Chirurg czy robot?
dr n. med. Robert Kozłowski
Gościem prof. Jana Kochanowicza był dr Robert Kozłowski z Kliniki Urologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, kierujący oddziałem urologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Białymstoku, konsultant wojewódzki ds. urologii
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2025 roku.
Tematem naszego spotkania jest odpowiedź na pytanie: chirurg czy robot? Ja ze studiów pamiętam, że nauka rzemiosła chirurgicznego to jest trochę robotyka, nauczenie się czynności powtarzalnych i sprawne ich wykonywanie. To po co robot?
Na pytanie chirurg czy robot odpowiedź jest prosta: zdecydowanie chirurg. Chirurgia w dobrym wykonaniu jest sztuką. Sztuka musi być oparta na dobrym rzemiośle. Dobry rzemieślnik wykonuje prawidłowo swoją pracę, ale wiemy, że tych prawdziwych wirtuozów w każdej dziedzinie czynności manualnych nie jest tak wielu. Robot jest tak naprawdę narzędziem wspomagającym chirurga. To chirurg steruje ruchami robota. Obecna generacja robotów w medycynie to są bardziej manipulatory, zaawansowane, ale pozbawione ruchów autonomicznych. Każdy ruch jest zadawany, sterowany i kontrolowany przez chirurga. Dokładność tego typu chirurgii polega na tym, że te ruchy są przenoszone bardzo precyzyjnie, mamy wymiarowanie ruchów, czyli szeroki, zamaszysty ruch chirurga jest przenoszony na bardzo precyzyjny, dokładny, milimetrowy ruch narzędzi robotowych w polu operacyjnym. Operujemy w olbrzymim, nawet 40-krotnym powiększeniu, porównywalnym z mikroskopem optycznym. Pole operacyjne o średnicy 2-3 mm jest przedstawione na ekranie, w przestrzeni trójwymiarowej, a w zaawansowanych robotach ten obraz w konsoli chirurgicznej jest generowany cyfrowo. To pozwala na jeszcze większą precyzję ruchów. Czyli roboty to olbrzymi krok w chirurgii, ale nadal to chirurg odpowiada za przebieg operacji, bez niego nic się nie dzieje.
W rozwoju chirurgii była najpierw chirurgia klasyczna, gdzie chirurg robił nacięcie i to co zobaczył mógł zoperować. Kolejnym krokiem były zabiegi laparoskopowe, endoskopowe. Czy to nie wystarczyło?
Technologia idzie do przodu, im więcej nowości, tym szybciej są adoptowane przez medycynę. Moja specjalizacja – urologia – ma to szczęście, że jesteśmy cały czas na forpoczcie tych nowych technologii. Pierwsza laparoskopia była wykonana tak naprawdę cystoskopem, narzędziem, które postanowiono wykorzystać do wprowadzenia do jamy brzusznej i wykonania diagnostyki, a potem coraz bardziej zaawansowanych zabiegów chirurgicznych. Wydawało się, że trudno będzie dołożyć coś więcej. Wielu starszych chirurgów operowało nadal klasycznie i wśród pacjentów pokutowało nawet takie powiedzenie, że chirurg musi włożyć rękę i dotknąć palcami, a nie narzędziami, czy jak to mówiono „patykami”. Dzisiaj wszyscy już się do operacji małoinwazyjnych przyzwyczaili i pacjenci dopytują się właśnie o te zabiegi.
Ja byłem w grupie tych, którzy wykonywali pierwsze zabiegi robotowe w Polsce. Białostocki szpital wojewódzki był pierwszym publicznym szpitalem, w którym zaczęto wykonywać te operacje na oddziale urologii. Robot na początku budził trochę strach, brak przekonania pacjentów. Teraz, podobnie jak kiedyś z laparoskopią, pacjenci dopytują czy na pewno zabieg będzie wykonany robotem, mimo że nie we wszystkich typach zabiegów ma to sens.
Korzyści z wykonywania operacji robotycznych dla chirurga to możliwość zobaczenia w bardzo dużym powiększeniu, wykonywanie bardzo precyzyjnych ruchów. Lekarz czuje się przez to pewniej. A jakie są korzyści dla pacjenta?
