Szczepienia HPV i inne męskie, niemęskie tematy.
prof. Paweł Knapp
Szczepienia przeciwko wirusowi HPV były tematem ostatniej audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Paweł Knapp, kierownik Uniwersyteckiego Centrum Onkologii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku.
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2024 roku.
Dużo emocji budzą szczepienia przeciwko wirusowi HPV. Jak z punktu widzenia ginekologa onkologa odbiera pan ten pomysł, by szczepić nastolatki?
Jest to dla mnie zupełnie niezrozumiałe, dlaczego szczepienia przeciwko wirusowi HPV niosą tyle kontrowersji i tyle emocji. Mamy przecież bardzo wnikliwe, dokładne badania, które pojawiły się już 2006 roku i miały bardzo dobra prasę medyczną, ale i ogólnospołeczną, i jednoznacznie pokazywały zasadność szczepień. Powiem tyle – kiedy w 2006 w krajach skandynawskich i w Australii zostały wprowadzone populacyjne szczepienia, to znaczy każda dziewczynka i każdy chłopiec wieku od 10 do 26 roku życia zostali zaszczepieni, to w chwili obecnej, po ok. 20 latach nie ma raka szyjki macicy w Australii w klinicznej, epidemiologicznej postaci. Nie ma też raka szyjki macicy w Skandynawii. Studenci medycyny z tamtych krajów, żeby zobaczyć jak wygląda kliniczna postać raka szyjki macicy, muszą wyjeżdżać do tych krajów, gdzie ten problem występuje. Jaki to jest problem? Straszny. Statystycznie 5 osób codziennie umiera z tego powodu. To prosty rachunek, ile kobiet mogłoby żyć dzięki działaniom profilaktycznym. A szczepienia należą do tzw. profilaktyki pierwotnej. To znaczy, że znamy czynnik, jakim jest wirus brodawczaka ludzkiego HPV i jesteśmy w stanie wyeliminować go z populacji dzięki szczepieniom. Tym bardziej, że szczepienia te zostały obecnie rozszerzone na grupę 9-14 lat. Są to zarówno chłopcy, jak i dziewczynki. Jest to bardzo dobra, tzw. biała kartka do zapisania. Tu jest czyste działanie medyczne, kiedy uczymy nasz system immunologiczny, jak bronić się przed tym wirusem. A jest to w chwili obecnej wirus, który jest wirusem populacyjnym. W 1972 r, prof. Harald zur Hausen stwierdził jednoznacznie, że wirus HPV jest ściśle powiązany z rakiem szyjki macicy. Ale sam wirus jest znany od 3 mld lat, nie jest wykryty wczoraj. Dziwi mnie argumentacja, że szczepienia będą zachęcać do wczesnej inicjacji seksualnej lub do dziwnych zachowań seksualnych. Nie zgadzam się z tym. Jest absolutna konieczność szczepień. Powtarzam, jest to wirus populacyjny, z którym albo mieliśmy, albo będziemy mieć z kontakt. Nie da się przed nim obronić.
Czyli ten wirus towarzyszy ludzkości od początku, wcześniej po prostu nie wykryto zależności między zakażeniem wirusem, a rakiem szyjki macicy?
Tak, ale to nie jest tylko rak szyjki macicy, ale także rak sromu, pochwy, odbytu, krtani. W 15 proc. uczestniczy również w epidemiologii raka płuca. Czyli szczepienia to nie tylko zapobieganie rakowi szyjki macicy, musimy zdać sobie sprawę, że my w ten sposób zapobiegamy stanom przednowotworowym. Stąd moje oburzenie i niezrozumienie dla antyszczepionkowców, którzy posługują się niesprawdzonymi informacjami.
Są też pytania, jak szczepionka wpływa na płodność. Nie wpływa. Ukazało się bardzo duże duńskie badanie w 2022 roku, na ponad 4 tys. przebadanych pacjentek. Większość z tych kobiety, wspomniane ponad 4 tys. przebadanych, mają obecnie swoje dzieci. Ten argument, czyli wpływ szczepionki na płodność został również obalony.
Jak to się dzieje, że wirus HPV predysponuje do całego szeregu chorób nowotworowych? Mamy różne wirusy dookoła nas, głównie powodują mniej lub bardziej nasilone dolegliwości infekcyjne. A dlaczego ten wirus akurat powoduje takie zmiany w organizmie, że rozwijają się choroby onkologiczne?
