Guzy mózgu
prof. Tomasz Łysoń
Guzy mózgu były tematem ostatniej audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza był dr hab. Tomasz Łysoń, kierownik Kliniki Neurochirurgii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2024 roku.
Pomysł na dzisiejszą audycję zrodził się po tym, jak lekarze Kliniki Neurochirurgii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku wykonali pacjentowi operację guza mózgu przez oczodół. To innowacja, która poruszyła media w całej Polsce. Jak do tego doszło?
Nie przez przypadek. To są operacje, które mogły zaistnieć ze względu na to, że mamy już pewne doświadczenie. Operujemy zmiany w oczodole od wielu lat, w tym się specjalizujemy. Przyjeżdżają z tego powodu do nas pacjenci z całej Polski. Okolica oczodołu jest nam znana, poruszamy się tam we wszystkich kierunkach, stosując do tego małoinwazyjne techniki endoskopowe. I w momencie gdy trafił do nas pacjent, który miał guza, do którego dojście przez oczodół było najwygodniejsze i najkrótsze, wykonaliśmy właśnie taką operację. Media w całej Polsce to podchwyciły. Ale rzeczywiście była to pierwsza taka operacja w naszym kraju.
Ten guz był szczególny, a czy pacjenci z guzami mózgu to generalnie duży problem kliniczny? Jak to wygląda w naszym regionie, ale i w Polsce? Wiem że do nas często przyjeżdżają pacjenci z innych zakątków kraju.
Rzeczywiście, trochę tak jest, że myślimy, że wszędzie dobrze gdzie nas nie ma. I często podlascy pacjenci jeżdżą do innych ośrodków w Polsce, nieraz bardzo oddalonych, tam szukają pomocy. Niepotrzebnie, bo zespół naszej kliniki jest naprawdę dobrze wyedukowany.
W ubiegłym roku w naszej klinice zoperowaliśmy ok. 300 zmian, czyli mniej więcej jedną dziennie. W tym roku tych przypadków jest o ¼ więcej, myślę że w kolejnych latach będzie jeszcze więcej. Mamy więcej sal operacyjnych, personel, który jest w stanie to obsłużyć. I praktycznie każdy pacjent jest operowany u nas na bieżąco.
Pacjentów ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym, na podstawie czaszki, w kręgosłupie jest bardzo dużo. I oprócz tego, że pojawiają się guzy pierwotne, które wywodzą się bezpośrednio z tkanki nerwowej, to pojawiają się też guzy przerzutowe. Wielu Podlasian choruje na schorzenia nowotworowe różnego typu, one potrafią dawać niestety przerzuty i do kręgosłupa, i do mózgu. Tych zmian jest coraz więcej, a będzie jeszcze więcej, bo żyjemy coraz dłużej i są coraz efektywniejsze metody leczenia chorób nowotworowych, ale my też coraz lepiej radzimy sobie z guzami przerzutowymi, jest dużo metod leczenia, nie tylko operacyjnych.
Jakie objawy mogą świadczyć o guzie mózgu? Co nas powinno zaniepokoić i kiedy warto się diagnozować?
Generalnie objawy guzów mózgu są dość niespecyficzne, a w szczególności w pierwszym etapie, kiedy są małe. Oczywiście mogą to być bóle głowy, ale nie każdy, kogo rozboli głowa od razu powinien myśleć o nowotworze. To bardzo niecharakterystyczny objaw. Ale jak te bóle się powtarzają, w szczególności poranne, mogą być związane z obecnością guza mózgu, na skutek tego, że trochę rośnie ciśnienie w czaszce. Ale w chorobie nowotworowej te poranne bóle głowy to tak naprawdę ¼ przypadków. Tak naprawdę nas kierunkuje na diagnostykę głowy czy kręgosłupa coś, co powoduje bardzo intensywny ból, albo gdy pojawiają się objawy neurologiczne ubytkowe np. niedowład, opadnięcie powieki, zaburzenie czucia w obrębie twarzy czy kończyn. Teraz jest łatwy dostęp do badań obrazowych, pacjenci często sami chcą sprawdzić, co w tej głowie jest. Stąd sporo zmian rozpoznawanych jest przypadkowo, kiedy jeszcze nie dają żadnych objawów. Gros z tych robionych na wszelki wypadek przez pacjentów badań nie wykazuje żadnych patologii.
