Czy trzeba ratować ratownika?
doc. Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz
Gościem prof. Jana Kochanowicza była dr hab. Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz, kierownik SOR w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, podlaski konsultant wojewódzki ds. medycyny ratunkowej, zastępca dyrektora ds. lecznictwa USK w Białymstoku.
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2025 roku.
Ratownik – kto to jest? To może być strażak, ale też ktoś, kto ukończył studia medyczne o specjalności ratownictwo medyczne, ale też lekarz ze specjalizacją z medycyny ratunkowej. Kto jest kim w systemie ratownictwa medycznego?
System ratownictwa medycznego funkcjonuje w naszym kraju już od 30 lat. W tym systemie pracują lekarze, specjaliści medycyny ratunkowej, po 5-letnich studiach specjalizacyjnych. Zawodem, z którym współpracują lekarze są ratownicy medyczni. Ratownik medyczny ma wykształcenie medyczne, jest po studiach, do niedawna mogły to być tylko 3-letnie studia licencjackie, od ub. roku mogą to też być studia drugiego poziomu czyli 2-letnie studia magisterskie. W systemie też pracują pielęgniarki/pielęgniarze specjaliści pielęgniarstwa ratunkowego. Jest też pewna grupa osób, które nie wykonują zawodu medycznego, ale po kursie kwalifikowanej pierwszej pomocy, zyskują tytuł ratownika – to pracownicy wszelakich służb, jak straż pożarna, policja, straż graniczna.
Jakie są kompetencje ratownika medycznego?
Ratownik medyczny w zależności od tego, czy jest samodzielnym pracownikiem systemu czy działa pod nadzorem lekarza, ma różny zakres kompetencji. Ratownicy medyczni są uprawnieni do samodzielnej pracy w zespołach ratownictwa medycznego (ZRM) czyli w ambulansach, udzielają w tym przypadku medycznych czynności ratunkowych . Tam ratownicy posiadają dość szerokie kompetencje, najwyższe z zawodów medycznych pozalekarskich. Mogą samodzielnie podawać kilkadziesiąt leków, stwierdzać zgon, decydować o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych. Te kompetencje są wystarczające do udzielenia pomocy pozaszpitalnej pacjentom znajdującym się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Często słyszę pytanie: dlaczego nie było lekarza w karetce, czy gdyby był, to byłoby inaczej. Ten system został tak stworzony, że ratownik medyczny ma wszelkie kompetencje do podania leków, monitorowania pacjenta, wykonywania różnych procedur medycznych, jak np. intubacja dotchawicza u pacjentów z niewydolnością oddechową, w stanie zatrzymania krążenia, mogą też wykonywać konikopunkcję, kardiowersję elektryczną, defibrylację – czyli zabiegi przywracające prawidłowy rytm serca. Są to kompetencje wystarczające do samodzielnej pracy w ambulansach, podejmowania decyzji w stanach zagrożenia życia. Kluczową kwestią jest tu nie to, czy w karetce jest lekarz, tylko czas dojazdu do pacjenta. Musi on być wystarczająco krótki. I dyspozytorzy dysponują ambulanse o najkrótszym czasie dotarcia do pacjenta.
Ratownik medyczny jest zawodem „przywiązanym” do ambulansu?
Może też pracować w szpitalu, czy w innej jednostce ochrony zdrowia. Nie jest to zawód medyczny, który może udzielać porad w zakresie lekarskim. To zawód współpracujący z lekarzem, ewentualnie wykonujący samodzielnie czynności w ambulansach.
I to on przyjeżdża do nas, gdy wzywamy pomoc. W jakich sytuacjach powinniśmy korzystać z numeru 112? Bo chyba go trochę nadużywamy, zamiast korzystać z pomocy lekarzy rodzinnych czy poradni specjalistycznych.