Część z tych wymienionych korzyści to także korzyści dla pacjenta. Większa precyzja wpływa na mniejszą inwazyjność tych zabiegów i mniejszą ilość powikłań. Czucie bólu pooperacyjnego jest znikome, znacznie mniejsze nawet w porównaniu do zabiegów laparoskopowych. To czucie bólu jest tak małe m.in. dzięki temu, że nacięcia, które wykonuje chirurg wprowadzając i dokując system robotowy przy pacjencie, są nieruchome podczas całej operacji. One stanowią oś obrotu narzędzi, ale nie ma tu nacisku na skórę, na powłoki pacjenta, co daje mniejsze czucie bólu w przebiegu pooperacyjnym. Przy operacjach laparoskopowych chirurg używa powłok jako taką dźwignię, ten nacisk istnieje i czucie bólu jest większe niż w operacjach robotowych, chociaż mniejsze niż przy operacjach klasycznych.
W operacjach robotowych tym ogromnym, robiącym wrażenie urządzeniem, jego czterema ramionami steruje jeden chirurg. Wszystko ma pod kontrolą w konsoli chirurgicznej. Mamy dwie manetki, jest też sześć pedałów, co pozwala na sterowanie kamerą, przybliżanie i oddalanie obrazu, sterowanie diatermiami. I tak jak trzeba nauczyć się prowadzenia samochodu czy samolotu, trzeba się nauczyć sterowania konsolą chirurgiczną i systemem robotowym.
Jakie schorzenia kwalifikują się do operacji robotycznych?
Operacje robotowe wykonywane są od wielu lat, pierwsze odbyły się w USA, w 2000 i 2001 r. Pierwsze operacje były urologiczne. Taką dedykowaną operacją jest zabieg usunięcia gruczołu krokowego z powodu choroby nowotworowej. Ale teraz mamy tak dynamiczny rozwój robotyki, że wchodzi ona praktycznie we wszystkie dziedziny chirurgiczne, ale nie każda operacja, nie każde położenie anatomiczne daje możliwość wykorzystania plusów systemu robotowego. Lepsze wyniki pooperacyjne uzyskujemy tam, gdzie mamy do czynienia z miejscami anatomicznymi o trudnym dostępie chirurgicznym. I tak np. w urologii, gruczoł krokowy jest położony bardzo głęboko w miednicy mniejszej, jest schowany za kośćmi spojenia łonowego. Operując klasycznie operujemy trochę po omacku, wyczuwając niektóre struktury palpacyjnie. Laparoskopia jest z kolei ograniczona dostępem, kątami widzenia, wprowadzenia optyki, trudno zajrzeć w najgłębiej położone miejsca w miednicy mniejszej. Robot eliminuje wszystkie te minusy i pozwala na bardzo dokładne wziernikowanie i oglądanie całego pola operacyjnego. Natomiast operacje robotowe w łatwo dostępnych miejscach nie mają już tak dużej przewagi nad operacjami laparoskopowymi. NFZ refunduje przede wszystkim te dedykowane operacje, gdzie te korzyści są największe. To zabieg droższy niż klasyczne czy laparoskopowe, same narzędzia kosztują. Dlatego korzyści muszą być widoczne.
Pacjent z nowotworem prostaty zostaje zakwalifikowany do zabiegu robotycznego. Czy to wymaga jakiegoś szczególnego przygotowania z jego strony?
Proces jest taki sam jak przy operacjach klasycznych czy laparoskopowych.
Mamy ustalony schemat profilaktyki, czyli nadzoru nad zdrowiem mężczyzny. W listopadzie mieliśmy akcję Movember i chyba większość panów miała okazję się przebadać, a przynajmniej została zmobilizowana, aby dbać o swoje zdrowie.
Ale jeszcze na pewno sporo panów o tym dopiero pomyśli.