Natomiast nie jest też tak, że jak mamy objawy neurologiczne, to od razu świadczy to o guzie mózgu. Jest mnóstwo innych chorób, które nie są chorobami nowotworowymi, a objawiają się podobnie. Stąd duża rola badań obrazowych.
Rzeczywiście ostatnie lata wyposażyły nas w diagnostykę obrazową. Rezonans magnetyczny stał się badaniem dostępnym, nie wymaga szczególnych przygotowań, nie jest badaniem obciążającym i wiele osób diagnozuje się tu samych. W przypadku neurochirurgii tomograf komputerowy czy rezonans magnetyczny?
Często jedno i drugie. Jeżeli rozmawiamy o mózgu i tkance nerwowej, to zdecydowanie rezonans magnetyczny, on pokazuje nam więcej. On pokazuje tkanki miękkie, tomografia komputerowa służy zaś do oceny kości. Często te zmiany obejmują też kości i wtedy chcemy wiedzieć dodatkowo jak te struktury wyglądają.
Badanie tomograficzne jest często takim badaniem przesiewowym, wykonywanym na izbach przyjęć jako pierwsze. I jeśli jest podejrzenie jakiejś nieprawidłowości, kolejny etap to inne dodatkowe badania, i rezonansowe, i naczyniowe. Ta diagnostyka jest dość bogata.
Nowotwory najczęściej dzielimy na łagodne i złośliwe, a w przypadku ośrodkowego układu nerwowego jak je możemy podzielić?
Taki podział na guzy łagodniejsze i bardzo złośliwe istnieje. Jest sporo zmian, które są łagodne, a leczeniem kompletnym byłoby w tym przypadku wycięcie całkowite zmiany. Niestety zmiany nowotworowe są często posadowione w trudno dostępnej okolicy i musimy wymyślać różne dostępy, czasem bardzo trudne. Czasem doszczętne usunięcie guza może być niemożliwe. Przy guzach złośliwych bardzo ważna jest opieka kompleksowa – leczenie operacyjne jest tylko jedną z metod, wstępną, inicjująca dalszy proces leczenia. Potem dodatkowo współpracujemy z onkologią. Wdrażana jest radioterapia oraz chemioterapią.
Jak wygląda przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Czego pacjent powinien się spodziewać?
To zależy co to jest za zmiana. W tej chwili neurochirurgia oferuje tzw. chirurgię małoinwazyjną, chociaż oczywiście nie we wszystkich przypadkach. Białostocka Klinika Neurochirurgii jest jedną z nielicznych w Polsce, gdzie mamy bardzo kompleksową ofertę dla pacjentów neurochirurgicznych. Oprócz klasycznego operowania, mamy bardzo rozwiniętą chirurgię podstawy czaszki i oczodołu, czyli dostajemy się do mózgu czy pod mózg różnymi metodami, innymi niż tradycyjne. Najczęściej są to operacje przeznosowe. To zabiegi na styku laryngologii, neurologii, chirurgii szczękowej, a nawet okulistyki. Mamy bardzo dobrą współpracę i operujemy z laryngologiami, chirurgami szczękowymi. Naszą podspecjalnością są zmiany w oczodole, mamy też bardzo dobrą współpracę z okulistami. To taki zespół wielodyscyplinarny, który angażuje się w proces leczenia. To nie jest powszechne, ani w Polsce, ani na świecie, że jest taka możliwość współpracy ze specjalistami różnych dziedzin.
Natomiast przygotowanie pacjenta zależy od tego, czy mamy operację przez nos, czy klasyczną. Polega na tym, że musimy wiedzieć dokładnie wszystko o stanie ogólnym pacjenta, czy np. choruje na serce, na płuca, czy ma cukrzycę, jakie leki otrzymuje, które mogą kolidować z wykonaniem operacji. Wtedy wymaga to konsultacji innych specjalistów i musimy mieć pełną dokumentację, aby bezpiecznie przeprowadzić operację. Tak jest w przypadku klasycznej operacji, gdy pacjent śpi podczas zabiegu.
