeważnie bóle objawowe. Ale jeśli dziecko  krzyczy, nie chce spać, ma utratę łaknienia, asymetryczne ustawienie głowy,  rodzice też powinni szybko zgłosić się do lekarza. 

Jeśli nie jest to sytuacja nagła, to gdzie rodzice powinni się zgłosić z dzieckiem cierpiącym na bóle głowy? 

Jak nie jest to sytuacja alarmująca, powinno się zgłosić do lekarza rodzinnego. On zbada dziecko, zmierzy temperaturę, ciśnienie, jeśli potrzeba zleci podstawowe badania laboratoryjne, jak morfologia krwi, poziom glukozy. Często zaburzenia elektrolitowe czy hipoglikemia są przyczyną bólów głowy u dzieci. Może to też być objaw obecności pasożytów jelitowych. Jeśli lekarz rodzinny uzna, że konieczna jest konsultacja neurologiczna, wystawi skierowanie do poradni. Natomiast wszystkie bóle głowy z objawami alarmującymi lub niepokojące rodziców powinny skłaniać do wizyty w SOR. 

 Jak wygląda wizyta w gabinecie neurologa dziecięcego? 

Zaczynamy od wywiadu, który pozwoli uściślić, jaki to jest ból. Ja najpierw rozmawiam z rodzicem, aby naświetlić sytuację, potem pytam dziecko. Jeśli dziecko jest w wieku szkolnym czy nastolatkiem, nie ma problemu, u małych dzieci często trzeba je najpierw odpowiednio przygotować, żeby chciały odpowiadać na pytania, czyli np. się pobawić. Pytam o to w którym miejscu boli głowa, od jak dawna, jak często, jak się dziecko czuje przy tych bólach, czy nie ma szumu w uszach, błysków w oczach itd. W tej chwili standardem jest określanie skali natężenia bólu. U dorosłych i młodzieży jest to proste, jest skala numeryczna, natomiast u dzieci używamy skali obrazkowej. Po jednej stronie skali mamy buźkę uśmiechniętą, zadowoloną, po drugiej stronie smutną, z grymasem. Dziecko potrafi pokazać, jak się czuje przy bólu głowy. Następnie wykonywane jest badanie neurologiczne. Dziecko może skojarzyć je z gimnastyką, mówimy np. aby wyciągnęło rączki czy dotknęło noska.  W razie potrzeby zlecamy badania laboratoryjne, chociaż często pacjenci przychodzą już z wynikami badań zleconych przez lekarza rodzinnego. Przy podejrzeniu procesu toczącego się wewnątrzczaszkowo konieczne jest badanie neuroobrazowe: tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. U dzieci lepsze jest badanie rezonansu magnetycznego, ponieważ jest pozbawione promieniowania jonizującego i zdecydowanie więcej nam pokazuje. Trudność polega tu na tym, że jest dość długie, trwa 20-30 minut, towarzyszy mu hałas. Dlatego też staramy się przygotować dziecko do takiego badania. Dzieci małe lub z zaburzeniami rozwojowymi, niepełnosprawnościami intelektualnymi, mają wykonywane badanie w znieczuleniu ogólnym. Wtedy najpierw odbywa się kwalifikacja anestezjologiczna, a samo badanie wykonywane jest pod kontrolą anestezjologa.

Wspomniana punkcja lędźwiowa budzi wiele obaw u rodziców. Jest się czego bać?

Jest to stresujący zabieg, ale nie jest niebezpieczny. Płyn mózgowo-rdzeniowy pobieramy między 4 a 5 kręgiem lędźwiowym, gdzie jest bardzo szeroka przestrzeń i gdzie już nie ma rdzenia kręgowego. Oczywiście dziecko należy odpowiednio do tego przygotować, wytłumaczyć. Dzieciom małym i z utrudnioną współpracą taki zabieg wykonujemy w znieczuleniu ogólnym.

Czy w badaniach dodatkowych wykorzystywane jest badanie EEG? 