W systemie ratownictwa medycznego funkcjonują Centra Powiadamiania Ratunkowego, tzw. CPR, do którego przypisany jest nr 112. Pacjent czy osoba wzywająca pomoc, dzwoniąc pod nr 112 ma kontakt z operatorem tego numeru, który po zebraniu wywiadu przełącza taką osobę do dyspozytora medycznego, który wówczas ocenia, czy do pacjenta wysłać zespół pomocy ratunkowej. W Polsce nadal funkcjonuje też numer 999, który łączy nas bezpośrednio z dyspozytorem medycznym. Omijamy wtedy tą ścieżkę operatora nr 112. Natomiast operator nr 112 i tak odbiera bardzo dużo zgłoszeń, z czego ok. 30-50 proc. jest przekierowywanych do dyspozytora medycznego. Pacjenci, ich rodziny, świadkowie dzwonią w bardzo różnych sytuacjach, ZRM wyjeżdżają bardzo często. Niestety, część telefonów pod nr 112 jest nieuzasadniona. Bardzo często numer 112 jest traktowany niepoważnie, jest nadużywany, to duży problem w skali całego kraju. Często dzwonią np. ludzie pod wpływem alkoholu, padają pytania np. o dyżurne apteki, dyżurne szpitale, a nawet są telefony z zamówieniem pizzy. Często pacjenci traktują ambulanse jako taksówkę, która posłuży do bezpłatnego przewiezienia do szpitala, mają pretensję, że dyspozytor odmówił zadysponowania ambulansu. Ale pamiętajmy, że ZRM jest dedykowany pacjentom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, wymagającym pilnie pomocy medycznej, którzy niejednokrotnie potrzebują pilnie znaleźć się w szpitalu. W krajach skandynawskich, gdzie system ratownictwa i opieki przedszpitalnej działa bardzo dobrze, 80 proc. pacjentów transportowanych na SOR, zostaje w szpitalu, czyli trafiają tam pacjenci rzeczywiście w stanie zagrożenia życia. W naszym kraju jest to 20-30 proc.
ZRM powinny być dysponowane do takich zdarzeń jak bóle w klatce piersiowej, utrata przytomności, zaburzenia świadomości, podejrzenia ostrych stanów neurologicznych od udarów po napady drgawkowe, do pacjentów z nagłym silnym bólem, nie występującym nigdy wcześniej. Także do dzieci w przypadku wysokich gorączek, gdy ta gorączka nie obniża się po podaniu leków. W przypadku dorosłych dyspozytor może udzielić porady pacjentowi – wskazać miejsce, gdzie może się udać, zalecić przyjęcie leku, odczekanie i poprosić o ewentualny ponowny kontakt. Siły i środki ratownictwa medycznego nigdy nie będą wystarczające, aby zabezpieczyć wszystkie potrzeby zdrowotne nie związane z ratowaniem życia.
Czy są jakieś konsekwencje takich beztroskich telefonów, jak pytanie o pizzę?
Niestety, nie ma. Konsekwencją byłoby, gdyby taka osoba stworzyła realne zagrożenie zdrowia innego pacjenta, który może w tym samym czasie wymagać pomocy. Takie osoby są pouczane, ale efekt jest mierny, bo ciągle się to zdarza. Dlatego nie powinno się szukać możliwości karania takich osób, ale przede wszystkim edukować. I uświadamiać społeczeństwa do czego system służy, jak jest potrzebny i jakie konsekwencje zdrowotne mogą ponieść inni ludzie, którzy nie otrzymają pomocy w odpowiednim czasie.
Podsumujmy: z nr 112 korzystamy w sytuacjach nagłych, jak wypadek drogowy, gdzie oprócz pomocy medycznej wskazane jest przybycie straży pożarnej czy policji. Natomiast gdy jesteśmy w domu, czy miejscu, gdzie tylko my jesteśmy świadkiem incydentu medycznego, korzystamy z nr 999.
Możemy też korzystać z nr 112. Ale korzystanie z nr 999 zwykle upraszcza drogę. Zaletą kontaktu z numerem 112 jest możliwość uzyskania dzwoniąc pod jeden numer pomocy wielu służb, które powiadania operator, co ma znaczenie w zdarzeniach drogowych i wypadkach.
