Diabetologia
prof. zw. dr hab. n. med. Artur Tadeusz Bossowski
Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Artur Bossowski, kierownik Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Pododdziałem Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2025 roku.
Pan profesor na co dzień jest kierownikiem Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Pododdziałem Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Jacy pacjenci na co dzień trafiają do kliniki?
Do naszej kliniki trafiają pacjenci o szerokim profilu pediatrycznym. W okresie infekcji to chorzy z zapaleniem płuc, anginą, zapaleniem uszu. Mamy także pacjentów kardiologicznych, z bólami w klatce piersiowej, z zaburzeniami rytmu serca. Z kolei w panelu endokrynologiczno-diabetologicznym to głównie pacjenci z chorobami tarczycy, niskim wzrostem, ale także od wielu lat obserwujemy wzrost zapadalności na cukrzycę typu 1.
Osoby dorosłe swoją dietą, brakiem aktywności, co skutkuje nadwagą i otyłością, często sobie same na cukrzycę typu 2 pracują. Natomiast ta cukrzyca typu 1, która częściej występuje u naszych pociech, to co to takiego, jak moglibyśmy to zdefiniować?
Powiem w ten sposób – my również w pediatrii mamy i nadwagę, i otyłości, i też zaczęła się coraz więcej nam pojawiać cukrzyca typu 2. Dlatego te działanie prozdrowotne, prewencyjne, profilaktyczne, czyli dietę, wysiłek fizyczny, musimy wszystkim naszym pacjentom wdrażać.
Ale cukrzyca typu 1 to choroba, za której rozwój nie odpowiada jeden czynnik genetyczny, tylko to jest schorzenie wielogenowe. A jeśli pacjent, który ma jeden rok życia też choruje na cukrzycę typu 1, to musimy także myśleć o czynniku środowiskowym – o tym, co mama jadła podczas ciąży, czy miała suplementowaną witaminę D, jaki prowadziła sposób życia, czy przechodziła infekcje itd. Wszystko to wpływa potem na rozwój cukrzycy typu 1 u dziecka.
W cukrzycy typu 1 organizm pod wpływem czynników genetycznych, środowiskowych i innych spustowych (np. stres) zaczyna wytwarzać przeciwciała, które są skierowane przeciwko narządowi, jakim jest trzustka, a w zasadzie przeciwko wyspom beta trzustkowym, które są źródłem wytwarzania insuliny. Taki szczyt zachorowań na cukrzycę typu 1 jest pomiędzy 10 a 14 rokiem życia, a więc w momencie, kiedy pacjent wchodzi w okres pokwitania, czyli dodatkowo zaczynają też odgrywać rolę inne hormony, m.in. hormony sterydowe, hormon wzrostu. Dodatkowo, też obserwujemy na Podlasiu, występowanie cukrzycy typu 1 u pacjentów w wieku od 1 do 5 roku życia. W naszej klinice wykonaliśmy analizę i w latach 80-90-tych wskaźnik zapadalności na cukrzycę wynosił 15/100 000/ rok.
Czyli tak około 150 nowych pacjentów w naszym województwie.
Aktualne hospitalizacje wskazują na występowanie około 70-80 nowych zachorowań na cukrzycę typu 1 u dzieci rocznie. Ostatnie nasze wyliczenia wskazują zatem, że ten wskaźnik wzrósł do 35/100 000/rok. Na ten drastyczny wzrost wpływa wiele czynników m/innymi stres, czynniki środowiska, infekcje i produkty wysokoprzetworzone, które jemy. To wszystko stanowi element spustowy, który powoduje progresję choroby autoimmunizacyjnej. Bywa, że dzieci mając zaledwie rok czy 5 lat trafiają do nas już w ciężkim stanie, w ostrym powikłaniu cukrzycy, którą jest ketokwasica. I co ciekawe, w rodzinie nie mają obciążenia genetycznego.
Czyli nie ma wtedy takiej czujności rodzinnej, dotyczącej cukrzycy. Bo jak są rodziny z taką predyspozycją do choroby, to jednak bardziej zwraca się uwagę na wszelkie nieprawidłowości u dzieci.