Inaczej, jak operacja wykonywana jest u pacjenta, który nie śpi, tzw. awake surgery. Pacjent jest albo przytomny, albo może być uśpiony, potem wybudzony w trakcie zabiegu i znowu uśpiony. To o tyle dobry sposób operowania, że pacjent współpracuje podczas zabiegu z psychologiem i mamy monitorowanie funkcji układu nerwowego na bieżąco. Ale pacjent musi się do takiego zabiegu odpowiednio przygotować. Jest tu dużo ustaleń, są rozmowy z psychologiem, aby pacjent nie zaskoczony, gdy będzie na sali operacyjnej otoczony sprzętem, światłami, ludźmi. I te przygotowania trwają trochę dłużej.
To brzmi trochę jak fantastyka, te operacje przez nos, czyli bez cięcia albo to, że pacjent jest przytomny w trakcie zabiegu i można z nim porozmawiać.
W neurochirurgii operacje z wybudzeniem są już od dziesiątek lat, to nie jest nowe odkrycie. Na szczęście mózg i rdzeń nie mają receptorów bólu, w związku z tym możemy pacjenta otworzyć, przeprowadzać zabiegi różnego typu, wprowadzać elektrody i pacjent nie czuje bólu. Odczuwa tylko zmiany powodowane naszą interwencją. Zaletą jest to, że możemy reagować, wiemy, kiedy posuwamy za daleko i nie chcemy uszkodzić jakiejś funkcji. Takie operacje są troszkę dłuższe, ale z dużą korzyścią dla pacjenta.
Część operacji można przeprowadzić u pacjenta, który śpi, bazując na obrazowaniu – te badania pokazują nie tylko strukturę mózgu, ale też jak wyglądają drogi, którymi poruszają się impulsy: jak wygląda droga wzrokowa, droga ruchowa. Wiemy dokładnie, którędy wkroczyć do mózgu, aby nie uszkodzić tych struktur. Wiemy to już przed operacją. W czasie operacji mamy też informację, jak się poruszamy w obrębie mózgu narzędziami, tak aby nie doszło do uszkodzenia powodowanego przez chirurga. Chyba że robimy to z premedytacją, po rozmowie z pacjentem. Jakość życia jest w dzisiejszych czasach priorytetem, staramy się, aby nie pogorszyć tej jakości operacją. Nie zawsze jest to możliwe, bo choroby są bardzo różne, ale zawsze potencjalne konsekwencje naszych interwencji staramy się z pacjentem omówić.
Jak długo trwa pobyt w szpitalu i jak długo po takiej operacji pacjent dochodzi do siebie?
Pacjenci są zwykle przekonani, że operacja mózgu oznacza długie leżenie w szpitalu. Tak nie jest. Długość pobytu zależy od rodzaju interwencji. Jeśli jest to biopsja, pobyt trwa kilka dni, czyli dzień przed operacją, dzień-dwa po zabiegu i pacjent idzie do domu, gdzie oczekuje na wynik badania i ewentualne dalsze zaplanowanie leczenia. Przy rozleglejszych operacjach, zwykle średni czas pobytu nie przekracza tygodnia. Wszystko zależy od tego, czy są powikłania, bo one też bywają, jak w każdej chirurgii. Wtedy pobyt może się wydłużyć.
Jak wygląda dalsze leczenie, już po zabiegu operacyjnym?
Wszystko zależy, jaki to rodzaj guza. Jak jest łagodny, i został wycięty radykalnie, po zabiegu pacjent wymaga obserwacji i od czasu do czasu jest kierowany na badania obrazowe. My zwykle wykonujemy takie badanie bezpośrednio po zabiegu, potem po 3 miesiącach, a potem monitorujemy to miejsce, gdzie była zmiana, w poszukiwaniu ewentualnej wznowy. Czyli leczenie polega tylko na obserwacji.