Mamy nagły epizod zdrowotny, dyspozytor podejmuje decyzję, że wysyła ambulans. Jak jak wygląda taki przyjazd?
Dyspozytor przyjmujący przekazuje sygnał o wezwaniu do dyspozytora wysyłającego. Drogę do pacjenta monitoruje dyspozytor wysyłający. Natomiast dyspozytor przyjmujący zgłoszenie może zostać w połączeniu telefonicznym z osobą wzywającą, może ją instruować przez telefon, co powinna robić, zanim dotrze ambulans. Jeśli zachodzi potrzeba resuscytacji, dyspozytor pozostaje w kontakcie ze świadkiem zdarzenia, poucza co powinna robić, często pomaga poprzez odliczanie, utrzymywanie kontaktu słownego. Gdy osoba jest nieprzytomna, jest ryzyko utraty oddechu, pomaga ułożyć ją w pozycji bezpiecznej, pyta czy ta osoba oddycha. Czyli dyspozytor pomaga i ukierunkowuje świadków zdarzenia na określone postępowanie.
Często na dużych osiedlach, gdzie jest dużo domów jednorodzinnych czy bloków, wyglądających podobnie, dyspozytor prosi świadka, aby wyszedł na ulicę główną, wskazał posesję, do której ratownicy muszą dotrzeć. Albo proszą o pomoc w dotarciu, jeśli są objazdy. Takie nakierowanie wpływa na szybkość dotarcia i udzielenia pomocy.
Dyspozytor medyczny to lekarz czy ratownik?
To osoba, która posiada wykształcenie medyczne, może to być ratownik medyczny, może to być pielęgniarka z 5-letnim doświadczeniem w pracy w systemie ratownictwa medycznego.
Przyjeżdża ambulans, ratownicy wykonują czynności i zapada decyzja, że zabierają pacjenta. Gdzie taki pacjent trafia?
W zależności od sytuacji zdrowotnej pacjenta i dostępności szpitali. Kiedyś było przekonanie wśród ZRM, że pacjent powinien być transportowany na najbliższy SOR, niezależnie od tego, jakie schorzenie jest podejrzewane. Teraz pacjent trafia do najbliższego SORu lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego, w zależności od stanu pacjenta. Na przykład jeśli w najbliższym szpitalu nie ma oddziału kardiologii inwazyjnej, a pacjent ma podejrzenie zawału i będzie wymagał pilnej koronarografii i leczenia interwencyjnego, to jedzie do tego szpitala, który posiada pracownię hemodynamiczną. Podobnie pacjent z podejrzeniem udaru – jedzie do szpitala, który ma oddział udarowy. Ale czasem stan pacjenta jest na tyle ciężki, że ryzyko związane z transportem do placówki oddalonej o kilkadziesiąt kilometrów powoduje, że jest transportowany do tego najbliższego szpitala. Kluczowa jest tu zawsze jednostka chorobowa i stan kliniczny pacjenta. Jeśli pozwala on na odleglejszy, celowany transport, powinien być on podejmowany.
Przyjeżdżamy na SOR. I co się dzieje dalej?