Tak, wtedy jesteśmy bardzo czujni. Jeśli w rodzinie jest obciążenie cukrzycą, to ryzyko zachorowania u dziecka jest 15 razy wyższe. Ale z naszych obserwacji wynika, że około 80-90 % pacjentów, którzy są hospitalizowani w naszej klinice, nie ma rodzinnego wywiadu obciążonego cukrzycą typu 1.
Na co jako rodzice, dziadkowie, powinniśmy zwrócić uwagę? Czy są jakieś objawy, które mogą nas nakierować na to, że dziecko może mieć problem?
Wiadomo, że sama cukrzyca jest procesem dynamicznym, ale ona się nie rozwija z dnia na dzień. Proces niszczenia tych wysp beta trzustkowych trwa czasami kilka tygodni, kilka miesięcy, być może nawet kilka lat. A na co zwrócić uwagę? Wiadomo, że jeśli jest mniejsze stężenie insuliny, a więc wzrasta cukier we krwi, pojawia się także w moczu i tacy pacjenci będą mieli większe pragnienie. Za tym będzie też rosła większa ilość oddanego moczu. I tacy pacjenci zaczynają nagle w nocy wstawać do toalety. Mogą też mieć poczucie zmęczenia, osłabienia, utraty łaknienia. Także chudną – w pewnym momencie, nie mając określonej diety, tracą 5-10 kilo w przeciągu np. 2-3 miesięcy.
To trochę odwrotnie niż u dorosłych.
Dokładnie, bo u dorosłych to byśmy kojarzyli z cukrzycą typu 2, a więc insulinoopornością. Taki pacjent też będzie więcej pił, więcej oddawał mocz, bo też i glikemia rośnie, ale za tym idzie wzrost masy ciała. Natomiast w cukrzycy typu 1 masa ciała spada, mało tego, może dochodzić do zaburzeń widzenia. Tacy młodzi ludzie będą potrzebowali szybko wdrożenia okularów, bo zaczynają gorzej widzieć, a te gorsze widzenie też będzie związane z następstwami cukrzycy, jak np. retinopatia cukrzycowa.
Jeśli zaobserwujemy takie niepokojące objawy, gdzie powinniśmy się udać, kto powinien nam zweryfikować te nasze niepokoje, że nasza pociecha za dużo pije i schudła?
Zaznaczę, że ta czujność powinna być zarówno w okresie wiosenno-jesiennym i zimowym, bo to jest oczywiste, ale także w letnim, gdy zwykle pijemy więcej, bo jest gorąco. Jeśli jednak dziecko przy tym często oddaje mocz, traci na masie ciała, warto udać się do lekarza rodzinnego, bo taki lekarz jest w stanie zlecić badanie krwi, badanie moczu i zobaczyć czy nie ma tam już zwiększonej glikemii, czy ketonów, bo to jest już czerwone światło. Natomiast jeśli z jakiegoś powodu terminy takiej wizyty u lekarza rodzinnego są wydłużone, można też skorzystać z glukometrów, które można zakupić w aptece. To są proste czynności i jeśli po badaniu na takim glukometrze na czczo pojawiłyby się wartości powyżej 100 mg/dl, to już jest niepokojące, natomiast na pewno czerwonym światłem jest wartość 126 mg/dl i powyżej tej wartości.
Natomiast jeśli robimy takie badanie w ciągu dnia, po jedzeniu, to też nie jest błędem, tylko te wartości już będą wtedy wyższe. Jeśli poposiłkowo wynik jest powyżej 140 mg/dl, to jest już zaburzona tolerancja glikemii, natomiast 200 mg/dl i powyżej 200, to jest kolejne czerwone światło, bo to świadczy, że jest to kierunek cukrzycy.
Lekarz rodzinny potwierdza podejrzenie cukrzycy, kieruje takiego małego pacjenta do endokrynologa, diabetologa. Co go wtedy czeka?