To jest bardzo cwany wirus. On wie, że jak będzie bardzo szybko, zostanie rozpoznany przez system immunologiczny, który mamy i wytwarzamy przez cały okres naszego życia. Bo żyjemy przecież w środowisku wirusów grypy, paragrypy, krztuśca i innych, które wytwarzają w naszym organizmie odporność. Wirus HPV o tym wie i „przebiera się” za cząstki, które są akceptowalne w organizmie, są pod kontrolą. Dlatego między innymi, wszelkie programy profilaktyczne, kiedy zdaliśmy sobie sprawę, że wirus HPV uczestniczy w karcinogenezie, są rozciągnięte na okres powtarzalności raz na 3 lata. Bo żeby doszło do choroby, jaką jest rak szyjki macicy statystycznie potrzebujemy ok. 5 lat. To dość długi czas działania wirusa. W pierwszej kolejności wirus musi wniknąć do organizmu. Czyli nabłonka szyjki macicy. A mamy dwa nabłonki: wielowarstwowy płaski i nabłonek jednowarstwowy gruczołowy. Wirus wnika do nich, a żeby oszukał organizm musi się ukryć. I ukrywa się wchodząc do komórki i tam w niej siedzi. Komórka to cytoplazma i jądro. Wirus w pierwszej kolejności siedzi w cytoplazmie i tam zaczyna się namnażać. Namnaża się szybko i wolno. Jak mamy jednorazową infekcję, ona nie ma znaczenia dla naszego organizmu, ale wirus wie, że musi się ukryć w tej cytoplazmie, schować za jądrem i dzielić się produkując coraz więcej tych wirusów. Te wirusy reinfekują czyli jeszcze raz wnikają w ten nabłonek i krążą. W pewnym momencie wnikają do jądra komórkowego. W pierwszym etapie są niewidzialne, i powodują zmiany w naszym DNA. Tworzą się klony komórek, które zaczynają powielać ten błąd genetyczny. On może zostać w pewnym momencie rozpoznany przez nasz system immunologiczny – i tu kłaniają szczepienia. Ale jak pacjentka nie jest zaszczepiona, często wirus przemyca się przez ten system kontroli i zaczyna namnażać nieprawidłowe linie komórkowe i mamy gotowego raka.
Szczepienie to swoista bramka, jak bramka na lotnisku. Tu każda komórka, która się ma podzielić, musi być sprawdzona, czy jest dobra. Jak mamy błąd genetyczny, uszkodzone DNA, które się ukryło, to ta bramka nie jest w stanie tego rozpoznać. Ale jak postawimy 11 bramek, to ta kontrola będzie coraz bardziej wnikliwa, i spowoduje że te bramki wyłapią tą chorą komórkę i ją wyeliminują. Na tym polega zasada szczepień szczepień.
Aby szczepienia zadziałały, trzeba się zaszczepić. Kogo obejmuje program profilaktyczny? Czy to tylko osoby 9-14 lat, czy można też zaszczepić się w starszym wieku i czy ma to wtedy sens?
Wspomniana grupa populacyjna 9-14 lat jest najlepsza, bo to biała kartka, w której my wpisujemy e specjalne kody, które tworzą te wspomniane bramki do łapania chorych komórek. Ale okazało się, że ta szczepionka jest na tyle genialna, że FDA – Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków wydała jednoznaczną opinię, że szczepienia są dedykowane do 45 roku życia, również dla pacjentek, które chorowały na stany przednowotworowe szyjki macicy, ale też pochwy i sromu.
Grupa 9-14 lat jest idealna, bo zaczynamy uczyć system immunologiczny obrony, ale również 30-letnia pani ze zmianami na szyjce, leczona z tego powodu, po uzyskaniu dobrego badania cytologicznego po leczeniu może być zaszczepiona. Ta młodsza grupa, 9-14 lat – dwiema szczepionkami, do 45 roku życia, która miała kontakt z wirusem – musi być zaszczepiona 3 dawkami. I jest to bardzo wysoka immunogenność, czyli zdolność do rozpoznania i eliminacji wirusa. Warto się szczepić.