Pierwszym miejscem, w którym ratownicy i pacjent stykają się z pracownikami SOR to stanowisko triażu, czyli segregacji medycznej. Tam sprawdzane są parametry życiowe pacjenta, zbierany jest wywiad medyczny w podstawowym zakresie, wówczas dokonywana jest segregacja medyczna, która ma na celu określenie czasu oczekiwania pacjenta na udzielenie pomocy medycznej czyli na kontakt z lekarzem. Ponieważ nie ma takiego SORu czy jednostki w systemie ratownictwa, która byłaby w stanie pomoc wszystkim pacjentom w tym samym czasie, powstały różne system segregacji. W Polsce stosowany jest pięciostopniowy system ESI, który kwalifikuje pacjentów do czasu oczekiwania w zależności od stanu klinicznego i ilości interwencji, których będzie pacjent wymagał. To trudny system triażowy, ale też uwzględniający wiele czynników, wymaga on wiedzy i doświadczenia. Czas oczekiwania oznaczony jest kolorami. Kolor czerwony oznacza natychmiastowe przyjęcie, pomarańczowy – do 10 minut. To są pacjenci, którzy ten triaż mają wykonywany łącznie z przyjęciem przez lekarza. Pacjent od razu trafia na salę resuscytacyjną czy zabiegową, parametry są oceniane podczas badania przez lekarza. Kolor żółty oznacza godzinę do kontaktu z lekarzem, kolor zielony – do 2 godzin i kolor niebieski – to czas oczekiwania powyżej 4 godzin. Tak naprawdę pacjenci z kolorem niebieskim powinni być częściej kierowani do podstawowej opieki zdrowotnej lub nocnej i świątecznej opieki.
Triaż oznacza czas do pierwszego kontaktu z lekarzem, a nie przebywania na SOR. Pacjenci często denerwują się okresem oczekiwania, na wyniki badań, na diagnostykę. Lekarz potrzebuje czasu na obserwację pacjenta. Często tłumaczymy pacjentom, szczególnie po urazach, że to, że pierwszy obraz tomografii komputerowej jest czysty, nie znaczy, że wszystko jest w porządku. Wiemy, że istnieją późne krwawienia, dotyczy to 10 proc. pacjentów z czystym pierwszym obrazem TK. Pozostawiamy pacjenta na obserwacji, by wykonać kolejne badania przed wypisaniem z SOR. Oczywiście jak stwierdzamy jakiekolwiek nieprawidłowości, kierujemy pacjenta na oddział.
Ten czas jaki pacjent pozostaje na SOR, to czas, w którym lekarz czeka na wyniki badań, na diagnostykę obrazową, być może na kolejne badania. To jest dbanie o bezpieczeństwo pacjentów. Ten czas jest tu bardzo potrzebny.
Na SOR możemy też przyjść sami. W jakich sytuacjach się zgłaszamy, a w jakich powinniśmy to robić?
Mam takie przekonanie i myślę, że zgodzi się z tym personel medyczny pracujący na SOR, że pacjenci zgłaszają się ze wszystkim, z czym tylko mogą. Wypełniamy pewną lukę w systemie ochrony zdrowia, SOR kompensuje pacjentom trudność w dostaniu się do poradni czy lekarza rodzinnego. Pacjenci idą na SOR, aby szybko mieć wyniki badań. Często okazuje się, że to co mówili w czasie triażu, nie do końca jest prawdą, te objawy są zawyżone, po to by uzyskać pomoc medyczną, mieć wykonane określone badania. To sprawia, że pacjenci jeszcze dłużej oczekują. Zgłaszanie się ze schorzeniami przewlekłymi, nie będącymi stanami zagrożenia życia, jak kleszcz, zmiana opatrunku, usunięcie szwów, ból stopy nieurazowy, ale trwający od pół roku, jest nieuzasadnione. SOR nie jest miejscem gdzie ta diagnostyka jest prowadzona. Często pacjenci oczekują wykonania badań w stanach przewlekłych i zdefiniowania choroby. SOR tym się nie zajmuje. Lekarz SORu ma pomóc w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, do diagnostyki przewlekłych schorzeń są dedykowane wszelkie inne instytucje w systemie ochrony zdrowia.
Na SOR nie idziemy po diagnostykę, poradę, ale gdy mamy dziwne, nowe dolegliwości, niepokojące dla pacjenta. Trudno, aby pacjent zawsze umiał sam ocenić swój stan zdrowia, czy jest to zagrożenie zdrowia, ale jak coś jest nowe i nagłe, nie występujące wcześniej, jest to powód by pójść na SOR.
Często pacjenci przychodzą na SOR w nocy ze schorzeniami typu infekcje licząc, że jest wtedy mniejsze obciążenie oddziału ratunkowego, ale tak myśli wiele osób i w związku z tym rośnie kolejka pacjentów również w nocy.