W naszym województwie główną jednostką, która się zajmuje cukrzycami u dzieci jest nasza klinika. W naszej poradni przy podejrzeniu cukrzycy, przyjmujemy pilnych pacjentów natychmiast. Także jeśli taki pacjent z wysoką glikemią np. z Suwałk, Moniek czy Hajnówki trafia na SOR, od razu w trybie pilnym trafia do kliniki. Nie ma mowy, żeby pacjent z podejrzeniem cukrzycy długo czekał. On nawet krótko nie czeka, po prostu jest przyjmowany natychmiast, ponieważ jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia. Jeśli jest podejrzenie ketokwasicy, przyjmujemy na oddział i wykonujemy nasze badania diagnostyczne, czyli gazometrię, oceniamy elektrolity, morfologię. Sprawdzamy jak wygląda hemoglobina glikowana, bo jeśli pacjent trafia z ketokwasicą i ten wywiad jest powyżej miesiąca, to już hemoglobina glikowana jest rzędu 11, 13, 15 % i to wtedy predysponuje te dzieci do powikłań sercowo-naczyniowych. Natomiast jeśli ci pacjenci są wcześniej wyłapywani, bo na przykład dziadek czy ojciec ma cukrzycę, i rodzice wykonując proste oznaczenie z glukometru widzą, że wartości są nieprawidłowe, to ten proces jest wtedy zdecydowanie szybszy. Wówczas ci pacjenci trafiają do nas czasami bez rozwoju ketokwasicy, ale ta hemoglobina jest w poziomie 7-8%.
Dodam, że na Podlasiu nasza klinika od kwietnia 2023 roku wykonuje badania populacyjne przesiewowe cukrzycy typu 1 w przedszkolach, szkołach podstawowych i średnich, obejmujemy nimi dzieci od pierwszego do osiemnastego roku życia. Jeździmy po całym makroregionie i pobieramy krew – dobrowolnie i darmowo. Ta krew jest potem oceniana w laboratorium przy Klinice Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych UMB u prof. Adama Krętowskiego, z którą od wielu lat współpracujemy. Wykonywane są badania przeciwciał, na podstawie których oceniamy ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1. W tej chwili cały świat stawia na prewencję, profilaktykę i my też patrzymy, jak możemy tą chorobę u dzieci wcześniej wyłapać i co możemy im zaoferować, żeby tą chorobę spowolnić, a jak się nie da spowolnić, to przynajmniej rodziców edukować, żeby byli wyczuleni na wspomniane wcześniej objawy.
Czyli mamy taki apel do rodziców, dziadków, żeby nie unikać tych badań profilaktycznych, ponieważ one mogą uchronić naszą pociechę przed zachorowaniem. Możemy ocenić ryzyko wystąpienia cukrzycy i jeśli jest ono podwyższone, możemy zaplanować postępowanie dietetyczne, czy bardziej szczegółowe badania, które pozwolą nam na uniknięcie powikłań, bo one są w cukrzycy najbardziej niepokojące. Natomiast jeśli mamy podwyższone wartości glikemii, jakie badania dodatkowe są pacjentowi wykonywane?
Jeśli taki pacjent trafia do naszej kliniki, to oczywiście podstawą jest weryfikowanie. Robimy profil glikemii, żeby ocenić, jak ta glikemia wygląda na czczo i po posiłku, robimy krzywą cukrową, czyli obciążamy pacjenta 75 g glukozy i oceniamy po godzinie i po dwóch godzinach jak wygląda krzywa cukrowa. Oceniamy hemoglobinę glikowaną. na podstawie której analizujemy, co się działo z pacjentem przez ostatnie 3 miesiące i oczywiście wykonujemy też badania oceny moczu na glikemię, na ketony i oceniamy także ketony w surowicy jeśli jest to potrzebne. Analizujemy też inne przeciwciała, w kierunku innych autoimmunopatii, chorób tarczycy, celiakii. Czyli praktycznie pacjent podlega takiej ocenie szerokowachlarzowej, żeby sprawdzić, czy faktycznie rozwija się cukrzyca, czy też jest to na przykład wynik jakiegoś innego stanu, który powoduje te hiperglikemie.
Mamy potwierdzone rozpoznanie cukrzycy u dziecka. Jak wygląda postępowanie terapeutyczne? Czy tak jak u dorosłych, na pierwszym miejscu będzie dieta? I czy zawsze wiąże się to z koniecznością przyjmowania zastrzyków z insuliną?