Trochę lęku wywołały szczepionki mRNA przy okazji pandemii Covid-19. W przypadku HPV jakiego rodzaju jest to szczepionka? Czy były badania nad tą szczepionką?
Jeśli chodzi o szczepienia przeciwko wirusowi HPV to bardzo bezpieczna szczepionka, gdyż z wirusa zostało wyjęte DNA, a to co uczy nasz organizm jak ma się zachowywać, kiedy wirus wtargnie do niego, to jest jego osłonka. To są białka, które tworzą otoczkę i szczepionka tylko na podstawie tych białek jest w stanie stworzyć odpowiedź immunologiczną. A przecież do organizmu wnika cała cząsteczka, z DNA przy normalnej infekcji. Tu nie mamy DNA, mamy „nauczyciela”, który uczy limfocyty, jak mają się zachować, gdy wniknie pełnoprawna cząsteczka z DNA. To mechanizm, który jest fenomenalny. Dlaczego tego się boimy?
Nie zgadzam się z tym, że nie ma badań. Wystarczy wpisać w internecie hasło: badanie FUTURE II i będzie gotowa informacja na temat zasadności i skuteczności szczepień.
To jedna z nielicznych szczepionek, która powoduje w naszym organizmie 99,6 proc. odporności i skuteczności działania. Chyba więc warto.
Jakie jest zainteresowanie tymi szczepieniami w naszym regionie, w Polsce i innych krajach?
W Podlaskiem tylko ok. 11 proc. rodziców zaszczepiło swoje dzieci. Taka jest niestety odpowiedź na możliwość zaszczepienia. Dla porównania kraje skandynawskie, Francja: 100 proc. Niemcy prawie 100 proc. Tylko jak ten poziom jest powyżej 95 proc. ma to sens, wtedy ta populacja jest bezpieczna.
Jak do tego dołożymy jeszcze badanie cytologiczne wykonywane w prohgramach profilaktycznych raz na 3 lata, to mamy genialne narzędzia zapobiegania rakowi szyjki macicy i stanom przednowotworowym.
Niestety, w Uniwersyteckim Centrum Onkologii mamy coraz młodsze pacjentki, chorujące na stany przednowotworowe i raka szyjki macicy. Najmłodsza pacjentka w UCO miała 19 lat, miała pełnoobjawowego raka szyjki macicy, który na szczęście został wcześnie wykryty.
Wspomniał pan o cytologii. Co to za badanie i czy panie chętnie z niego korzystają?
Cytologia to pobranie komórek do badania pod mikroskopem z szyjki macicy. Badanie trwa 10 minut i może uratować życie kobiecie.
Badania cytologiczne są wykładnikiem profilaktyki wtórnej. Czyli populacja pań, np. w woj. podlaskim, raz na 3 lata powinna mieć wykonaną cytologię z szyjki macicy. Czyli to co już zostało powiedziane, pobieramy specjalną szczoteczką z szyjki macicy komórki i oglądamy je pod mikroskopem. Obserwujemy trend, że kobiety zaczęły pojawiać się na tych badaniach. Wielka szkoda, że nie mamy badań profilaktycznych zorganizowanych tak, jak w innych krajach, tu system niestety zawodzi. Natomiast z tej populacji pozornie zdrowej poszukujemy chorych i wtedy włączamy działania diagnostyczno-terapeutyczne, które mają znaleźć w danej chorej procesy przednowotworowe i raka. Jeżeli populacja jest zaszczepiona, to te działania profilaktyczne, mimo że skierowane do całej populacji tego województwa, są mniej wyrażone w ilości znajdowanych przypadków. Proszę sobie wyobrazić, że jak nasz szpital 15-20 lat temu prowadził działania profilaktyczne dla miasta Białegostoku i wybranych gmin województwa, znaleźliśmy 216 stanów przednowotworowych. Kiedy te działania nie są skoordynowane, mamy obecnie ponad 400 przypadków. Statystyka jest nieubłagana.
Jakie objawy powinny panie zaniepokoić, że to może być rak?
Przede wszystkim wszystkie plamienia, które pojawiają się po kontakcie seksualnym są bardzo niepokojące. Także czasem kojarzące się z infekcjami upławy, nawracające, trudno leczące się czy nie dające się leczyć, powinny zwrócić uwagę pacjentki czy lekarza. Często jest tak, że moi koledzy nie badają wnikliwie, nie zakładają wziernika, nie stosują badania dwuręcznego zestawionego, tylko robią USG. To błąd, panie powinny domagać się pełnego badania ginekologicznego.