Zachęcam. Przypomnę, że mamy dwa proste badania. Jedno to badanie krwi – oznaczenie PSA, to specyficzny antygen prostaty. To proste, niedrogie badanie, które można wykonać w każdym laboratorium. Raz do roku takie badanie powinien zalecić każdy lekarz rodzinny pacjentowi po 40., a już na pewno po 50. roku życia. To już połowa sukcesu. Drugie badanie to badanie przez dotyk, czyli wykonywane palpacyjnie, per rectum, przez specjalistę urologa. Częstość wykonywania tych badań jest ustalona na podstawie badań naukowych i rekomendacji towarzystw naukowych. I raz na 2 lata każdy mężczyzna po 50. roku życia powinien taki zestaw badań przejść. Panowie z wywiadem choroby nowotworowej w rodzinie powinni wykonywać te badania raz do roku, najlepiej od 40 roku życia. Do 40 r.ż. panowie powinni zwracać uwagę na mosznę, jądra, po 40-50. roku życia – na prostatę. Częstość zachorowań na raka prostaty rośnie z wiekiem, im starszy mężczyzna, tym większe ryzyko. Natomiast po 75-, 80- roku życia można zapomnieć o urologu, bo są to nowotwory bardzo wolno rosnące. Mężczyzna po 80-tce może przez kolejne 20 lat nie mieć żadnych objawów i powikłań wolno rozwijającej się choroby. W wielu krajach nie refunduje się wówczas nawet badań PSA.
Czy podwyższony wynik PSA zawsze świadczy o chorobie nowotworowej? Bo zanim dojdziemy do urologa może trochę czasu upłynąć i wywołać wiele stresu.
O podejrzeniu tak, ale to nie jest rozpoznanie choroby nowotworowej, bo szereg innych chorób może wpływać na podwyższenie stężenia PSA. To np. różne choroby zapalne gruczołu krokowego, przebyte infekcje układu moczowego. PSA nie jest badaniem idealnym do rozpoznawania, bo jest obarczone niską czułością i niską specyficznością w pewnym zakresie badań. Wynik do 4 ng/ml uznajemy za prawidłowe stężenie, ale jeżeli ktoś ma powyżej 4, to taki wynik może wywołać panikę, często niepotrzebnie. Potrzebna jest wtedy konsultacja, aby wykluczyć obecność stanów zapalnych, jeśli są to należy je przeleczyć, a pacjent powinien być obserwowany. Jeżeli nadal mamy wątpliwości, przechodzimy do kolejnych etapów diagnostyki. Wykonujemy rezonans magnetyczny gruczołu krokowego, przeprowadzony według protokołu PIRADS, a kolejnym krokiem jest biopsja podejrzanych w rezonansie miejsc. Dopiero wynik biopsji daje możliwość rozpoznania lub wykluczenia choroby nowotworowej.
Czyli nie należy panikować po wykonaniu badania PSA, tylko skonsultować się z urologiem, a ten też nie powinien zbyt pochopnie wykonywać zbyt szybkiej diagnostyki. Biologię choroby nowotworowej gruczołu krokowego mamy naprawdę świetnie poznaną, schematy są opracowane naukowo i zalecenia są bardzo konkretne.
Często zachęcamy naszych słuchaczy do jazdy na rowerze. Czy długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej na siodełku może zafałszować wynik PSA?
Raczej nie. W pozycji siedzącej na siodełku rowerowym jadąc aktywnie możemy tylko sobie poprawić zdrowie. Wszelka aktywność ruchowa jest jak najbardziej wskazana. Ćwiczenia fizyczne wręcz zmniejszają ryzyko wielu chorób, także nowotworowych, a po leczeniu choroby nowotworowej zmniejszają ryzyko nawrotów. Pacjenci często pytają, kiedy będą mogli znowu jeździć rowerem. Odpowiadamy: kiedy przestanie boleć. Bo pacjenci są operowani w okolicy krocza, więc siodełko będzie uciskało to miejsce i pewien dyskomfort można czuć. Natomiast jeżeli potencjalnie zdrowy mężczyzna odczuwa dolegliwości bólowe podczas jazdy na rowerze, bardziej to świadczy o stanie zapalnym. Wtedy też warto zgłosić się do urologa, zobaczyć co się dzieje.
Jak wygląda leczenie pacjenta ze zdiagnozowanym nowotworem gruczołu krokowego?