Nasz zespół to jest holistyczne działanie wieloprofilowe, a więc jest w nim nie tylko lekarz diabetolog, edukator, ale także psycholog, dietetyk. Obejmujemy takim płaszczem wieloprofilowym, wielospecjalistycznym naszego pacjenta. Dlaczego? Dlatego, że gdy rodzice i dziecko się dowiadują o chorobie, która trwa do końca życia (są wprawdzie próby jej spowolnienia, zahamowania, przeszczepów wysp beta trzustkowych; bardzo mocno nad tym pracują Amerykanie i Europa; ale w tym momencie choroba jest jeszcze nieuleczalna), to w tym momencie mamy duży stres i my tym pacjentom i ich rodzinom, musimy dać pomoc z każdej strony. A więc edukujemy pod kątem powikłań, na co zwracać uwagę, jeśli na przykład będzie wysoki poziom glikemii, jak podawać insuliny, jak wyliczać wskaźnik insulinowy. Musimy też zwrócić uwagę na dietę. W każdym z typów choroby stosujemy dietę cukrzycową o niskim indeksie glikemii, a więc musimy pozbyć się cukrów prostych. Staramy się zmniejszyć ilość węglowodanów złożonych, więcej dać błonnika do pokarmu, więcej owoców i warzyw, a mniej tłuszczów zwierzęcych. Bardziej stawiamy na tłuszcze roślinne. Czyli staramy się, żeby ta dieta była tak zwaną dietą zdrową, żeby nie przeciążała wysp beta trzustkowych, bo one i tak ledwo funkcjonują, ponieważ objaw pojawienia się cukrzycy świadczy o tym, że ten pacjent ma około 20 do 30% wysp beta trzustkowych. Reszta już jest zniszczona. Zwracamy też uwagę na zmianę stylu życia. Ci pacjenci powinni zacząć się ruszać, powinni spalać ten cukier, bo jeśli pacjent będzie miał nieprawidłową dietę i nie będzie miał wysiłku, to będzie miał wysokie glikemie, a te wysokie glikemie będą rodziły potrzebę wykonania wyższych bolusów z insuliny, a sama insulina będzie wpływała na wagę, więc to będzie błędne koło. Dlatego zalecamy dietę i namawiamy do aktywności fizycznej – około 30-60 minut dziennie, może to być rower, spacer, bieganie. Taka edukacja, w zależności od dojrzałości intelektualnej pacjenta, trwa od 3 do 7-10 dni, kończy się testem dla rodzica i starszego dziecka. W terapii naszym pacjentom możemy zaproponować na początku działanie penowe, czyli podawanie insuliny krótko- i długodziałającej w penach. Ale Polska jest w Europie liderem, jeśli chodzi o podawanie pomp insulinowych. Czyli np. dzieciom do dziesiątego roku życia możemy od razu zaaplikować terapię pompową. Te pompy są tak w tej chwili skonstruowane, że mogą praktycznie zastąpić postępowanie samego pacjenta. I jeśli spada glikemia one mogą zahamować infuzję insuliny, jeśli jest wartość bardzo wysoka – mogą mieć tak zwane automatyczne dostrzykiwanie, czyli robi się tak zwana zamknięta pętla. Ta technologia jest bardzo mocno zaawansowana w diabetologii. Te pompy bardzo dużo na siebie biorą, ale oczywiście też człowiek, czyli rodzic, musi kontrolować co się dzieje, żeby te poziomy glikemii były jak najlepsze. Natomiast dzięki tej technologii my coraz mniej obserwujemy powikłań sercowych, powikłań ocznych czyli retinopatii, neuropatii, nefropatii. Te urządzenia bardzo dużo biorą na siebie działań technicznych, które kiedyś musieli wykonywać rodzice, czy też same starsze dzieci.
Czyli ta pompa to nie tylko samo urządzenie, które odpowiednio ustawione podaje insulinę, ale też zbiera informacje o poziomie glukozy i dostosowuje do tego dawki. To już taki komputer z elementami AI.
Dokładnie. Można powiedzieć, że to taka mała sztuczna inteligencja, która ocenia jaki jest poziom glikemii, jaka jest podaż pokarmu, czyli ile powinno się dostrzyknąć, żeby utrzymać naszego pacjenta w tak zwanej normoglikemii.