W przypadku pacjentów z guzami, które wymagają jeszcze innego leczenia niż chirurgiczne, mamy współpracę z Białostockim Centrum Onkologii. Konsultuje nas pani prof. Ewa Sierko z BCO, ona ustala plan leczenia radio- i chemioterapii. Pacjenci są wtedy pod kontrolą poradni neurochirurgicznej, ale chemio i radioterapia odbywa się w ramach onkologii. Bywa, że gdy guz odrasta, taki pacjent trafia ponownie do nas. Często proponujemy wtedy ponowne operacje. Mamy doświadczony zespół chirurgów, który z użyciem nowoczesnych technologii, stara się te zmiany ponownie usuwać. W Polsce są ośrodki, gdzie próbuje się leczyć guzy złośliwe innymi technikami, ale tu niestety przełomu jakiegoś nie ma. My proponujemy reoperację i wydaje się, że to dobry sposób postępowania. Można podczas takiej operacji zastosować neuromonitoring, leki, które wizualizują guz pod mikroskopem. I mając taką kontrolę, mamy dość dobre efekty leczenia.
Ile czasu pacjent ze skierowaniem czeka na zabieg operacyjny w klinice?
Pacjenci ze skierowaniem z choroba nowotworową są przyjmowani na bieżąco, mają od razu konsultacje i zaplanowany termin operacji. Są sytuacje, gdy jest zagrożenie dla pacjenta, że operacja odbywa się z dnia na dzień. Jak pacjent może bezpiecznie poczekać kilka dni, staramy się w ciągu tygodnia zabieg przeprowadzić. Czasem czas oczekiwania jest dłuższy, ale najczęściej dlatego, że pacjent chce jeszcze pozałatwiać jakieś sprawy.
Neurochirurgia to oczywiście wprawne ręce lekarza, nabyte doświadczenie, ale też ważne jest wsparcie techniczne. Jak wygląda wyposażenie kliniki w sprzęt?
Nie możemy narzekać. Neurochirurgia jest jedną z droższych dziedzin medycyny. Sprzęt, który wykorzystujemy jest bardzo drogi. W dzisiejszych czasach potrzebne są nam mikroskopy. Typowy mikroskop neurochirurgiczny kosztuje ok 3 mln zł. Niedawno uruchomiliśmy mikroskop, który w tej konfiguracji jest jedyny w Europie, czyli nasi pacjenci będą korzystać z powiększeń, filtrów, kamer egzoskopowych. Ponieważ operujemy na kilku salach, na każdej musi być urządzenie powiększające. Mamy egzoskop umieszczony na ramieniu robotycznym, wyposażony we wszelkiego typu niezbędne filtry. Te urządzenia współpracują z systemami neuronawigacji. Jesteśmy w trakcie zakupu nowoczesnych systemów, bo na wyposażeniu mamy systemy neuronawigacyjne, które mają ok. 10 lat, one są bardzo dobre, ale ponieważ mamy coraz to nowsze mikroskopy, te starsze systemy z nimi nie współpracują i musimy odtwarzać park narzędziowy. Nawigacja to też koszt kilku milionów zł. Jesteśmy w trakcie zakupu bardzo nowoczesnego systemu neuronawigacyjnego do operacji kręgosłupa i głowy. Wieża endoskopowa to też miliony zł, a mamy kilka różnych systemów endoskopowych. Mamy też urządzenie do obrazowania śródoperacyjnego. Mamy tomograf stożkowy, który jest wykorzystywany do nawigowania i poruszania się w obrębie kręgosłupa. A nasze plany zakupowe na najbliższy rok są takie, że istnieje szansa, że będziemy jednym z lepiej wyposażonych w systemy śródoperacyjne ośrodków w Polsce.
W planach mamy zakup robotów. Teraz mamy takiego, który działa jak mikroskop egzoskop, będziemy mieć też takie, które służą do operacji kręgosłupowych i głowowych, gdzie bardzo precyzyjnie ręką robota będzie można wprowadzać narzędzia w obręb mózgu, tak, aby nie uszkodzić jego funkcji. Ta dokładnośći precyzja ruchów robotycznych przewyższa to, co ręką jest w stanie wykonać chirurg.
To wszystko sprzęt bardzo podstawowy. Są też inne rodzaje urządzeń, używanych w trakcie operacji, to usg, wiertarki różnego typu, aspiratory ultradźwiękowe. To dziesiątki mln zł na jedną salę operacyjna, a tych sal do dyspozycji mamy nawet cztery. Myślę, że dyrektor naszego szpitala ma tu twardy orzech do zgryzienia, jak to wszystko wyposażyć.