Zaznaczę, że pacjent powinien mieć przedstawione różne metody leczenia już podczas pierwszej konsultacji z lekarzem. Trzeba wiedzieć, że przy wczesnym rozpoznaniu raka gruczołu krokowego niskiego ryzyka progresji, opcją nr 1 jest metoda leczenia polegająca na aktywnym nadzorze. Powinno to być bardzo dokładnie przedstawione pacjentowi, aby nie wyszedł z gabinetu z poczuciem, że lekarz powiedział, że ma raka i kazał przyjść za rok. Nie każdego pacjenta niskiego ryzyka musimy natychmiast operować. Mogą oni przez kilka, a nawet kilkanaście następnych lat unikać leczenia radykalnego. Mamy dobrze opracowany schemat obserwacji tych pacjentów. To okresowe wykonywanie konkretnych badań: PSA powinno być wykonywane raz na 3 miesiące, rezonans gruczołu krokowego po roku jako badanie kontrolne, aby ocenić czy są cechy progresji. Często jej nie ma i prawie 1/3 pacjentów unika w ciągu kilku lat konieczności leczenia radykalnego. Nawet tak doskonale metody jak leczenie chirurgiczne czy radioterapia są obarczone ryzykiem powikłań. One występują coraz rzadziej, są coraz mniej uciążliwe, ale przed wykonaniem operacji czy napromieniania nigdy nie wiemy czy do nich nie dojdzie.
I tą opcję nr 1 zawsze należy rozważyć, ale też wiele zależy od psychiki pacjenta, tego czy jego rodzina to akceptuje.
Druga opcja to leczenie radykalne – operacja chirurgiczna lub radioterapia, ich skuteczność jest podobna. To pacjent decyduje o wyborze metody. U pacjentów z wczesnym rozpoznaniem nowotworu gruczołu krokowego ilość powikłań po operacjach robotowych jest nieco mniejsza niż przy innych metodach chirurgicznych czy napromienianiu. Operacja może wystarczyć w 70-80 proc. przypadków pacjentów. Ok. 1/4 wymaga leczenia uzupełniającego. Napromienianie pooperacyjne części pacjentów ma na celu dokończenie planu leczenia, a tym planem jest całkowite wyleczenie pacjenta.
Jak wygląda przygotowanie do zabiegu robotycznego?
Jak do każdego innego zabiegu. Przeciwwskazaniem są liczne blizny w miednicy mniejszej, bo one mogą utrudniać każdy rodzaj procedury chirurgicznej. Także stan układu krążenia i oddychania, ponieważ przy operacjach małoinwazyjnych, robotowych i laparoskopowych, pacjent jest układany w pozycji Trendelenburga, czyli 30 stopni głową w dół, co może utrudniać pracę układu oddechowego czy układu krążenia, u pacjentów obciążonych chorobami tych narządów.
Jeżeli pacjent kwalifikuje się do zabiegu, znowu pośpiech nie jest wskazany. Zaleca się, aby po biopsji upłynął czas około 8-12 tygodni, aby tkanka zagoiła się. Operacja będzie wtedy bardziej precyzyjna, bo nie ma krwiaków. Pośpiech nie zmienia tu niczego w prognozowaniu przebiegu choroby. Należy też wykonać badania diagnostyczne ustalające stopień zaawansowania choroby. To z reguły tomografia komputerowa, klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy mniejszej. Potrzebna jest też ocena potencjalnych przerzutów do układu kostnego. NFZ zaleca tu scyntygrafię układu kostnego u każdego pacjenta kwalifikowanego do operacji robotowej, co z medycznego punktu widzenia nie jest konieczne, to mnożenie kosztów. Jeżeli pacjent przejdzie etap diagnostyki, mamy ustalony stopień zaawansowania choroby, podejmujemy decyzję o zabiegu metodą robotową, ustalamy termin operacji. Pacjent konsultowany jest też przez anestezjologa.
Jak długo po operacji robotowej pacjent leży w szpitalu i jak długo odczuwa dolegliwości związane z zabiegiem?
Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym, jak każdy zabieg w obrębie jamy otrzewnej. Metoda robotowa powoduje, że znakomita większość pacjentów bardzo dobrze znosi okres pooperacyjny, poczucie bólu jest mniejsze niż po innych operacjach. Po operacji robotowej pacjent często jest najmniej wymagającym pacjentem w oddziale, bo po dużo mniejszych operacjach innymi metodami odczuwanie bólu bywa większe. Pobyt w szpitalu jest krótki, pacjenci są wypisywani rutynowo w trzeciej dobie po operacji, czasem może być konieczność przedłużenia pobytu o 1-2 dni. Ważne jest to, że cewnik, który jest wprowadzony do pęcherza, musi być utrzymywany przez 10 dni. Pielęgniarki szkolą pacjentów jak obchodzić się z cewnikiem, a po 10 dniach jest wizyta kontrolna, na której usuwamy cewnik. Czasem jest konieczne wykonywanie dodatkowych badań, wykonujemy zdjęcie radiologiczne.