W którym kierunku obecnie zmierza diabetologia? Wiem, że klinika pana profesora idzie właśnie krok dalej.
Tak, od paru dobrych miesięcy w diabetologii, i polskiej, i europejskiej, i na całym świecie, zaczął się zmieniać paradygmat polegający na tym, że sama cukrzyca typu 1 to nie tylko proces metaboliczny, leczony dietetycznie, wysiłkowo czy zmianą stylu życia i insuliną, ale zwrócono uwagę, że to jest przede wszystkim proces immunologiczny, czyli proces niszczenia wysp beta trzustkowych poprzez własny organizm. I w tej chwili coraz więcej się mówi w rekomendacjach amerykańskich i europejskich, o możliwości zastosowania immunoterapii. I tą immunoterapię na wielką skalę od 2022 roku robią Stany Zjednoczone, Kanada i Izrael, gdzie przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) zaaprobowano teplizumab. To jest przeciwciało monoklonalne, które niszczy limfocyty T o markerze CD3. I u dzieci od ósmego roku życia, u których stwierdzono przeciwciała i dysglikemię, czyli w fazie drugiej przedklinicznej, była stosowana taka terapia. I wykonanie 14 iniekcji w 2 tygodnie spowalniało przejście z tej fazy drugiej do fazy pełnoobjawowej cukrzycy typu 1 o 3 lata. Natomiast w Polsce prof. Piotr Trzonkowski, kierownik Kliniki Immunologii i Transplantologii Klinicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego od 15 lat taką terapię aplikował tylko z zastosowaniem komórek T regulatorowych, czyli komórek ochronnych, które są zmniejszone właśnie w cukrzycy typu 1, pacjentom w fazie trzeciej, czyli kiedy już mieli objawową cukrzycę. To spowodowało, że po 2-3-5 latach ci pacjenci wymagali mniejszego zapotrzebowania dobowego na insulinę. Obserwował też wzrost c-peptydu, a im jest on wyższy, tym rezerwy beta wysp trzustkowych są większe. I teraz także my w naszej klinice w Białymstoku, po otrzymaniu zgody Europejskiej Agencji Medycznej i Poltransplantu rozpoczęliśmy taką terapię z zastosowaniem komórek T regulatorowych u trzech pacjentów w fazie pierwszej przedklinicznej. To pacjenci, wyłonieni po tych naszych badaniach przesiewowych, którzy mieli dwa i więcej dodatnie przeciwciała i nie mieli jeszcze zaburzonej glikemii. A więc jeszcze jest to faza, kiedy potencjalnie 70-80% wysp beta trzustkowych funkcjonuje, jeszcze nie ma rozpoznania cukrzycy. I naszym celem, wręcz marzeniem jest to, żeby spowolnić przejście do fazy drugiej, ale przede wszystkim do fazy trzeciej. To nie ukrywam, jest pionierskie badanie na poziomie Europy i wydaje mi się, że także świata. Dlaczego? Bo już Amerykanie się o tym dowiedzieli i pan profesor Trzonkowski, dostał telefony z USA, czy nie mogą tej terapii wdrożyć u siebie, po uzyskaniu zgody FDA.
Panie profesorze, mówimy o tych działaniach profilaktycznych, badaniach przesiewowych. Docieracie do szkół, do przedszkoli w regionie, a czy jeśli pacjent czy rodzic, nie chce czekać na to, aż tam dotrzecie, czy jest jakaś inna droga? Czy można bezpośrednio się zgłosić do kliniki, aby z takich badań skorzystać?