Nie zalecamy tego badania w przypadku bólów głowy, ponieważ ono niewiele wnosi. Jest ono wykorzystywane do diagnostyki napadów padaczkowych, nie daje nam odpowiedzi na pytanie o przyczynę bólów głowy. Może być przydatne kiedy musimy różnicować aurę migrenową ze złożonym napadem padaczkowym, ale to są sporadyczne przypadki. 

Wspomnę jeszcze ciekawej odmianie aury migrenowej – występującym u małych dzieci zespole Alicji w krainie czarów. To zaburzenia postrzegania, gdy dziecko widzi otaczające przedmioty, albo większe niż naturalnie (makropsje)  albo mniejsze niż naturalnie (mikropsje), albo oddalone, albo przybliżone, albo widzi wręcz zniekształcone części własnego ciała. Dzieci często boją się o tym nawet mówić. Zdarza się, że rodzic z dzieckiem z takimi zaburzeniami też potrafi zgłosić się na SOR. Wówczas tłumaczymy czym to może być spowodowane. I w takich sytuacjach jest przydatne wykonanie badania EEG.

Zdiagnozowaliśmy bóle głowy. Jak wygląda leczenie i czy można też dziecku pomóc w sposób niefarmakologiczny?

Sposobów leczenia bólów głowy jest tyle, ile przyczyn. Inaczej leczy się bóle samoistne, inaczej objawowe. W przypadku bólu migrenowego zaleca się podanie leków przeciwbólowych, położenie się. Jeżeli migrena przedłuża się powyżej 72 godzin, co u dzieci zdarza się niezmiernie rzadko, należy udać się na SOR w celu podania dziecku leku przeciwbólowego dożylnie. W bólach napięciowych, jeśli ból jest silny, też możemy podać lek przeciwbólowy. Nie zalecamy tu jednak przewlekłego podawania leków. Tu z duża pomocą przychodzą nam psycholodzy, którzy pomagają ustalić przyczynę bólów, znaleźć sposób radzenia z bólem. Nieraz potrzebne są terapie behawioralno-poznawcze, metody relaksacyjne czy terapie rodzinne, które podpowiedzą rodzicowi, co można zmienić w codziennej aktywności, życiu dziecka, aby minimalizować bóle głowy typu napięciowego. Na pewno umiarkowana aktywność fizyczna, wysypianie się, i nieraz tzw. psychoedukacja pozwala w dużej mierze poprawić samopoczucie pacjenta.

Natomiast leczenie objawowych bólów głowy zawsze jest przyczynowe i musi być jak najszybciej wdrożone, wówczas jest skuteczne i zapobiega rozwojowi powikłań. 

U dorosłych w leczeniu migrenowych bólów głowy mamy rzeszę modnych leków, leczenie biologiczne, toksyną botulinową. Czy dzieci też mogą z tego korzystać? 

U dzieci wszelkie nowe metody wchodzą z opóźnieniem. Wynika to z tego, że to specyficzna grupa wiekowa, gdzie badania kliniczne są prowadzone dopiero wtedy, gdy  leki są sprawdzone, bezpieczne i skuteczne w populacji dorosłych. U dzieci jedynie możemy stosować donosowy sumatryptan, poza tym leczymy wyłącznie lekami przeciwbólowymi. Natomiast jeśli ból migrenowy utrzymuje się długo, zaburza funkcjonowanie, występuje z częstością więcej niż dwa epizody w miesiącu, możemy stosować leki profilaktyczne, ale to leki dostępne od kilkudziesięciu lat na rynku. To pozwala nieco zmniejszyć nasilenie bólów głowy. Natomiast na te nowe terapie musimy poczekać. 

Przypomnę też, że u dzieci nie wolno stosować leków przeciwbólowych zawierających np. kofeinę, ale przede wszystkim z kwasem acetylosalicylowym, czyli aspiryny, bo grozi to tzw. encefalopatią.