Także bóle w podbrzuszu, krwiomocz, czasem po prostu brzydki zapach, który może sugerować, że coś się dzieje nieprawidłowego, powinny zapalić tą czerwoną lampkę, aby iść do ginekologa. To często te 10-15 minut, które mogą uratować zdrowie i życie, dlaczego mamy sobie tego nie ofiarować. Musimy mówić o tym wszystkim, żeby coś się zmieniło. Mam takie marzenie, aby UCO przemianować na Uniwersyteckie Centrum Leczenia Chorób Przednowotworowych, aby trafiały tu pacjentki leczone tylko z powodu zmian przednowotworowych, które nie doprowadzą do raka. Mam nadzieję, że tak będzie.
Jakie znaczenie mają tu akcje społeczne przypominające o zagrożeniu nowotworami? Przy UCO prężnie działa też zrzeszające pacjentki stowarzyszenie Eurydyki.
Organizacje propacjenckie to pancerna pięść, jeśli chodzi o negocjacje z ministerstwem czy z NFZ. To panie często chore onkologicznie – nie ma lepszego przekazu, niż takie pacjentki. Bez środowisk propacjenckich nie byłoby nowoczesnego leczenia w Polsce, gdyby nie ich zaangażowanie, ich determinacja.
Czy po takich akcjach jest większe zainteresowanie wizytami pań u lekarzy?
Absolutnie tak. Takie akcje uświadamiają korzyści ze szczepień, profilaktyki, przypominają, aby zapisać się do poradni, lekarza. Po takich akcjach, mniej więcej z miesięcznym opóźnieniem pojawia się u nas w UCO więcej pacjentek, z nowotworami, których często nie możemy zoperować, ale w których możemy wdrożyć leczenie onkologiczne, które blokuje chorobę. Być może taka pacjentka nie trafiłaby do nas i chorobę by przespała. To niezmiernie istotne, abyśmy działali wszyscy razem.
Rak szyjki macicy to jeden z nowotworów. Ale jakie jeszcze nowotwory zagrażają kobietom i jakie objawy powinny zaniepokoić i skłonić, aby szukać pomocy, diagnostyki?
O ile wszelkie krwawienia z dróg rodnych, macicy, powodują, że panie natychmiast udają się do lekarza, tak np. rak jajnika nie daje żadnych objawów. Zaczyna się często od prostych objawów gastrycznych, jak odbijanie, problemy z trawieniem. Często te pacjentki zgłaszają się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i są leczone, ale to nie pomaga. Kolejnym specjalistą jest wtedy jest gastrolog, który zwykle nie znajduje w badaniach obrazowych żadnej patologii. Pacjentka kierowana jest do chirurga, potem od chirurga do ginekologa. Ja – ginekolog onkolog, jestem piątym specjalistą. Zwykle mija rok, a dla raka jajnika to potężny czas i robi, co mu się żywnie podoba w organizmie. Często pacjentki trafiają z zaawansowaną postacią nowotworu. Dobra chirurgia to jedyny czynnik predykcyjny, który wpływa na to, jak szybko pojawi się choroba i na całkowite przeżycia. Jeżeli mamy dobrą chirurgię, to te czasy bardzo długie. Jak byłem studentem, rak jajnika zawsze był chorobą śmiertelna, obecnie jest chorobą przewlekłą. Jak mamy dobrą chirurgię dobre leczenie systemowe, czyli chemioterapię i to, co te nasze pacjentki wywalczyły, czyli nowoczesne dodatkowe leczenie onkologiczne, te panie mają naprawdę ogromną szansę. W chwili obecnej choroba wraca dopiero po 5-6 latach. A każdy dzień wyrwany chorobie to dzień, który jest na życie dla danych pacjentek. Jako że rak jajnika nie daje specyficznych objawów, raz do roku wizyta u ginekologa, z badaniem z wziernikiem, badaniem ginekologicznym dwuręcznym zestawionym, do tego dobre USG, wykonywana przez eksperta. jest w stanie wyłapać guza na w miarę wczesnej postaci.