Czyli ze schorzeniami takimi jak ból gardła, ucha czy infekcja lepiej udać się do lekarza rodzinnego w godzinach jego pracy lub do nocnej i świątecznej opieki?
Tak, a jak ten lekarz uzna, że pacjent powinien udać się na SOR, zawsze go tam skieruje.
Mówiła pani na samym początku o kursie kwalifikowanej pierwszej pomocy. Co to takiego jest? Kto powinien go przejść? Czy może jest to kurs dla każdego?
Kurs kwalifikowanej pierwszej pomocy zwany KPP trwa ponad 60 godzin, jest dedykowany funkcjonariuszom tak zwanych jednostek współpracujących z systemem ratownictwa medycznego. On obejmuje zaawansowaną pierwszą pomoc, czyli podstawowe sposoby udzielania pomocy, do tego określone sprzętowe czynności, związane np. z przyrządowym udrożnieniem dróg oddechowych czy tlenoterapią. Osoby, które pracują w miejscach nie posiadających podstawowego zabezpieczenia sprzętowego, zgodnego z wymaganiami kursu KPP, które posiada np. straż, nie odniosą korzyści z takiego kursu. Takim osobom dedykowany jest kurs pierwszej pomocy, który powinien co 3 lata być powtarzany. Te osoby, które go kończą, rzeczywiście mają większą pewność i swobodę działania przy udzielaniu pierwszej pomocy.
Wiemy już dużo, pozostaje nam czekać na czasy, gdy ratownicy będą bezpieczniejsi. Skąd bierze się agresja pacjentów? Czy takim jesteśmy społeczeństwem, czy może to ratownicy swoim postępowaniem prowokują?
Myślę, że na to pytanie najlepiej odpowiedzą psycholodzy społeczni. Ale często w swoich wystąpieniach publicznych mówią, że wzrasta poziom agresji w społeczeństwie, spowodowany różnymi czynnikami – czy to sytuacją geopolityczną, czy finansową. Tych czynników wpływających na wyższy poziom stresu jest dużo w naszych czasach, co przejawia się narastającą roszczeniowością i dużym ładunkiem agresji wśród pacjentów potrzebujących pomocy. To są też osoby pod wpływem alkoholu, czy środków psychoaktywnych, ale też z zaburzeniami psychicznymi. Ratownicy medyczni jako pierwsza, nieznana jeszcze linia kontaktu z pacjentem, często są narażeni na bezpośredni atak. Dlatego gdy spodziewają się agresywnego zachowania, towarzyszy im policja, ponieważ pierwszą zasadą jest bezpieczeństwo własne, o które trzeba zadbać. Ratownik, musi być bezpieczny, nie może być narażony na konsekwencje różnych zachowań, bo jak mu coś stanie, nikt pacjentowi tej pomocy nie udzieli. Dlatego idea kamer, jest dobrym pomysłem, z jednej zwiększy ich bezpieczeństwo, ale też będzie dowodem w sprawie, skłoni do lepszej współpracy, wyższego poziomu świadczeń, większej kultury zachowania z obu stron. Zdarza się, że miewamy sygnały o niewłaściwym zachowaniu ratowników medycznych, ale to zawsze człowiek. Są osoby, które godnie wykonują swoją pracę, i dają dobre świadectwo i takie, które wykonują go mniej godnie, jak w każdym zawodzie. Ale ratownik medyczny przede wszystkim jest to po, aby pomóc pacjentowi.
Warto też chyba wiedzieć, że ratownicy poza szkoleniami medycznymi przechodzą też kursy samoobrony i w przypadku ataku agresji możemy spotkać się z silnym przeciwnikiem.
Ratownicy muszą przede wszystkim czuć się bezpiecznie w swojej pracy. Ich celem nie powinno być zmaganie się z przemocą, ale jak najszybsze udzielenie pomocy.