Oczywiście nie jesteśmy w stanie do wszystkich szkół dotrzeć i dlatego też staramy się pobierać krew na badania także w Ośrodku Wsparcia Badań Klinicznych przy szpitalu UDSK na Waszyngtona 17. Zwykle to są soboty. Ale oczywiście jeśli ktoś przyjdzie w innym terminie do poradni i powie, że chce zbadać dziecko, to też kierujemy do naszej kliniki. Wtedy rodzic z dzieckiem trafia do gabinetu zabiegowego, gdzie musi podpisać dwa dokumenty: zgodę na wykonanie pobrania krwi oraz RODO. Bo dane pacjenta są potem kodowane. I jeśli mamy wynik dodatni, to moi asystenci dzwonią do rodzica, informując go bezpośrednio o wyniku. Potem my oczywiście tych pacjentów nie zostawiamy samych sobie. Oni trafiają do naszej poradni, do kliniki, gdzie wykonujemy wszystkie te wspomniane wcześniej oznaczenia. I oczywiście edukujemy tych pacjentów, zostawiamy pod naszą opieką. To jest też pomoc psychologa, bo każdy kto się dowiaduje, że jego dziecko ma ryzyko rozwoju cukrzycy, przeżywa rodzaj stresu. Badania wskazały, że stres ten jest tylko troszeczkę mniejszy niż stres, który jest w momencie rozpoznania ketokwasicy, czyli kiedy już wiadomo, że ta choroba jest już na pewno.
Co może się stać, jeśli podwyższoną glikemię, cukrzycę, zbagatelizujemy, nie dostosujemy się do zaleceń, nie będziemy trzymać diety, przyjmowanie leków nie będzie naszą najmocniejszą stroną. Co grozi takiemu pacjentowi?
Pewien odsetek tych pacjentów, którzy do nas trafiają w ciężkiej ketokwasicy, to są pacjenci, którzy mieli wcześniej rozpoznaną cukrzycę, ale z różnych powodów nie chcą się zaadoptować do choroby, czyli ją wypierają, uważają, że jej nie ma. Starają się ją bagatelizować, umniejszać wartość, nawet czasami nie kontrolują glikemii. Zdarzają się i tacy, którzy w ogóle insuliny nie biorą i trafiają w stanie zagrażającym życiu. Kiedy pacjent jest zakwaszony i nie trafi szybko do szpitala, nie zostanie udzielona mu odpowiednia pomoc, to jest narażony na liczne powikłania, a nawet na śmierć, jeśli trafi do nas za późno. Nasi pacjenci są też w okresie młodzieńczym, kiedy taki młody człowiek uważa, że wie najlepiej i nie chce słuchać dorosłych, nie chce słuchać lekarzy. I tacy pacjenci też do nas trafiają w ciężkim stanie. Bywają też trudne sytuacje rodzinne, czyli na przykład rozwody rodziców, brak takiej opieki rodzica, i te dzieciaki także trafiają czasami do nas z powikłaniami, bo nie mają regularności w dawkowania insuliny. My stosujemy też psychoterapię, dlatego, że pacjent musi zrozumieć jednak istotę choroby, bo trudno, żeby ktoś, kto ma 16 czy 17 lat, był cały czas za rączkę prowadzony przez rodzica. W pewnym momencie musi na siebie wziąć ten bagaż odpowiedzialności, że musi sobie kontrolować glikemię, musi sobie odpowiednio dawkować insulinę. Kiedyś w założeniu Towarzystwa Diabetologicznego było, że pompy są dedykowane tylko tym pacjentom, którzy przestrzegają reguł. W tej chwili już takich zasad nie ma. Wręcz można powiedzieć, że pompy są stosowane u tych pacjentów, którzy te hemoglobiny mają gorsze właśnie po to, żeby im pomóc. Żeby ta pompa przejęła działanie za tego pacjenta. Pamiętajmy, że też i psychika jest ważna, bo ci pacjenci czasami mają depresję. Żyjemy aktualnie w wielkim pędzie, tym bardziej dzieci, które są obładowane i problemami szkolnymi, i emocjonalnymi. Uprawiają też sporty i chcą mieć jak najlepsze osiągnięcia, a czasami to różnie bywa, więc też muszą się zmierzyć ze stresem. A pacjent z cukrzycą to pacjent, który może uprawiać każdy sport, jeśli jest dobrze wyedukowany. W naszej klinice kilka lat temu był chorujący na cukrzycę typu 1 pan Michał Jeliński, wielokrotny mistrz świata i mistrz olimpijski w wioślarstwie w czwórkach. Pokazywał swój złoty medal olimpijski dzieciom, mówiąc że mimo choroby, leczenia pompą, potrafił stanąć na tak wysokim szczeblu wysiłku fizycznego, który spowodował, że zajął pierwsze miejsce olimpijskie.