Potem mamy okres rekonwalescencji. Zdarzenia niepożądane, które mogą wystąpić zarówno po operacji jak i napromienianiu, są spowodowane położeniem anatomicznym gruczołu krokowego. Pierwsze to zaburzenia trzymania moczu, pacjenci są na to bardzo uczuleni, o to dopytują. Całkowite nietrzymanie moczu po operacjach robotowych dotyczy poniżej 1 proc. pacjentów, czyli jest bardzo rzadkie. Natomiast przejściowe problemy z trzymaniem moczu mogą utrzymywać się przez kilka kolejnych tygodni, tu potrzebna jest rehabilitacja. W pierwszym etapie mogą być potrzebne wkładki higieniczne czy pieluchomajtki. Szybkość powrotu do zdrowia jest tu bardzo indywidualna, niektórzy pacjenci praktycznie od razu po usunięciu cewnika kontrolują trzymanie moczu, inni mają problemy i 3 miesiące po operacji. Ale jest to sytuacja przejściowa. Zalecamy zawsze 2 miesiące bez intensywnego wysiłku fizycznego, w sensie dźwigania ciężarów. Bo wysiłek fizyczny jak spacery, truchtanie jest jak najbardziej wskazany, ale podnoszenie ciężarów, czyli praca tłocznią brzuszną może powodować dyskomfort w postaci nasilenia nietrzymania moczu.
Drugim, częstszym powikłaniem, są pooperacyjne zaburzenia wzwodu. Trudniej jest bowiem zachować pęczki naczyniowo-nerwowe, czyli nerwy odpowiadające za funkcję wzwodu, wykonując rozległy zabieg onkologiczny. Operacja robotowa daje największe szanse na zachowanie funkcji wzwodu, ale nawet jeżeli zostanie to technicznie wykonane z intencją zachowania struktur nerwowych, pęczki naczyniowo-nerwowe nadal mogą być wciągnięte w proces gojenia, włóknienia tkanek i ta funkcja może pozostać upośledzona. Ok. 50 proc. pacjentów po operacjach, nawet robotowych będzie mieć w jakimś stopniu upośledzoną funkcję wzwodu. Opcje leczenia istnieją, możemy wspomagać farmakologicznie, mechanicznie, są wykonywane zabiegi operacyjne.
Nadrzędnym celem jest zawsze opanowanie choroby nowotworowej, wydłużenie życia. Ale pacjent zdrowy chciałby potem być jeszcze zdrowszy.
Jak wygląda kontrola, obserwacja pacjenta po operacji w następnych miesiącach i latach?
Kluczową jest wizyta ok. 2 miesiące po operacji. Sprawdzamy wtedy wynik badania histopatologicznego materiału tkankowego usuniętego podczas operacji. Tak samo ważnym badaniem jest badanie PSA, wykonane nie wcześniej niż 7-8 tygodni po zabiegu. Stężenie PSA powinno spaść do wartości bliskich 0. Świadczy to o tym, że nie mamy w organizmie tkanki produkującą to białko. Jeżeli wynik histopatologiczny też potwierdza korzystne rokowanie, na tym kończymy leczenie, uznajemy pacjenta za wyleczonego w danym momencie. Dalsza obserwacja jest prosta. Zaleca się, aby badanie PSA wykonywać raz na 3 miesiące. Dopóki wynik nie przekroczy 0,2 ng/ml, nie zaleca się wykonywania kolejnych badań obrazowych, jeśli sytuacja kliniczna tego nie wymaga. Zmiany mogą być tak drobne, że nie jesteśmy w stanie ich uchwycić. Raczej czekamy do wzrostu PSA, jak jednak ono narasta powyżej pewnych granic, następnym etapem jest wykonanie rezonansu magnetycznego, badania PET ze znacznikiem PSMA. Na podstawie tych badań możemy wyrokować o ewentualnej wznowie procesu nowotworowego i sposobach leczenia nawrotu choroby. Mamy szereg narzędzi do leczenia także na tym etapie.
Generalnie pacjentowi z wczesną diagnozą, prawidłowo leczonemu, ta choroba nie ma prawa skrócić życia, możemy ją w najgorszym wypadku zmienić w chorobę przewlekłą.
